Les objectifs d'apprentissage
- Décrire le mécanisme et les causes du pneumothorax sous tension
- Diagnostiquer un pneumothorax sous tension
- Gérer le pneumothorax sous tension
Contexte
- Le pneumothorax est l'effondrement du poumon lorsque l'air s'accumule entre la plèvre pariétale et viscérale à l'intérieur de la poitrine
- L'air à l'extérieur du poumon à l'intérieur de la cavité thoracique crée une pression sur le poumon et peut entraîner son effondrement
- Peut être traumatique ou iatrogène
- Pneumothorax sous tension : déplacement des structures médiastinales, résultant de l'air sous pression positive emprisonné dans l'espace pleural à travers un système de valve unidirectionnelle
- Affection rare, potentiellement mortelle
- Survient fréquemment chez les patients ventilés en unité de soins intensifs
Causes
| Iatrogène | Cathétérisme veineux central dans la veine sous-clavière ou jugulaire interne |
| Biopsie pulmonaire | |
| Barotraumatisme dû à la ventilation à pression positive | |
| Trachéotomie percutanée | |
| Thoracentèse | |
| Insertion du pacemaker |
|
| Bronchoscopie | |
| Réanimation cardiopulmonaire | |
| Bloc nerveux intercostal | |
| Traumatisme externe | Pénétrant ou émoussé qui vous |
| Fracture des côtes | |
| Plonger ou voler | |
| Autre | Pneumothorax spontané idiopathique |
| Pneumothorax ouvert | |
| Conversion du pneumothorax spontané en tension |
Signes et symptômes
- Douleur pleurétique aiguë pouvant irradier vers le dos ou l'épaule homolatérale
- Augmentation de la fréquence respiratoire
- Dyspnée
- Rétractations
- Bruits respiratoires diminués ou absents, frémitus tactile réduit, sons de percussion hyper-résonnants et éventuellement expansion pulmonaire asymétrique lors de l'auscultation pulmonaire
- Signes d'instabilité hémodynamique avec hypotension et tachycardie
- Cyanose
- Distension de la veine jugulaire
- Emphysème sous-cutané
- Dans les cas graves : insuffisance respiratoire aiguë, arrêt cardiaque
Diagnostic
- Patient hémodynamiquement instable et en insuffisance respiratoire aiguë : échographie au chevet du patient, stabiliser le patient et évaluer les voies respiratoires, la respiration et la circulation
- Patient hémodynamiquement stable : Radiographie pulmonaire :
- Effacement des marques pulmonaires distales au bord de la plèvre viscérale
- Effondrement pulmonaire homolatéral complet
- Éloignement médiastinal du pneumothorax
- Emphysème sous-cutané
- Déviation trachéale vers le côté controlatéral
- Aplatissement de l'hémidiaphragme du côté ipsilatéral
- Diagnostic incertain sur la radiographie pulmonaire : scanner thoracique
Gestion
- Patient avec un traumatisme thoracique
- Évaluer les voies respiratoires, la respiration et la circulation
- Couvrir la plaie thoracique pénétrante avec un pansement occlusif hermétique et une bâche en plastique propre
- Administrer 100 % d'oxygène supplémentaire
- Éviter initialement la ventilation à pression positive
- La ventilation à pression positive est possible après la mise en place d'un drain thoracique
- Patient hémodynamiquement instable
- Décompression immédiate de l'aiguille
- Radiographie pulmonaire après décompression à l'aiguille
- Placer le drain thoracique
- Si la décompression à l'aiguille échoue : Chirurgie thoracoscopique ou thoracotomie assistée par vidéo
- Patient hémodynamiquement stable
- L'imagerie diagnostique peut être effectuée avant le traitement
Garder en tete
- Tamponnade cardiaque peut cliniquement imiter un pneumothorax compressif
- Les patients avec une pression inspiratoire de pointe élevée sont plus à risque de pneumothorax sous tension
- Il y a une forte suspicion de pneumothorax sous tension lorsque le patient devient hémodynamiquement instable ou fait un arrêt cardiaque
- Si un drain thoracique est mal positionné ou se bouche, le pneumothorax peut réapparaître
- Administrer une anesthésie locale ou une analgésie/sédation adéquate chez les patients stables
Lecture suggérée
- Jalota Sahota R, Sayad E. Pneumothorax sous tension. [Mise à jour le 2022 novembre 28]. Dans : StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 janvier-. Disponible depuis: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559090/
- MacDuff A, Arnold A, Harvey J. Prise en charge du pneumothorax spontané : Directive 2010 sur la maladie pleurale de la British Thoracic Society. Thorax. 2010;65(Suppl 2):ii18.
- Paramasivam E, Bodenham A. Fuites d'air, pneumothorax et drains thoraciques. Formation continue en anesthésie, soins intensifs et douleur. 2008;8(6):204-9.
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