INTRODUCCIÓN

Un número cada vez mayor de pacientes se someten a procedimientos quirúrgicos en departamentos ambulatorios de hospitales (HOPD) o centros de cirugía ambulatoria (ASC). Los procedimientos quirúrgicos ambulatorios se han vuelto más complejos y los pacientes se presentan para cirugía con un mayor número de condiciones comórbidas que en el pasado. La anestesia regional (AR) y los bloqueos de nervios periféricos (PNB) pueden ayudar a alcanzar los objetivos del cuidado de estos pacientes en el ámbito ambulatorio.

En 1976 había 67 ASC certificados por Medicare en los Estados Unidos y en 2011 había 5,344. En 1982, Medicare cubrió 30 procedimientos quirúrgicos ambulatorios; hoy hay cientos. En un análisis de los datos de la Encuesta Nacional de Cirugía Ambulatoria (NSAS), Tighe et al. encontró que el 15% de los 4 millones de casos de pacientes ambulatorios ortopédicos implementaron un "bloqueo regional" como parte del anestésico utilizado. En 580,000 se realizaron más de 2006 PNB en HOPD o ASC.

De 2006 a 2010, los servicios ambulatorios por inscrito en Medicare aumentaron un 5.7% anual. En 2011, la tasa aumentó un 1.9 %, lo que representó $3.4 millones en cargos, un aumento del 2.2 % con respecto a 2010. Actualmente, se realizan alrededor de 57 millones de procedimientos ambulatorios (quirúrgicos y no quirúrgicos) en los Estados Unidos a un costo de $3.2 millones. En 2014, se estima que más de 3 millones de estos casos fueron procedimientos ortopédicos. En algunas instituciones, incluida la de los autores, la mayoría de los BNP se realizan para casos ortopédicos. Según los datos de la NSAS de 1996 a 2006, los procedimientos artroscópicos de rodilla en los EE. UU. aumentaron en un 49 %. A medida que la cirugía mínimamente invasiva esté disponible para cirugías que requieren hospitalización debido a la gravedad del dolor posoperatorio, la AR puede permitir el alta segura el mismo día. Un estudio realizado por Koenig y Gu indicó que el crecimiento de las ASC puede reducir los gastos de Medicare debido a los reembolsos más bajos en relación con la cantidad de hospitales. Existe evidencia preliminar de que los resultados en los ASC son mejores que los de los entornos hospitalarios para casos quirúrgicos otorrinolaringológicos similares. La investigación futura en esta área debe completarse para otros servicios.

Con el crecimiento tanto de las cirugías ambulatorias complejas como de las ASC, existe la necesidad de más anestesiólogos con formación específica en el uso de medicamentos para el dolor agudo con técnicas integradas de AR y BNP. Con el uso de estas técnicas, la primera prioridad debe ser la seguridad, la segunda la reducción del dolor del paciente y la minimización de los efectos secundarios de los opioides y la anestesia general (AG), la tercera la economía y la cuarta la eficiencia.

Partes interesadas en cirugía ambulatoria

Los pacientes, los proveedores, los pagadores y los "clientes internos", incluidos los anestesiólogos, las enfermeras y el personal de apoyo, pueden tener diferentes puntos de vista sobre el valor de los diversos resultados clínicos y operativos de pacientes ambulatorios. En el cuidado de la salud, el valor se define como el resultado del paciente por los costos utilizados para lograr esos resultados. Para los pagadores, el valor consiste en brindar un servicio con buenos resultados a un costo menor que los competidores. Por lo general, un centro de cirugía ambulatoria independiente puede brindar atención al paciente con mayor comodidad y costos generales más bajos que un departamento de cirugía ambulatoria de un hospital. Los cirujanos ocupados se enfocan en la eficiencia de ASC y entienden el valor de RA y PNB, pero pueden oponerse a procedimientos adicionales que podrían retrasar la cirugía. Sin embargo, los datos disponibles indican que más de la mitad de los retrasos en el inicio de la cirugía son causados ​​por el cirujano y no por la colocación del bloqueo nervioso. Los factores que contribuyen a las demoras incluyen la necesidad de consentimiento quirúrgico, actualizar el historial médico del paciente y realizar el examen físico, el deseo del paciente de hablar con el cirujano antes de ir al quirófano (OR) y la necesidad de pruebas preoperatorias adicionales.

