Dans la pratique médicale courante, savoir détecter un épanchement pleural est une conclusion. L'intérêt du protocole BLUE est de préciser comment exploiter cette information (redondante ici, informative là) et comment la relier à une cause. La détection rapide des épanchements pleuraux fait partie intégrante du protocole BLUE, qui simplifie le diagnostic en y intégrant des approches originales. Cette application bien connue, imaginée par Dénier en 1946 et évaluée par Joyner en 1967, a résumé pour de nombreux médecins l'intérêt de l'échographie thoracique. Pourquoi utiliser l'échographie en complément d'autres outils (examen clinique, etc.) ? L'échographie évalue le volume et la nature d'un épanchement et indique la zone appropriée pour une thoracocentèse, bien mieux que la radiographie. Pour cette application, notre sonde microconvexe de 5 MHz est idéale.
1. LA TECHNIQUE DU PROTOCOLE BLEU
Depuis des décennies, et selon la méthode traditionnelle, les épanchements pleuraux sont détectés lors d'examens abdominaux, à l'aide de sondes abdominales et par voie sous-costale. Cette approche peut induire en erreur (Fig. 1Notre sonde microconvexe est parfaitement adaptée à l'analyse directe à travers l'espace intercostal. De nouveaux signes, spécifiques à cette approche directe, seront donc décrits.
Figure 1. Épanchement pleural et approche traditionnelle. Cet épanchement apparaît lors d'une approche transabdominale, à travers le foie (L), sur une coupe transversale. Cette technique ne permet pas d'établir un diagnostic définitif en cas de consolidation des lobes inférieurs et ne rend pas possible la thoracocentèse sous contrôle échographique. À noter que l'épanchement se prolonge en arrière de la veine cave inférieure (V), un élément qui permet, le cas échéant, de distinguer un épanchement pleural d'un épanchement péritonéal.
L'épanchement pleural s'accumule dans les zones déclives (principe n°2 – le liquide est plus lourd que l'air). Tout épanchement pleural libre est donc en contact avec le lit chez un patient en décubitus dorsal. La rotation latérale du patient est parfois difficile et non satisfaisante si l'épanchement se déplace vers des zones déclives inaccessibles (Fig. 2Le balayage de la seule paroi latérale accessible entraînera une perte de sensibilité. Nous insérons la sonde au point PLAPS, aussi loin que possible (relisez attentivement la technique du point PLAPS).
Figure 2. Point PLAPS et axe Terre-ciel. Manœuvre de latéralisation. À gauche : la sonde explore la zone latérale jusqu’au niveau du lit. Le lit empêche la sonde de progresser davantage. Notez que la sonde est loin d’être perpendiculaire à la paroi. En utilisant cet axe horizontal, la détection du petit épanchement (pointes de flèches) n’est pas obtenue. À droite : le dos du patient a été légèrement surélevé (manœuvre de latéralisation) (ou le lit est suffisamment souple pour éviter cette manœuvre). La sonde gagne de précieux centimètres d’exploration et pointe maintenant vers le ciel, à un point PLAPS, proche de la perpendiculaire. Un épanchement minime ou une consolidation postérieure peuvent être diagnostiqués. Notez que l’épanchement s’est légèrement déplacé vers la ligne médiale (les flèches indiquent l’épaisseur maximale du liquide, le cercle la ligne médiale), indiquant que la manœuvre de rotation du patient doit être minimale (une manœuvre plus ample pourrait conduire à localiser cet épanchement au niveau de la paroi médiastinale).
Le principe du point PLAPS est simple : si une seule « prise de vue » est autorisée pour déterminer la présence ou l’absence d’un épanchement pleural, ce point indique immédiatement la quasi-totalité des épanchements pleuraux libres, qu’ils soient abondants ou minimes. L’échographie permet de détecter parfaitement les épanchements millimétriques (Fig. 3), à condition que la sonde soit appliquée au bon endroit.
Fig. 3 Épanchement pleural minime. Coupe longitudinale au point PLAPS. Cette figure fournit plusieurs informations.
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Elle illustre le signe du quadrant : l’image sombre représente un épanchement non pas en raison de sa couleur, mais parce qu’il est délimité par quatre contours réguliers : la ligne pleurale, l’ombre des côtes et, surtout, le contour profond régulier (la ligne pulmonaire – flèches). Le signe du quadrant est dessiné sur l’image de droite.
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Elle montre l'absence de consolidation pulmonaire locale, puisque l'image au-delà de la ligne pulmonaire est un artefact.
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Elle indique le volume de l'épanchement. La distance expiratoire interpleurale est de 7 mm, ce qui correspond à un épanchement de 20 à 40 ml.
