Étude de cas : évaluation de la fonction diaphragmatique à l'aide d'ultrasons

L'échographie diaphragmatique est une technique d'échographie non invasive au point d'intervention (POCUS) utilisée pour évaluer la fonction diaphragmatique. Cette étude de cas explore son application à l'évaluation du dysfonctionnement diaphragmatique en milieu clinique.

Présentation de cas

Une femme de 60 ans a été transférée aux soins intensifs après une chirurgie cardiaque élective. Ses antécédents médicaux comprenaient une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et une hypertension. Les complications postopératoires comprenaient une dépendance prolongée au respirateur et une difficulté à sevrer la ventilation mécanique.

Examen physique

Le patient était alerte mais présentait des signes de détresse respiratoire, notamment une respiration superficielle et une utilisation des muscles accessoires. L'auscultation a révélé une réduction des bruits respiratoires à la base des poumons. Il n'y avait aucune preuve de faiblesse neuromusculaire manifeste, mais un dysfonctionnement diaphragmatique a été suspecté.

Décision clinique

Étant donné la suspicion d'un dysfonctionnement diaphragmatique contribuant à la difficulté du sevrage de la ventilation mécanique, une échographie du diaphragme a été réalisée au chevet du patient pour évaluer la structure et la fonction du diaphragme.

Indications de l'échographie diaphragmatique

• Difficulté de sevrage de la ventilation mécanique
• Suspicion de paralysie ou de dysfonctionnement diaphragmatique
• Évaluation postopératoire après chirurgies à haut risque
• Evaluation des troubles neuromusculaires affectant la fonction respiratoire

Informations essentielles sur l'échographie diaphragmatique

• L’échographie du diaphragme fournit une évaluation dynamique en temps réel du mouvement et de l’épaisseur du diaphragme.
• Il s’agit d’une technique non invasive pratiquée au chevet du patient qui offre un aperçu immédiat de la fonction diaphragmatique.
• Bien qu'elle complète d'autres modalités d'imagerie, l'échographie du diaphragme est particulièrement utile pour évaluer l'évolution de la fonction du diaphragme au fil du temps.

Configuration de la machine à ultrasons

• Transducteur: SCA curvilinéaire ou à réseau phasé ; linéaire pour ZOA.
• Preset: Abdominal
• Orientation: Transversal pour SCA et vers la tête pour ZOA.
• Profondeur: 12-18 cm pour SCA ; 1.5-3 cm pour ZOA

Positionnement du patient

• Positionnez le patient en décubitus dorsal avec les deux bras le long du corps.
• Pour un meilleur accès au diaphragme, un léger décubitus latéral ou un léger positionnement vertical peuvent être utilisés, bien que la reproductibilité puisse être plus faible.

Repères

• Clavicule: Ligne médio-claviculaire
• Aisselle: Ligne axillaire antérieure
• Marge côtière : Identifier pour le placement du transducteur
• Processus xiphoïde : Comme point de référence pour l'imagerie sous-costale

Les points de repère sur le thorax peuvent également aider à tracer des lignes virtuelles pour le placement des transducteurs.

Vues

1. Zone sous-costale (SCA) :
   • Placer le transducteur en position transversale dans la région sous-costale sur la ligne médio-claviculaire.
   • Visualisez le diaphragme en utilisant le foie ou la rate comme fenêtres acoustiques.
2. Zone d'apposition (ZOA) :

• • Placez le transducteur parallèlement aux côtes entre les 8e et 10e espaces intercostaux le long de la ligne axillaire antérieure.
  • Évaluer le diaphragme comme une structure à trois couches sous la ligne pleurale.

Évaluation 

Excursion diaphragmatique

Excursion normale : Le mouvement du diaphragme doit apparaître comme un modèle sinusoïdal en mode M pendant la respiration.

• Mesure: L'excursion est mesurée en centimètres. Valeurs normales pour le diaphragme Les excursions lors des respirations superficielles, profondes et des manœuvres de reniflement sont :

• Résultats: Chez ce patient, l'excursion du diaphragme lors de la respiration superficielle était de 0.5 cm, indiquant un dysfonctionnement diaphragmatique. Un mouvement crânien paradoxal du diaphragme lors de l'inspiration a été observé, suggérant une paralysie du diaphragme.

Épaississement du diaphragme

Épaississement normal : Le diaphragme doit s'épaissir pendant l'inspiration, son épaisseur passant d'environ 1.7 mm lors d'une respiration superficielle à 4.5 mm à la capacité pulmonaire totale (CPT).

• Fraction épaississante (TF) : Calculé à l'aide de la formule :
  TF = (Din-Dex)/Dex
  Un TF inférieur à 20 % indique un dysfonctionnement diaphragmatique. Chez ce patient, le TF a été calculé à 15 %, confirmant le diagnostic de dysfonctionnement diaphragmatique.

Diagnostic

Les résultats suggèrent fortement que le patient souffre d'un dysfonctionnement diaphragmatique, probablement lié paralysie du diaphragme. Cette pathologie contribue à la difficulté de sevrer le patient de la ventilation mécanique. Des interventions immédiates pour remédier à ce dysfonctionnement doivent être envisagées, notamment d'éventuelles thérapies de soutien ou des investigations plus poussées pour déterminer la cause sous-jacente de la paralysie.

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