Los anestesiólogos trabajan para brindar una atención segura y de alta calidad mediante la aplicación de métodos que reducen o previenen los eventos adversos y los efectos secundarios. Minimizar o eliminar las náuseas, los vómitos y el dolor son importantes para mantener la satisfacción del paciente. Los objetivos secundarios para los anestesiólogos incluyen la colocación precisa y rápida de la AR y el inicio del bloqueo nervioso, duración suficiente de la analgesia, evitar el "dolor de rebote" cuando se resuelve el bloqueo nervioso, derivación de la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) y alta rápida del paciente de la instalación. Evitar los efectos secundarios y, por lo tanto, pasar por alto la PACU, puede reducir los costos hospitalarios en aproximadamente un 12 % sin dejar de cumplir los objetivos de los cirujanos, anestesiólogos, pagadores y pacientes.

Los pacientes temen náuseas, vómitos, arcadas en el tubo endotraqueal, dolor quirúrgico, recuerdo, debilidad residual, escalofríos, dolor de garganta y somnolencia. Desean experimentar un sueño reparador y luego regresar al trabajo y la función física con poco dolor o bloqueo motor. La mayoría de estos objetivos centrados en el paciente se pueden lograr mediante el diseño de un régimen de anestesia adecuado adaptado al paciente y al procedimiento quirúrgico. En muchos casos, el uso de RA logra estos objetivos.

Definición del éxito de la anestesia regional ambulatoria

Existen múltiples métricas, y posiblemente superpuestas, que definen el éxito de la AR ambulatoria. Es posible que un solo conjunto de resultados no satisfaga a todas las partes interesadas. En los ensayos controlados aleatorios (ECA), el éxito se determina evitando lo siguiente: conversión a AG, pérdida de la sensibilidad al pinchazo o frío, pérdida de la función motora y tiempo hasta la primera solicitud de analgésicos. Muchos ECA preguntan sobre la satisfacción del paciente con la AR, y es importante comprender qué prefieren los pacientes con respecto a los resultados después de la AR. Recientemente, se creó un cuestionario validado, multidimensional y autoadministrado para evaluar la AR en el ámbito de la cirugía ambulatoria.

Los factores incluyeron evitar demoras y complicaciones relacionadas con la AR, administrar anestesia durante el procedimiento quirúrgico y continuar con la analgesia posoperatoria adecuada, reducir los costos de medicamentos y equipos, reducir el tiempo que el paciente pasa en el centro de atención médica, evitar admisiones hospitalarias no planificadas, garantizar la satisfacción del paciente, mantener el postoperatorio. función (particularmente con una región del cuerpo parcial o totalmente insensible), seguridad en el hogar y otros resultados clínicos y económicos. La debilidad motora puede ser deseable para la cirugía, pero a menudo es indeseable después cuando se necesita fisioterapia o los pacientes quieren caminar o sostener un objeto. Si bien reconocen que la AR es superior a la AG en términos de control del dolor y reducción de las náuseas y los vómitos posoperatorios, los cirujanos ortopédicos a menudo informan que evitan la AR debido a los retrasos en el inicio del caso y al éxito impredecible de la AR.

Bloqueos de nervios periféricos y analgesia multimodal

El manejo del dolor posoperatorio con efectos secundarios mínimos es un factor importante para determinar si un caso quirúrgico puede proceder en un entorno ambulatorio. Un anestesiólogo tiene un arsenal de agentes y métodos para proporcionar una terapia analgésica multimodal. Boezaart y Tighe sostienen que los PNB son una parte inherente del campo de rápido desarrollo de la medicina del dolor agudo que, según ellos, deberían centrarse en el paciente y su control del dolor. En un entorno ambulatorio, la AR con BNP es la piedra angular de la analgesia multimodal y las estrategias de ahorro de opioides. Los opioides en dosis altas pueden causar hiperalgesia al activar las neuronas y las células gliales. Además, los opioides potentes, como el remifentanilo y el fentanilo, pueden causar hiperalgesia y tolerancia rápida en humanos. Otros efectos secundarios indeseables son náuseas, somnolencia y depresión respiratoria, todos los cuales son muy indeseables en el ámbito ambulatorio.

