Christiana C. Burt, Sanford M. Littwin, Jolaade Adebayo, Navin A. Mallavaram y Daniel M. Thys
INTRODUCCIÓN
La decisión de utilizar anestesia regional depende de muchos factores. Las características del paciente, el tipo de cirugía propuesta y los posibles riesgos anestésicos tendrán un impacto en la elección anestésica y el manejo perioperatorio. En pacientes con enfermedad cardiovascular, las técnicas de anestesia regional (ya sea solas o junto con anestesia general) pueden ofrecer los beneficios perioperatorios potenciales de atenuación de la respuesta al estrés, simpatectomía cardíaca, extubación más temprana, estancia hospitalaria más corta y analgesia posoperatoria intensa. Sin embargo, la decisión de utilizar anestesia regional debe tomarse con precaución en algunas circunstancias. El objetivo de este capítulo es proporcionar una descripción general de los efectos fisiológicos de las diferentes técnicas de anestesia regional en el sistema cardiovascular, examinar el papel de la anestesia regional en la cirugía cardíaca y cirugía no cardíaca y brindar una descripción general de los requisitos fisiológicos de los pacientes con diferentes Tipos de enfermedades cardíacas y vasculares.
LOS EFECTOS CARDIOVASCULARES DE LA ANESTESIA REGIONAL
Anestesia epidural torácica
La anestesia epidural torácica alta (TEA) de T1–T5 bloquea las fibras simpáticas aferentes y eferentes cardíacas con una pérdida del impulso cronotrópico e inotrópico hacia el miocardio y una percepción reducida del dolor cardíaco. En voluntarios sanos, existe cierta evidencia de que el bloqueo epidural torácico reduce la contractilidad del ventrículo izquierdo medida por ecocardiografía transesofágica y que este efecto está presente en el bloqueo epidural torácico alto pero no en el bloqueo epidural torácico bajo, lo que es compatible con una pérdida del impulso inotrópico al miocardio con el bloqueo epidural alto. Durante el ejercicio, se ha informado que la TEA no afecta el consumo de oxígeno (VO2), pero reduce la presión arterial sistémica en comparación con los sujetos de control. Otro estudio comparó los efectos cardiovasculares de la bupivacaína al 0.5% administrada por vía epidural torácica con los efectos cuando se administró por vía intramuscular y no encontró diferencias significativas y postuló si los efectos de la anestesia epidural pueden deberse en parte a efectos sistémicos. Sin embargo, sus conclusiones están limitadas por el bajo número (9) de sujetos inscritos.
Varios estudios han documentado los efectos de TEA sobre la función cardiovascular en pacientes con enfermedades del corazón. En un pequeño estudio de 10 pacientes programados para una toracotomía, un TEA con un nivel analgésico medio de C7 a T5 solo tuvo efectos menores en el sistema cardiovascular. En pacientes con arteriopatía coronaria grave y angina de pecho inestable, Blomberg et al observaron que la TEA aliviaba el dolor torácico. También disminuyó significativamente la frecuencia cardíaca y las presiones de enclavamiento arterial sistólica, arterial pulmonar y capilar pulmonar sin cambios significativos en la presión de perfusión coronaria, el gasto cardíaco, el volumen sistólico o las resistencias vasculares sistémicas o pulmonares. Los investigadores también encontraron que la TEA puede aumentar el diámetro de las arterias coronarias epicárdicas estenóticas en pacientes con arteriopatía coronaria sin causar una dilatación de las arteriolas coronarias.
Intraoperatoriamente, durante la cirugía de aneurisma de la aorta abdominal, Reinhart et al. observaron un índice cardíaco y un suministro de O2 (QO2) más bajos en pacientes que recibieron TEA y anestesia general (AG) que en aquellos que recibieron solo AG; El VO2 fue similar. También informaron que la relación entre el suministro y la demanda de oxígeno (QO2/VO2) fue menor en el grupo TEA durante el período perioperatorio y aproximadamente un 30 % por debajo de los valores iniciales durante la recuperación temprana. Los autores atribuyeron la reducción de la adaptación del gasto cardíaco a las necesidades tisulares de O2 durante la TEA a los efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos del bloqueo simpático. En pacientes que toman medicamentos bloqueantes β-adrenérgicos crónicos, se ha informado que la TEA induce una disminución moderada en la presión arterial media y la presión de perfusión coronaria, pero sin producir efectos cardiovasculares clínicamente significativos.
Por el contrario, se han informado mejoras en los parámetros de la función cardíaca, específicamente en la función ventricular izquierda regional mejorada durante la cirugía de derivación de la arteria coronaria. Esto se atribuyó al efecto de simpatectomía cardíaca de la epidural torácica. Un estudio separado que evaluó la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria encontró que la TEA indujo una mejora significativa en la función diastólica del ventrículo izquierdo, mientras que los índices de función sistólica no cambiaron.Figura 1 y XNUMX).
Los cambios hemodinámicos durante la laringoscopia y la intubación pueden aumentar el riesgo de isquemia en algunos pacientes con cardiopatía. Licker et al. informaron que los pacientes que recibieron TEA además de AG tuvieron aumentos menores en la presión arterial media y la frecuencia cardíaca durante la laringoscopia y la intubación traqueal que aquellos que recibieron AG solo; esto sugeriría que la TEA brinda protección hemodinámica durante estas maniobras.
Se ha investigado el efecto de la TEA sobre la estabilidad hemodinámica durante la cirugía aórtica abdominal abierta, y se han informado efectos mínimos sobre el índice cardíaco (IC) y la presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP) durante el pinzamiento aórtico cruzado en un grupo que recibió AG con TEA en oposición a los efectos perjudiciales (disminución de IC y aumento de PCWP) observados en el grupo que recibió solo GA. Sin embargo, no está claro si este resultado produce una diferencia en la morbilidad o la mortalidad, ya que algunos grupos no informaron diferencias en el resultado y uno informó efectos perjudiciales en el grupo epidural con isquemia miocárdica de rebote observada al terminar la epidural.
Se ha informado que la TEA es beneficiosa en pacientes con obesidad mórbida que se someten a una cirugía de derivación gástrica con un mejor alivio del dolor posoperatorio, pero no hay conclusiones firmes con respecto a la función cardiovascular aparte de una reducción significativa en la RVS y el cortocircuito intrapulmonar en comparación con la AG.
El efecto clínico de la simpatectomía cardíaca y la vasodilatación periférica causada por TEA parece variar entre las poblaciones de pacientes. El nivel de bloqueo simpático que sigue a un TEA depende en parte del grado de tono simpático antes del bloqueo, lo que puede explicar algunos de los diferentes efectos sobre el sistema cardiovascular informados por diferentes estudios. Además, el efecto sobre la función cardíaca dependerá de la naturaleza exacta de la enfermedad cardiovascular del paciente. Esto se explora con más detalle más adelante en este capítulo.
Anestesia epidural lumbar
La anestesia epidural lumbar (LEA) resulta predominantemente en una caída de la resistencia vascular sistémica a través de la vasodilatación periférica, sin los efectos de la simpatectomía cardíaca que ocurren con TEA alta. La influencia de LEA sin simpatectomía cardíaca sobre la función ventricular izquierda global y regional se investigó antes de la cirugía en sujetos sanos y en pacientes que padecían angina leve estable relacionada con el esfuerzo.19 En ambos grupos se realizó bloqueo epidural con 10 mL de bupivacaína al 0.5%. La angiografía con radionúclidos se utilizó para determinar el gasto cardíaco, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y los volúmenes telesistólico y telediastólico y para analizar el movimiento de la pared del ventrículo izquierdo. A lo largo del procedimiento, los pacientes con antecedentes de angina no mostraron dolor torácico ni evidencia electrocardiográfica de isquemia miocárdica. En el control, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) y la relación presión-volumen sistólica (SPVR) fueron más bajas en los pacientes con angina. Estos pacientes también tenían evidencia de disfunción ventricular izquierda regional. El bloqueo epidural sin carga de volumen dio como resultado ligeras mejoras en la FEVI y la función regional. Tales cambios no se observaron en pacientes normales. Después de la carga de volumen, las mejoras en la función ventricular disminuyeron. Estas observaciones llevaron a los autores a concluir que la anestesia epidural lumbar puede mejorar la función ventricular global y regional en pacientes con angina siempre que la carga de volumen sea limitada.
En pacientes hipertensos, se ha demostrado que LEA causa disminuciones en la presión arterial media con disminuciones asociadas en la resistencia vascular sistémica y el gasto cardíaco.
La importancia de un buen alivio del dolor en la reducción de los episodios isquémicos se ha estudiado en pacientes de edad avanzada sometidos a cirugía por fractura de cadera, observándose una reducción de los episodios isquémicos en los grupos que recibieron analgesia epidural continua en el preoperatorio. Además, la anestesia epidural lumbar puede reducir el riesgo de complicaciones trombóticas arteriales en pacientes sometidos a revascularización de las extremidades inferiores, y esto puede deberse a la prevención de la inhibición posoperatoria de la fibrinólisis. Sin embargo, otros estudios no reportan diferencias en la morbimortalidad mayor en pacientes con alto riesgo cardiaco sometidos a cirugía vascular periférica con o sin anestesia epidural lumbar.
Se ha informado el uso exitoso de la anestesia epidural lumbar en pacientes obstétricas con una variedad de tipos de enfermedades cardíacas.
Anestesia Intratecal
La anestesia intratecal con agentes anestésicos locales u opioides se ha investigado en el contexto de la cirugía cardíaca y no cardíaca. Se puede esperar que la anestesia intratecal produzca una vasodilatación profunda, así como un bloqueo motor y sensorial por debajo del nivel de acción. La respuesta hemodinámica a la anestesia espinal lumbar usando bupivacaína hiperbárica de inyección única o lidocaína con morfina ha sido evaluada en pacientes quirúrgicos cardíacos. Se observó que la inducción de AG produjo una disminución de la presión arterial media y que la adición de raquianestesia produjo una disminución de la frecuencia cardíaca. La frecuencia cardíaca y la presión arterial media no cambiaron con la esternotomía (lo que sugiere una analgesia de buena calidad).
