Bloque de tobillo - Técnica de estimulación nerviosa y puntos de referencia - NYSORA | NYSORA

Bloqueo de Tobillo – Puntos de Referencia y Técnica de Estimulación Nerviosa

Joseph Kay, Rick Delmonte y Paul M. Greenberg

INTRODUCCIÓN

La anestesia del pie se puede lograr bloqueando los cinco nervios periféricos que inervan el área al nivel del tobillo. Esta técnica se basa en puntos de referencia anatómicos que se identifican fácilmente. No requiere equipo especial, provocación de parestesia, estimulación nerviosa, posicionamiento especial o cooperación del paciente. El bloqueo de tobillo se puede utilizar para todo tipo de cirugía de pie y es seguro y fiable, y tiene una alta tasa de éxito.

El bloqueo del tobillo afecta la deambulación de la pierna afectada, pero en menor grado que el bloqueo ciático o poplíteo, y los pacientes pueden ser dados de alta antes de que desaparezca el efecto del bloqueo. Los anestésicos locales de acción prolongada con bloqueo del tobillo pueden proporcionar una excelente analgesia posoperatoria.

Indicaciones y contraindicaciones.

Se pueden realizar todo tipo de cirugías de pie con bloqueo de tobillo, incluyendo bunionectomía, reconstrucción de antepié, artroplastia, osteotomía y amputación. El bloqueo de tobillo también puede proporcionar analgesia para fracturas y lesiones de tejidos blandos o artritis de gota. Además, se puede utilizar con fines diagnósticos y terapéuticos con equinovaro espástico y dolor mediado por el sistema simpático. Debido a que se evita el bloqueo motor de la parte proximal de la pierna y la pantorrilla, el bloqueo del tobillo puede ser preferible al bloqueo del nervio ciático/femoral (safeno) para la cirugía ambulatoria del antepié.

Se debe evitar el bloqueo de tobillo en pacientes con infección local, edema, quemadura, traumatismo de tejidos blandos o anatomía distorsionada con cicatrización en el área de colocación del bloqueo.

Consejos NYSORA

  • El bloqueo de tobillo es muy adecuado para la cirugía ambulatoria del pie.
  • El bloqueo del tobillo puede salvar vidas al evitar los riesgos de la anestesia general en pacientes muy enfermos que se someten a una cirugía de pie (por ejemplo, amputación de dedos, desbridamiento).

Anatomía clínica

El pie está inervado por cinco nervios (Figuras 1 y 2). La cara medial está inervada por el nervio safeno, una rama terminal del nervio femoral (Figura 3). El resto del pie está inervado por ramas del nervio ciático:

  • La cara lateral está inervada por el nervio sural que se origina en las ramas tibial y comunicante del peroneo superficial.Figura 4).
  • Las estructuras ventrales profundas, los músculos y la planta del pie están inervados por el nervio tibial posterior, que surge de la rama tibial (Figura 5).
  • El dorso del pie está inervado por el nervio peroneo superficial, que surge de la rama peronea común (Figura 6).
  • Las estructuras dorsales profundas y el espacio interdigital entre el primer y el segundo dedo están inervados por el nervio peroneo profundo (v. Figura 2).

FIGURA 1. Inervación sensorial de la planta del pie.

FIGURA 2. Inervación sensorial de la cara medial del pie.

 

FIGURA 3. Nervio safeno a nivel del tobillo (flecha blanca).

FIGURA 4. Nervio sural a nivel del tobillo.

FIGURA 5. Nervio tibial a nivel del tobillo.

FIGURA 6. Nervio peroneo superficial. Se muestra la emergencia del nervio superficial y su distribución en el dorso del pie. 1, nervio peroneo superficial; 2, nervio sural.

