Les défis de l'apprentissage des soins d'anesthésie périopératoire ont considérablement augmenté à mesure que la spécialité et la médecine en général ont évolué. Le stagiaire en anesthésie débutant est confronté à une quantité toujours croissante de connaissances, au besoin d'expériences de soins adéquates aux patients et à une attention accrue à la sécurité des patients ainsi qu'à la maîtrise des coûts. (1) La plupart des programmes de formation commencent par une supervision clinique étroite par un anesthésiste traitant. Des stagiaires plus expérimentés peuvent offrir leurs points de vue et des conseils pratiques. Certains programmes utilisent un simulateur de patient sur mannequin ou d'autres formes de simulation pour faciliter le processus d'apprentissage. (2) La pratique de l'anesthésie implique le développement de routines flexibles de soins aux patients, de connaissances factuelles et théoriques, de compétences manuelles et procédurales et des capacités mentales à s'adapter à des situations changeantes. (3)
1. COMPÉTENCES ET JALONS
Le fournisseur d'anesthésie doit être qualifié dans de nombreux domaines. Le Conseil d'accréditation pour l'enseignement médical supérieur (ACGME) a élaboré son projet de résultats, qui met l'accent sur six compétences de base : les soins aux patients, les connaissances médicales, le professionnalisme, les compétences interpersonnelles et de communication, la pratique basée sur les systèmes et l'apprentissage et l'amélioration basés sur la pratique. (4) Plus récemment, l'ACGME a fait progresser l'approche des compétences fondamentales en adoptant le modèle Dreyfus d'acquisition des compétences pour créer un cadre de « jalons » dans le développement des résidents en anesthésie pendant 4 ans de formation.
2. APPROCHE STRUCTURÉE DES SOINS D'ANESTHÉSIE
Les anesthésistes prennent en charge le patient chirurgical pendant les périodes préopératoire, peropératoire et postopératoire. Les décisions importantes en matière de soins aux patients reflètent l'évaluation de l'évaluation préopératoire, la création du plan d'anesthésie, la préparation de la salle d'opération et la gestion de l'anesthésie peropératoire, des soins postopératoires et des résultats. La compréhension de ce cadre facilitera le processus d'apprentissage.
Évaluation préopératoire
Les objectifs de l'évaluation préopératoire comprennent l'évaluation du risque de maladies coexistantes, la modification des risques, la réponse aux préoccupations des patients et la discussion des options de soins anesthésiques. Le stagiaire débutant doit apprendre les types de questions les plus importantes pour comprendre le patient et la chirurgie proposée. Quelques questions spécifiques et leur importance potentielle suivent.
Quelle est l'indication de la chirurgie proposée ? Est-ce électif ou une urgence? L'indication chirurgicale peut avoir des implications anesthésiques particulières. Par exemple, un patient nécessitant une fundoplication œsophagienne sera probablement atteint d'un reflux gastro-œsophagien grave, qui peut nécessiter une modification du plan d'anesthésie (p. ex., antiacide non particulaire préopératoire, induction en séquence rapide peropératoire de l'anesthésie). Une procédure donnée peut également avoir des implications sur le choix de l'anesthésique. L'anesthésie pour la chirurgie de la main, par exemple, peut être réalisée avec une anesthésie locale, un bloc nerveux périphérique, une anesthésie générale ou parfois une combinaison de techniques. L'urgence d'une procédure donnée (p. ex., appendicite aiguë) peut empêcher un long délai de la chirurgie pour des tests supplémentaires, sans augmenter le risque de complications (p. ex., rupture appendiculaire, péritonite). Quels sont les risques inhérents à cette chirurgie ? Les interventions chirurgicales comportent différents risques inhérents. Par exemple, un patient subissant un pontage coronarien court un risque important de problèmes tels que la mort, un accident vasculaire cérébral ou un infarctus du myocarde. Un patient subissant une extraction de la cataracte présente un risque peu fréquent de lésions organiques majeures. Le patient a-t-il des problèmes médicaux coexistants ? Le plan de soins chirurgical ou anesthésique doit-il être modifié à cause d'eux ? Pour anticiper les effets d'un problème médical donné, le fournisseur d'anesthésie doit comprendre les effets physiologiques de la chirurgie et de l'anesthésie et l'interaction potentielle avec le problème médical. Par exemple, un patient souffrant d'hypertension systémique mal contrôlée est plus susceptible d'avoir une réponse hypertensive exagérée à la laryngoscopie directe pour faciliter l'intubation trachéale. Le fournisseur d'anesthésie peut modifier le plan d'anesthésie pour augmenter la dose d'induction de l'anesthésique administré par voie intraveineuse (p. ex. propofol) et administrer un β-bloquant à courte durée d'action (p. ex. esmolol) avant l'instrumentation des voies respiratoires. Selon le problème médical, le plan d'anesthésie peut nécessiter des modifications à n'importe quelle phase de la procédure.
