Les objectifs d'apprentissage
- Reconnaître les signes de POD
- Identifier les facteurs de risque de POD
- Réduire le risque de POD chez les patients sensibles
- Gérer l'occurrence du POD
Définition
- Le délire postopératoire (POD) est défini comme un changement aigu et fluctuant de l'état mental caractérisé par une conscience réduite de l'environnement et une perturbation de l'attention
- C'est un syndrome neurocognitif temporaire observé après la chirurgie
- L'incidence chez les patients chirurgicaux âgés varie de 7 % à 53 %
- Le POD prolonge la ventilation postopératoire, les soins intensifs, la durée du séjour, augmente les coûts et a un impact négatif sur les résultats fonctionnels et la survie
Signes
3 sous-types :
- Hyperactif : agitation, agitation et hypervigilance, souvent des hallucinations et des délires
- Hypoactif : Léthargie et sédation, réponse lente aux questions, peu de mouvements spontanés
- Mixte : caractéristiques hyperactives et hypoactives
Les facteurs de risque
| Prédisposant | Précipiter |
|---|---|
| Âge avancé | Admission aux soins intensifs |
| Sexe masculin | Intervention chirurgicale à haut risque |
| Indice de masse corporelle faible | Privation de sommeil |
| Perte de vue/audition | Polypharmacie |
| Isolation sociale | Médicaments |
| Multimorbidité | Maladie grave (par exemple, infection, fracture, accident vasculaire cérébral) |
| Trouble cognitif antérieur | Hyper- ou hypothermie |
| Malnutrition | Privation sensorielle |
| Albumine sérique faible | Augmentation de la durée de la chirurgie |
| La fragilité | Urgence de la chirurgie |
| Cancer | Douleur |
| Abus d'alcool/drogue | Complications périopératoires |
| antipsychotiques | Hypoxie |
| Malnutrition | Contraintes physiques |
| Déshydration | Utilisation prolongée de cathéters |
| Dépression | |
Prévention
- Identifier les facteurs de risque
- Évaluation de la fragilité
- Surveillance de l'indice bispectral (BIS) (Target BIS 40-60)
- Évitez les benzodiazépines
- Interventions multi-composantes (aides visuelles et auditives, promotion du sommeil, minimisation des cathéters/canules…)
- Anesthésie régionale au lieu de générale
- Traiter la douleur (stratégie multimodale)
- Programmes de préadaptation qui améliorent les capacités physiques et cognitives
Mesures préventives nécessitant une enquête plus approfondie :
- Anesthésie intraveineuse totale (TIVA)
- Sédation plus légère
- Dexmedetomidine
- Mélatonine
- Steroids
- Stimulation cholinergique
Direction
Lecture suggérée
- Hoogma, Danny Feike ; Milisen, Koen; Rex, Steffen; Al tmimi, Layth. Délire postopératoire : identifier le patient à risque et modifier son parcours : une revue narrative. Journal européen d'anesthésiologie et de soins intensifs 2(3):p e0022, juin 2023.
- Mossie A, Regasa T, Neme D, Awoke Z, Zemedkun A, Hailu S. Lignes directrices fondées sur des données probantes sur la gestion du délire postopératoire chez les personnes âgées en situation de ressources limitées : article de revue systématique. Int J Gen Med. 2022; 15: 4053-4065.
- Swarbrick CJ, Partridge JSL. Stratégies fondées sur des données probantes pour réduire l'incidence du délire postopératoire : une revue narrative. Anesthésie. 2022 ;77 suppl. 1 : 92-101.
- Subramaniam B, Shankar P, Shaefi S, et al. Effet de l'acétaminophène intraveineux par rapport au placebo combiné au propofol ou à la dexmédétomidine sur le délire postopératoire chez les patients âgés après une chirurgie cardiaque : l'essai clinique randomisé DEXACET [la correction publiée apparaît dans le JAMA. 2019 juillet 16 ;322(3):276]. JAMA. 2019;321(7):686-696.
- Haque N, Naqvi RM, Dasgupta M. Efficacité de l'ondansétron dans la prévention ou le traitement du délire postopératoire - une revue systématique. Can Geriatr J.. 2019;22(1):1-6. Publié le 2019 mars 30.
- Khan BA, Perkins AJ, Gao S, et al. La méthode d'évaluation de la confusion pour l'échelle de gravité du délire ICU-7 : un nouvel instrument de gravité du délire à utiliser en USI. Soins critiques médicaux. 2017;45(5):851-857.
- Chan MT, Cheng BC, Lee TM, Gin T ; Groupe d'essai CODA. L'anesthésie guidée par BIS diminue le délire postopératoire et le déclin cognitif. J Neurosurg Anesthésie. 2013;25(1):33-42.
- Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Délire chez les personnes âgées : diagnostic, prévention et traitement. Nat Rev Neurol. 2009;5(4):210-220.