En poblaciones mixtas (algunas con cardiopatía isquémica documentada, otras sin ella), no se encontraron diferencias en los episodios de isquemia miocárdica entre pacientes que recibieron anestesia general y pacientes que recibieron anestesia espinal para cirugía transuretral, aunque hubo una tasa relativamente alta de isquemia silenciosa. en ambos grupos en ambos estudios. Un estudio interesante que analizó la hemodinámica y los marcadores de isquemia miocárdica en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias que se sometieron a cirugía electiva de cadera encontró que, si bien la cantidad de pacientes que experimentaron episodios de depresión del segmento ST no difirió entre aquellos que recibieron anestesia espinal incremental, los que recibieron anestesia espinal de una sola inyección anestesia, o anestesia general, el 56% de los pacientes hipotensos desarrollaron depresión del segmento ST en comparación con sólo el 10% de los pacientes normotensos (P < 0.003). La incidencia de hipotensión e isquemia miocárdica fue más baja en el grupo que recibió anestesia espinal incremental.
Varios investigadores han informado sobre los efectos de diferentes dosis de anestésico local intratecal como una inyección espinal única. Se ha informado que una dosis de 7.5 mg de bupivacaína hiperbárica en combinación con 5 mcg de sufentanilo produce anestesia confiable para la reparación de fracturas de cadera en pacientes de edad avanzada con pocos episodios de hipotensión y poca necesidad de soporte vasopresor de la presión arterial. Otros investigadores informaron que 4 mg de bupivacaína con 20 mcg de fentanilo son efectivos en la misma población.
No se ha demostrado de manera confiable que la anestesia intratecal tenga un efecto sobre la respuesta de estrés a la cirugía en términos de niveles de catecolaminas séricas y cortisol sérico. Algunos estudios informaron una menor respuesta al estrés durante la cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) en pacientes que recibieron bupivacaína intratecal además de anestesia general en comparación con aquellos que recibieron anestesia general y opioides intravenosos (Figura 2 y XNUMX), mientras que otros autores no han reportado atenuación de la respuesta al estrés.
Se ha estudiado el opioide intratecal además del GA para la cirugía aórtica abdominal electiva. La adición de opioides intratecales proporcionó una analgesia más intensa en comparación con la PCA durante las primeras 24 horas después de la operación, pero no hubo diferencias entre los grupos en la incidencia de complicaciones cardiovasculares, respiratorias y renales mayores combinadas ni en la mortalidad.
Un grupo de pacientes considerados de alto riesgo de isquemia miocárdica posoperatoria sometidos a artroplastia de cadera electiva o cirugía vascular periférica se aleatorizaron para recibir anestesia raquídea o anestesia general. No hubo diferencia significativa entre los grupos en la incidencia de isquemia miocárdica durante o después de la cirugía.
Varios informes de casos han informado sobre la utilidad de la anestesia espinal en pacientes obstétricas con una variedad de enfermedades cardíacas. Velickovic et al. usó con éxito la anestesia espinal continua para dos pacientes con miocardiopatía periparto recurrente que presentaban insuficiencia cardíaca congestiva para cesárea emergente. En un paciente, una espinal continua no solo proporcionó una anestesia adecuada sino que también redujo notablemente los síntomas del paciente. Otros han informado un éxito similar con la anestesia espinal en pacientes obstétricas con miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis pulmonar grave y arteriopatía coronaria.
Bloqueos Torácicos (Paravertebrales e Intercostales)
Se estudió el alcance de una sola inyección paravertebral percutánea en 6 pacientes con dolor torácico crónico. Se demostró que se podía obtener un gran bloqueo somático y simpático unilateral. No se observaron cambios posturales significativos en la presión arterial, pero hubo una disminución pequeña pero significativa en la frecuencia cardíaca en decúbito supino. Si bien se ha demostrado que los bloqueos paravertebrales pueden extenderse al espacio epidural, una revisión sistemática y un metanálisis concluyeron que el bloqueo paravertebral causa menos hipotensión que el bloqueo epidural después de la toracotomía.
Existe evidencia anecdótica de que los bloqueos paravertebrales pueden ser beneficiosos en pacientes con cardiopatía isquémica. Ho et al. informaron sobre la resolución intraoperatoria de la depresión del segmento ST después de un BPV torácico derecho, aunque es posible que esto se hubiera resuelto espontáneamente sin BPV.
De manera similar, se informó que los bloqueos de nervios intercostales son seguros sin consecuencias hemodinámicas adversas con un enfoque asistido por ultrasonido para bloquear los nervios intercostales en la línea medioaxilar para cirugía no reconstructiva de mama y axila.
Anestesia regional de las extremidades superiores y enfermedades cardíacas
Bloqueo del plexo cervical
Varios estudios han investigado la diferencia en el resultado después de la endarterectomía carotídea (CEA) entre la anestesia general (AG) y la anestesia regional (AR) en forma de bloqueo profundo y/o superficial del plexo cervical. Al igual que con otros tipos de cirugía vascular, es más probable que los pacientes con CEA sean hipertensos, diabéticos y tengan un mayor riesgo de morbilidad cardíaca. En el contexto de esta cirugía, sin embargo, existen otras causas de inestabilidad hemodinámica además de los efectos del dolor, específicamente la estimulación y sensibilidad de los barorreceptores y la alteración de la regulación de la presión arterial tras un accidente cerebrovascular (ACV). se ha informado con el uso de bloqueo del plexo cervical en comparación con la AG sola, y un metanálisis que incluye estudios prospectivos y retrospectivos informó una reducción de la incidencia de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio (IM) y muerte con el uso del bloqueo del plexo cervical sin AG, estos hallazgos estaban potencialmente confundidos por el sesgo relacionado con el uso de AG en pacientes de mayor riesgo. Un reciente ensayo multicéntrico, aleatorizado, prospectivo y controlado (Anestésico general versus anestésico local para cirugía carotídea [GALA]), que incluyó a más de 3500 pacientes asignados aleatoriamente a cirugía bajo AG o AR, no mostró diferencias en accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio o muerte en el primeros 30 días después de la cirugía (entre otros resultados). Sin embargo, es posible que los pacientes de mayor riesgo no hayan sido incluidos en el estudio y que el estudio no aborde si existe alguna diferencia entre la AG o la AR en los grupos de pacientes de mayor riesgo.
Bloqueo del plexo braquial
La mayor parte de la literatura que investiga las consecuencias fisiológicas del bloqueo interescalénico del plexo braquial (BPB) se ha centrado en su efecto sobre el nervio frénico y la función ventilatoria. Una conclusión razonable de la literatura sobre los efectos hemodinámicos parecería ser que los efectos hemodinámicos significativos ocurren como resultado de la absorción intravascular del anestésico local más que del bloqueo mismo. Se informó que la BPB interescalénico continua realizada con 1.25 mg/kg de bupivacaína al 0.5 % en 24 pacientes seguida de una infusión de bupivacaína al 0.25 % a una dosis de 0.25 mg/kg/h no produjo problemas hemodinámicos después de 30 minutos y en una concentración indetectable de bupivacaína en plasma libre después de 24 horas de infusión. Se encontró que el BPB interescalénico solo para la cirugía de hombro era más estable hemodinámicamente que el BPB interescalénico combinado con GA, con una disminución significativa en la presión arterial media (PAM) cuando el paciente se movía a la posición sentada con bloqueo y GA; la frecuencia cardíaca se mantuvo estable en ambos grupos. La adición de clonidina al BPB interescalénico parece tener efectos hemodinámicos; Culebras informó que una dosis de 150 mcg agregada a 40 ml de bupivacaína al 0.5 % resultó en una reducción de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, pero no prolongó la duración de la analgesia. También se informó que la hipotensión y la bradicardia eran más comunes con una dosis de 2 mcg/kg de clonidina en comparación con una dosis de 1 mcg/kg de clonidina añadida a 30 ml de bupivacaína al 0.5 %.
Anestesia regional de las extremidades inferiores y enfermedad cardiaca
Los bloqueos de los nervios periféricos de las extremidades inferiores se asocian con alteraciones hemodinámicas mínimas. Fanelli et al. compararon los cambios hemodinámicos inducidos por la anestesia espinal unilateral con los cambios inducidos por el bloqueo combinado del nervio ciático-femoral en 20 pacientes ASA I-II sometidos a cirugía ortopédica electiva con torniquete. Ambos grupos tenían anestesia adecuada para la cirugía. El grupo combinado de bloqueo del nervio ciático-femoral (obtenido con 7 mg/kg de mepivacaína al 2 %) no produjo cambios hemodinámicos significativos, mientras que el grupo de anestesia espinal (8 mg de bupivacaína hiperbárica al 0.5 % administrada por vía intratecal) experimentó diferencias pequeñas pero significativas en la PAM. , índice cardíaco y volumen sistólico.
Hay varios informes de casos que detallan el uso exitoso de bloqueos nerviosos periféricos de las extremidades inferiores en pacientes de alto riesgo. Chía et al. presentó los beneficios prácticos de un bloqueo nervioso ciático-femoral combinado en un hombre de 56 años con sepsis grave e infarto de miocardio reciente que requería una amputación urgente por encima de la rodilla. Ho et al. informaron sobre el uso de un bloqueo combinado del plexo lumbar paravertebral y del nervio ciático parasacro para la reducción de una fractura de cadera en un paciente anciano con estenosis aórtica severa. Tanaka et al. describieron el uso de un bloqueo del compartimiento del psoas (PCB) en una mujer de 72 años con insuficiencia cardíaca grave debido a miocarditis reumatoide que requirió una reducción abierta de una fractura del cuello femoral izquierdo (trocantérea). Con el paciente en decúbito lateral con el lado fracturado hacia arriba, se realizó el bloqueo en L3/4' utilizando una aguja Tuohy calibre 22 para inyectar 10 mL de solución salina normal y 20 mL de mepivacaína al 2%. No se reportaron complicaciones. Rizo et al. utilizaron anestesia regional para anestesiar a un paciente masculino de 32 años con síndrome de Eisenmenger con ventrículo único de tipo izquierdo, que necesitó una extirpación de menisco mediante cirugía artroscópica. Los investigadores utilizaron bloqueos de los nervios ciático, femoral y cutáneo lateral del muslo con ropivacaína sin complicaciones.