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Cet épanchement semble trop fluide pour permettre une thoracocentèse en toute sécurité.
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Cette figure permet de présenter les sous-lignes B (artefacts ressemblant à des lignes B, provenant non pas de la ligne pleurale mais de la ligne pulmonaire, dont la signification est différente, puisque seul le liquide pleural doit être pris en compte). Cette notion de sous-lignes B est importante pour ceux qui souhaitent connaître le volume d'un épanchement pleural.
2. LES SIGNES D'UN ÉPLUCHE PLEURAL
Traditionnellement, le diagnostic repose sur une image anéchogène. La CEURF n'utilise pas ce critère chez les patients en état critique. Seuls les épanchements anéchogènes sont considérés comme tels. Qu'en est-il des autres, qui peuvent présenter tous les degrés d'échogénicité, notamment les plus graves : hémothorax, pyothorax, etc. ? De plus, les cas complexes (patients difficiles à diagnostiquer) peuvent générer des échos parasites rendant difficile la confirmation du caractère anéchogène de l'épanchement. La définition de la CEURF est indépendante de la tonalité de l'épanchement. Nous observons d'abord une image structurale (c'est-à-dire non un artefact) au point PLAPS. Chez les patients en état critique, les images structurales du thorax correspondent soit à des épanchements pleuraux, soit à des condensations pulmonaires. Par ailleurs, pour définir l'épanchement pleural, quel que soit son volume, nous utilisons deux signes spécifiques.
3. UN PANNEAU STATIQUE : LE PANNEAU QUAD
Il s'agit du seul signe statique que nous utilisons. Un épanchement pleural est délimité par quatre contours réguliers formant un carré. Ces contours sont la ligne pleurale, d'où il prend naissance ; les ombres supérieures et inférieures des côtes, régulières comme tout artefact ; et le bord profond, toujours régulier et approximativement parallèle à la ligne pleurale (à 15° près), puisqu'il représente la surface du poumon. Nous supposons qu'à l'exception des tumeurs pleurales irrégulières que nous ne voyons jamais, la surface du poumon est toujours régulière. Cette ligne a été nommée ligne pulmonaire, un marqueur échographique de la plèvre viscérale. La ligne pulmonaire est visible lorsque la plèvre viscérale est séparée de la plèvre pariétale par une structure permettant la transmission des ultrasons, c'est-à-dire un épanchement liquidien. Chez les sujets sains, la ligne pulmonaire est virtuelle, la plèvre pariétale et la plèvre viscérale n'appartenant plus qu'à une seule ligne (la ligne pleurale).
À partir de la ligne pulmonaire, seul le poumon doit être visible. Il peut apparaître normalement, générant des artefacts horizontaux. Il peut générer des artefacts verticaux, appelés sous-lignes B. Il peut générer une consolidation pulmonaire (Fig. 4Si le cœur est visible en profondeur, il faudra alors se poser la question d'un pseudo-épanchement pleural ou d'un véritable épanchement péricardique. En 26 ans, nous n'avons jamais observé d'épanchement atteignant l'extrémité inférieure du point PLAPS avec un angle aigu et appartenant au sac péricardique.
Figure 4. Épanchement pleural cloisonné. Point PLAPS gauche. La ligne pulmonaire (flèches continues, flèche de droite à distance) met en évidence l'épanchement pleural. Des cloisons sont visibles à l'intérieur, indiquant un processus infectieux. Plus profondément sous la ligne pulmonaire, le lobe inférieur (LI) est consolidé. La coupole pleurale (flèches pointillées) est complètement immobile. La rate (R) est suffisamment éloignée du point de ponction. PLAPS habituel : anomalies pleurales et alvéolaires visualisées simultanément.
Remarque : Un poumon aéré flotte au-dessus de l’épanchement. Un poumon consolidé flotte à l’intérieur (même densité). L’aspect de la partie inférieure du poumon flottant librement dans l’épanchement, évoquant des algues, a été nommé signe de la méduse, ou encore « queue de sirène » (suggéré par Anne-Charlotte, de Tahiti en 2005). Agnes Gepner a donné une appellation que nous ne pouvions pas retenir. Le signe de la méduse n’est qu’une variante du signe sinusoïdal ; voir ci-dessous (Fig. 5).