A nivel de los maléolos, los nervios safeno, peroneo superficial y sural son relativamente superficiales y subcutáneos. Los nervios tibial posterior y peroneo profundo están por debajo de los retináculos flexor y extensor, respectivamente, y son más difíciles de localizar. El nervio tibial posterior discurre con la arteria posterior al maléolo medial en la profundidad del retináculo flexor, dando origen a una rama calcánea medial para irrigar la superficie inferior y posterior del talón. Luego, el nervio y la arteria se vuelven superficiales y más accesibles a medida que se curvan por detrás y por debajo del sustentáculo del astrágalo, una cresta ósea en el calcáneo a unos 2 a 3 cm por debajo del maléolo medial. El nervio luego se divide en nervios plantares medial y lateral.

El nervio peroneo profundo discurre lateral a la arteria tibial anterior, a los tendones del extensor largo del dedo gordo y del tibial anterior, y medial al tendón del extensor largo de los dedos, profundo al retináculo extensor. Se vuelve más superficial para viajar sustenaculum tali (una cresta ósea del calcáneo medial de 2 a 3 cm por debajo del maléolo).

Para el bloqueo a nivel de los maléolos, los nervios safeno, sural y peroneo superficial se bloquean con una inyección subcutánea circunferencial de 10 a 15 ml de anestésico local junto con una línea justo proximal a los maléolos y anterior desde el tendón de Aquiles medialmente a lateralmente (Figuras 8 a través de una 10). El nervio peroneo profundo se bloquea mediante la inyección de 5 ml de anestésico local justo lateral al tendón del extensor hallucis longus profundo al retináculo a lo largo de la misma línea circunferencial.Figura 11). El nervio tibial posterior se bloquea mediante la inyección del mismo volumen de anestésico local justo por detrás de la arteria tibial posterior si es palpable, o a mitad de camino entre el tendón de Aquiles y el maléolo medial profundo al retináculo (Figura 12).

Para el bloqueo a nivel mediotarsiano, los nervios safeno, sural y peroneo superficial se bloquean con una inyección subcutánea circunferencial de 10 a 15 ml de anestésico local a lo largo de una línea distal a los maléolos desde el tendón de Aquiles de medial a lateral. El nervio peroneo profundo está bloqueado justo lateral al tendón del extensor largo del dedo gordo y medial a la arteria dorsal del pie. El nervio tibial posterior está bloqueado a ambos lados de la arteria tibial posterior (si es palpable).

 

FIGURA 7. Maniobra para acentuar los puntos de referencia para el bloqueo del nervio peroneo profundo. 1, extensor largo del dedo gordo; 2, extensor largo de los dedos; 3, maléolo medial; 4, maléolo lateral.

FIGURA 8. El bloqueo del nervio safeno se logra mediante la inyección de 5 ml de anestésico local por vía subcutánea a nivel del meléolo medial.

FIGURA 9. Bloqueo peroneo superficial.

FIGURA 10. Bloqueo del nervio sural.

FIGURA 11. Bloqueo del nervio peroneo profundo.

FIGURA 12. Bloqueo del nervio tibial posterior.

Equipo

Para el bloqueo del tobillo no se requiere ningún equipo especial que no sea desinfectante, gasa y jeringas de 10 ml con agujas de calibre 1.5 de 25 pulgadas. Aunque la estimulación nerviosa no es necesaria para los abordajes distales, se ha descrito para el abordaje proximal del nervio tibial posterior.

Si se requiere un torniquete para la cirugía, se debe usar un torniquete de tobillo neumático en lugar de un vendaje de Esmarch, porque las presiones con este último son variables, se desconocen y pueden ser extremadamente altas, hasta 380 mmHg.

Las presiones del torniquete justo por encima de los maléolos entre 200 y 250 mmHg deberían garantizar un campo sin sangre y maximizar la seguridad. Los torniquetes de tobillo se toleran mejor que los que se colocan en la mitad de la pantorrilla o el muslo, con menos dolor y sin aumento de las complicaciones neurológicas. Una auditoría de 1000 casos de bloqueo de tobillo reveló que con la aplicación adecuada del torniquete y la opción de sedación, solo el 3.1 % de los pacientes se quejó de dolor por el torniquete. Los factores de riesgo para el dolor del torniquete fueron la edad mayor de 70 años y los tiempos de torniquete superiores a 30 minutos.

