ANESTHÉSIE GÉNÉRALE OU RACHIDIENNE POUR FRACTURE DE LA HANCHE - NYSORA | NYSORA

ANESTHÉSIE RACHIDIENNE OU GÉNÉRALE POUR FRACTURE DE LA HANCHE

15 juillet 2022

J'invite tous mes collègues anesthésistes, en particulier ceux qui ont une expertise en anesthésie régionale, à agir maintenant pour expier la conclusion des études sur l'anesthésie rachidienne par rapport à l'anesthésie générale pour les patients avec une fracture de la hanche qui est, potentiellement, dangereuse, tant pour nos patients que pour notre profession.

Je me réfère à deux articles publiés par le Dr Neuman et ses collègues, dans le New England Journal of Medicine (NEJM) (2021)(1) et les Annals of Internal Medicine (2022)(2), respectivement, sur les mérites relatifs de la colonne vertébrale anesthésie versus anesthésie générale pratiquée sur des patients ayant une fracture de la hanche.

Des études antérieures(3,4), y compris celles du même auteur (Dr Neuman), sur des ensembles de données beaucoup plus importants, ont clairement démontré que la rachianesthésie sauve des vies et qu'il a été démontré qu'elle diminue le taux de mortalité et les complications pulmonaires de 30 % (3).

Cependant, l'étude actuelle (1) menée dans 30 établissements et impliquant 1,600 XNUMX patients - a rapporté qu'il n'y a pas de différence dans les résultats et que la rachianesthésie entraîne plus de douleur postopératoire et l'utilisation d'analgésiques sur ordonnance.

Malheureusement, ces découvertes, trop définitives, sont trompeuses et peuvent instiller une perception négative de la rachianesthésie chez les chirurgiens, les spécialistes en médecine interne et les patients.

La première étude(1), dans le NEJM, conclut qu'il n'y avait pas de différence de résultat entre les patients rachidiens et généraux avec une fracture de la hanche. Cependant, la puissance de l'étude était basée sur le résultat composite (décès à 60 jours), en supposant que le résultat serait de 34 %. Étant donné que la mortalité à 60 jours dans l'étude n'était que de 18 %, il est clair que la population de cette étude était en bien meilleure santé que celle généralement rencontrée dans la pratique clinique typique. De plus, 15 % des patients randomisés pour la rachianesthésie ont dû passer à l'anesthésie générale en raison de l'incapacité ou de l'échec de la rachianesthésie. Ces données indiquent que les praticiens qui ont pratiqué la rachianesthésie dans cette étude étaient des experts en anesthésie générale, et non en anesthésie régionale.

Les avantages de la rachianesthésie chez les patients très malades sont évidents pour quiconque pratique l'anesthésiologie clinique. La rachianesthésie nécessite une surveillance et des interventions hémodynamiques moins invasives. Bien que cela puisse ne pas se refléter dans le décès composite comme résultat à 60 jours, la rachianesthésie entraîne une évolution postopératoire beaucoup plus stable et une charge de soins moindre. Étant donné que l'étude du Dr Neuman a fondé ses conclusions uniquement sur la comparaison des taux de mortalité composites et de la capacité de marcher de manière autonome à 60 jours, ces résultats sont tout simplement trop grossiers pour distinguer la myriade de différences évidentes entre l'anesthésie rachidienne et générale qui ne sont pas un problème. question de vie et de mort. Les études antérieures du Dr Neuman sur une population beaucoup plus large ont clairement documenté les avantages de la rachianesthésie par rapport à la rachianesthésie générale(3,4).

De même, dans cette étude en cours sur le NEJM, il y avait clairement des tendances et des indications que SPINAL était PLUS SÛR que l'anesthésie générale. Cependant, la population en meilleure santé et le manque de compétences en rachianesthésie, entraînant 15 % de passage à général, ont entraîné une perte de puissance, et ces résultats n'ont pas tout à fait atteint la signification statistique. Pire encore, le principal déterminant des résultats dans l'étude de Neuman et al. L'étude était "mort composite à 60 jours", ce qui est trop grossier comme résultat mesurable d'une technique d'anesthésie chez les patients avec des hanches cassées, et n'équivaut pas, par exemple, à étudier la survie chez les patients atteints d'un cancer malin.

La deuxième publication(2), dans les Annals of Internal Medicine, conclut ensuite que la rachianesthésie entraîne plus de douleurs postopératoires, même si la différence réelle n'était que de 0.4 sur un score visuel analogique de 0 à 10. Alors que la différence de douleur sur un un seul point de données à 0.4 EVA était statistiquement significatif, il n'est pas cliniquement pertinent.

Dans cette étude, l'anesthésie générale a été réalisée selon le protocole alors que la rachianesthésie a été réalisée sans aucun protocole. Par exemple, nous ne savons pas quelle prémédication a été utilisée pour positionner les patients pour la rachianesthésie, le niveau de bloc neuraxial atteint ou quelles doses ont été administrées. De plus, il reste la possibilité que les patients aient simplement été endormis pour effectuer la rachianesthésie. De même, la sédation peropératoire était obligatoire pour les patients recevant une rachianesthésie, ce qui peut avoir contribué à des informations biaisées concernant l'incidence du délire postopératoire.

Notre préoccupation est que la diffusion à grande échelle de ces données, publiées dans certaines des revues médicales les plus prestigieuses, ait le potentiel d'induire en erreur nos collègues, internistes, chirurgiens et, peut-être, les patients, en inférant que la rachianesthésie ne fait pas un différence. Les conséquences peuvent même priver les patients très malades de techniques d'anesthésie parfois salvatrices. Certains des co-auteurs mêmes de ces articles qui ont vu ma vidéo rejetant le Article du NEJM sur YouTube m'ont demandé une autre vidéo pour expier les conclusions injustes de Neuman et al. Article des Annales de médecine interne (2022).

Au vu de ces considérations, il est impératif d'attirer l'attention sur les insuffisances des conclusions de ces deux études publiées, basées sur une population en bonne santé, qui ne comprenait pas de patients très malades. Il est essentiel que nous ne laissions pas de telles conclusions potentiellement préjudiciables, basées sur des prémisses erronées, imprégner notre profession sans contestation. Je vous invite donc, collègues et confrères professionnels, à donner votre avis et à vous exprimer à ce sujet et à informer vos collègues chirurgiens, internistes et patients que la rachianesthésie peut sauver la vie de patients gravement malades et que la rachianesthésie n'entraîne pas plus de douleurs postopératoires que l'anesthésie générale.

Références

  1. Mark D. Neuman et al. Anesthésie rachidienne ou anesthésie générale pour la chirurgie de la hanche chez les personnes âgées. N Engl J Med 2021 ; 385:2025-2035.
  2. Mark D Neuman et al. Douleur, utilisation d'analgésiques et satisfaction des patients vis-à-vis de l'anesthésie rachidienne par rapport à l'anesthésie générale pour la chirurgie des fractures de la hanche : un essai clinique randomisé. Ann Intern Med 2022.
  3. Mark D Neuman et al. Efficacité comparative de l'anesthésie régionale par rapport à l'anesthésie générale pour la chirurgie des fractures de la hanche chez les adultes. Anesthésiologie 2012 ; 117(1):72-92.
  4. Jiabin Liu et al. L'anesthésie neuraxiale diminue le risque d'infection systémique postopératoire par rapport à l'anesthésie générale dans l'arthroplastie du genou. Anesth Analg 2013; 117(4):1010-1016.

 

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