La analgesia multimodal bien planificada es importante en el ámbito de la cirugía ambulatoria por varias razones. En primer lugar, los pacientes prefieren evitar efectos secundarios como náuseas, vómitos y somnolencia. En segundo lugar, los efectos secundarios no controlados pueden resultar en un ingreso hospitalario no planificado, lo cual es costoso e inconveniente para todas las partes. En tercer lugar, el uso de analgesia multimodal tiene el potencial de efectos positivos sinérgicos reales al tiempo que reduce la probabilidad de efectos secundarios graves. Por último, los regímenes analgésicos multimodales mejoran la probabilidad de recuperación temprana.

Un ejemplo es el alta el mismo día de pacientes sometidos a cirugía de reemplazo de rodilla unicompartimental. Al utilizar un bloqueo continuo del nervio femoral y minimizando los opioides como parte de un régimen de analgesia multimodal, estos pacientes pueden someterse a cirugía de manera segura en un ASC.

Usados ​​en un régimen analgésico multimodal, las infusiones de gabapentinoides, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inhibidores de la aciclooxigenasa-1 y -2 (COX-1 y COX-2), glucocorticoides, ketamina, clonidina y lidocaína pueden reducir el uso posoperatorio de opioides al 20%–60%. Las infusiones intravenosas de lidocaína han demostrado un efecto analgésico preventivo con una duración de 8.5 a 72 horas, que es superior a 5.5 vidas medias de lidocaína. Los anestésicos locales pueden reducir las puntuaciones de dolor y el consumo de opiáceos cuando se administran mediante BNP o por vía intravenosa (usando lidocaína), aunque la evidencia de esto a veces es contradictoria.

Algunas instalaciones están realizando cirugías de reemplazo total de cadera y rodilla de "vía rápida" en un entorno ambulatorio con observación las 23 horas. Las pautas de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos sobre la prevención del tromboembolismo venoso recomiendan anestesia neuroaxial durante los procedimientos de reemplazo de cadera y rodilla para reducir la pérdida de sangre. De hecho, debido a su analgesia superior en la cirugía de reemplazo articular, la AR es la pieza central de un algoritmo de analgesia multimodal en este tipo de cirugías.

Bloqueos nerviosos en pacientes ambulatorios

Se puede utilizar una amplia variedad de BNP en el entorno ambulatorio, incluidos bloqueos de extremidades superiores e inferiores, bloqueos troncales y BNP de cabeza y cuello (Tabla 1). Además, las técnicas de AR neuroaxial pueden lograr objetivos de anestesia ambulatoria. En un entorno ambulatorio, los bloqueos realizados por un cirujano también pueden ser oportunos, rentables y notablemente seguros. Realizados en el momento del procedimiento, a menudo incluyen anestésicos locales de acción rápida. Algunos de los bloqueos de nervios periféricos más utilizados se enumeran en Tabla 2.

Latencia de bloque

Una estrategia para disminuir el tiempo de inicio es agregar mepivacaína a los anestésicos locales de acción prolongada que se usan tradicionalmente (p. ej., ropivacaína, bupivacaína), aunque a costa de acortar la duración del bloqueo. La mejor estrategia es que un proveedor realice el bloqueo nervioso en la sala de bloqueo y que los otros proveedores permanezcan en la sala de operaciones. Este procedimiento evita retrasos en la rotación, optimiza la atención al tener una persona dedicada que brinda atención especializada y crea un ambiente de equipo. Este modelo puede ser costoso o pagarse solo, según el sistema y los métodos de reembolso de la atención. Por ejemplo, puede tener un costo prohibitivo en prácticas donde se colocan muy pocos bloqueos en un solo día o muy poco personal capacitado en bloqueo de nervios periféricos.