Consejos NYSORA

Siempre asegúrese de que cuando se requiera un torniquete, se use un torniquete de tobillo acolchado para maximizar la comodidad del paciente, minimizar la sedación y evitar la anestesia general.

Técnica

Existen varias técnicas para realizar bloqueos de tobillo; se pueden clasificar como bloques perimaleolares o mediotarsianos (inframaleolares). La ubicación del bloque determina los trámites que se pueden realizar; la cirugía del antepié se realiza fácilmente con un bloqueo mediotarsiano, pero la cirugía del mediopié y del pie más proximal requiere un bloqueo perimaleolar. Las tasas de éxito son más altas con la técnica mediotarsiana porque los nervios peroneo profundo y tibial posterior son más superficiales, por lo que esta técnica es preferible para la cirugía del antepié.

Para todos los abordajes, el paciente puede estar en decúbito supino, con una almohada debajo de la pantorrilla para facilitar el acceso.

Bloqueos de los nervios safeno, peroneo superficial y sural

Los nervios safeno, peroneo superficial y sural ya son subcutáneos, justo proximales a los maléolos, y todos pueden bloquearse con un anillo subcutáneo de anestésico local en esta ubicación, justo por delante del tendón de Aquiles, de medial a lateral (v. Figuras 8 a través de una 10). La ventaja de bloquear estos nervios aquí es que el área debajo de un torniquete de tobillo se anestesiará y el dolor del torniquete es menos probable. Al inyectar lentamente y con un avance continuo de una aguja de calibre 1.5 de 25 pulgadas en el área previamente inyectada, se puede minimizar el número de inyecciones y la incomodidad de las mismas. Este anillo subcutáneo de anestésico local también se puede realizar distal a los maléolos para un bloqueo mediotarsiano.

Bloqueo del nervio peroneo profundo

Para el abordaje perimaleolar, se le pide al paciente que extienda el dedo gordo del pie, lo que tensará e identificará el tendón del extensor hallucis (ver Figura 7). Se inserta una aguja calibre 1.5 de 25 pulgadas inmediatamente lateral al tendón, perpendicular a la tibia, y se avanza hasta que haga contacto con el hueso (ver Figura 11). A continuación, se retira la aguja unos milímetros y, tras aspiración negativa, se inyectan 5 ml de anestésico local. Para el abordaje mediotarsiano, el tendón extensor hallucis se identifica como se mencionó anteriormente, pero más distalmente, y el pulso de la arteria dorsalis pedis también se identifica en la parte superior del pie. Se inserta una aguja de calibre 1.5 de 25 pulgadas inmediatamente lateral al tendón y medial a la arteria y, después de la aspiración negativa, se inyectan 5 ml de anestésico local.

Bloqueo del nervio tibial posterior

Para el abordaje perimaleolar, se inserta una aguja calibre 1.5 de 25 pulgadas justo por detrás del pulso de la arteria tibial posterior detrás del maléolo medial, o si no se puede palpar, a mitad de camino entre el tendón de Aquiles y la cara posterior. del maléolo medial (ver Figura 12). La aguja se dirige hacia la tibia en un ángulo de 45 grados para hacer contacto con el hueso. A continuación, se retira la aguja unos milímetros y, tras aspiración negativa, se inyectan 5 ml de anestésico local. Para el abordaje mediotarsiano, existen dos abordajes. Se identifica la arteria tibial posterior por debajo y distal al maléolo medial en el calcáneo, o se identifica el sustentáculo del astrágalo. La aguja se dirige hacia el calcáneo, ligeramente por debajo de la plataforma ósea del sustentáculo del astrágalo, o a ambos lados de la arteria tibial. Después del contacto con el hueso, la aguja se retira 2 mm y se inyectan 5 ml de anestésico local.

