Les chapitres précédents ont détaillé les trois premiers des sept principes fondamentaux de l'échographie pulmonaire, les quatre derniers étant brièvement évoqués. Il est maintenant temps de mettre en place la sonde. Celle-ci est perpendiculaire à la paroi thoracique antérieure et s'efforce de le rester au point PLAPS. Le principe n° 4 stipule qu'en LUCI, tous les signes proviennent de la ligne pleurale. Cette affirmation paraît simple, mais la ligne pleurale doit être définie avec précision en toutes circonstances, notamment chez les patients agités, dyspnéiques, obèses, en cas d'emphysème sous-cutané ou dans un environnement instable. Chez les patients obèses agités par un pneumothorax sévère associé à un emphysème sous-cutané, le tout lors d'une mission aérienne, les règles de LUCI doivent minimiser les difficultés. Tout protocole BLUE doit débuter par une identification correcte de la ligne pleurale. Nous n'utilisons pas de coupes transversales. Celles-ci compliqueraient l'échographie pulmonaire, car de légers mouvements (du médecin ou du patient) modifieraient considérablement l'acquisition de l'image. Notre sonde microconvexe de 5 MHz est parfaitement adaptée à cette partie de l'exploration pulmonaire.
1. LA LIGNE PLEURALE : LA BASE
Remarques générales
Le thorax est constitué des côtes et des poumons. Chez l'adulte, une coupe longitudinale montre successivement la surface des côtes tous les 2 cm environ, la surface des poumons tous les 2 cm environ, puis une côte tous les 2 cm, et ainsi de suite. La côte est facilement identifiable : structure hyperéchogène arquée suivie d'un cône d'ombre acoustique. On peut tracer une ligne costale entre le sommet de deux côtes.
La surface pulmonaire, c'est-à-dire la plèvre viscérale, est normalement en contact avec la plèvre pariétale, et l'ensemble forme la ligne pleurale chez les sujets sains. Cette ligne est visible à moins d'un centimètre sous la ligne costale chez l'adulte. Cette distance est d'environ 0,5 cm en avant et légèrement plus en arrière. À tout âge, y compris chez le nouveau-né, la ligne pleurale se situe approximativement au quart ou au tiers de la distance entre les deux bords des côtes. La ligne pleurale apparaît comme une ligne hyperéchogène, approximativement horizontale (tangentielle lorsque la sonde est correctement positionnée), en réalité légèrement courbée en raison de la distorsion intrinsèque de l'image (visible aussi bien avec les sondes sectorielles que linéaires). La ligne pleurale doit être visible en toutes circonstances, sauf en cas d'emphysème chirurgical important.Fig. 1).
Figure 1. Le signe de la chauve-souris. L'échelle verticale de droite est centimétrique. Les côtes (cm 1) sont reconnaissables à leur forme arquée avec un cône d'ombre postérieur net. Une ligne horizontale située sous la ligne costale (1/2 cm chez l'adulte) est mise en évidence (1.75 cm). Il s'agit de la ligne pleurale, qui indique la plèvre pariétale (et généralement la plèvre viscérale). La côte supérieure, la ligne pleurale et la côte inférieure forment une sorte de chauve-souris volant face à nous, d'où le signe de la chauve-souris, un repère fondamental en échographie pulmonaire. Nous avons réalisé cette figure sans flèche afin d'en préserver la clarté.
La ligne pleurale indique l'interface entre les tissus mous (riches en liquide) de la paroi et le tissu pulmonaire (riche en gaz), c'est-à-dire l'interface poumon-paroi. Elle met en évidence la plèvre pariétale dans tous les cas et la plèvre viscérale, c'est-à-dire la surface du poumon, uniquement en l'absence de pneumothorax (ni de pneumonectomie). La cavité pleurale est normalement virtuelle. La ligne pleurale superpose les plèvres pariétale et viscérale. Avec notre sonde de 5 MHz, nous ne distinguons pas ces deux feuillets, ce qui ne pose pas de problème.
