Lignes directrices européennes sur la prophylaxie périopératoire de la thromboembolie veineuse (TEV) : principales mises à jour et implications cliniques

La thromboembolie veineuse (TEV) reste une préoccupation majeure dans le contexte périopératoire, présentant des risques importants pour les patients chirurgicaux. En réponse à l'évolution des pratiques cliniques et aux nouvelles preuves, la Société européenne d'anesthésiologie et de soins intensifs (ESAIC), aux côtés d'autres sociétés européennes et internationales de premier plan, a publié des lignes directrices mises à jour sur la prophylaxie de la TEV périopératoire. Ces lignes directrices, publiées dans la revue European Journal of Anaesthesiology, représente la première mise à jour majeure depuis les recommandations initiales en 2018. 

Contexte et importance

La thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP) sont des causes majeures de morbidité et de mortalité chez les patients opérés. La période périopératoire est particulièrement à risque en raison de facteurs tels qu'une immobilité prolongée, un traumatisme chirurgical et des facteurs de risque spécifiques au patient tels que l'âge, l'obésité et les antécédents de thrombose veineuse profonde. Une prophylaxie efficace de la thrombose veineuse profonde est donc essentielle pour atténuer ces risques.

Principales mises à jour des lignes directrices 2024

1. Portée élargie et nouveaux chapitres

• Nouvelles spécialités couvertes : les lignes directrices mises à jour incluent désormais des sections spécifiques pour la chirurgie plastique, l'urologie, la traumatologie et la chirurgie orthopédique non ambulatoire. Ces ajouts abordent les risques uniques de thrombose veineuse (TEV) et les exigences en matière de prophylaxie dans ces domaines chirurgicaux.
• Suppression des directives spécifiques au COVID-19 : initialement prévue comme un nouveau chapitre, la section sur la prophylaxie périopératoire chez les patients atteints de COVID-19 a finalement été exclue en raison de la diminution de l'impact clinique du virus.

2. Focus sur la prophylaxie mécanique et pharmacologique

• Chirurgie ambulatoire et accélérée : les recommandations privilégient les mesures générales telles qu'une hydratation optimale et une mobilisation précoce plutôt qu'une prophylaxie mécanique ou pharmacologique pour les patients à faible risque. En revanche, pour les interventions à haut risque, une combinaison de prophylaxie pharmacologique avec héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et déambulation précoce est recommandée.

• Prophylaxie mécanique : les dispositifs de compression pneumatique intermittente (CPI) continuent d'être recommandés, en particulier chez les patients présentant des contre-indications à la prophylaxie pharmacologique ou chez ceux qui présentent un risque élevé de thrombose veineuse (TEV). Les lignes directrices recommandent d'intégrer la prophylaxie mécanique dans les protocoles de l'établissement afin d'assurer la cohérence des pratiques de prévention de la TEV.

3. Recommandations spécifiques pour les populations à haut risque

• Patients obèses : les patients ayant subi une chirurgie bariatrique, en particulier ceux dont l'IMC est supérieur à 40 kg/m², sont identifiés comme un groupe à haut risque. Les lignes directrices recommandent des stratégies de prophylaxie renforcées, notamment des doses plus élevées d'HBPM et l'utilisation combinée de méthodes mécaniques comme la CPI.
• Patients âgés et ceux atteints de coagulopathies : pour les patients âgés et ceux atteints de coagulopathies préexistantes, les lignes directrices suggèrent une approche prudente, équilibrant le risque de saignement avec la nécessité d'une prévention efficace de la thrombose veineuse (TEV).

  4. Recommandations actualisées pour la neurochirurgie et la chirurgie cardiaque

• Neurochirurgie : les recommandations préconisent désormais l'utilisation périopératoire de CPI dès le début de l'intervention pour les patients subissant des interventions rachidiennes de complexité moyenne à élevée et une craniotomie. L'initiation d'une HBPM ou d'une héparine non fractionnée (HNF) est suggérée en postopératoire, à condition qu'il n'y ait pas de risque hémorragique significatif.
• Chirurgie cardiaque : la prophylaxie pharmacologique doit être instaurée dans les 6 à 24 heures suivant l'intervention chez les patients cardiaques, en supposant qu'il n'y ait pas de risque hémorragique significatif. Il s'agit d'un changement notable visant à réduire l'incidence de thrombose veineuse (TEV) sans compromettre la sécurité des patients.