ANESTESIA REGIONAL Y CIRUGÍA CARDIACA
Varios autores han examinado la relación entre la anestesia regional y el resultado en cirugía cardiaca. Una selección de la literatura que analiza la anestesia epidural torácica se resume en Tabla 1, y un resumen de la literatura que analiza la anestesia intratecal se resume en Tabla 2. Una conclusión consistente de la literatura es que la calidad del alivio del dolor en general parece ser mejor con la anestesia regional en comparación con la morfina intravenosa. Algunos estudios también informan una reducción en la incidencia de fibrilación auricular y otras arritmias supraventriculares con anestesia regional versus morfina intravenosa. Las conclusiones adicionales sobre el resultado en términos de morbilidad y mortalidad de los pacientes con o sin anestesia regional no están claras, lo que probablemente esté relacionado con la naturaleza de la cirugía en sí y la mayor influencia de esta en parámetros como la función cardíaca y las arritmias.
TABLA 1. Estudios que investigan la anestesia epidural torácica en cirugía cardíaca.
Autor | Año | Población estudiada | Tipo de Técnica | Conclusión |
---|---|---|---|---|
Richter et al.75 | 2002 | 37 pacientes con angina refractaria | TEA | Disminución de la frecuencia de los ataques de angina y de la ingesta de nitroglicerina. Aumento de la calidad de vida autoevaluada. |
Olausson et al.76 | 1997 | 40 pacientes con angina inestable refractaria grave | TEA vs tratamiento antianginoso estándar | Menor incidencia de isquemia miocárdica. Menor duración de los episodios isquémicos en el grupo TEA. |
Salvi et al.77 | 2004 | 106 pacientes sometidos a OPCAB | TÉ + AG | TEA con GA es una técnica factible para OPCAB con analgesia postoperatoria intensa. |
Kessler et al.78 | 2005 | 90 pacientes sometidos a OPCAB | TEA (30) frente a TEA + GA (30) frente a GA (30) | GA + TEA fue la técnica más completa, proporcionando buena estabilidad hemodinámica y analgesia postoperatoria confiable. |
Stritesky et al.79 | 2004 | 129 pacientes sometidos a cirugía cardíaca con bomba on-and-off despiertos | TEA | 10 conversiones a AG intraoperatoriamente. TEA proporcionó una recuperación rápida de la cirugía cardíaca. |
Hansdottir et al.68 | 2006 | 97 pacientes sometidos a cirugía cardíaca electiva | GA + TEA (48) vs GA + morfina IV (49) | Menor tiempo hasta la extubación (2.3 h frente a 7.3 h) en el grupo TEA. No hubo diferencias en la analgesia posoperatoria, el volumen pulmonar, el grado de deambulación, la morbilidad cardíaca, el resultado neurológico, la duración de la estancia en la UCI o la duración de la estancia hospitalaria (LOS). |
Kessler et al.80 | 2002 | 20 pacientes sometidos a OPCAB | TEA | 3 requirieron conversión a GA. Alto grado de satisfacción del paciente informado. |
anderson y otros81 | 2002 | 10 pacientes sometidos a OPCAB por toracotomía anterior izquierda | TEA | 1 requirió conversión a GA; 2 requirieron períodos breves de ventilación asistida. Alto grado de satisfacción del paciente. |
Noiseaux et al.82 | 2008 | 15 pacientes sometidos a OPCAB | TEA + RN femoral | 3 requirieron conversión a GA; 5 experimentaron FA postoperatoria. |
Barrington et al.83 | 2005 | 120 pacientes sometidos a CABG | GA vs GA + TÉ | No hay diferencia en la troponina T después de la operación. El grupo TEA tuvo mejor analgesia y redujo el tiempo hasta la extubación. |
Kendall et al.84 | 2004 | 30 pacientes sometidos a OPCAB | Propofol vs isoflurano vs isoflurano + TEA | No hubo diferencia en la troponina T media a las 24 horas del postoperatorio. |
Loick et al.85 | 1999 | 70 pacientes sometidos a CABG | GA + TEA vs GA + clonidina IV vs grupo control | TEA + GA tuvo un efecto beneficioso sobre la respuesta al estrés perioperatorio y disminuyó la isquemia miocárdica posoperatoria medida por la troponina T. |
Fillinger et al.86 | 2002 | 60 pacientes sometidos a cirugía cardiaca con bypass (ECA prospectivo) | GA + opioide IV vs GA + TEA | No hubo diferencias en el tiempo hasta la extubación, la duración de la estancia en la UCI, la duración de la estancia en el hospital, el control del dolor, el cortisol libre en la orina, la tasa de complicaciones cardiopulmonares o los cargos hospitalarios totales. |
scott y otros87 | 2001 | 420 pacientes sometidos a CABG (ECA prospectivo) | GA vs GA + TÉ | El grupo TEA experimentó menos arritmia supraventricular, mejor volumen pulmonar inspiratorio máximo, extubación más temprana, menos infección del tracto respiratorio, menos confusión aguda, menos insuficiencia renal aguda y ninguna complicación neurológica asociada con TEA. |
Turfrey et al.88 | 1997 | 218 pacientes sometidos a CABG (retrospectivo) | GA vs GA + TÉ | El grupo TEA experimentó menos arritmia, una tendencia hacia la reducción de complicaciones respiratorias, reducción del tiempo de extubación y ninguna complicación neurológica grave por el uso de TEA. |
Karagoz et al.89 | 2003 | 137 pacientes sometidos a CABG | té solo | 5 convertidos a GA; sin mortalidad; LOS media en el hospital 1 día. |
Liu SS y otros90 | 2004 | Metanálisis: TEA: 15 ensayos, 1178 pacientes sometidos a CABG; IT: 17 ensayos, 668 pacientes sometidos a CABG y CABG con válvula. | TEA vs GAIT morfina vs GA | No hubo diferencias en la mortalidad o el infarto de miocardio con analgesia neuroaxial central frente a AG, pero una extubación traqueal más rápida y menos complicaciones respiratorias, arritmias cardíacas y puntuaciones de dolor con analgesia neuroaxial. |
Hemmerling et al.91 | 2004 | 30 pacientes sometidos a AVR, AVR + CABG, reparación de aorta ascendente y reparación de PFO | TÉ + AG | Todos los pacientes extubados dentro de los 15 minutos posteriores al final de la cirugía; sin complicaciones relacionadas con TEA. |
Klokocovnik et al.92 | 2004 | Informe de caso: 1 paciente sometido a AVR despierto mínimamente invasivo | té solo | La operación se desarrolló sin incidentes; alta el día 2; sin complicaciones en 30 días. |
Slin'ko93 | 2000 | 55 niños de 1 a 14 años sometidos a cirugía cardíaca mediante circulación extracorpórea | TEA con lidocaína y fentanilo + GA vs TEA con lidocaína y clonidina + GA | La respuesta al estrés endocrino disminuyó en el grupo de lidocaína-clonidina en comparación con el grupo de lidocaína-fentanilo. |
Peterson y otros94 | 2000 | 220 niños sometidos a cirugía cardíaca (revisión retrospectiva) | GA + TEA frente a GA + LEA frente a GA + caudal frente a GA + IT | Extubación en quirófano lograda en el 89% de los pacientes. Menor tasa de eventos adversos después del uso de TEA en comparación con otros. |
martillo y otros95 | 2000 | 50 niños sometidos a cirugía a corazón abierto (retrospectivo) | GA + TEA frente a GA + TI | No hubo diferencias significativas en la incidencia de cambios clínicamente significativos en los signos vitales, desaturación de O2, hipercarbia o vómitos. |
Royse et al.96 | 2003 | 76 pacientes sometidos a CABG con circulación extracorpórea (prospectivo) | GA + TEA (37) vs GA + morfina IV (39) | El grupo TEA experimentó significativamente menos dolor en los días 1 y 2 después de la operación, una extubación más temprana, una mejor cooperación con la fisioterapia y un menor riesgo de depresión y estrés postraumático. |
Liem et al.97 | 1992 | 54 pacientes sometidos a CABG sin complicaciones (retrospectivo) | GA + TEA (27) vs GA + opioide IV | El grupo TEA experimentó un mejor manejo del dolor intraoperatorio y posoperatorio y un despertar y una extubación más tempranos. |
Hemmerling et al.98 | 2004 | 100 pacientes sometidos a OPCAB (auditoría prospectiva) | GA + TEA vs GA + opioide IV | La extubación inmediata es posible usando TEA o opioides intravenosos para aliviar el dolor. TEA da como resultado puntajes de dolor más bajos en comparación con PCA con morfina. |
Bois et al.99 | 1997 | 124 pacientes sometidos a cirugía aórtica (prospectivo) | GA + TEA vs GA + opioide IV | El grupo TEA experimentó un mejor control del dolor posoperatorio. No hay diferencia en la incidencia de isquemia miocárdica temprana. |
Ho y otros100 | 2002 | 244 pacientes sometidos a CABG (encuesta retrospectiva sobre dolor persistente) | GA + TEA vs GA + opioide IV | No hay diferencia en la frecuencia o intensidad del dolor persistente postoperatorio. |
Jensen et al.101 | 2004 | 49 pacientes sometidos a cirugía de válvulas cardíacas | GA + TEA (35) vs GA + opioide IV (14) | TEA proporcionó una excelente analgesia en los períodos peri y postoperatorio. Sin efecto protector sobre el dolor posesternotomía crónico. |
pastor y otros64 | 2003 | 714 pacientes sometidos a CABG con circulación extracorpórea (observacional prospectivo) | AG + TÉ | TEA insertado en quirófano justo antes de la cirugía. Protocolo de manejo seguido. No se detectaron hematomas epidurales. |
Sánchez et al.102 | 1998 | 558 pacientes sometidos a CABG | AG + TÉ | TEA insertado el día antes de la cirugía y dejado por 5 días. No se documentaron hematomas neuroaxiales. |
Muchos estudios que examinaron el tiempo de extubación después de una cirugía cardíaca lo hicieron en los días previos a que los protocolos de seguimiento rápido se generalizaran y, como tales, son menos aplicables a la mayoría de la práctica actual. Habiendo dicho eso, la anestesia regional, sin duda, tuvo un papel que desempeñar en los primeros días de la vía rápida cardíaca y todavía lo tiene en muchos centros, con un riesgo aparentemente bajo de complicaciones. Sin embargo, es el riesgo potencial de complicaciones neuroaxiales frente a la heparinización sistémica completa y la falta de datos concluyentes sobre medidas de resultado de pacientes duros lo que ha dado lugar a un debate continuo y prácticas diferentes entre los centros con respecto al uso de anestesia neuroaxial en pacientes cardíacos. cirugía. Así lo ilustra una encuesta de 892 anestesiólogos cardíacos, en la que solo 68 (7.6%) informaron el uso de técnicas espinales.
