Thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH)

Les objectifs d'apprentissage

La thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH) est une complication potentiellement mortelle de l'héparinothérapie, entraînant la formation de nouveaux tissus sanguins plutôt que la prévention de nouveaux caillots sanguins
La TIH survient chez environ 5 % des patients prenant de l'héparine pendant > 4 jours et est plus fréquente chez les femmes
L'administration d'héparine peut entraîner la formation d'un complexe immun entre l'héparine et un facteur sanguin spécifique (PF4) libéré par les plaquettes
Ce complexe déclenche le système immunitaire pour former des anticorps qui se lient au complexe héparine-PF4 conduisant à la coagulation des plaquettes
Les plaquettes de coagulation libèrent plus de PF4, provoquant une réaction en chaîne
La TIH à médiation immunitaire survient généralement entre 5 et 14 jours après le début du traitement par héparine avec généralement une diminution des plaquettes de > 30 %
- Les plaquettes chutent rarement <20
La mortalité est de 10-20%

HIT I (non immunisé)	HIT II (à médiation immunitaire)
Apparaît 1 à 4 jours après le début du traitement Thrombocytopénie légère malgré l'utilisation continue d'héparine Résout généralement spontanément Se produit principalement avec de l'héparine intraveineuse à haute dose Habituellement pas de séquelles cliniques Le traitement n'est pas nécessaire Se produit le plus fréquemment	Apparaît 5 à 4 jours après le traitement initial La thrombocytopénie est généralement sévère Se produit avec n'importe quelle dose d'héparine par n'importe quelle voie Peut entraîner de graves complications thromboemboliques L'héparine doit être arrêtée Se produit moins fréquemment, cependant, est dangereux

De faibles niveaux de plaquettes peuvent être un signe de TIH lors de la prise d'héparine
Environ 50 % des patients atteints de TIH développent une thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire et les symptômes comprennent :
Douleur, gonflement, rougeur ou sensibilité au bras ou à la jambe
Douleur aiguë soudaine dans la poitrine
Hypertension
Se sentir faible, étourdi ou étourdi
Tachycardie
Toux et respiration sifflante
Se sentir essoufflé
La transpiration excessive
Fièvre et frissons

Genre
Prendre certaines héparines de bas poids moléculaire (HBPM) au lieu d'héparine non fractionnée (HNF)
Prendre de l'héparine après la chirurgie

Cette échelle peut être utilisée pour estimer la probabilité qu'un patient ait une TIH

Thrombocytopénie	Moment du début de la diminution du nombre de plaquettes (ou d'autres séquelles de TIH)	Thrombose ou autres séquelles	Autres causes de diminution du nombre de plaquettes
2 points si diminution > 50 % de la numération plaquettaire jusqu'à un nadir de numération plaquettaire ≥ 20 × 109/L	2 points si le début est de 5 à 10 jours après le début de l'héparine, ou < 1 jour s'il y a eu une utilisation récente d'héparine (au cours des 30 derniers jours)	2 points s'il y a une nouvelle thrombose prouvée, une nécrose cutanée ou une réaction systémique aiguë après un bolus intraveineux d'héparine non fractionnée	2 points si aucun évident
1 point si diminution de 30 à 50 % du nombre de plaquettes ou si le nadir est de 10 à 19 × 109/L	1 point si le début est > 10 jours après le début de l'héparine ou si le moment n'est pas clair ; ou si < 1 jour après le début de l'héparine avec une utilisation récente d'héparine (derniers 31 à 100 jours)	1 point s'il y a une thrombose progressive ou récurrente, des lésions cutanées érythémateuses aux sites d'injection ou une suspicion de thrombose (non prouvée)	1 point s'il y a une autre cause possible
0 point si < 30 % de diminution du nombre de plaquettes, ou si le nadir est < 10 × 109/L	0 point si le début a lieu dans les quatre jours suivant la première utilisation d'héparine (pas d'héparine récente)	0 point s'il n'y a pas de thrombose ou autre découverte	0 point s'il y a une autre cause certaine

Numération plaquettaire normale avant le début de l'héparine
La thrombocytopénie est définie comme une baisse de la numération plaquettaire de 30 % < 100 x 109/l ou une chute de > 50 % par rapport à la numération plaquettaire initiale du patient
Le début de la thrombocytopénie généralement 5 à 10 jours après le début du traitement à l'héparine, qui peut survenir plus tôt avec une exposition antérieure à l'héparine (dans les 100 jours)
Événement thrombotique aigu
L'exclusion des autres causes de thrombocytopénie
La résolution de la thrombocytopénie après l'arrêt de l'héparine
Séroconversion des anticorps IT

Éviter l'héparine si possible
Utiliser si possible de l'héparine de bas poids moléculaire au lieu de l'héparine non fractionnée
Surveiller quotidiennement la numération plaquettaire chez les patients à haut risque

Andreas Koster, Michael Nagler, Gabor Erdoes, Jerrold H. Levy ; Thrombocytopénie induite par l'héparine : diagnostic et gestion périopératoires. Anesthésiologie 2022; 136:336–344
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Baroletti, SA, Goldhaber, SZ, 2006. Thrombocytopénie induite par l'héparine. Diffusion 114, e355–e356.

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