2. LIGNE PLEURALE ET LE SIGNE DE LA CHAUVE-SOURIS
Le motif formé par la côte supérieure (aile gauche), la ligne pleurale (ventre) et la côte inférieure (aile droite) est appelé « signe de la chauve-souris » et constitue la première étape fondamentale de toute échographie pulmonaire. Il permet de localiser précisément la surface pulmonaire grâce à un repère stable. Lors de coupes longitudinales, la ligne pleurale est toujours bien visualisée, même dans des conditions difficiles. Le concept du signe de la chauve-souris évite toute confusion avec d'autres lignes hyperéchogènes horizontales, telles que les aponévroses superficielles ou les lignes de répétition profondes (lignes A, sous-lignes A, voir ci-dessous). Chez l'adulte, la longueur visible de la ligne pleurale, entre deux ombres costales (le ventre de la chauve-souris), est d'environ 2.5 cm (puisque le concept de coupe sectorielle produit une image triangulaire). Chez le nouveau-né, le signe de la chauve-souris présente exactement les mêmes proportions. Le terme « signe de la chauve-souris » apparaît dans nos publications de 2001 [1].
3. VARIANTE DU SIGNE DE LA CHAUVE-SOURIS
Le « signe de la jeune chauve-souris ». Si la sonde est appliquée près du sternum (à l'intérieur des points BLEUS), le cartilage forme une structure ovoïde traversée par le faisceau. Nous avons associé cette forme à l'image d'une jeune chauve-souris (en supposant que les os ne sont pas encore calcifiés). Dans certains cas où cela peut gêner l'examen (examen difficile), un déplacement de la sonde vers l'extérieur permet de retrouver le repère familier des côtes.
4. EMPHYSÈME SOUS-CUTANÉ : LA VARIANTE MOCELIN
Dans ce cas, une quantité importante de gaz envahit les tissus mous, empêchant ainsi la détection de la ligne pleurale : l’emphysème sous-cutané constitue un obstacle majeur à la LUCI. Une solution est possible. La présence d’os crée un plan plus profond et rigide. Si cela ne nuit pas au patient, on applique la sonde en exerçant une pression vers la cage thoracique afin de masquer le gaz. Ceci peut permettre de détecter soudainement un signe de chauve-souris mal défini. Ce signe, appelé « chauve-souris dans le brouillard », peut être aussi précieux que la détection soudaine de la piste à travers le brouillard pour un pilote stressé et perdu dans le brouillard.Fig. 2).
Figure 2. Image floue et lignes en T. Cette image, d'apparence complexe, révèle de nombreux éléments. Ce patient présentait un emphysème sous-cutané assez sévère, suite à un traumatisme. L'image de gauche (en temps réel) était difficilement interprétable. En pressant la sonde contre la cage thoracique, on perçoit des images floues pouvant correspondre aux ombres acoustiques des côtes (flèches blanches ascendantes). Sous ce qui semble être la ligne costale, une ligne horizontale hyperéchogène, elle aussi mal définie, est visible ; il pourrait s'agir de la ligne pleurale (à 2.0 cm de l'échelle verticale de droite). Sur l'image en mode M de droite, de très légers artefacts sont visibles, provenant précisément de cette ligne (flèches noires) ou, vus de bas en haut, s'arrêtant exactement à cette ligne (à 2.0 cm de l'échelle de droite). Ils forment la lettre « T ». Ce sont assurément des lignes en T, c'est-à-dire un équivalent extrême d'un pouls pulmonaire discret. Dans ce dossier particulièrement complexe, celui d'un patient traumatisé présentant un emphysème sous-cutané, et malgré cette difficulté majeure, il a été possible de distinguer les ombres costales, la ligne pleurale (dont l'aspect était difficile à percevoir) et un pouls pulmonaire. Les règles de l'échographie critique ne laissent aucune place à l'ambiguïté : il n'y a pas de pneumothorax.
Comme en aviation, l'urgence peut faire dévier les règles académiques. Dans les cas très difficiles, observer une dynamique de la ligne pleurale est précieux, car cela permet de la localiser précisément (même si les côtes ne sont pas clairement visibles). Autrement dit, on utilise le glissement pleural comme signe de la ligne pleurale. Cette méthode non académique, dite variante de Mocelin (d'après un membre brésilien du CEURF), doit être utilisée avec précaution et ne doit pas devenir un réflexe, mais seulement un outil à utiliser en cas d'extrême difficulté. Si l'on détecte la ligne pleurale grâce au glissement pleural, on risque de ne pas prendre l'habitude de détecter immédiatement un pneumothorax, ce qui est, en situation d'urgence extrême, l'un des fondements de la LUCI. La ligne pleurale doit être reconnue sans aucun repère dynamique, autant que possible, uniquement grâce au signe de la chauve-souris.
