Les objectifs d'apprentissage
- Décrire les changements physiologiques associés à la grossesse et leurs implications anesthésiques
- Décrire les implications anesthésiques des médicaments couramment utilisés
- Prendre en charge les patientes obstétricales se présentant pour une chirurgie non obstétricale
Contexte
- Une chirurgie non obstétricale peut être nécessaire à n'importe quel trimestre de la grossesse, ce qui présente le défi unique de prendre soin simultanément de deux patientes
- Comprendre les changements physiologiques de la grossesse est essentiel pour une anesthésie sûre
- Indications les plus fréquentes : Appendicite aiguë, cholécystite, qui vous , et chirurgie des tumeurs malignes maternelles
- Principaux risques : Perte fœtale, travail prématuré et accouchement
Changements physiologiques et implications
| Système | Changement physiologique | implications anesthésiques |
|---|---|---|
| Cardiovasculaire | Augmentation du débit cardiaque jusqu'à 50 % Augmentation de la perfusion utérine jusqu'à 10 % du débit cardiaque Diminution de la résistance vasculaire systémique, de la résistance vasculaire pulmonaire et de la pression artérielle Compression aorto-cave à partir de 13 semaines | Perfusion utérine non autorégulée Hypotension fréquent sous anesthésie régionale et générale Le syndrome hypotenseur en décubitus dorsal nécessite une inclinaison latérale gauche |
| Respiratoire | Augmentation de la ventilation minute Alcalose respiratoire Diminution du volume de réserve expiratoire, du volume résiduel et de la capacité résiduelle fonctionnelle Inadéquation ventilation/perfusion Augmentation de la consommation d'oxygène Déplacement vers le haut du diaphragme Augmentation du diamètre thoracique Œdème muqueux | Potentiel hypoxémie dans les positions couchée et Trendelenburg Respiration plus diaphragmatique que thoracique Laryngoscopie et intubation difficiles ; saignement lors des tentatives |
| Système nerveux central | Engorgement veineux épidural Diminution du volume de l'espace épidural Sensibilité accrue aux opioïdes et aux sédatifs | Diffusion plus étendue de l'anesthésique local |
| Hématologique | Augmentation de 30 % du volume des globules rouges Augmentation du nombre de globules blancs Augmentation de 50 % du volume plasmatique Augmentation des facteurs de coagulation Diminution de l'albumine et de la pression osmotique colloïdale | Dilutionnel anémie Complications thromboemboliques Œdème, diminution de la liaison protéique des médicaments |
| Gastrointestinal | Augmentation de la pression intragastrique Diminution de la pression barrière | Etendez la sécurité aspiration risque Prophylaxie antiacide, RSI après 18 ans semaines de gestation |
| Rénal | Augmentation du débit plasmatique rénal et du taux de filtration glomérulaire Diminution de la capacité de réabsorption | Une urée et une créatinine normales peuvent masquer une fonction rénale altérée Glycosurie et protéinurie |
Effets secondaires des médicaments et implications anesthésiques
| Médicament | Effets secondaires et implications anesthésiques |
|---|---|
| Agents volatils | Diminution du MAC, diminution du tonus utérin, hypotension |
| Protoxyde d'azote | Une exposition prolongée peut inhiber la synthèse d'ADN; éviter au premier trimestre |
| Succinylcholine | Réduction de la cholinestérase plasmatique, possible prolongation action |
| Non dépolarisant agents bloquants neuromusculaires | Les composés d'ammonium quaternaire ne traversent pas le placenta |
| Anesthésiques locaux | Réduction de la liaison aux protéines, risque accru de toxicité ; utiliser des doses intrathécales plus faibles en fin de grossesse |
| Les opioïdes | Sensibilité maternelle accrue, sevrage fœtal, retard de croissance intra-utérin en cas d'utilisation chronique |
| Anti-inflammatoires non stéroïdiens | Fermeture prématurée du canal artériel, à éviter après 28 semaines ; kétorolac contre-indiqué |
| Warfarine | Tératogène, traverse le placenta |
| Héparine | Ne traverse pas le placenta |
| L'atropine | Tachycardie fœtale, traverse le placenta |
| Glycopyrrolate | Composé d'ammonium quaternaire, ne traverse pas le placenta |
| Phénytoïne, carbamazépine, valproate de sodium | Malformations congénitales (malformations du tube neural) |
| Sulfate de magnésium | Faiblesse musculaire, interaction avec les agents bloquants neuromusculaires |
| Inhibiteurs de l'ECA | Retard de croissance intra-utérin, oligohydramnios, insuffisance rénale |
| Les bêta-bloquants | Retard de croissance intra-utérin, néonatal l'hypoglycémie, bradycardie |
| Thiazidiques | Thrombocytopénie néonatale |
| Bêta-2-agonistes : ritodrine, terbutaline, salbutamol | Tachyarythmies, œdème pulmonaire, Hypokaliémie, hyperglycémie |
| Récepteur de l'ocytocine antagonistes : atosiban | Nausées, vomissements, moins d'effets secondaires que les bêta-2-agonistes |
| Inhibiteurs calciques : nifédipine | Hypotension, moins d'effets secondaires que les bêta-2-agonistes |
Gestion
Lecture suggérée
- Haggerty E, Daly J. Anesthésie et chirurgie non obstétrique pendant la grossesse. Éducation BJA. 2021;21(2):42-3.
- Nejdlova M, Johnson T. Anesthésie pour les procédures non obstétricales pendant la grossesse. Formation continue en anesthésie, soins intensifs et douleur. 2012;12(4):203-6.
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