El momento de la inserción y retirada del catéter epidural en cirugía cardiaca sigue siendo controvertido. Algunos médicos insertarán la epidural 60 a 90 minutos antes de la heparinización en la derivación de la arteria coronaria sin circulación extracorpórea (OPCAB), pero la insertarán un día antes de la cirugía en los casos planificados de derivación cardiopulmonar. Este método presumiblemente se basa en un alto éxito de OPCAB y una baja tasa de conversión a circulación extracorpórea intraoperatoriamente. Sin embargo, también plantea una cuestión sobre el uso eficiente de los recursos, ya que la inserción de una epidural el día anterior a la cirugía requerirá, en la mayoría de los casos, el ingreso en el hospital el día anterior a la cirugía. También se ha descrito la inserción en quirófano sin hematomas epidurales informados. La extracción del catéter epidural después de la cirugía requiere la normalización de la coagulación durante un período de tiempo. En pacientes que requieren anticoagulación poscirugía cardiaca, esta práctica aumenta el riesgo de secuelas tromboembólicas.
TABLA 2. Estudios que investigan la anestesia intratecal en cirugía cardíaca.
Autor | Año | Población estudiada | Tipo de Técnica | Conclusión |
---|---|---|---|---|
Vanstrum et al.103 | 1988 | 30 pacientes sometidos a CABG (prospectivo, aleatorizado) | GA + 0.5 mg de morfina IT (16) vs GA + placebo (14) | El grupo de morfina IT requirió menos morfina IV y menos nitroprusiato de sodio. No hay diferencia en las puntuaciones de dolor. |
Vanstrum et al.103 | 1994 | 18 pacientes sometidos a CABG (serie de casos) | GA + IT bupivacaína y morfina | Sin cambios en la frecuencia cardíaca o MAP con esternotomía. Los requerimientos analgésicos postoperatorios fueron mínimos. |
Bettex et al.104 | 2002 | 24 pacientes sometidos a cirugía cardíaca electiva (prospectivo, aleatorizado) | GA + sufentanilo IT y morfina vs GA + sufentanilo IV | El grupo de sufentanilo y morfina IT experimentó una extubación más temprana, una menor necesidad de opioides intravenosos en el posoperatorio y mejoró la capacidad inspiratoria máxima posoperatoria. |
Mehta et al.105 | 2004 | 100 pacientes sometidos a OPCAB electivo (prospectivo, aleatorizado) | GA + IT morfina 8 mcg/kg vs GA + placebo | El grupo de morfina IT experimentó una mejor analgesia postoperatoria, una mejor función pulmonar medida por espirometría y una extubación más temprana. |
Fitzpatrick et al.106 | 1988 | 44 pacientes sometidos a CABG | GA + IT morfina 1 mg (15), GA + IT morfina 2 mg (15) vs GA + morfina IV | Los grupos de morfina IT informaron puntajes de dolor más bajos, requirieron menos morfina IV suplementaria y tuvieron mejores PEFR. La PaCO2 media fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron 2 mg de morfina IT. |
Latham et al.107 | 2000 | 40 pacientes sometidos a CABG o cirugía valvular electiva | GA + remifentanilo IV + morfina IT vs GA + sufentanilo IV | No hay diferencia entre los regímenes en la estabilidad hemodinámica o el perfil de recuperación. |
Alhashemi et al.108 | 2000 | 50 pacientes sometidos a CABG electiva (prospectivo) | GA + 250 mcg de morfina IT frente a GA + 500 mcg de morfina IT frente a GA + placebo | El grupo de morfina IT experimentó una disminución de los requisitos de morfina IV postoperatoria y ningún efecto clínicamente relevante sobre el tiempo de extubación. El estudio sugiere que 250 mcg de morfina IT es la dosis óptima para proporcionar una analgesia significativa sin retrasar la extubación. |
chaney y otros109 | 1997 | 40 pacientes sometidos a cirugía cardíaca (prospectivo, aleatorizados) | GA + IT morfina 10 mcg/kg (19) vs GA + IT placebo (21) | No hubo diferencias significativas en el uso de morfina IV posoperatoria. 3 pacientes con morfina IT experimentaron depresión ventilatoria prolongada y extubación tardía. |
Finkel et al.110 | 2003 | 30 niños de 7 meses a 13 años sometidos a cirugía a corazón abierto | GA + IT tetracaína hiperbárica con morfina | Todos los grupos de edad toleraron bien la técnica hemodinámicamente. |
pirata y otros111 | 2002 | 30 niños de 6 meses a 6 años sometidos a cirugía cardíaca (prospectivo, aleatorizado) | GA + fentanilo IT (10) vs GA + fentanilo IV (10) vs GA + fentanilo combinado IT e IV | El grupo combinado fue el único grupo que experimentó aumentos no significativos en la FC y la PAM desde antes de la cirugía hasta después de la esternotomía. Una única inyección IT de fentanilo 2 mcg/kg no ofreció ningún beneficio sobre el fentanilo IV con respecto a la estabilidad hemodinámica y la reducción de la respuesta al estrés. |
Williams et al.112 | 1997 | 15 niños sometidos a reparación de PDA (serie) | IT tetracaína | 2 pacientes requirieron isoflurano suplementario. Se observaron cambios mínimos en la presión arterial. |
chaney y otros36 | 1996 | 60 pacientes sometidos a CABG (prospectivo, aleatorizado) | GA + IT morfina vs GA + IT placebo | No hubo diferencias significativas en los niveles perioperatorios de epinefrina y norepinefrina. El grupo de morfina IT requirió significativamente menos morfina IV postoperatoria. |
Hall y col.37 | 2000 | 25 pacientes sometidos a CABG (prospectivo) | Morfina GA + IT vs morfina GA + IV | La morfina IT atenuó parcialmente la respuesta al estrés posquirúrgico (medida a través de los niveles de cortisol y epinefrina en plasma). |
Zárate et al.113 | 2000 | 20 pacientes sometidos a CABG electiva o reemplazo de válvula | AG + IT morfina + remifentanilo vs AG + sufentanilo | El remifentanilo combinado con morfina IT proporcionó un mejor control del dolor después de la cirugía cardíaca en comparación con una técnica basada en sufentanilo. |
Boulanger et al.114 | 2002 | 62 pacientes sometidos a cirugía cardíaca electiva | GA + IT morfina + PCA vs GA + IT placebo + PCA vs GA + SC morfina | El grupo de TI experimentó una tendencia hacia tiempos de extubación más prolongados. Puntuaciones de dolor comparables en los 3 grupos. |
Una revisión sistemática y un metanálisis de 12 cohortes publicadas, que incluían a más de 14,000 1 pacientes, sugirieron que el riesgo máximo de lesión neurológica transitoria después del uso de la epidural torácica es de 1700 en XNUMX para cirugía cardiaca y vascular. No se informaron casos de hematoma epidural o lesión neurológica permanente en este análisis, aunque hay informes de casos en la literatura.
Como con todas las técnicas regionales, existe la posibilidad de fallar. Hansdottir et al. comunicaron una tasa de fracaso de la inserción del 5.2 % (3 de 52) y una tasa de fracaso de los catéteres colocados del 12.7 % (7 de 55).
El uso de anestesia neuroaxial en forma de anestesia epidural y espinal en cirugía cardíaca es controvertido. Un análisis interesante sugirió que por cada episodio de complicación neurológica, el uso de anestesia neuroaxial evitaría 20 infartos de miocardio y 76 episodios de fibrilación auricular. Si esto es una compensación aceptable es la pregunta clave. Sin embargo, los bloqueos paravertebral e intercostal no conllevan los mismos riesgos que la anestesia neuroaxial y pueden ser adiciones útiles a la analgesia posoperatoria.Tabla 3).
TABLA 3.