Figure 5. Épanchement pleural important. Voie intercostale, coupe longitudinale, point PLAPS. L'aspect anéchogène suggère la présence d'un transsudat, sans toutefois le confirmer. Le lobe inférieur (LI) est immergé dans l'épanchement en temps réel (aspect sinusoïdal). L'indice BLEU-pleural doit être mesuré approximativement au niveau de la ligne pulmonaire (ici, 35 mm, correspondant à environ 1 250–2 500 cm³, légèrement supérieur si l'on considère une consolidation pulmonaire avec un indice de 4, soit un facteur de correction de 1.2, soit 1 500–3 000 cm³). Aucune mesure ne doit être effectuée en dessous du poumon, car elle serait sans signification, jusqu'au médiastin à une distance fixe (ici, supérieure à 9 cm). Foie. Attention : l'épanchement pleural et l'ombre de la côte (astérisques) sont tous deux anéchogènes.
Remarque : Les plus exigeants se demanderont peut-être comment distinguer une ligne pulmonaire d’une ligne A. Premièrement, la ligne A se situe à une distance précise (la distance entre la peau et la ligne pleurale). Elle est strictement parallèle à la ligne pleurale. Sur une image statique, un patient présentant un épanchement pleural, situé exactement à la même distance et parfaitement parallèle à la ligne pleurale, serait difficilement visible. De plus, la ligne A est parfaitement immobile, tandis que la ligne pulmonaire présente généralement un mouvement : le signe sinusoïdal (voir ci-dessous).
4. UN SIGNE DYNAMIQUE : LE SIGNE SINUSOÏDIEN
Un gaz peut modifier son volume sous pression, contrairement à un fluide. C'est une règle fondamentale en médecine, utilisée lors de la prise en charge d'un arrêt cardiaque (d'après une conversation avec Boussignac, si nous l'avons bien compris). Un épanchement pleural dans un thorax rigide, entourant un organe aéré qui se gonfle, obéit à cette règle. Ceci génère un signe dynamique : la variation respiratoire de la distance interpleurale. À l'inspiration, cette distance diminue : la ligne pulmonaire se rapproche de la ligne pleurale (Fig. 6Ce signe indique l’augmentation inspiratoire du volume pulmonaire, entraînant une dispersion de l’épanchement. Lorsque le poumon se déplace selon un axe centre-surface, le tracé en mode M prend une forme sinusoïdale. Ce signe, également très spécifique de l’épanchement pleural, est donc légèrement redondant avec le signe du quadrant. Il est principalement pertinent dans deux cas :
- Dans les examens difficiles, lorsque le signe du quadruple n'est pas facile à prouver.
- Le signe sinusoïdal indique généralement une faible viscosité. En cas d'épanchement très visqueux ou cloisonné, ce signe est absent. Les épanchements minimes et le « syndrome du papillon » sont également à considérer.
Fig. 6 Le signe sinusoïdal. À gauche (temps réel). Au point PLAPS, l'épaisseur (E) de cette collection varie au rythme du cycle respiratoire. La ligne pulmonaire, bord profond (flèches blanches), se déplace vers la ligne pleurale immobile (flèche noire), formant une sinusoïde. Le signe sinusoïdal est spécifique de l'épanchement pleural. À droite (mode M). Cette image montre la dynamique relative de la ligne pulmonaire (flèches blanches) et de la ligne pleurale (flèches noires).
D'autres signes ?
Nous avons entendu parler du signe spinal (visualisation de la colonne vertébrale lors de l'échographie), un signe que nous n'utilisons pas. Nous avons également entendu parler de signes permettant de distinguer un épanchement péricardique d'un épanchement pleural (en fonction de la localisation de l'aorte), mais nous n'en jugeons pas nécessaire avec la technique que nous avons décrite. Nous ne voyons pas comment un épanchement pleural pourrait être confondu avec autre chose.
5. VALEUR DE L'ÉCHOGRAPHIE : LES DONNÉES
Les signes quad et sinusoïdaux confirment l’épanchement pleural avec une spécificité de 97 % lorsque la méthode de référence utilisée est le prélèvement de liquide pleural.
La sensibilité et la spécificité sont toutes deux de 93 % avec la tomodensitométrie (TDM) comme examen de référence. Il est à noter que les épanchements de très petite taille génèrent le signe du quadrant et le signe sinusoïdal, qui peuvent ne pas être détectés par TDM. Ceci explique en partie pourquoi nos données sont inférieures à 100 %, et soulève également la question de la pertinence de cet examen de référence.
6. DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS MIXTES (ÉPUISEMENT LIQUIDE ET CONSOLIDATION) ET DIAGNOSTIC DE LA NATURE OU DU VOLUME D'UN ÉPUISEMENT PLEURAL : ÉCHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE (THORACENTÈSE)
Des schémas complexes peuvent être observés, et nous imaginons que les novices pourraient avoir des difficultés à distinguer les liquides échogènes des consolidations pulmonaires nécrosantes anéchogènes. On peut ici envisager des approches plus expertes, mais le principe du protocole BLUE est avant tout de ne pas s'attarder sur cette distinction, autrement dit, de parler de PLAPS. Avant tout, la ponction déterminera quel antibiotique administrer, selon que l'aiguille pénètre dans la cavité pleurale ou au sein d'un poumon très consolidé. Cette approche confère au présent chapitre une densité pertinente (détails approfondis tels que les méthodes permettant de déterminer la nature d'un épanchement pleural, notamment la thoracocentèse directe).
