Les objectifs d'apprentissage

• Décrire les implications et les facteurs de risque de la conscience pendant l'anesthésie
• Prévenir la prise de conscience pendant l'anesthésie
• Diagnostiquer et prendre en charge les patients qui ont été conscients pendant l'anesthésie

Définition & mécanismes

• Complication rare mais grave des soins anesthésiques
• Aussi appelé « conscience accidentelle pendant l'anesthésie générale » (AAGA)
• Se produit principalement pendant l'induction et l'émergence
• Peut aller d'une simple conscience auditive ou tactile à être complètement éveillé avec paralysie et douleur
• Expérience traumatique avec des effets à long terme éventuellement graves (trouble de stress post-traumatique)

Les facteurs de risque

• Blocage neuromusculaire
• Sexe féminin
• Grossesse
• Patients cardiothoraciques
• Obésité
• Anesthésie intraveineuse totale
• Traumatologie et chirurgie d'urgence
• Utilisation de la kétamine, de l'étomidate et du thiopental
• Intubation difficile
• Histoire de l'AAG
• Usage chronique de drogues
• Manque de surveillance

Bilan psychologique et diagnostic

• Trouble de stress aigu (TSA) : survient peu de temps après l'événement traumatique (3 jours à 1 mois)
  • Diagnostic : au moins 9 des symptômes suivants :
    • Souvenirs pénibles récurrents, incontrôlables et intrusifs de l'événement
    • Cauchemars récurrents de l'événement
    • Flash-back de l'événement
    • Détresse psychologique ou physique intense lorsqu'on lui rappelle l'événement 
    • Incapacité persistante à ressentir des émotions positives 
    • Sens altéré de la réalité 
    • Perte de mémoire pour une partie importante de l'événement traumatique
    • Efforts pour éviter les souvenirs, les pensées ou les sentiments pénibles associés à l'événement
    • Efforts pour éviter les rappels externes associés à l'événement
    • Sommeil perturbé
    • Irritabilité ou accès de colère
    • L'hypervigilance
    • Difficultés de concentration
    • Réponse de sursaut exagérée
• Trouble de stress post-traumatique (ESPT) : Diagnostiqué lorsque les symptômes persistent pendant plus d'un mois après l'événement traumatique

Prévention

• Vérifier le matériel et les médicaments
• Surveillance de la profondeur de l'anesthésie (l'EEG est supérieur au BIS)
• Éviter ou minimiser l'utilisation d'agents de blocage neuromusculaire
• Surveiller le bloc neuromusculaire si un blocage neuromusculaire est nécessaire
• Utiliser une perfusion ciblée pour l'anesthésie IV totale

Direction

La prise en charge repose sur le traitement des symptômes psychologiques :

• Rencontre postopératoire précoce en face à face avec le patient et consultation avec un psychiatre ou un psychologue
• Interventions psychologiques (p. ex., thérapie cognitivo-comportementale)
• antidépresseurs
• Benzodiazépines pour l'anxiété aiguë (attention aux abus potentiels)
• Les antipsychotiques peuvent être utiles chez certains patients

Lecture suggérée

• Kim MC, Fricchione GL, Akeju O. Conscience accidentelle sous anesthésie générale : incidence, facteurs de risque et prise en charge psychologique. Éducation BJA. 2021;21(4):154-61.
• Mashour GA, Avidan MS. Conscience peropératoire : controverses et non-controverses. Frère J Anaesth. 2015;115 Supplément 1:i20-i26. 
• Tasbihgou SR, Vogels MF, Absalom AR. Conscience accidentelle pendant l'anesthésie générale - une revue narrative. Anesthésie. 2018;73(1):112-22.
• Mashour GA, Orser BA, Avidan MS, Warner DS. Sensibilisation peropératoire : de la neurobiologie à la pratique clinique. Anesthésiologie. 2011;114(5):1218-33.

Mises à jour cliniques

Jiang et al. (Anesthesiology, 2024) affirment que les outils actuels d'évaluation de la profondeur de l'anesthésie, basés sur la réactivité et les indices EEG populationnels (par exemple, BIS, MAC), ne mesurent pas de manière fiable la conscience réelle, exposant ainsi les patients à un risque de conscience inconsciente malgré une posologie adéquate. Ils proposent un état de « conscience déconnectée » comme cible anesthésique optimale et mettent en lumière des approches émergentes, telles que les mesures de connectivité cérébrale, les paradigmes de stimulation transcrânienne et l'analyse EEG par IA (avec une précision rapportée de près de 95.9 % pour la classification des états de conscience), comme des stratégies prometteuses pour mieux détecter et prévenir la conscience peropératoire.

• En savoir plus sur cette étude ICI. (en anglais seulement).