Autor | Año | Población estudiada | Tipo de Técnica | Conclusión |
---|---|---|---|---|
Canto et al.115 | 2003 | 111 pacientes sometidos a cirugía cardíaca electiva mediante derivación CP (serie de casos) | GA + 2 catéteres paravertebrales | Buena estabilidad hemodinámica, buena analgesia postoperatoria, tiempos cortos hasta la extubación traqueal. |
Exadaktylos et al.116 | 2004 | 9 pacientes sometidos a MIDCAB (serie de casos) | AG + bloqueos nerviosos intercostales ipsolaterales preoperatorios | Todos fueron extubados en 15 minutos y experimentaron una buena analgesia. |
McDonald et al.117 | 2005 | 17 pacientes sometidos a cirugía cardíaca mediante esternotomía media (prospectivo, aleatorizado) | GA + bloqueo paraesternal vs GA + placebo | El grupo de bloqueo paraesternal con levobupicaína usó significativamente menos morfina en las primeras 4 horas postoperatorias; ningún paciente necesitó analgésicos de rescate. |
Behnke et al.118 | 2002 | 43 pacientes sometidos a MIDCAB (prospectivo, aleatorizado) | AG + ICB frente a AG + PCA | El grupo ICB experimentó un mejor alivio del dolor. |
Dowling et al.119 | 2003 | 35 pacientes sometidos a CABG (prospectivo, aleatorizado) | AG + BCI bilateral con ropivacaína (16) vs AG + BCI bilateral con solución salina (19) | El grupo de ICB con ropivacaína informó puntuaciones de dolor significativamente más bajas y experimentó una disminución en la LOS del hospital. |
Dhole et al.120 | 2001 | 41 pacientes sometidos a MIDCAB (prospectivo, aleatorizado) | GA + TEA vs GA + catéter paravertebral izquierdo | No hubo diferencias significativas en las puntuaciones de dolor o el requerimiento de analgesia suplementaria. El IC fue mayor en el grupo TEA. El grupo PVB tuvo frecuencias respiratorias más bajas. |
EL PACIENTE CON ENFERMEDAD CARDÍACA QUE SE PRESENTA PARA CIRUGÍA NO CARDÍACA
La enfermedad cardíaca es un término general que cubre una amplia gama de patologías. Al decidir si utilizar anestesia regional, es esencial tener en cuenta el tipo y la gravedad de la enfermedad cardíaca para predecir la respuesta probable o posible a un anestésico regional. Tabla 4 enumera las recomendaciones para condiciones cardíacas activas para las cuales se recomienda que el paciente se someta a una evaluación y tratamiento antes de una cirugía no cardíaca.
TABLA 4. Condiciones cardíacas activas para las cuales el paciente debe someterse a evaluación y tratamiento antes de la cirugía no cardíaca (clase 1, nivel de evidencia: B).
Estado | Ejemplos |
---|---|
Síndromes coronarios inestables | Angina inestable o severa (CCS clase III o IV) IM reciente (7 a 30 días) |
Insuficiencia cardíaca descompensada | NYHA clase IV Empeoramiento o insuficiencia cardíaca de nueva aparición |
Arritmias significativas | Bloqueo auriculoventricular de alto grado Bloqueo auriculoventricular Mobitz II Bloqueo auriculoventricular de tercer grado Arritmias ventriculares sintomáticas Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular descontrolada (FC > 100 en reposo) Bradicardia sintomática Taquicardia ventricular recién reconocida |
Enfermedad valvular severa | Estenosis aórtica grave (gradiente de presión medio > 40 mm Hg, área de la válvula aórtica < 1 cm2 o sintomática) Estenosis mitral sintomática (disnea de esfuerzo progresiva, presíncope de esfuerzo o insuficiencia cardíaca) |
El paciente con hipertensión/hipertrofia ventricular izquierda
La hipertensión grave de larga data no solo se asocia con un cambio en la curva de autorregulación de muchos lechos vasculares, sino que también suele provocar una hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo (VI) como resultado del aumento prolongado de la resistencia vascular sistémica (SVR) y la sobrecarga de presión de el LV. Deben evitarse las caídas repentinas de la RVS en estos pacientes, ya que dichas caídas no solo pueden comprometer la perfusión coronaria y la perfusión subendocárdica del VI, sino que también pueden precipitar la obstrucción del tracto de salida del VI como resultado del movimiento anterior sistólico (SAM) de la válvula mitral o de la obstrucción ventricular de la cavidad media.
La diástole es el período del ciclo cardíaco cuando el LV se perfunde a través de las arterias coronarias y cuando la cámara del LV se relaja y se llena. En general, los corazones hipertrofiados toleran mal la taquicardia debido al aumento del trabajo miocárdico, el requerimiento de oxígeno y la reducción del tiempo diastólico, lo que reduce tanto el gasto cardíaco a través del llenado del VI como la perfusión coronaria, lo que aumenta aún más el riesgo de isquemia miocárdica. Además, la hipertrofia del VI suele estar asociada con un grado de disfunción diastólica, lo que hace que el mantenimiento del ritmo sinusal (si es posible) y la prevención de la taquicardia sean aún más importantes.
Una técnica regional puede ser muy útil para evitar la taquicardia debida al dolor. Una técnica localizada que minimice la vasodilatación puede ser preferible a las técnicas neuroaxiales centrales, aunque la titulación cuidadosa de estas puede evitar la inestabilidad hemodinámica.
El paciente con cardiopatía isquémica
La cardiopatía isquémica es sinónimo de enfermedad arterial coronaria. La American College of Cardiology Foundation (ACCF) ha publicado directrices sobre el diagnóstico y tratamiento de pacientes con cardiopatía isquémica estable conocida, incluidas indicaciones para investigación y revascularización.70 Sin embargo, también existe una proporción significativa de la población con enfermedad asintomática no diagnosticada. enfermedad de la arteria coronaria. En 2010, la ACCF y la American Heart Association (AHA) publicaron pautas sobre la mejor manera de estimar el riesgo cardiovascular en adultos asintomáticos mediante una combinación de antecedentes, examen e investigación. También hay orientación disponible sobre el manejo perioperatorio de pacientes con cardiopatía isquémica que se presentan para cirugía no cardíaca.
Los pacientes con cardiopatía isquémica pueden experimentar una serie de complicaciones, como infarto de miocardio, arritmias, insuficiencia cardíaca, deterioro de la función ventricular y muerte súbita. La cardiopatía isquémica también puede coexistir con otras patologías cardíacas, incluidas las lesiones valvulares y las miocardiopatías. El manejo de un paciente individual dependerá de la combinación de estos problemas y la lesión predominante. La relación entre la hipotensión y el aumento de la isquemia miocárdica en pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida se ha demostrado en una población de pacientes ancianos sometidos a cirugía de cadera. En términos generales, un paciente con estenosis arterial coronaria conocida que tiene un corazón que por lo demás es normal y funciona bien, se beneficiará de los esfuerzos para mantener la precarga (llenado), evitar la vasodilatación excesiva (que provoca una reducción de la RVS) y prevenir la taquicardia, que aumentaría requerimiento de oxígeno por parte del miocardio al mismo tiempo que se reduce el tiempo disponible para la perfusión coronaria. Un paciente con arteriopatía coronaria y función sistólica del VI deficiente (definida como una fracción de eyección < 30 %) puede ser un desafío, ya que la reducción de la resistencia vascular sistémica reducirá la resistencia al flujo de salida y aumentará la fracción de eyección, pero esto no debe hacerse a expensas de la insuficiencia coronaria. presión de perfusión arterial. En esta circunstancia, se recomienda una titulación cuidadosa de la anestesia neuroaxial central y un volumen reducido de anestésico local total.
El paciente con cardiopatía valvularEnfermedad valvular regurgitante
En general, la enfermedad valvular regurgitante mejora sintomáticamente por la vasodilatación periférica y empeora por la vasoconstricción periférica. Por lo tanto, el bloqueo neuroaxial central y el bloqueo neuroaxial periférico tienden a ser bien tolerados cardiovascularmente y son ideales para prevenir el empeoramiento de la fracción regurgitante como resultado de la vasoconstricción periférica causada por el dolor y la ansiedad. Sin embargo, se debe tener cuidado en pacientes con arteriopatía coronaria concomitante o enfermedad valvular estenótica.
Enfermedad valvular estenótica
Las estenosis de las válvulas aórtica y mitral son mucho más prevalentes en la población adulta que la estenosis de la válvula tricúspide o pulmonar. Aunque se recomienda derivar a un paciente con estenosis aórtica severa o estenosis mitral sintomática para su investigación y tratamiento antes de someterse a una cirugía no cardíaca, puede haber situaciones de emergencia en las que esto no sea posible.
La estenosis de la válvula aórtica provoca una obstrucción fija del flujo de salida sistólico del LV y, por lo general, produce una hipertrofia concéntrica del LV. Deben evitarse las disminuciones repentinas de la RVS, ya que tales disminuciones pueden comprometer la perfusión coronaria. Al igual que con los pacientes con hipertrofia del VI por otras causas, es deseable mantener el estado de llenado y evitar la taquicardia y las arritmias rápidas.
La estenosis mitral da como resultado una obstrucción fija del flujo de entrada del LV. Se debe tener especial cuidado para mantener el estado de llenado y la precarga, pero no en exceso, ya que grandes bolos de líquido pueden provocar edema pulmonar. Es deseable una titulación cuidadosa de la anestesia regional con un umbral bajo para la monitorización invasiva.
El paciente adulto con cardiopatía congénita
El término cardiopatía congénita cubre una gama extremadamente amplia de condiciones, desde lesiones acianóticas relativamente simples hasta patologías cianóticas complejas que requieren cirugía compleja. A medida que las técnicas quirúrgicas de cardiopatías congénitas pediátricas han avanzado en las últimas décadas, más niños con cardiopatías congénitas sobreviven hasta la edad adulta y se presentan para cirugía no cardíaca en la que se puede emplear el uso de anestesia regional. Idealmente, un paciente con cardiopatía congénita compleja debe ser tratado en un centro especializado con el apoyo de médicos y personal que esté familiarizado con el paciente, su afección y su estado médico actual. Si bien no es el objetivo de este capítulo para proporcionar una revisión exhaustiva de cada tipo de cardiopatía congénita, hay una serie de cuestiones generales que deben tenerse en cuenta al planificar el uso de anestesia regional en estos pacientes:
- Anatomía anormal, incluyendo alteraciones como resultado de cirugías previas (Tabla 5)
- La presencia de anticoagulación.