Le patient a-t-il déjà été anesthésié ? Y a-t-il eu des complications telles qu'une gestion difficile des voies respiratoires ? Le patient présente-t-il des facteurs de risque de gestion difficile des voies respiratoires ? Les dossiers d'anesthésie d'une intervention chirurgicale antérieure peuvent fournir de nombreuses informations utiles. Le fait le plus important est la facilité des techniques de gestion des voies respiratoires telles que la laryngoscopie directe. Si l'examen physique révèle certains facteurs de risque d'intubation trachéale difficile, mais que le patient a subi une laryngoscopie directe non compliquée clairement documentée pour une intervention chirurgicale récente, l'anesthésiste peut choisir de procéder à une laryngoscopie de routine. D'autres informations historiques utiles incluent l'instabilité hémodynamique et respiratoire peropératoire et la survenue de nausées postopératoires.
Création du plan d'anesthésie
Après l'évaluation préopératoire, le plan d'anesthésie peut être complété. Le plan doit énumérer les choix de médicaments et les doses en détail, ainsi que les problèmes anticipés. De nombreuses variantes d'un plan donné peuvent être acceptables, mais le stagiaire et l'anesthésiste superviseur doivent s'entendre à l'avance sur les détails.
Préparation de la salle d'opération
Après avoir déterminé le plan d'anesthésie, le stagiaire doit préparer le bloc opératoire. La préparation de routine de la salle d'opération comprend des tâches telles que la vérification de l'appareil d'anesthésie. Le plan d'anesthésie spécifique peut avoir des implications pour la préparation d'équipements supplémentaires. Par exemple, l'intubation trachéale par fibre optique nécessite un équipement spécial qui peut être conservé dans un chariot dédié à la gestion difficile des voies respiratoires.
Gestion de l'anesthésie peropératoire
La gestion de l'anesthésie peropératoire suit généralement le plan d'anesthésie, mais doit être ajustée en fonction des réponses du patient à l'anesthésie et à la chirurgie. Le fournisseur d'anesthésie doit évaluer un certain nombre de voies d'information différentes à partir desquelles une décision de modifier ou non la prise en charge du patient peut être prise. Le stagiaire doit apprendre à traiter ces différentes sources d'information et s'occuper de plusieurs tâches simultanément. Le cycle général de l'activité mentale implique l'observation, la prise de décision, l'action et la répétition de l'évaluation. La vigilance - être vigilant et alerte - est nécessaire pour des soins sûrs aux patients, mais la vigilance seule ne suffit pas. Le prestataire d'anesthésie doit peser l'importance de chaque observation et peut être submergé par la quantité d'informations ou par des informations qui changent rapidement. Les événements cliniques peropératoires peuvent stimuler la réflexion et favoriser une discussion interactive entre le stagiaire et le superviseur.
Suivi des patients
Le patient doit être réévalué après avoir récupéré de l'anesthésie. Ce suivi comprend l'évaluation de la satisfaction générale à l'égard de l'anesthésie, ainsi qu'un examen des complications telles que les lésions dentaires, les nausées, les lésions nerveuses et le rappel peropératoire. On accorde de plus en plus d'attention à l'impact à long terme de l'anesthésie, y compris l'impact des niveaux «profonds» d'anesthésie, de l'hypotension et de la dose d'anesthésique inhalé sur le taux de mortalité postopératoire. (sept)
3. STRATÉGIES D'APPRENTISSAGE
L'apprentissage pendant les soins directs supervisés aux patients est le fondement de la formation clinique. Étant donné que la portée de la pratique de l'anesthésie est si vaste et que les compétences que les stagiaires doivent maîtriser sont diverses, les soins directs aux patients ne peuvent pas être la seule composante du programme d'enseignement. Les autres modalités comprennent des conférences, des discussions de groupe, des simulations et des lectures indépendantes. Les conférences peuvent être des méthodes efficaces pour transmettre de grandes quantités d'informations. Cependant, le format de la conférence n'est pas propice à de grandes quantités d'interaction avec le public. Les discussions de groupe sont plus efficaces lorsqu'elles sont petites (moins de 12 participants) et interactives. Les clubs de lecture, les conférences sur l'assurance qualité et les discussions de cas axées sur les problèmes se prêtent à ce format. Une méthode d'enseignement appelée classe inversée peut combiner des aspects de cours magistraux et de discussions de groupe. (8) Une approche populaire de la classe inversée consiste à utiliser une conférence vidéo en ligne qui doit être visionnée avant la session de classe. Le temps de classe implique des discussions ou d'autres modalités d'apprentissage actif qui ne sont efficaces que si le stagiaire a visionné le matériel au préalable. Les simulations peuvent prendre plusieurs formes : des simulateurs basés sur des tâches pour pratiquer des procédures discrètes telles que la laryngoscopie ou le placement d'un cathéter intraveineux, des simulateurs sur mannequin pour recréer une crise peropératoire telle qu'une hyperthermie maligne ou un arrêt cardiaque, et des simulateurs informatisés conçus pour gérer de manière répétitive des problèmes cardiaques avancés. algorithmes de survie. La lecture indépendante devrait inclure des manuels de base et des parties sélectionnées de manuels complets ainsi que des revues spécialisées en anesthésie et des revues médicales générales.