Consejos NYSORA

Debido a que la arteria tibial posterior no es palpable en todos los individuos, el sustentaculum tali es un punto de referencia más consistente y fácilmente palpable para el bloqueo del nervio tibial posterior.

BLOQUE MAYO

Anatomía clínica

El bloqueo de Mayo es una combinación del bloqueo nervioso y un bloqueo de campo que implica la infiltración de anestesia local a través de los tejidos proximales a un sitio quirúrgico en forma de anillo alrededor del primer metatarsiano (más comúnmente) o la base de un metatarsiano menor. Cuando se utiliza el bloqueo de Mayo alrededor de la base del primer metatarsiano, los nervios que se anestesian incluyen el nervio cutáneo dorsal medial y el nervio peroneo profundo en la cara dorsal. Las ramas primera y segunda de los nervios digitales plantares comunes, que son ramas superficiales del nervio plantar medial, proporcionan sensibilidad a la cara plantar del primer metatarsiano.

indicaciones

El bloqueo de Mayo se usa comúnmente en cirugía de consultorio podiátrico para anestesiar el área antes de realizar una cirugía de juanete o hallux. La inyección se puede usar con o sin epinefrina.

Técnica

El bloque de Mayo consta de tres o cuatro inyecciones separadas. El bloqueo se realiza levantando una roncha de anestésico local proximal y dorsalmente en el primer espacio intermetatarsiano y avanzando la aguja en dirección plantar mientras se inyectan 3-5 ml de anestésico local (Figura 13). Luego, la aguja se retira parcialmente y se redirige medialmente, levantando una roncha subcutánea a lo largo de su recorrido (3-5 ml) (Figura 14). Luego se retira la aguja y se vuelve a introducir y se dirige lateralmente para levantar una roncha subcutánea a lo largo del curso (3-5 ml) (Figura 15). Finalmente, la aguja se retira y se dirige plantar-medialmente al metatarsiano y se inyecta de medial a lateral debajo del hueso metatarsiano (3–5 ml) (Figura 16). El bloque rodea todo el hueso metatarsiano.

FIGURA 13. Bloqueo de Mayo, paso 2. Después de levantar una roncha de anestésico local al nivel del primer espacio intermetatarsiano, se avanza la aguja en dirección plantar y se inyectan 3 a 5 ml de anestésico local. (Flecha, primer hueso metatarsiano; X, primer espacio metatarsiano).

FIGURA 14. Bloqueo de Mayo, paso 1. La aguja se introduce subcutáneamente dorsomedialmente levantando una roncha a lo largo del trayecto. (Flecha, primer hueso metatarsiano; X, primer espacio metarsiano).

FIGURA 15. Bloqueo de Mayo, paso 3. La aguja se dirige de medial a lateral por vía subcutánea y se inyectan 3–5 ml. (Flecha, primer hueso metatarsiano; X, primer espacio metarsiano).

FIGURA 16. Bloqueo de Mayo, paso 4. La aguja se dirige de medial a lateral y plantar por debajo del hueso metatarsiano mientras se inyectan 3–5 ml de anestésico local. (Flecha, primer hueso metatarsiano; X, primer espacio metarsiano).

Elección de anestesia local

La decisión sobre qué solución anestésica local utilizar depende de la duración prevista de la cirugía y del grado de dolor posoperatorio. Las soluciones comúnmente utilizadas incluyen lidocaína al 2 % para procedimientos más cortos y menos dolorosos y ropivacaína al 0.5 % para procedimientos más largos o más dolorosos.

