Les objectifs d'apprentissage

• Décrire et classer l'insuffisance mitrale
• Décrire les causes et les mécanismes de la régurgitation mitrale
• Prise en charge des patients souffrant de régurgitation mitrale

Définition & mécanismes

• La régurgitation mitrale (RM) peut être aiguë ou chronique, et de nature primaire ou secondaire
• L'IRM primaire est due à une pathologie de la valve empêchant une fermeture normale 
• L'IRM secondaire est causée par un dysfonctionnement du ventricule gauche qui affecte la fermeture de la valve mitrale 
• L'oreillette gauche se dilate lorsque le sang y est éjecté
• La fibrillation auriculaire est courante
• La surcharge de la circulation pulmonaire provoque une dyspnée
• Le VG est surchargé de volume, la dilatation du ventricule aggravant encore la RM 
• IRM aiguë :
  • Peut être causée par toute perturbation du mécanisme normal de la valve (croissance de végétations sur les folioles endocardite infectieuse, rupture des cordes chez les patients atteints d'une maladie dégénérative préexistante ou rupture du muscle papillaire due à un sus-décalage du segment ST)
  • L'oreillette gauche est incapable de compenser de manière aiguë l'augmentation de pression causée par le reflux sanguin dans celle-ci
  • Les patients peuvent présenter une dyspnée d'apparition soudaine et nécessiter une stabilisation et un traitement rapides
• RM chronique :
  • Primaire : Anomalie des folioles qui les empêche de se refermer normalement
  • Secondaire : l'anatomie de la valve est normale, mais sa fonction est altérée en raison d'une pathologie du ventricule gauche

Classification

L'échocardiographie transoesophagienne reste le gold standard pour définir la sévérité de l'IRM :

Traitement

• Médical
  • IRM aiguë : réduction de la pression de remplissage avec des nitrates ou des diurétiques et réduction de la postcharge avec des vasodilatateurs ou une pompe à ballonnet intra-aortique comme transition vers le traitement définitif
  • RM chronique : le traitement est conforme à la prise en charge standard de l'insuffisance cardiaque, y compris les β-bloquants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les antagonistes de l'aldostérone, avec des diurétiques en cas d'insuffisance cardiaque
• Chirurgical
  • RM primaire :  
    • La chirurgie est indiquée si la RM est de nature grave et aiguë et si la RM est chronique et provoque des symptômes, sans contre-indication à la chirurgie
    • La réparation de la valve, plutôt que le remplacement, est préférable
  • IRM secondaire : 
    • Chez les patients symptomatiques présentant une insuffisance ventriculaire gauche sévère, les avantages de la chirurgie sont controversés à moins que la condition sous-jacente ne puisse être inversée

Gestion anesthésique

Lecture suggérée

• Holmes K, Gibbison B, Vohra HA. Valve mitrale et maladie de la valve mitrale. Éducation BJA. 2017;17(1):1-9.