Les objectifs d'apprentissage

• Comprendre les indications et les contre-indications de l'amygdalectomie
• Prise en charge anesthésique des patients subissant une amygdalectomie
• Discuter de la prise en charge des saignements post-amygdalectomie

Définition et mécanismes

• L'amygdalectomie est une intervention chirurgicale visant à retirer les amygdales palatines, qui sont des tissus lymphoïdes recouverts d'épithélium respiratoire et invaginés pour créer des cryptes.
• C'est une procédure courante chez les enfants pour traiter les maux de gorge aigus récurrents
• L'hypertrophie adéno-amygdalienne peut se présenter avec une obstruction nasale, infections récurrentes, otite moyenne sécrétoire, surdité (secondaire à un dysfonctionnement de la trompe d'Eustache) et apnée obstructive du sommeil (OSA)
• La chirurgie est réalisée par la bouche à l'aide d'un bâillon Boyle-Davis → des difficultés peuvent être rencontrées en raison d'un bâillon mal placé, obstruant les voies respiratoires du tube trachéal ou du masque laryngé

Caractéristiques du patient

• Infections chroniques/récurrentes de la gorge
• Comorbidités
  • OSA
  • Anomalies congénitales (p. ex., Le syndrome de Down)
  • Peut avoir une malignité
  • Autres conditions médicales accessoires
  • Cœur pulmonaire dû à une hypoxie à long terme

Indications et contre-indications à la chirurgie

Indications absolues

• Obstruction des voies respiratoires supérieures, dysphagie et OSA
• Abcès périamygdalien, qui ne répond pas à une prise en charge médicale adéquate et à un drainage chirurgical
• Amygdalite récurrente avec convulsions fébriles associées
• Nécessité d'une biopsie pour confirmer la pathologie tissulaire

Indications relatives

• Amygdalite récurrente, qui ne répond pas au traitement médical
  • Mal de gorge secondaire à une amygdalite
  • > 5 épisodes d'amygdalite en un an
  • Symptômes > 1 an
  • Les épisodes de maux de gorge sont invalidants 
• Mauvaise haleine persistante et goût dans la bouche dus à une amygdalite chronique
• Amygdalite persistante chez le porteur de streptocoque, qui ne répond pas aux antibiotiques résistants aux bêta-lactamases
• Pathologie considérée comme néoplasique

Contre-indications

• Diathèse hémorragique
• Infection aiguë
• Anémie
• Risque anesthésique important

Direction

Saignement post-amygdalectomie

• Complication grave de l'amygdalectomie pouvant survenir lors de la convalescence ou quelques heures plus tard
• Urgence avec un temps limité pour optimiser
• Une déglutition persistante peut être un indicateur précoce de saignement du lit amygdalien
• Le patient peut être hypovolémique et nécessiter une réanimation liquidienne avant l'induction → évaluer l'état hydrique du patient et les paramètres cardiovasculaires 
• risque de aspiration en raison du potentiel ventre plein avec du sang 
• Voies respiratoires potentiellement difficiles en raison de la présence de sang dans les voies respiratoires et d'un œdème dû à une intubation récente

Prise en charge peropératoire

• Réanimer les patients et appliquer une surveillance complète
• Évaluer le dossier anesthésique précédent
• L'aspiration doit être immédiatement disponible
• L'inclinaison tête en bas aide à évacuer le sang du larynx
• L'induction à séquence rapide assure une intubation rapide et protège les voies respiratoires pendant l'induction
• L'intubation peut nécessiter une sonde endotrachéale de plus petite taille que celle insérée à l'origine
• Poursuivre la réanimation liquidienne tout au long de la chirurgie
• Vider l'estomac avec une sonde naso- ou orogastrique à large diamètre et s'assurer que l'estomac est vide avant l'extubation
• Extuber les patients uniquement lorsqu'ils sont complètement éveillés, en position latérale gauche et tête en bas

Prise en charge postopératoire

• Les patients doivent rester en convalescence pendant une période prolongée pour s'assurer que le saignement s'est arrêté
• Vérifier l'hémoglobine et la coagulation, et transfuser du sang si nécessaire
• Surveiller étroitement les patients pour d'autres saignements

Lecture suggérée

• Pollard BJ, Kitchen G. Manuel d'anesthésie clinique. 4e éd. groupe Taylor & Francis; 2018. Chapitre 19 Chirurgie ORL, MacNab R, Bexon K, Clegg S, Hutchinson A.
• Davies K. Anesthésie pour amygdalectomie. WFSA. 2 avril 2007. Consulté le 10 février 2023. https://resources.wfsahq.org/atotw/anaesthesia-for-tonsillectomy/.

Mises à jour cliniques

Einhorn et al. (Anesthesiology, 2024) rapportent que dose unique de méthadone administrée en peropératoire Lors d'une amygdalectomie pédiatrique, la méthadone améliore significativement l'analgésie postopératoire et réduit les besoins en opioïdes sans augmenter les effets indésirables respiratoires. Dans cette étude randomisée, la méthadone était associée à… Diminution des scores de douleur et réduction du besoin d'opioïdes de secours comparativement aux schémas thérapeutiques standards aux opioïdes à action rapide.