Los niveles en sangre del anestésico local simple están muy por debajo de los niveles tóxicos, incluso cuando se usan grandes cantidades. Los bloqueos mediotarsianos bilaterales realizados con hasta 30 ml de bupivacaína simple al 0.75 % dieron como resultado niveles sanguíneos venosos máximos de 0.5 mcg/ml, mientras que 13 ml de lidocaína al 2 % para el bloqueo unilateral dieron como resultado 1.1 mcg/ml. No se informaron efectos anestésicos locales adversos en una serie de 66 pacientes que recibieron bloqueos bilaterales de tobillo con mezclas de lidocaína simple y ropivacaína al 0.75 %, ropivacaína al 0.75 % o ropivacaína al 0.75 % con clonidina 1 mcg/kg. La adición de epinefrina al bloqueo del tobillo sigue siendo controvertida. La preponderancia de la literatura sugiere que la epinefrina no debe usarse en la anestesia local de la extremidad distal. Sin embargo, bajas concentraciones de epinefrina en soluciones anestésicas locales se han utilizado con notable seguridad. Se ha estimado que la incidencia global de complicaciones vasculares graves después de la inyección de anestésicos locales que contienen epinefrina es de 1 por cada 132,000 inyecciones.

Tenga en cuenta que el uso de soluciones de epinefrina 1:100,000 2.5 tiene un riesgo 1 mayor de complicaciones en comparación con 200,000:1 300,000, lo que sugiere que cuando se indica epinefrina, debe usarse solo en concentraciones diluidas (es decir, XNUMX:XNUMX XNUMX o menos). Independientemente, probablemente sea mejor evitar la epinefrina por completo en pacientes con enfermedad vascular periférica o circulación comprometida.

La alta eficacia, la analgesia posoperatoria prolongada y la seguridad de la bupivacaína y la ropivacaína simples sugieren que estos fármacos deberían ser la elección para la cirugía en la que se espera dolor posoperatorio. Sin embargo, los bloqueos deben realizarse 30 minutos antes de la cirugía (mínimo de 20 minutos) cuando se usa bupivacaína o ropivacaína para maximizar la tasa de éxito. En un análisis prospectivo de 1000 pacientes, la tasa de fracaso fue significativamente menor después de esperar 20 minutos después de la inyección, y las tasas de fracaso más bajas ocurrieron después de 50 minutos.

Consejos NYSORA

Cuando use ropivacaína o bupivacaína, realice el bloqueo al menos 30 minutos antes de la cirugía para permitir el tiempo adecuado para el inicio del bloqueo.

MANEJO PERIOPERATORIO

Debido a que realizar un bloqueo de tobillo requiere más de una inyección y requiere infiltración subcutánea, puede causar más molestias que los bloqueos de una sola inyección. Además de la inyección suave y lenta, los pacientes suelen beneficiarse de la ansiolisis y la analgesia con 1 a 4 mg de midazolam y 25 a 100 mcg de fentanilo. Antes de comenzar la cirugía, se debe verificar el bloqueo en las cinco distribuciones nerviosas y se puede inyectar anestésico local adicional si es necesario.

Los torniquetes deben tener un forro o acolchado suave y deben colocarse justo encima de los maléolos. Los torniquetes de tobillo se toleran mejor que los que se colocan en la mitad de la pantorrilla o el muslo, con menos dolor y sin aumento de las complicaciones neurológicas. Una auditoría de 1000 casos de bloqueo de tobillo reveló que con la aplicación adecuada del torniquete y la opción de sedación, solo el 3.1 % de los pacientes se quejó de dolor por el torniquete.

La suplementación intraoperatoria por parte del cirujano puede rescatar un bloqueo incompleto. Después de la operación, se puede continuar con paracetamol y un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) de forma rutinaria. Según la extensión y el tipo de cirugía, las dosis pequeñas de un opioide de acción prolongada, como la oxicodona de liberación controlada, pueden proporcionar una transición suave del bloqueo a la analgesia posoperatoria y pueden facilitar la rehabilitación. La deambulación con muletas es posible inmediatamente después de la cirugía. La elevación de la pierna, cuando no está deambulando, puede disminuir aún más el dolor posoperatorio.

