Patient post-greffe pulmonaire - NYSORA

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Patient post-greffe pulmonaire

Les objectifs d'apprentissage

  • Prise en charge pré et périopératoire d'un patient post-greffe pulmonaire

Définition et mécanismes

  • Un patient post-transplantation pulmonaire peut avoir un ou les deux poumons peuvent être remplacés par le poumon d'un donneur, parfois avec le cœur d'un donneur
  • Une greffe de poumon est une intervention chirurgicale visant à remplacer un poumon malade ou défaillant par un poumon sain d'un donneur décédé
  • Il faut généralement au moins 3 à 6 mois pour se remettre complètement de la chirurgie de transplantation
  • Envisager un risque accru d'infection ou de rejet des poumons transplantés

Indications pour une transplantation pulmonaire

Symptômes de rejet

  • Essoufflement
  • Fever
  • Toux
  • Congestion de la poitrine

Gestion

Bilan préopératoire

  • Enquêter:
    • La fonction du poumon greffé
    • La possibilité de rejet ou d'infection du poumon transplanté
    • L'effet d'un traitement immunosuppresseur sur d'autres organes et l'effet d'un dysfonctionnement d'organe sur le poumon transplanté
    • Maladie dans le poumon natif
    • Indications de l'intervention chirurgicale et son effet sur le poumon
  • Évaluer:
    • Besoin d'oxygène supplémentaire
    • Tests de la fonction pulmonaire
    • Gaz du sang artériel
    • Une radiographie pulmonaire
    • CT
    • ECG
    • Echocardiogramme
    • Numération globulaire complète
    • Créatinine
    • BUN
    • Glucose
    • Électrolytes
    • Tests de la fonction rénale
    • Tests de fonction hépatique
    • Tests de coagulation
    • Analyse d'urine
    • Exclure les infections
  • Prendre en compte les éventuels effets secondaires du traitement immunosuppresseur :

Gestion périopératoire

Général

  • Si possible, poursuivre les immunosuppresseurs jusqu'au jour de l'intervention
  • Soyez prudent avec les anxiolytiques car ils peuvent entraîner une hypercapnie
  • Administrer:
    • Immunosuppresseurs IV si les agents oraux sont exclus
    • Antibiotiques prophylactiques pour éviter l'infection
  • Effectuer une surveillance standard
  • Évitez:
    • Lignes fémorales → risque accru d'infection
    • Intubation nasale → risque accru d'infection
    • Surveillance invasive si non requise → risque d'infection ou de pneumothorax
  • Placer un cathéter central dans la fosse antécubitale ou la veine jugulaire interne → un risque de pneumothorax plus faible que dans l'abord sous-clavier

Anesthésie

  • L'anesthésie locale, régionale ou générale est considérée comme sûre à utiliser, cependant, n'effectuez pas de bloc au-dessus de T10
  • Le propofol est l'anesthésique de choix
  • L'étomidate est à privilégier lorsqu'il existe un risque d'instabilité hémodynamique
  • Les anesthésiques volatils sont également bien tolérés
  • Utiliser des relaxants à courte durée d'action (mivacurium) ou des agents à action intermédiaire indépendants de la fonction rénale et hépatique (cisatracurium, atracurium)
  • Considérez que le vécuronium, le rocuronium et le pancuronium peuvent avoir des effets prolongés en cas d'insuffisance hépatique ou rénale
  • Notez que les agents immunosuppresseurs peuvent interagir avec les agents bloquants neuromusculaires
  • Évitez:
    • succinylcholine en raison de la possibilité de hyperkaliémie
    • Agents à action prolongée tels que le pancuronium ou le doxacurium

Gestion des voies respiratoires

  • Visez une extubation précoce pour minimiser le risque d'infection
  • La position de Trendelenberg peut compromettre davantage la fonction pulmonaire et augmenter le travail respiratoire
  • Placez le brassard endotrachéal juste au-delà des cordes vocales pour éviter qui vous à la trachée ou à l'anastomose bronchique
  • Pensez à utiliser un laryngoscope à fibre optique
  • La ventilation à pression positive est compliquée chez les receveurs d'une transplantation pulmonaire unique
  • Tenez compte des différences de compliance pulmonaire entre les poumons natifs et transplantés et, par conséquent, deux ventilateurs peuvent être nécessaires avec des réglages de ventilateur différents
  • Évitez:
    • Les benzodiazépines
    • Protoxyde d'azote
    • Pressions positives en fin d'expiration
  • Envisager une dénervation cardiaque chez les patients ayant subi une double transplantation pulmonaire avec anastomose trachéale
    • Ces patients sont sensibles à l'hypovolémie
    • La bradycardie peropératoire ne répond pas à l'atropine et des agents directs tels que l'épinéphrine doivent être utilisés

Équilibre des fluides

  • Surveiller la pression veineuse centrale, la pression artérielle pulmonaire et le débit urinaire
  • Maintenir une attention équilibre des fluides
  • Considérez qu'un drainage lymphatique altéré dans le poumon transplanté peut entraîner une accumulation de liquide interstitiel
    • Traiter ces patients avec des diurétiques et une perfusion limitée de cristalloïdes

Soins postopératoires

  • Transférer le patient aux soins intensifs
  • Surveiller la saturation en oxygène
  • Administrer une analgésie adéquate :
    • Parentérale paracétamol est un analgésique efficace
    • Soyez prudent avec l'utilisation de opioïdes car ils peuvent médier le SNC et la dépression respiratoire
    • La buprénorphine et la méthadone transdermiques semblent être sûres à utiliser même chez les patients atteints de dysfonctionnement rénal
    • Éviter les AINS en raison du risque d'effets indésirables
  • Rechercher et traiter une infection ou un rejet
  • Continuer le traitement immunosuppresseur

Lecture suggérée

  • Brusich, KT, Acan, I., 2018. Considérations anesthésiques chez les receveurs de greffe pour une chirurgie sans greffe. doi:10.5772/intechopen.74329
  • Seo M, Kim WJ, Choi IC. Anesthésie pour intervention chirurgicale non pulmonaire après transplantation pulmonaire : à propos de deux cas. Coréen J Anesthesiol. 2014;66(4):322-326.
  • Haddow, GR, 1997. Anesthésie pour les patients après une transplantation pulmonaire. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie 44, 182–197.

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