- Función cardíaca, incluida la presencia de arritmias
- Dependencia de la circulación pulmonar del retorno venoso pasivo sin asistencia del ventrículo derecho (fisiología de Fontan o hemi-Fontan)
- El probable efecto sobre la estabilidad cardiovascular de una reducción en la resistencia vascular sistémica
- La necesidad de monitoreo adicional intraoperatorio y posoperatorio (el sitio de inserción del monitoreo invasivo requerirá conocimiento de la anatomía anormal, incluidas las venas trombosadas y las derivaciones arteriales)
Las causas más comunes de gasto cardíaco bajo en un paciente con fisiología de Fontan son precarga inadecuada, resistencia vascular pulmonar elevada, disfunción ventricular y arritmias. El uso de anestesia regional puede ser muy útil en estos pacientes, ya que la anestesia general con ventilación con presión positiva conlleva sus propios riesgos. El dolor posoperatorio mal controlado y el esfuerzo respiratorio deficiente pueden provocar complicaciones potencialmente mortales.
TABLA 5. Relevancia anestésica de la intervención quirúrgica previa en cardiopatías congénitas del adulto.
Lesión anatómica/Corrección quirúrgica | Breve descripción de la lesión | Relevancia anestésica |
---|---|---|
Derivación de Blalock-Taussig | Arteria subclavia a arteria pulmonar | Evite la medición de la presión arterial (invasiva y no invasiva) en el brazo afectado. |
Glenn bidireccional (hemi-Fontan) | conexión quirúrgica de la vena cava superior (VCS) a la arteria pulmonar | El flujo sanguíneo a través de la circulación pulmonar depende del retorno venoso y de la resistencia vascular pulmonar. |
Conexión cavopulmonar total (tipo Fontan) | Conexión quirúrgica de SVC y vena cava inferior (IVC) a la arteria pulmonar | El flujo sanguíneo a través de la circulación pulmonar depende totalmente del retorno venoso y de la resistencia vascular pulmonar. |
Las modificaciones a la técnica de anestesia regional en pacientes con cardiopatías congénitas complejas incluyen lo siguiente:
- Considere una reducción en la dosis total de anestésico local administrado, particularmente en pacientes con función cardíaca deficiente o antecedentes de arritmias.
- Use una titulación lenta o evite la sedación narcótica o ansiolítica en pacientes con fisiología de Fontan o hemi-Fontan. Es imperativo evitar la hipoxia y la hipercapnia debido al riesgo de precipitar un aumento agudo de la resistencia vascular pulmonar y la correspondiente reducción del gasto cardíaco.
- Evitar una reducción brusca de la resistencia vascular sistémica en el paciente con fisiología de Fontan o hemi-Fontan. Valore con cuidado el bloqueo neuroaxial central con la administración adecuada de líquidos y una estrecha vigilancia.
RESUMEN
La anestesia regional, en virtud de su capacidad para proporcionar una analgesia intensa y en algunas circunstancias evitar la anestesia general, juega un papel fundamental en el manejo de pacientes con enfermedad cardiovascular sometidos a cirugía. El método propuesto debe tener en cuenta no solo el tipo de cirugía que se está realizando, sino también la combinación de problemas presentes en el paciente individual. En términos generales, los pacientes con fracción de eyección deficiente y lesiones valvulares regurgitantes responden bien a la vasodilatación periférica, siempre que se mantenga una precarga y una perfusión arterial coronaria adecuadas. Los pacientes con lesiones valvulares estenóticas, estenosis arterial coronaria severa que no es susceptible (o práctica en una emergencia) de revascularización preoperatoria y/o hipertrofia ventricular izquierda aún pueden beneficiarse mucho de la anestesia regional en términos de evitar un aumento en el trabajo del miocardio y la demanda de oxígeno causado por dolor y taquicardia. Sin embargo, se requiere precaución en estos pacientes, ya que una reducción repentina o excesiva de la resistencia vascular periférica, particularmente con bloqueo neuroaxial central, puede precipitar una caída en la perfusión miocárdica y/o una caída en la precarga y el gasto cardíaco con consecuencias graves. En estos pacientes, la decisión de utilizar anestesia regional debe tomarse con precaución y llevarse a cabo con un control adecuado. Como en todas las demás circunstancias en las que se propone la anestesia regional, se debe prestar atención a la anticoagulación, sopesando los posibles riesgos tromboembólicos de interrumpir la anticoagulación frente a los posibles beneficios. Los bloqueos periféricos principales para la extremidad distal realizados hábilmente (p. ej., amputación, desbridamiento de la extremidad, etc.) pueden salvar la vida de los pacientes con enfermedad cardiovascular grave, por ejemplo.
Referencias
- Veering BT, Cousins MJ: Efectos cardiovasculares y pulmonares de la anestesia epidural. Anaesth Cuidados Intensivos 2000;28:620–635.
- Goertz AW et al: Influencia de la anestesia epidural torácica alta en la contractilidad del ventrículo izquierdo evaluada mediante la relación presión-longitud telesistólica. Acta Anaesthesiol Scand 1993;37:38–44.
- Niimi Y et al: Evaluación ecocardiográfica de la función ventricular izquierda global durante la anestesia epidural torácica alta. J Clin Anesth 1997; 9:118–124.
- Ottesen S: La influencia de la analgesia epidural torácica en la circulación en reposo y durante el ejercicio físico en el hombre. Acta Anaesthesiol Scand 1978;22:537–547.
- Wattwil M et al: Cambios circulatorios durante la anestesia epidural torácica alta: influencia del bloqueo simpático y del efecto sistémico del anestésico local. Acta Anaesthesiol Scand 1985;29:849–855.
- Hasenbos M et al: La influencia de la analgesia epidural torácica alta en el sistema cardiovascular. Acta Anaesthesiol Belg 1988;39:49–54.
- Blomberg S, Emanuelsson H, Ricksten SE: Anestesia epidural torácica y hemodinámica central en pacientes con angina de pecho inestable. Anesth Analg 1989;69:558–562.
- Blomberg S et al: Efectos de la anestesia epidural torácica en las arterias coronarias y las arteriolas en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Anestesiología 1990;73:840–847.
- Reinhart K et al: Efectos de la anestesia epidural torácica sobre la función hemodinámica sistémica y la relación suministro-demanda de oxígeno sistémico. Anesth Analg 1989;69:360–369.
- Stenseth R et al: La influencia de la analgesia epidural torácica sola y en combinación con anestesia general sobre la función cardiovascular y el metabolismo del miocardio en pacientes que reciben bloqueadores beta-adrenérgicos. Anesth Analg 1993;77:463–468.
- Berendes E et al: La simpatectomía cardíaca reversible mediante anestesia epidural torácica alta mejora la función ventricular izquierda regional en pacientes sometidos a un injerto de derivación de la arteria coronaria: un ensayo aleatorizado. Arch Surg 2003; 138: 1283–1290; discusión 1291.
- Schmidt C et al: El efecto de la anestesia epidural torácica alta sobre la función ventricular izquierda sistólica y diastólica en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Anesth Analg 2005;100:1561–1569.
- Licker M, Farinelli C, Klopfenstein CE: Reflejos cardiovasculares durante la inducción de la anestesia y la intubación traqueal en pacientes de edad avanzada: la influencia de la anestesia epidural torácica. J Clin Anesth 1995;7: 281–287.
- Her C et al: Anestesia epidural y general combinada para cirugía aórtica abdominal. J Cardiothorac Anesth 1990;4:552–557.
- Norris EJ et al: ensayo aleatorizado con doble enmascaramiento que compara combinaciones alternativas de anestesia intraoperatoria y analgesia posoperatoria en cirugía de aorta abdominal. Anestesiología 2001;95:1054–1067.
- Davies MJ et al: anestesia general y epidural combinada versus anestesia general para la cirugía de la aorta abdominal: un ensayo prospectivo aleatorizado. Anaesth Cuidados Intensivos 1993;21:790–794.
- Garnett RL et al: isquemia perioperatoria en cirugía aórtica: anestesia epidural/general combinada y analgesia epidural versus anestesia general y analgesia iv. Can J Anaesth 1996;43:769–777.
- Gelman S et al: Epidural torácica versus anestesia balanceada en la obesidad mórbida: un estudio hemodinámico intraoperatorio y posoperatorio. Anesth Analg 1980;59:902–908.
- Baron JF et al: Función global y regional del ventrículo izquierdo durante la anestesia epidural lumbar en pacientes con y sin angina de pecho. Influencia del volumen de carga. Anestesiología 1987;66:621–627.
- Dagnino J, Prys-Roberts C: Estudios de anestesia en relación con la hipertensión. VI: Respuestas cardiovasculares al bloqueo extradural de pacientes hipertensos tratados y no tratados. Hermano J Anaesth 1984;56:1065–1073.
- Scheinin H et al: La infusión epidural de bupivacaína y fentanilo reduce la isquemia miocárdica perioperatoria en pacientes ancianos con fractura de cadera: un ensayo controlado aleatorio. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44:1061–1070.
- Matot I et al: Eventos cardíacos preoperatorios en pacientes ancianos con fractura de cadera asignados al azar a analgesia epidural o convencional. Anestesiología 2003;98:156–163.
- Perler BA et al: La influencia del método anestésico en la permeabilidad del injerto de derivación infrainguinal: una mirada más cercana. Am Surg 1995;61:784–789.
- Christopherson R et al: Morbilidad perioperatoria en pacientes asignados al azar a anestesia epidural o general para cirugía vascular de las extremidades inferiores. Grupo de estudio de ensayo de anestesia aleatoria de isquemia perioperatoria. Anestesiología 1993;79:422–434.