- Robinson TN, Eiseman B. Délire postopératoire chez les personnes âgées : diagnostic et prise en charge. Clin Interv Vieillissement. 2008;3(2):351-355.
Mises à jour cliniques
Aldecoa et al. (EJA, 2024) mettre à jour les recommandations de la Société européenne d'anesthésiologie et de soins intensifs (ESAIC) sur délire postopératoire Les recommandations relatives au dysfonctionnement du système nerveux postopératoire (DNP) insistent sur l'importance d'un dépistage préopératoire obligatoire des risques chez les patients de 60 ans et plus, ainsi que sur la mise en œuvre de protocoles de prévention non pharmacologiques structurés et multicomposants, considérés comme la pierre angulaire des soins. Elles mettent en évidence la neuroinflammation, la rupture de la barrière hémato-encéphalique et le déséquilibre des neurotransmetteurs comme mécanismes centraux, préconisent l'utilisation sélective de la dexmédétomidine chez les patients à haut risque et déconseillent le recours systématique à l'halopéridol, aux inhibiteurs de la cholinestérase, au dépistage par biomarqueurs ou à la seule technique anesthésique. Ces mises à jour confirment qu'une prévention efficace du DNP repose sur une stratification précoce des risques, une coordination multidisciplinaire et une surveillance postopératoire standardisée, plutôt que sur des interventions pharmacologiques isolées.
- Pour en savoir plus sur ces directives, veuillez consulter le site web. ICI.
- Écoutez le podcast de NYSORA qui en parle. ICI.
Ahrens et al. (A&AUne étude menée en 2025 auprès de 53 772 patients âgés de 60 ans et plus a révélé que l’utilisation peropératoire d’agents bloquants neuromusculaires non dépolarisants (ABND) était associée à une augmentation dose-dépendante de délire postopératoireChaque augmentation de la DE95 était associée à un risque accru de 9 %, et les cas sans antagonisation présentaient une augmentation de 52 % du risque de délire. Il est important de noter que cette association n'était plus significative lorsque le blocage neuromusculaire était correctement antagonisé par la néostigmine ou le sugammadex, sans différence significative entre les deux agents. Ces résultats identifient le blocage neuromusculaire résiduel comme un facteur de risque périopératoire modifiable de délire postopératoire et plaident en faveur d'une surveillance quantitative systématique et d'une antagonisation pharmacologique chez les patients âgés opérés.
Rössler et al. (Anesthésiologie, 2025) ont analysé 38 940 interventions chirurgicales non cardiaques et ont constaté que l’hypotension peropératoire, définie comme une PAM < 65 mmHg, n’était pas associée de manière indépendante à délire postopératoire (POD), remettant en question l'hypothèse longtemps admise selon laquelle ce seuil détermine directement le risque de délire. Au contraire, la pression artérielle postopératoire a montré une association en forme de U : une PAM basse et une PAM > 88 mmHg étaient toutes deux liées à une incidence plus élevée de délire, et une variabilité accrue de la pression artérielle postopératoire (ARV, VIM) a montré une relation non linéaire avec le POD. Ces résultats suggèrent que la stabilité hémodynamique postopératoire et la prévention d'une variabilité excessive de la pression artérielle pourraient être plus pertinentes cliniquement pour la prévention du POD que le simple respect strict des objectifs de PAM peropératoires.
- En savoir plus sur cette étude ICI.
Bruzzone et al. (A&A, 2025) ont systématiquement passé en revue 55 études et ont constaté que les marqueurs EEG peropératoires sont systématiquement associés à un risque plus élevé de délire postopératoire (DPO), tandis que les résultats de l'EEG préopératoire se sont révélés être des prédicteurs inconstants. En postopératoire, les patients présentant un délire ont montré un ralentissement de l'EEG et une connectivité fonctionnelle perturbée, confirmant l'hypoactivité corticale définie par l'EEG comme corrélat biologique du DPO. Ces résultats positionnent la surveillance EEG peropératoire, et notamment l'évitement d'une suppression excessive des bouffées, comme une stratégie prometteuse pour identifier et potentiellement atténuer le risque de DPO chez les patients âgés opérés.
- En savoir plus sur cette étude ICI.
Une étude randomisée contrôlée menée à l'initiative des investigateurs et publiée dans la revue Anesthesiology (2026) rapporte que l'administration périopératoire de S-kétamine réduit significativement le délire postopératoire chez les patients âgés subissant une arthroplastie totale de la hanche ou du genou sous anesthésie neuraxiale. Chez 372 patients âgés de 60 ans et plus, la S-kétamine a réduit l'incidence du délire postopératoire à 3 jours de 20.4 % à 8.1 % et a amélioré la douleur le premier jour postopératoire lors de la mobilisation. Les effets indésirables neuropsychiatriques (cauchemars, hallucinations, etc.) étaient rares et transitoires, ce qui confirme l'intérêt potentiel de la S-kétamine comme stratégie de prévention du délire lorsque la sédation GABAergique est évitée.
- En savoir plus sur cette étude ici.