Bloqueos de nervios periféricos y adyuvantes

Los anestesiólogos regionales combinan anestésicos locales con fármacos adyuvantes para lograr una analgesia prolongada, reducir la dosis de anestésico local para evitar la toxicidad y reducir potencialmente el bloqueo motor. Las dosis clínicas de clonidina, buprenorfina, dexametasona y midazolam no tienen neurotoxicidad in vitro. Se cree que estos fármacos actúan a través de un mecanismo indirecto sin influir en la potencia o duración del anestésico local, específicamente la ropivacaína o la lidocaína.

Proporcionar anestesia quirúrgica y luego mantener la fuerza motora del paciente mientras se logra la analgesia posoperatoria puede ser difícil con inyecciones locales únicas. Los adyuvantes pueden prolongar la duración de la analgesia con PNB de inyección única. Esta aplicación reduce los obstáculos mecánicos, logísticos, de facturación y de gestión clínica asociados con los catéteres PNB permanentes para pacientes ambulatorios y mejora la comodidad del paciente. Si bien la clonidina y la dexmedetomidina pueden prolongar la duración del analgésico en algunos bloqueos, es posible que estos agentes no tengan el mismo beneficio en otros bloqueos (p. ej., ciático) cuando se combinan con un anestésico local de acción prolongada. Los efectos secundarios indeseables de la clonidina (y otros bloqueadores alfa-2) incluyen hipotensión, bradicardia, hipotensión ortostática y sedación. La clonidina aumenta la duración del bloqueo motor, lo que puede o no ser deseable según el tipo de cirugía.

La dexametasona es un adyuvante que puede mejorar o prolongar la duración de la analgesia cuando se inyecta por vía perineural o intravenosa. Trabajos recientes sugieren que los adyuvantes perineurales pueden controlar el dolor posquirúrgico mientras se preserva la fuerza motora. Sin embargo, los datos de seguridad de las inyecciones perineurales en animales son limitados y también faltan datos de seguridad en humanos. La mayoría de los medicamentos adyuvantes de PNB se usan sin indicación en la etiqueta en los EE. UU. Obtenga más información siguiendo el enlace a Coadyuvantes Analgésicos en el Sistema Nervioso Periférico.

Sedación para bloqueos de nervios periféricos ambulatorios

Los pacientes que se someten a una cirugía de forma ambulatoria suelen ser más saludables que los pacientes que se someten a una cirugía como pacientes hospitalizados y pueden tener una experiencia previa limitada o nula con la cirugía. Muchos pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos experimentan ansiedad preoperatoria. En un esfuerzo por mejorar la experiencia perioperatoria, a menudo se administran agentes ansiolíticos de acción corta y/u otros medicamentos (p. ej., midazolam, opioides, ketamina, gabapentinoides) antes de colocar un BNP. Históricamente, la colocación de un PNB utilizando puntos de referencia anatómicos ha dado lugar a múltiples intentos de localización del nervio (es decir, la búsqueda de una respuesta motora específica a la estimulación nerviosa eléctrica). Agregar estimulación nerviosa puede ayudar a confirmar la ubicación correcta de la aguja, pero puede causar una incomodidad considerable al paciente. Incluso con guía ecográfica y el uso de anestésicos locales para anestesiar la vía de la aguja, muchos pacientes se benefician de una premedicación juiciosa antes de someterse a la BNP. Sin embargo, la premedicación intensa puede conducir a la pérdida del tono de las vías respiratorias y a la subsiguiente hipoxia e hipercapnia.

Premedicar a los pacientes de manera juiciosa mientras se mantiene un contacto significativo con el paciente puede mejorar la experiencia del paciente y permitir una retroalimentación beneficiosa del paciente durante el procedimiento.

Desde una perspectiva de costos, los pacientes premedicados requieren un control junto a la cama y es posible que se requiera más personal según el diseño físico, la carga de trabajo del caso quirúrgico y los niveles actuales de personal. Además, los pacientes muy premedicados pueden tardar más en recuperarse y deben permanecer más tiempo en el centro quirúrgico, lo que provoca la insatisfacción del paciente. Por último, desde la perspectiva de la satisfacción del paciente, los pacientes pueden apreciar el diálogo continuo y la tranquilidad a medida que se coloca el bloqueo y la oportunidad de ser un participante activo en su atención.