- Rosenfeld BA et al: Los efectos de diferentes regímenes anestésicos sobre la fibrinólisis y el desarrollo de trombosis arterial posoperatoria. Grupo de estudio de ensayo de anestesia aleatoria de isquemia perioperatoria. Anestesiología 1993;79:435–443.
- Bode RH Jr et al: Resultado cardíaco después de la cirugía vascular periférica. Comparación de anestesia general y regional. Anestesiología 1996; 84:3–13.
- Cohen MC et al: Tipos de anestesia y resultados cardiovasculares en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva sometidos a cirugía vascular. Congest Heart Fail 1999;5:248–253.
- Goldszmidt E et al: Manejo anestésico de una cohorte consecutiva de mujeres con enfermedad cardíaca para el trabajo de parto y el parto. Int J Obstet Anesth 2010;19:266–272.
- Kowalewski RJ et al: Anestesia para cirugía de bypass de arteria coronaria complementada con bupivacaína subaracnoidea y morfina: un informe de 18 casos. Can J Anaesth 1994;41:1189–1195.
- Windsor A et al: isquemia miocárdica silenciosa en pacientes sometidos a prostatectomía transuretral. Un estudio para evaluar la puntuación de riesgo y la técnica anestésica con el resultado. Anestesia 1996;51:728–732.
- Edwards ND et al: isquemia miocárdica perioperatoria en pacientes sometidos a cirugía transuretral: un estudio piloto que compara la anestesia general con la raquídea. Hermano J Anaesth 1995;74:368–372.
- Juelsgaard P et al: Isquemia miocárdica perioperatoria en pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera asignados al azar a anestesia espinal incremental, espinal de dosis única o general. Eur J Anaesthesiol 1998;15: 656–663.
- Olofsson C et al: La bupivacaína en dosis bajas con sufentanilo previene la hipotensión después de la anestesia espinal para la reparación de la cadera en pacientes de edad avanzada. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:1240–1244.
- Ben-David B et al: Minidosis de bupivacaína-fentanilo anestesia espinal para la reparación quirúrgica de la fractura de cadera en los ancianos. Anestesiología 2000;92: 6–10.
- Lee TW et al: Alta anestesia espinal para cirugía cardíaca: efectos sobre la función del receptor beta-adrenérgico, la respuesta al estrés y la hemodinámica. Anestesiología 2003;98:499–510.
- Chaney MA et al: dosis grandes de morfina intratecal para el injerto de derivación de la arteria coronaria. Anesth Analg 1996;83:215–222.
- Hall R et al: ¿La morfina intratecal altera la respuesta al estrés después de la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria? Can J Anaesth 2000; 47:463–466.
- Fleron MH et al: Una comparación de opioides intratecales y analgesia intravenosa para la incidencia de complicaciones cardiovasculares, respiratorias y renales después de la cirugía aórtica abdominal. Anesth Analg 2003;97: 2–12, índice.
- Backlund M et al: Factores asociados con la isquemia miocárdica posoperatoria en pacientes ancianos sometidos a cirugía mayor no cardíaca. Eur J Anaesthesiol 1999;16:826–833.
- Velickovic IA, Leicht CH: Miocardiopatía periparto y cesárea: reporte de dos casos y revisión de la literatura. Arco Gynecol Obstet 2004; 270: 307–310.
- Velickovic IA, Leicht CH: Anestesia espinal continua para cesárea en una parturienta con miocardiopatía periparto recurrente grave. Int J Obstet Anesth 2004;13:40–43.
- Okutomi T et al: analgesia espinal continua para el trabajo de parto y el parto en una parturienta con miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:329–331.
- Ransom DM, Leicht CH: Analgesia espinal continua con sufentanilo para el trabajo de parto y parto en una parturienta con estenosis pulmonar severa. Anesth Analg 1995;80:418–421.
- Honig O et al: [Cesárea con anestesia espinal continua en un paciente de alto riesgo cardiopulmonar]. Anestesista 1998;47:685–689.
- Cheema SP et al: Un estudio termográfico de analgesia paravertebral. Anestesia 1995;50:118–121.
- Purcell-Jones G, Pither CE, Justins DM: Bloqueo nervioso somático paravertebral: un estudio clínico, radiográfico y tomográfico computarizado en pacientes con dolor crónico. Anesth Analg 1989;68:32–39.
- Davies RG, Myles PS, Graham JM: Una comparación de la eficacia analgésica y los efectos secundarios del bloqueo paravertebral versus epidural para la toracotomía: una revisión sistemática y metanálisis de ensayos aleatorios. Hermano J Anaesth 2006;96:418–426.
- Ho AM et al: La resolución de las depresiones del segmento ST después del bloqueo paravertebral torácico derecho alto durante la anestesia general. Anesth Analg 2002;95:227–228, índice.
- Dieguez Garcia P et al: [Abordaje asistido por ultrasonido para bloquear los nervios intercostales en la línea axilar media para cirugía no reconstructiva de mama y axila]. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013;60:365–370.
- Sternbach Y et al: Beneficios hemodinámicos de la anestesia regional para la endarterectomía carotídea. J Vasc Surg 2002;35:333–339.
- Guay J: ¿Anestesia regional o general para endarterectomía carotídea? Evidencia de estudios prospectivos y retrospectivos publicados. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:127–132.
- Group, GTC et al: Anestesia general versus anestesia local para cirugía de carótida (GALA): un ensayo controlado aleatorio multicéntrico. Lancet 2008;372:2132–2142.
- Tuominen M et al: Bloqueo continuo del plexo braquial interescalénico: eficacia clínica, problemas técnicos y concentraciones plasmáticas de bupivacaína. Acta Anaesthesiol Scand 1989;33:84–88.
- Ozzeybek D et al: Comparación de los efectos hemodinámicos del bloqueo interescalénico combinado con anestesia general y bloqueo interescalénico solo para cirugía de hombro. J Int Med Res 2003;31:428–433.
- Culebras X et al: La clonidina combinada con un anestésico local de acción prolongada no prolonga la analgesia postoperatoria después del bloqueo del plexo braquial, pero induce cambios hemodinámicos. Anesth Analg 2001;92:199–204.
- Kohli S et al: Bloqueo del plexo braquial: Comparación de dos dosis diferentes de clonidina añadida a la bupivacaína. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2013;29:491–495.
- Fanelli G et al: Efectos cardiovasculares de dos técnicas anestésicas regionales diferentes para cirugía de pierna unilateral. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:80–84.
- Chia N, Low TC, Poon KH: Bloqueos de nervios periféricos para cirugía de miembros inferiores: ¿una técnica anestésica de elección para pacientes con un infarto de miocardio reciente? Singapur Med J 2002;43:583–586.
- Ho AM, Karmakar MK: Bloqueo combinado del plexo lumbar paravertebral y del nervio ciático parasacro para la reducción de la fractura de cadera en un paciente con estenosis aórtica grave. Can J Anaesth 2002;49:946–950.
- Tanaka Y, Negoro T: [Bloqueo del compartimento del psoas para la cirugía de la fractura del cuello femoral (trocantérico) en un paciente con insuficiencia cardíaca grave por miocarditis reumatoide]. Masui 2000;49:1133–1135.
- Rizzo D et al: [Bloqueo de los nervios ciático, femoral y cutáneo para meniscectomía artroscópica en un paciente con síndrome de Eisenmerger. Reporte de un caso]. Minerva Anestesiol 1999;65:733–736.
- Goldstein S et al: Una encuesta de técnicas espinales y epidurales en cirugía cardíaca en adultos. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001;15:158–168.
- Mehta Y, Arora D: Beneficios y riesgos de la analgesia epidural en cirugía cardíaca. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014;28:1057–1063.
- Pastor MC et al: Analgesia epidural torácica en cirugía de injerto de bypass de arteria coronaria: siete años de experiencia. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17:154–159.
- Ruppen W et al: Incidencia de hematoma epidural y lesión neurológica en pacientes cardiovasculares con analgesia/anestesia epidural: revisión sistemática y metanálisis. BMC Anesthesiol 2006;6:10.
- Rosen DA et al: Un hematoma epidural en un paciente adolescente después de una cirugía cardíaca. Anesth Analg 2004;98:966–969, índice.
- Berman M et al: Seguridad y eficacia de la aprotinina y el ácido tranexámico en la cirugía de endarterectomía pulmonar con hipotermia: revisión de 200 pacientes. Ann Thorac Surg 2010;90:1432–1436.
- Hansdottir V et al: Epidural torácica versus analgesia controlada por el paciente por vía intravenosa después de la cirugía cardíaca: un ensayo controlado aleatorio sobre la duración de la estancia hospitalaria y la calidad de recuperación percibida por el paciente. Anestesiología 2006;104:142–151.
- Djaiani G, Fedorko L, Beattie WS: Anestesia regional en cirugía cardíaca: ¿un amigo o un enemigo? Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2005;9: 87–104.
- Fihn SD et al: 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guía para el diagnóstico y manejo de pacientes con cardiopatía isquémica estable: informe de la American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice y el Colegio Estadounidense de Médicos, la Asociación Estadounidense de Cirugía Torácica, la Asociación de Enfermeras Cardiovasculares Preventivas, la Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares y la Sociedad de Cirujanos Torácicos. J Am Coll Cardiol 2012;60: e44–e164.
- Greenland P et al: 2010 ACCF/AHA directriz para la evaluación del riesgo cardiovascular en adultos asintomáticos: un informe de la American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2010;56:e50–103.
- Fleisher LA et al: Actualización de la guía ACC/AHA 2006 sobre la evaluación cardiovascular perioperatoria para cirugía no cardíaca: actualización enfocada en la terapia perioperatoria con betabloqueantes: un informe del Grupo de trabajo sobre las guías de práctica del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (Comité de Redacción para Actualizar las Directrices de 2002 sobre evaluación cardiovascular perioperatoria para cirugía no cardíaca). Anesth Analg 2007;104:15–26.