Concernant l'évaluation du volume, et pour ne pas alourdir ce chapitre, il convient de noter à cette étape que le moindre épanchement pleural est pris en compte, définissant un PLAPS positif.
Le protocole BLUE et le diagnostic de la pneumonie expliquent pourquoi un épanchement pleural a la signification d'une pneumonie dans la séquence du protocole BLUE.
7. Pseudôs
Nous ne connaissons aucun véritable piège.
Une image apparaissant à travers le diaphragme lors d'une approche abdominale peut être due à un épanchement pleural, mais aussi à une condensation alvéolaire compacte ou à l'image fantôme d'organes sous-phréniques (rate, foie). Comme toutes les structures concaves, le diaphragme peut refléter (réverbérer) les structures sous-jacentes situées plus haut (générant de véritables images fantômes) (Fig. 7La solution pour éviter cet écueil est d'oublier cette technique abdominale.
Figure 7. Image fantôme. Sur cette coupe sous-costale longitudinale, on observe le rein gauche (K), la rate (S), l'hémi-diaphragme, puis une zone (M) évoquant un épanchement pleural. Cette masse M présente une structure trop proche de la rate. Il pourrait s'agir d'une image fantôme générée par la réflexion de la rate sur le diaphragme, une structure concave. Les coupes intercostales directes permettent de faire disparaître ces images fantômes.
En détectant soigneusement le signe du quadrant, l'utilisateur évite une erreur majeure : diagnostiquer un épanchement pleural (et donc y insérer une aiguille) alors que du liquide est visible. Un estomac rempli de liquide et touchant la paroi, sous la coupole pleurale (non loin du point PLAPS), ou, pire encore, un estomac ectopique intrathoracique, créent des collections liquidiennes. Ces collections, généralement hétérogènes, peuvent évoquer un empyème. Dans ce cas, la ligne pulmonaire est absente. La limite profonde est festonnée (paroi gastrique). De plus, en présence d'un niveau hydro-aérique, un signe du tourbillon caractéristique peut apparaître (voir [référence manquante]). Fig. 7Le signe du tourbillon montre la liberté de cette collection air-liquide à pression atmosphérique, tandis qu'un épanchement pleural est prisonnier de la pression pleurale (mis à part le pneumothorax, etc.).
Un piège pittoresque, quoique trompeur, est cet amas anéchogène de silicone que l'on peut trouver dans certains seins. Lire Fig. 8 légende pour connaître, si besoin est, les astuces pour ne pas succomber au charme de cette confusion troublante (Fig. 8).
Figure 8. Un épanchement pleural atypique ? Une charmante confusion. Les utilisateurs hâtifs, en diagnostiquant ici un épanchement pleural, enfreindraient au moins deux principes de l’échographie pulmonaire. Principe n° 2 : on ne recherche pas d’épanchement pleural en région antérieure (sauf rares exceptions). Principe n° 4 : toujours commencer par le signe de la chauve-souris, pour éviter toute confusion avec ce sein en silicone. La ligne pleurale est clairement visible sous l’« épanchement », avec en outre un glissement pleural marqué à droite en mode M (signe du rivage).
8. NOTES SUPPLÉMENTAIRES SUR LES ÉPLUSIONS PLEURALES
L'abondance de l'épanchement permet l'analyse des structures profondes (poumon, médiastin, aorte descendante). Il convient de profiter de cet épanchement pour les explorer avant l'évacuation : une rupture d'anévrisme de l'aorte descendante peut ainsi être détectée.
Un épanchement pleural supprime-t-il le glissement pulmonaire ? Bien sûr que oui, même un épanchement millimétrique.
Épanchement pleural : quelques points essentiels
Notre sonde microconvexe de 5 MHz est parfaitement adaptée à l'adulte (12 MHz chez le nouveau-né). Il convient d'éviter la voie sous-costale. Recherchez d'abord les petits épanchements au point PLAPS. Le signe principal est la limite profonde régulière (signe du quadrant). Un signe accessoire, légèrement moins marqué, est le déplacement de la ligne pulmonaire vers la ligne pleurale à l'inspiration (signe du sinus). L'échogénicité est généralement faible (anéchogène), mais les épanchements échogènes sont facilement détectés grâce à ces signes universels.