5. Prophylaxie en chirurgie urologique

• Les lignes directrices fournissent des recommandations spécifiques pour la prophylaxie pharmacologique dans les interventions chirurgicales urologiques, telles que la cystectomie radicale ouverte et la prostatectomie radicale. L'utilisation d'HBPM ou d'anticoagulants oraux directs (AOD) est conseillée en fonction du profil de risque du patient.

6. Durée et calendrier de la prophylaxie

• Prophylaxie prolongée : les lignes directrices préconisent de prolonger la durée de la prophylaxie de la thrombose veineuse (TEV) au-delà de la durée d'hospitalisation pour les patients à haut risque, en particulier après des interventions chirurgicales orthopédiques majeures comme une arthroplastie totale de la hanche (ATH) et une arthroplastie totale du genou (ATG). Un minimum de 7 jours est recommandé, avec une possibilité allant jusqu'à 4 semaines dans certains scénarios à haut risque. 
• Moment de l'administration : L'accent est mis sur le moment de l'administration de la première dose d'HBPM, en particulier dans le cadre d'une anesthésie neuro-axiale. Les lignes directrices suggèrent un début postopératoire, en particulier dans les procédures accélérées, afin de minimiser le risque d'hématome rachidien.

7. Éducation des patients et évaluation des risques

• Un thème récurrent dans les lignes directrices est l'importance d'informer les patients sur les signes et symptômes de thrombose veineuse (TEV) et d'assurer une évaluation personnalisée du risque. L'utilisation du score de Caprini pour l'évaluation du risque de thrombose veineuse (TEV) est réitérée, bien que les lignes directrices reconnaissent la nécessité de mises à jour pour refléter les changements dans les soins périopératoires.

Points saillants

• L’importance de l’évaluation individualisée du risque de thrombose veineuse profonde et de l’utilisation d’outils validés comme le score de Caprini.
• La nécessité d’une initiation précoce et, dans certains cas, d’une durée prolongée de la prophylaxie pharmacologique, en particulier chez les patients chirurgicaux à haut risque.
• Le rôle essentiel de la prophylaxie mécanique, en particulier de la CPI, dans la réduction du risque de TEV lorsque les options pharmacologiques sont limitées ou contre-indiquées.
• Les lignes directrices incluent de nouvelles spécialités chirurgicales et de nouvelles populations de patients, garantissant une applicabilité plus large dans différents contextes cliniques.

Conclusion

La mise à jour 2024 des lignes directrices européennes sur la prophylaxie périopératoire de la thromboembolie veineuse (TEV) offre une approche robuste et complète de la prévention de la TEV, reflétant les dernières données probantes et pratiques cliniques. En adhérant à ces lignes directrices, les cliniciens peuvent améliorer la sécurité et le bien-être de leurs patients chirurgicaux, réduisant ainsi le fardeau de la thrombose veineuse (TEV) pendant la période périopératoire.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans le Journal européen d'anesthésiologie 

Romero, Carolina S.; Afshari, Arash; Südy, Roberta; Samama, Charles Marc. Lignes directrices européennes sur la prophylaxie de la thromboembolie veineuse périopératoire : première mise à jour. : Chapitre introductif. Revue européenne d'anesthésiologie 41(8) : p 549-560, août 2024.

Bientôt disponible ! Restez à l'écoute pour plus d'informations sur la thrombose veineuse (TEV) dans notre prochain Manuel d'anesthésiologie : meilleures pratiques et gestion des cas. Ne manquez pas votre chance : obtenez bientôt votre exemplaire sur Amazon ou Google Books.