- Fleisher LA et al: 2009 ACCF/AHA actualización enfocada en el bloqueo beta perioperatorio incorporado en las pautas ACC/AHA 2007 sobre evaluación cardiovascular perioperatoria y atención para cirugía no cardíaca: un informe de la American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice pautas. Circulación 2009; 120: e169–e276.
- Eagle SS, Daves SM: El adulto con fisiología de Fontan: enfoque sistemático para el manejo perioperatorio de cirugía no cardíaca. J Cardiothorac Vasc Anesth 2011;25:320–334.
- Richter A et al: Efecto de la analgesia epidural torácica sobre la angina de pecho refractaria: autotratamiento en el hogar a largo plazo. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002;16:679–684.
- Olausson K et al: Efectos antiisquémicos y antianginosos de la anestesia epidural torácica versus los de la terapia médica convencional en el tratamiento de la angina de pecho inestable refractaria grave. Circulación 1997;96:2178–2182.
- Salvi L et al: Anestesia epidural torácica alta para cirugía de derivación de arteria coronaria sin circulación extracorpórea. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:256–262.
- Kessler P et al: Comparación de tres técnicas anestésicas para el injerto de derivación de la arteria coronaria sin circulación extracorpórea: anestesia general, anestesia epidural torácica alta y general combinada, o anestesia epidural torácica alta sola. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005;19:32–39.
- Stritesky M et al: Cirugía cardíaca con bomba en un paciente consciente que utiliza anestesia epidural torácica: un método ultrarrápido. Bratisl Lek Listy 2004;105:51–55.
- Kessler P et al: Anestesia epidural torácica alta para el injerto de derivación de la arteria coronaria utilizando dos enfoques quirúrgicos diferentes en pacientes conscientes. Anesth Analg 2002;95:791–797, índice.
- Anderson MB et al: Anestesia epidural torácica para cirugía cardíaca mediante toracotomía anterior izquierda en el paciente consciente. Foro de cirugía cardíaca 2002;5:105–108.
- Noiseux N et al: Injerto de derivación de la arteria coronaria en el paciente despierto que combina el bloqueo del nervio femoral y epidural torácico alto: primera serie de 15 pacientes. Hermano J Anaesth 2008;100:184–189.
- Barrington MJ et al: La anestesia epidural para la cirugía de derivación de la arteria coronaria en comparación con la anestesia general sola no reduce los marcadores bioquímicos de daño miocárdico. Anesth Analg 2005;100: 921–928.
- Kendall JB et al: Un estudio piloto prospectivo, aleatorizado, simple ciego para determinar el efecto de la técnica anestésica en la liberación de troponina T después de la cirugía de la arteria coronaria sin circulación extracorpórea. Anestesia 2004;59:545–549.
- Loick HM et al: La anestesia epidural torácica alta, pero no la clonidina, atenúa la respuesta de estrés perioperatorio a través de la simpatolisis y reduce la liberación de troponina T en pacientes que se someten a un injerto de derivación de la arteria coronaria. Anesth Analg 1999;88:701–709.
- Fillinger MP et al: Anestesia y analgesia epidural: efectos sobre la recuperación de la cirugía cardíaca. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002;16:15–20.
- Scott NB et al: Un estudio prospectivo aleatorizado de los beneficios potenciales de la anestesia epidural torácica y la analgesia en pacientes que se someten a un injerto de derivación de la arteria coronaria. Anesth Analg 2001;93:528–535.
- Turfrey DJ et al: Anestesia epidural torácica para cirugía de injerto de bypass de arteria coronaria. Efectos sobre las complicaciones postoperatorias. Anestesia 1997;52:1090–1095.
- Karagoz HY et al: Injerto de derivación de arteria coronaria en el paciente despierto: experiencia de tres años en 137 pacientes. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125:1401–1404.
- Liu SS, Block BM, Wu CL: Efectos de la analgesia neuroaxial central perioperatoria sobre el resultado después de la cirugía de derivación de la arteria coronaria: un metanálisis. Anestesiología 2004;101:153–161.
- Hemmerling TM et al: Extubación inmediata después de la cirugía de válvula aórtica usando anestesia epidural torácica alta. Foro de Cirugía Cardíaca 2004; 7:16–20.
- Klokocovnik T et al: Reemplazo de válvula aórtica mínimamente invasivo bajo anestesia epidural torácica en un paciente consciente: informe de caso. Foro de cirugía cardíaca 2004;7:E196–E197.
- Slin'ko SK: [Estado del sistema simpatoadrenal y hemodinámica en niños durante la cirugía de cardiopatías congénitas con anestesia epidural torácica alta usando lidocaína-clofelina]. Anesteziol Reanimatol 2000; 1:10–13.
- Peterson KL et al: Informe de doscientos veinte casos de anestesia regional en cirugía cardíaca pediátrica. Anesth Analg 2000;90:1014–1019.
- Hammer GB, Ngo K, Macario A: Un examen retrospectivo de la anestesia regional más general en niños sometidos a cirugía a corazón abierto. Anesth Analg 2000;90:1020–1024.
- Royse C et al: ensayo aleatorizado prospectivo de analgesia epidural torácica alta para la cirugía de derivación de la arteria coronaria. Ann Thorac Surg 2003;75: 93–100.
- Liem TH et al: Injerto de derivación de arteria coronaria utilizando dos técnicas anestésicas diferentes: Parte 2: Resultado posoperatorio. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992;6:156–161.
- Hemmerling TM et al: Anestesia ultrarrápida en el injerto de derivación de la arteria coronaria sin circulación extracorpórea: una auditoría prospectiva que compara la anestesia basada en opioides frente a la anestesia basada en la epidural torácica. Can J Anaesth 2004;51: 163–168.
- Bois S et al: La analgesia epidural y la analgesia intravenosa controlada por el paciente dan como resultado tasas similares de isquemia miocárdica posoperatoria después de la cirugía aórtica. Anesth Analg 1997;85:1233–1239.
- Ho SC et al: Dolor persistente después de la cirugía cardíaca: una auditoría de las terapias de analgesia con opioides primarios y epidurales torácicos altos. Anesth Analg 2002;95:820–823, índice.
- Jensen, MK, Andersen C: ¿Se puede reducir el dolor posesternotomía crónico después del reemplazo de la válvula cardíaca usando analgesia epidural torácica? Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:871–874.
- Sanchez R, Nygard E: Anestesia epidural en cirugía cardíaca: ¿existe un mayor riesgo? J Cardiothorac Vasc Anesth 1998;12:170–173.
- Vanstrum GS, Bjornson KM, Ilko R: Efectos posoperatorios de la morfina intratecal en la cirugía de derivación de la arteria coronaria. Anesth Analg 1988;67: 261–267.
- Bettex DA et al: Sufentanil-morfina intratecal acorta la duración de la intubación y mejora la analgesia en la cirugía cardíaca de vía rápida. Can J Anaesth 2002;49:711–717.
- Mehta Y et al: Morfina espinal (subaracnoidea) para la cirugía de derivación de la arteria coronaria sin circulación extracorpórea. Foro de cirugía cardíaca 2004;7:E205–E210.
- Fitzpatrick GJ, Moriarty DC: Morfina intratecal en el tratamiento del dolor después de la cirugía cardíaca. Una comparación con la morfina iv Br J Anaesth 1988;60:639–644
- Latham P et al: Anestesia cardíaca de vía rápida: una comparación de remifentanilo más morfina intratecal con sufentanilo en un anestésico basado en desflurano. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000;14:645–651.
- Alhashemi JA et al: Efecto de la administración de morfina subaracnoidea en el tiempo de extubación después de la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000;14:639–644.
- Chaney MA et al: morfina intratecal para el injerto de derivación de la arteria coronaria y la extubación temprana. Anesth Analg 1997;84:241–248.
- Finkel JC, Boltz MG, Conran AM: cambios hemodinámicos durante la anestesia espinal alta en niños sometidos a cirugía a corazón abierto. Paediatr Anaesth 2003;13:48–52.
- Pirat A, Akpek E, Arslan G: fentanilo intratecal versus IV en anestesia cardíaca pediátrica. Anesth Analg 2002;95:1207–1214, índice.
- Williams RK, Abajian JC: Anestesia espinal alta para la reparación del conducto arterioso permeable en recién nacidos. Paediatr Anaesth 1997;7:205–209.
- Zarate E et al: Anestesia cardíaca de vía rápida: uso de remifentanilo combinado con morfina intratecal como alternativa al sufentanilo durante la anestesia con desflurano. Anesth Analg 2000;91:283–287.
- Boulanger A et al: morfina intratecal después de la cirugía cardíaca. Ann Pharmacother 2002;36:1337–1343.
- Canto M et al: Bloqueo paravertebral bilateral para cirugía cardiaca convencional. Anestesia 2003;58:365–370.
- Exadaktylos AK et al: Bloqueo preoperatorio de nervios intercostales para cirugía de derivación coronaria mínimamente invasiva: un régimen anestésico estandarizado para emergencia rápida y extubación temprana. Cardiovasc JS Afr 2004;15:178–181.
- McDonald SB et al: Bloqueo paraesternal e infiltración de anestésico local con levobupivacaína después de cirugía cardíaca con desflurano: el efecto sobre el dolor posoperatorio, la función pulmonar y los tiempos de extubación traqueal. Anesth Analg 2005;100:25–32.
- Behnke H et al: [Terapia del dolor posoperatorio en la cirugía de derivación arterial coronaria directa mínimamente invasiva. Analgesia controlada por el paciente con opiáceos intravenosos versus bloqueo intercostal]. Anestesista 2002;51:175–179.
- Dowling R et al: Mejor control del dolor después de la cirugía cardíaca: resultados de un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126:1271–1278.
- Dhole S et al: Comparación de bloqueos epidurales y paravertebrales torácicos continuos para la analgesia posoperatoria después de una cirugía de derivación coronaria directa mínimamente invasiva. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001; 15:288–292