Les objectifs d'apprentissage

• Décrire l'acidocétose diabétique
• Reconnaître les symptômes et les signes de l'acidocétose diabétique
• Prise en charge anesthésique d'un patient atteint d'acidocétose diabétique

Définition et mécanismes

• L'acidocétose diabétique (ACD) est une complication potentiellement mortelle de diabète sucré
• L'ACD résulte d'une carence relative ou absolue en insuline avec un excès d'hormones hyperglycémiques (c'est-à-dire, le glucagon, les catécholamines, le cortisol et l'hormone de croissance) conduisant à hyperglycémie en raison d'une gluconéogenèse accrue, d'une glycogénolyse accélérée et d'une utilisation altérée du glucose par les tissus périphériques
• L'ACD conduit à la lipolyse et à la synthèse de cétoacides à utiliser comme carburant
• Déclencheur d'acides céto acidose métabolique et polyurie, conduisant à une déshydratation sévère
• L'ACD survient le plus souvent chez les patients atteints de diabète de type 1, mais peut également survenir chez les patients atteints de Le diabète de type 2 (rare)
• Les déclencheurs comprennent une infection ou une inflammation (p. ex., pneumonie, infection urinaire, ulcère du pied, abdominaux [appendicite, cholécystite, pancréatite]), une administration inadéquate d'insuline, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, certains médicaments (par exemple, stéroïdes, cocaïne), grossessebauen qui vous

Signes et symptômes

• Polydipsie
• Polyurie
• Ressentir le besoin de vomir et de vomir
• Douleur abdominale
• Faiblesse et fatigue
• Respiration haletante profonde (respiration de Kussmaul)
• Souffle fruité
• Confusion
• Hyperglycémie
• Cétonurie

Les facteurs de risque

• Patients atteints de diabète de type 1
• Les patients qui manquent souvent des doses d'insuline

Complications

Les complications les plus fréquentes sont liées au traitement de l'ACD avec fluides et électrolytes

• Hypoglycémie
• Hypokaliémie
• Oedème cérébral

XNUMX. Physiopathologie

Traitement

Les patients atteints d'ACD reçoivent un traitement d'urgence à l'hôpital, notamment :

• Insuline intraveineuse pour réduire les cétones
• Fluides pour prévenir la déshydratation
• Remplacement d'électrolytes : sodium, potassium et chlorure
• Antibiotiques si une infection est également présente

Direction

Fluides

• Le déficit hydrique moyen dans l'ACD est de 6 L
• Commencer par 500 à 1500 XNUMX ml de bolus de colloïdes en cas d'hypovolémie clinique (hypotension, tachycardie)
• Le bolus initial doit être une solution saline normale (NS ; solution saline à 0.9 %) bolus de 10 à 15 mL/kg
• Passez ensuite à ½ NS avec 20 mEq/L de potassium
• Remplacer les pertes de sang et de liquide peropératoires en cours comme d'habitude
• Remplacez le liquide par D5W avec ½ NS si la glycémie chute à 250 mg/dL et qu'un trou anionique est toujours présent → permet à l'administration d'insuline de réduire la cétone sans provoquer l'hypoglycémie

Insuline

• Insuline régulière 10 U Bolus IV suivi d'une perfusion à (glycémie/150) U/h
• Ne pas arrêter l'insuline si la glycémie < 90, augmenter plutôt l'administration de glucose par voie intraveineuse
• Envisager de passer à l'insuline SQ lorsque le patient reprend l'alimentation PO

Électrolytes

• Suivez attentivement les électrolytes toutes les 4 à 6 h (toutes les 2 h au tout début) jusqu'à la fermeture du trou anionique
• Potassium:
  • 10-15 mEq/h pendant au moins les 4 premières heures
  • Quel que soit le taux de potassium initial, pour un objectif de 4 à 5 mEq/L 
  • Le potassium retournera dans le compartiment intracellulaire à cause de l'insuline et conduira à Hypokaliémie si non corrigé
• Phosphate: 1-2 mg / dL 
• Magnésium: 2 mEq/L

Acidose

• Se corrigera généralement avec un traitement à l'insuline
• Administrer du bicarbonate uniquement si pH <7.0 ou instabilité hémodynamique (rare)

Facteurs déclencheurs

• Diagnostiquer et traiter

Autres

• Envisager une thromboprophylaxie en fonction du risque

Prévention

• Gérer le diabète
• Surveiller les niveaux de sucre dans le sang
• Ajuster la dose d'insuline au besoin
• Vérifier le niveau de cétone
• Soyez prêt à agir rapidement

Garder en tete

• L'ACD est une urgence médicale potentiellement mortelle caractérisée par la triade biochimique de la cétonémie, hyperglycémie, et acidémie
• La surveillance au chevet des cétones capillaires, du glucose, des gaz sanguins et des électrolytes est utilisée pour établir le diagnostic initial et guider la prise en charge
• Les solutions d'électrolytes équilibrées résolvent l'acidose plus rapidement, mais contiennent suffisamment de potassium pour justifier leur utilisation en toute sécurité, sauf en soins intensifs
• La poursuite des insulines à action prolongée peut réduire les complications lors de la transition de l'insuline iv à l'insuline SQ
• Une implication précoce des équipes de spécialistes du diabète est nécessaire

Lecture suggérée

• Levy N, Penfold NW, Dhatariya K. Gestion périopératoire du patient diabétique nécessitant une intervention chirurgicale d'urgence. Éducation BJA. 2017;17(4):129-136.
• Hallet A, Modi A, Levy N. Développements dans la prise en charge de l'acidocétose diabétique chez l'adulte : implications pour les anesthésistes. Éducation BJA. 2016;16(1):8-14.
• Patel K, Kohli-Seth R. Chapitre 210. Acidocétose diabétique. Dans : Atchabahian A, Gupta R. eds. Le guide de l'anesthésie. McGraw Colline; 2013. Consulté le 17 janvier 2023.

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