5. NORMALISATION DE L'ÉCHOGRAPHIE PULMONAIRE : L'ESPACE DE MERLIN
Une fois la sonde appliquée dans un espace intercostal et la ligne pleurale identifiée, il est aisé de délimiter un espace crucial pour la LUCI. Cet espace, situé entre la ligne pleurale, l'ombre des côtes et le bord inférieur de l'écran, a été nommé espace de Merlin (d'après une question d'Elisabeth Merlin, chercheuse au CEURF en Océanie).
L'espace de Merlin est normalement occupé par des artefacts aériens. Bien que toujours considérés comme indésirables, ils font l'objet d'une attention particulière dans le cadre de la LUCI (principe n° 5). Afin de faciliter la communication, les artefacts aériens ont été désignés par des noms courts, selon une classification alphabétique (nous en décrivons 12 au niveau de la ligne pleurale : lignes A, B, C, F, I, J, N, O, P, T, X et Z). Cette classification est plus simple que leur apparence au premier abord. D'autres artefacts sont décrits au-dessus de la ligne pleurale (lignes E, S et W), dans d'autres parties du corps (lignes sous-B, G, R, U et V) ou à l'extérieur du corps (lignes H et K). La plupart sont orientés horizontalement ou verticalement. Tous les signes de LUCI apparaissent au niveau même de la ligne pleurale. Lorsque les feuillets pleuraux sont séparés, la plèvre viscérale est soit cachée par l'air (en cas de pneumothorax), soit parfaitement visible (en cas d'épanchement pleural).
6. NORMALISATION DE L'ÉCHOGRAPHIE PULMONAIRE : ESPACE DE KEYE
Pour faciliter la standardisation des phénomènes de base, nous avons défini un espace virtuel, généré par le mode M. La ligne pleurale sépare un rectangle supérieur et un rectangle inférieur. Ce rectangle supérieur, limité vers le bas par la ligne pleurale (vers le haut et latéralement par les bords de l'image), a été nommé espace de Keye (d'après Linda Keyes, chercheuse au CEURF du Colorado).Fig. 3Ce qui se passe dans l'espace de Keye est superficiel par rapport au poumon.
Figure 3. Espaces de Keye et de Merlin. À gauche (temps réel), l'espace de Merlin (en bleu) délimite la région située sous la ligne pleurale (ombres costales exclues). À droite (mode M), deux espaces, séparés par la ligne pleurale, peuvent être définis sur toute image d'échographie pulmonaire. (1) Un rectangle supérieur, l'espace de Keye (en rouge), un espace virtuel, montre la région située au-dessus de la ligne pleurale. (2) Un rectangle inférieur, appelé espace MM pour simplifier l'image, matérialise la région située au niveau et en dessous de la ligne pleurale. Point important : les deux images (gauche et droite) sont rigoureusement juxtaposées. Ceci contribue à la standardisation du champ d'observation. Il serait légèrement prématuré, à ce stade, de décrire le contenu de l'espace de Merlin (ligne A) ; les espaces de Keye (absence de dyspnée) et MM (glissement pleural) sont riches en informations : ils constituent la base du profil A, schématiquement une surface pulmonaire normale.
En respiration calme, l'espace de Keye présente une stratification. Lors d'une dyspnée, des anomalies y sont visibles. Un détail crucial : la ligne pleurale est parfaitement définie, sans aucune ambiguïté, sur l'image en temps réel, grâce au signe de la chauve-souris. Avec notre appareil de 1992 (dernière mise à jour en 2008), la ligne pleurale est exactement au même niveau, sans aucune ambiguïté, sur l'image M-mode droite, sans le décalage observé sur la plupart des ordinateurs portables. Ainsi, pour localiser la ligne pleurale sur l'image de droite, il suffit de prolonger le point où elle apparaît (sur la ligne de prise de vue en mode M, supposément au milieu) sur cette image. Ne pas configurer les appareils modernes de cette manière contreviendrait au principe n° 1 de LUCI : la simplicité.
Cette notion, que nous venons d'introduire, aura une importance capitale pour le diagnostic du pneumothorax dans des situations difficiles.
7. NORMALISATION DE L'ÉCHOGRAPHIE PULMONAIRE : LE MODE M – ESPACE DE MERLIN
Pour clarifier le concept, il nous faut définir une entité supplémentaire. L'espace de Keye a été défini comme le carré supérieur de l'image en mode M. Le carré inférieur mérite d'être nommé. Puisqu'il correspond à l'espace de Merlin (concept en temps réel), nous l'appellerons « espace M-Merlin ». Toute image en mode M dans LUCI est construite à partir de deux espaces : l'espace de Keye en haut et l'espace M-Merlin en bas, séparés par la ligne matérialisant la ligne pleurale.
