Hystérectomie

Les objectifs d'apprentissage

Définir et classer les différents types d'hystérectomie
Décrire les complications associées à l'hystérectomie
Prise en charge d'une patiente subissant une hystérectomie

Définition et mécanismes

Une hystérectomie est l'ablation chirurgicale partielle (col préservé) ou totale (col enlevé) de l'utérus
Cela peut également impliquer l'ablation du col de l'utérus, des ovaires (ovariectomie), des trompes de Fallope (salpingectomie) et d'autres structures environnantes
La femme ne peut plus tomber enceinte ou avoir ses règles après la chirurgie

Classification

Hystérectomie totale ou complète : Ablation de l'utérus et du col de l'utérus, en préservant les ovaires
Hystérectomie supracervicale ou partielle : Ablation de la partie supérieure de l'utérus tout en préservant le col de l'utérus
Hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale : Ablation de l'utérus, du col de l'utérus, des trompes de Fallope et des ovaires
Hystérectomie radicale avec salpingo-ovariectomie bilatérale : Ablation de l'utérus, du col de l'utérus, des trompes de Fallope, des ovaires, de la partie supérieure du vagin et de certains tissus environnants (c'est-à-dire le paramètre) et des ganglions lymphatiques (cancer)

Les indications

Saignements vaginaux anormaux ou abondants qui ne sont pas gérés par d'autres traitements
Douleur intense avec les menstruations qui n'est pas gérée par d'autres traitements
Léiomyomes ou fibromes utérins (tumeurs non cancéreuses)
Cancer du col de l'utérus ou de l'utérus ou anomalies pouvant entraîner un cancer pour la prévention du cancer
Prolapsus utérin
Hyperplasie utérine, polypes utérins récurrents, endométriose ou adénomyose
Post-partum pour enlever un cas grave de placenta praevia or placenta percreta
En dernier recours en cas d'excès hémorragie post-partum
Douleurs pelviennes chroniques liées à l'utérus mais non prises en charge par d'autres traitements

Complications

Caillots sanguins (thromboembolie veineuse [TEV])
Infection
Saignements abondants
Incontinence urinaire et prolapsus vaginal
Formation d'adhérences et occlusion intestinale
Coutures intérieures déchirées
Blessure des voies urinaires
Problèmes vaginaux
Insuffisance ovarienne
Symptômes de la ménopause précoce (p. ex., bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, perte de libido, insomnie)
Problèmes liés à l'anesthésie

Gestion

Techniques

Technique	Avantages	Inconvénients
Hystérectomie abdominale	Non limité par la taille de l'utérus Combinaison avec réduction et chirurgie de l'incontinence possible Aucune augmentation des complications post-chirurgicales par rapport à la technique vaginale	Période de récupération la plus longue et retour aux activités normales Risque de saignement plus élevé par rapport à la chirurgie laparoscopique Les techniques vaginales ou laparoscopiques sont préférées chez les patients obèses
Hystérectomie vaginale	Temps de chirurgie le plus court Courte période de récupération et sortie de l'hôpital Moins de médicaments contre la douleur par rapport à la technique laparoscopique	Limité par la taille de l'utérus et la chirurgie précédente Capacité limitée à évaluer les trompes de Fallope et les ovaires
Hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie	Possible avec un utérus plus gros, selon les compétences du chirurgien Des combinaisons avec des opérations de réduction sont possibles	Les tumeurs malignes ne peuvent être éliminées par cette approche que si elles sont intactes Non recommandé pour les patients atteints de maladie cardio-pulmonaire
Hystérectomie totale laparoscopique	Durée de traitement hospitalière courte par rapport à la technique abdominale Possibilité de diagnostiquer et de traiter d'autres maladies pelviennes Retour plus rapide aux activités normales par rapport à la technique abdominale Moins de saignements, de fièvres et d'infections par rapport à la technique abdominale	Augmentation de la durée de la chirurgie Nécessite un degré élevé de compétences en chirurgie laparoscopique Risque plus élevé de blessure à la vessie ou à l'uretère

Hystérectomie abdominale

Position Trendelenburg
Incision transversale de Pfannenstiel, parfois incision médiane
Anesthésie générale ou bloc neuraxial
- Anesthésie générale
  - Relaxation musculaire et ventilation contrôlée
  - Ajustement des paramètres de ventilation en raison de l'attelle diaphragmatique causée par la position de Trendelenburg
  - Analgésie multimodale avec paracétamol, AINS, opioïdes et blocs locaux (p. ex., Bloc TAP pour incision transversale, bloc de gaine droit pour incisions médianes)
- Bloc neuraxial
  - Ajouter un opioïde intrathécal
  - Hauteur de bloc à au moins T4
  - Ne positionnez pas le patient trop tôt pour la chirurgie → La position de Trendelenburg augmentera la propagation céphalique
  - Gérer hypotension avec vasopresseurs
Transfusion chez les patients en préopératoire anémie
Postopératoire : gabapentine, paracétamol, AINS, opioïdes, analgésie contrôlée par le patient, antiémétiques et VTE prophylaxie

Hystérectomie vaginale

Position de lithotomie → prendre des précautions pour éviter les lésions nerveuses
Anesthésie générale ou bloc neuraxial
- Anesthésie générale
  - Respiration spontanée ou ventilation mécanique → anticiper les modifications respiratoires potentielles lorsque le patient est déplacé en position de Trendelenburg
  - Analgésie multimodale avec paracétamol, AINS, opioïdes et infiltration anesthésique locale
- Bloc neuraxial
  - Envisagez d'ajouter un opioïde intrathécal pour l'analgésie postopératoire
  - Hauteur de bloc à au moins T8
  - Ne positionnez pas le patient trop tôt pour la chirurgie → la lithotomie et la position de Trendelenburg augmenteront la propagation céphalique
  - Gérer hypotension avec vasopresseurs
  - Sédation supplémentaire (si nécessaire)
Moins de douleur postopératoire par rapport à la technique abdominale
Postopératoire : paracétamol, AINS, opioïdes oraux, antiémétiques et VTE prophylaxie

Hystérectomie laparoscopique

Position de lithotomie avec Trendelenburg raide
Tenir compte du risque de pneumopéritoine
Accès veineux de gros calibre pour anticiper les complications cardiovasculaires peropératoires ou les lésions intrapéritonéales
Le manipulateur utérin est inséré par le col de l'utérus → peut provoquer une stimulation vagale et une bradycardie
L'utérus est retiré par voie vaginale (hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie) ou par une incision abdominale (hystérectomie laparoscopique totale)
Anesthésie générale
- Relaxation musculaire, intubation trachéale et ventilation contrôlée
- Le pneumopéritoine et la position de Trendelenburg abrupte modifient la mécanique pulmonaire et le CO2 peut s'accumuler à cause de l'insufflation → ajuster les paramètres pour assurer une ventilation adéquate
- Analgésie multimodale avec paracétamol, AINS, opioïdes et infiltration locale
Transfusion chez les patients en préopératoire anémie
Moins de douleur postopératoire par rapport à la technique abdominale
Postopératoire : paracétamol, AINS, opioïdes oraux, antiémétiques et VTE prophylaxie

Lecture suggérée

Pollard BJ, Kitchen G. Manuel d'anesthésie clinique. 4e éd. groupe Taylor & Francis; 2018. Chapitre 11 Chirurgie gynécologique, Hobbs A et Craig SK.

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