COMPLICACIONES Y CÓMO EVITARLAS

Debido a que la mayoría de las cirugías se realizan bajo torniquete, es difícil diferenciar la causa de las complicaciones neurológicas. En un estudio retrospectivo de 3027 pacientes con torniquete neumático de tobillo a presiones relativamente altas de 325 mmHg, hubo tres casos (0.1 %) de síndrome postorniquete. Los torniquetes de tobillo se han usado de forma rutinaria con una presión tan pequeña como 200 mmHg, aunque un campo quirúrgico sin sangre puede requerir 218.6 ± 34.6 mmHg, y los pacientes normotensos más jóvenes requieren solo 203.9 ± 22.3 mmHg. Por lo tanto, no se necesita más de 250 mm Hg de presión y más presión puede ser dañina.

La incidencia de complicaciones tras el bloqueo del tobillo es baja y suele ser en forma de parestesias transitorias, que casi siempre se resuelven. La incidencia suele ser inferior al 1%, aunque oscila entre el 0% y el 10%, según la fuente de los datos. Pueden ocurrir complicaciones por la inyección o por la aplicación del torniquete. En una encuesta prospectiva de 284 pacientes con bloqueos tibial posterior, sural y safeno en el tobillo y bloqueo peroneo común en la rodilla, ningún paciente desarrolló neuralgia posanestésica u otras complicaciones. En otros tres estudios con un total de 120 pacientes que recibieron bloqueos de tobillo, ningún paciente desarrolló complicaciones. Después del bloqueo mediotarsiano del tobillo en 71 de 100 pacientes disponibles para el seguimiento, 1 paciente desarrolló parestesias tibiales posteriores transitorias, que se resolvieron en 4 semanas. En otro estudio de 40 pacientes, 1 desarrolló parestesias que duraron 6 semanas, que se resolvieron. En un estudio retrospectivo de 1373 pacientes que recibieron bloqueo de tobillo seguido de un catéter en el nervio tibial posterior para analgesia posoperatoria, 5 pacientes tuvieron parestesias transitorias, y 1 paciente desarrolló neurólisis (probablemente relacionada con la inserción del catéter) pero con recuperación completa. En un ensayo prospectivo aleatorizado de 32 pacientes (40 pies en total) sometidos a cirugía del antepié con torniquete de tobillo (presión de inflado de 100 mmHg sobre la presión sistólica) con bloqueo de tobillo completo o selectivo, de los cuales 26 pacientes (33 pies en total) estaban disponibles para seguimiento hasta la inyección o torniquete, 1 tenía dolor en el tobillo y 1 tenía los dedos de los pies fríos.

Se esperaría que la toxicidad sistémica del anestésico local fuera rara, dados los bajos niveles en sangre después de la inyección. En la serie retrospectiva de 1373 pacientes mencionada anteriormente, 1 paciente tuvo una convulsión, que se pensó que era secundaria a una inyección intravascular. En otra serie de 1295 pacientes que recibieron bloqueos de tobillo estándar y modificados, así como bloqueos nerviosos digitales, 3 pacientes tuvieron reacciones vasovagales y 1 tuvo un episodio de hipotensión y taquicardia supraventricular, que los investigadores pensaron que se debió a la toxicidad de la lidocaína. No se observaron otras complicaciones en esta serie.

Hay informes de casos únicos de complicaciones relacionadas con la inyección, como una avulsión del tendón de Aquiles por bloqueo del nervio tibial en un paciente con pie equinovaro espástico y síndrome compartimental agudo por bloqueo del tobillo en un paciente con cicatrices previas por artroplastia del antepié.

Ambos pacientes tenían una anatomía alterada, lo que puede haberlos predispuesto a la complicación.

Consejos NYSORA

  • Asegúrese de que la anatomía del paciente sea normal antes de la inyección y evite inyectar en áreas inflamadas o con cicatrices.
  • Evite la inyección de grandes volúmenes; la mayoría de los bloqueos de tobillo se pueden realizar con menos de 30 ml de anestésico local.
  • No debe haber resistencia a la inyección en ningún momento. Si es así, detenga la inyección y vuelva a colocar la aguja.

 

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