En un esfuerzo por reducir los tiempos de espera de los pacientes, se instruye a los pacientes para que lleguen cerca del momento del inicio de la cirugía en base a principios matemáticos.

El equipo del bloque y la enfermera del bloque

En los centros de formación académica, los residentes y becarios pueden organizarse en equipos de bloque. Estos equipos pueden proporcionar una AR segura y eficiente al mismo tiempo que permiten a los alumnos concentrarse en un solo aspecto de su educación. Un grupo multidisciplinario de la Universidad de Duke inició un equipo de "enfermeros de bloque" en 2010. Los enfermeros de bloque completaron un programa de capacitación enfocado que enfatizaba el flujo de pacientes, educando y preparando a los pacientes, ayudando a los anestesiólogos, monitoreando a los pacientes y mejorando la seguridad durante el pre, intra y post. -períodos de procedimiento. En un año, el tiempo de rotación rápida de quirófano aumentó en un 26 %, los inicios de quirófano a tiempo aumentaron en un 7 %, los casos ortopédicos que recibieron bloqueos preoperatorios aumentaron en un 19 % y mejoró la seguridad del paciente (p. ej., sin bloqueos en el lado equivocado). Si bien los recursos son escasos en los ASC independientes, el concepto de enfermería de bloque quizás podría incorporarse a un equipo de enfermería existente, lo que podría mejorar los procesos de un centro al aumentar la cantidad de pacientes que pueden beneficiarse de la BNP preoperatoria, aumentar las tasas de derivación de PACU y mejorar satisfacción del paciente.

Criterios de derivación de PACU

El seguimiento rápido de los pacientes es un objetivo importante de la estrategia de anestesia ambulatoria. En un metanálisis de Liu et al. de 15 ensayos que incluyeron 1003 pacientes que recibieron bloqueo neuroaxial central (CNB) y 7 ensayos de 359 pacientes que recibieron BNP, para RA versus GA, el tiempo de inducción se incrementó en 9 minutos. Hubo una mayor derivación de PACU con BNP versus CNB, quizás debido a la falta de un criterio formal de derivación de PACU para pacientes con CNB. Las probabilidades de pasar por alto PACU utilizando PNB fue 14 veces mayor en comparación con GA. Tanto los pacientes con PNB como con CNB informaron un mayor nivel de satisfacción en comparación con los pacientes de GA, aunque la satisfacción de los pacientes con PNB fue mucho mayor que la de los pacientes con CNB. Los pacientes que recibieron anestesia regional informaron puntuaciones de dolor más bajas, tuvieron menos necesidad de analgésicos y experimentaron menos náuseas y vómitos.
Williams et al. y otros que compararon la técnica intervencionista con el dolor quirúrgico han comentado la posibilidad de "dolor de rebote", es decir, dolor por encima del valor inicial que experimentan los pacientes después de que se resuelve un bloqueo nervioso.

La cirugía mamaria de forma ambulatoria mediante bloqueos paravertebrales torácicos es otro buen ejemplo de los beneficios de los BNP. Un artículo de revisión de Thavaneswaran et al. ha demostrado que la duración de la estancia se redujo para la cirugía de mama cuando se utilizó el bloqueo paravertebral en comparación con la AG sola. La duración de la estancia hospitalaria, las náuseas y los vómitos posoperatorios y la satisfacción del paciente mejoraron con respecto a la AG (riesgo relativo 0.25; IC del 95 %: 0.13–0.50).

Lea más sobre Desarrollo de vías de anestesia regional.

Resultados

Hasta 2007, la mayoría de los informes de la literatura sobre los resultados de la AR se basaron en técnicas neuroaxiales. Desde 2007, se ha publicado más literatura centrada en los BNP en entornos de cirugía ambulatoria.