Le stagiaire débutant se concentre généralement sur l'apprentissage des soins pour un patient à la fois, c'est-à-dire l'apprentissage basé sur des cas. Lors de l'élaboration d'un plan d'anesthésie individuel, le stagiaire doit également définir des objectifs d'apprentissage pour un cas. Plusieurs questions pourraient devenir des sujets de lecture dirigée avant le cas ou de discussion pendant le cas. Quelles complications de la chirurgie laparoscopique peuvent présenter en peropératoire ? Quelles sont les manifestations ? Comment doivent-ils être traités ? Comment la sévérité de l'asthme du patient sera-t-elle évaluée ? Que faire si le patient avait une respiration sifflante et une dyspnée dans la zone préopératoire ? Les stagiaires doivent régulièrement réfléchir à leur pratique et à la manière dont ils peuvent améliorer leurs soins individuels aux patients et les systèmes de soins aux patients de leur établissement.
Orientation vers l'apprentissage versus orientation vers la performance
L'approche du stagiaire face à un défi d'apprentissage peut être décrite comme une « orientation performance » ou une « orientation apprentissage ».9 Les stagiaires orientés performance ont pour objectif de valider leurs capacités, tandis que les stagiaires orientés apprentissage ont pour objectif d'accroître de la situation. La rétroaction est plus susceptible d'être considérée comme bénéfique pour les stagiaires orientés vers l'apprentissage, tandis qu'un stagiaire orienté vers la performance est susceptible de considérer la rétroaction comme un simple mécanisme permettant de mettre en évidence une zone de faiblesse. Si le cadre de formation est difficile et exigeant, une personne ayant une forte orientation vers l'apprentissage est plus susceptible de s'épanouir.
4. ENSEIGNEMENT DE L'ANESTHÉSIE
Le rôle des résidents en tant qu'enseignants est de plus en plus reconnu comme étant d'une importance cruciale pour la formation des étudiants en médecine. (10) Les résidents consacreront une part importante de leur temps à des activités d'enseignement, même au début de leur propre formation. De nombreuses spécialités ont développé des programmes d'études pour répondre à ce rôle d'enseignement, ce qui a un impact positif sur les résidents et les étudiants. Une approche publiée consiste en une série d'ateliers axés sur six compétences pédagogiques : donner des commentaires, enseigner autour du cas, orienter un apprenant, enseigner une compétence, enseigner au chevet du patient et donner une mini-conférence. (11)
Une approche d'enseignement clinique qui a été bien décrite dans plusieurs spécialités s'appelle le modèle de précepteur en une minute. (12) Il décrit cinq étapes séquentielles qui peuvent être utilisées pour structurer de brèves rencontres cliniques.
5. QUESTIONS DU JOUR
Qu'est-ce qu'un « jalon » dans le contexte de la formation en résidence en anesthésie?
Comment adapteriez-vous l'exemple de plan d'anesthésie générale de l'encadré 2 si le patient avait un asthme mal contrôlé et nécessitait une appendicectomie laparoscopique d'urgence ?
Quels sont les composants du modèle d'enseignement du précepteur en une minute ?
Vous travaillez avec un nouvel apprenant en anesthésie. Comment pourriez-vous utiliser la structure du tableau 4 pour développer des questions et des sujets de discussion pour l'événement suivant : un patient en bonne santé développe une hypotension après l'induction d'une anesthésie et d'une intubation trachéale ?