Los mejores resultados del uso neuroaxial en el ámbito de la cirugía ambulatoria incluyen un mejor control del dolor a corto y largo plazo, menor estrés quirúrgico, mejor función gastrointestinal, menores tasas de náuseas y vómitos posoperatorios y menos admisiones o readmisiones no planificadas. Los resultados fisiológicamente más significativos incluyen reducciones en el infarto de miocardio perioperatorio, complicaciones pulmonares y mortalidad. Sin embargo, no se ha publicado un estudio sistemático de estos resultados en pacientes ambulatorios y no está claro si los pacientes quirúrgicos ambulatorios lograrían el mismo beneficio.

En un esfuerzo por mejorar la atención después de la cirugía colorrectal, un grupo de trabajo analizó los resultados de los ensayos controlados aleatorios publicados hasta 2007 para cirugías colorrectales y creó recomendaciones para el uso de catéteres epidurales torácicos, evitando los opioides de acción prolongada, reduciendo la cantidad de tiempo bajo AG, y prevenir la parálisis intestinal. Las epidurales brindan analgesia eficiente, reducen las respuestas de estrés quirúrgico y minimizan los efectos secundarios de la administración sistémica de opioides (disfunción pulmonar, gastrointestinal y cognitiva). Una vez que se descontinúan los métodos de AR, el uso de NSAID reduce aún más o evita la necesidad de la administración de opioides y sus efectos secundarios. Se ha demostrado que la AR mejora resultados como la mortalidad, la morbilidad grave y la rehabilitación.

Dado que se ha demostrado un control superior del dolor con el uso de AR, el enfoque en la mejora del resultado funcional se ha vuelto primordial. Esto requiere la capacidad de medir los resultados con precisión. Para los resultados de la AR ambulatoria, algunas medidas incluyen un dinamómetro electromecánico, que mide la contracción motora; la Encuesta de Salud de Forma Corta de 36 ítems (SF-36), que mide el estado físico y mental antes y después de la cirugía; y el índice de osteoartritis de las universidades de Western Ontario y McMaster (WOMAC), que evalúa el dolor y la rigidez en las caderas y las rodillas. El Sistema de Información de Medición de Resultados Informados por el Paciente (PROMIS) recientemente validado es una prueba adaptativa computarizada que proporciona un método excelente para evaluar los resultados en pacientes que se han sometido a una cirugía de pie o tobillo.

En los últimos años, los estudios de resultados funcionales que comparan la AR con la AG han mostrado una tendencia hacia mejores resultados tempranos con la AR. Los pacientes que se sometieron a una fijación estable de la fractura del radio distal bajo bloqueo del plexo braquial demostraron mejores puntajes de dolor y mejor movimiento de la muñeca y los dedos en todos los momentos durante el seguimiento en comparación con la AG. Las puntuaciones de discapacidades del brazo, el hombro y la mano (DASH) también demostraron una mayor función a los 3 y 6 meses (p = 0.04 y p = 0.02, respectivamente).

La anestesia espinal se utiliza para la cirugía ambulatoria de las extremidades inferiores. En comparación con la AG, los pacientes que se sometieron a la fijación de la fractura de tobillo bajo anestesia espinal informaron mejores puntajes tempranos de dolor y función según lo medido por la Escala de calificación clínica de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society a los 3 meses (media [DE] 81.7 [11.9] frente a 78.1 [15.2], P = 0.02). A los 6 meses, los pacientes espinales tenían puntuaciones de dolor más bajas (P = 0.04). Los resultados funcionales para el grupo espinal no fueron estadísticamente significativos a los 6 y 12 meses.

Complicaciones en el entorno ambulatorio

Las complicaciones de la anestesia regional van desde deficiencias sensoriales menores que se resuelven en semanas hasta lesiones devastadoras que resultan en lesiones nerviosas permanentes, accidentes cerebrovasculares y, en ocasiones, la muerte. Las arritmias cardíacas pueden ocurrir hasta 30 a 75 minutos después de la inyección de anestésicos locales y pueden ser intratables a pesar de la adherencia a las pautas de soporte vital cardíaco avanzado. Esta respuesta tardía resalta la necesidad de un monitoreo continuo de los pacientes en el área de bloqueo, así como en la sala de operaciones. Aunque es poco común, la toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST, por sus siglas en inglés) puede ser una complicación potencialmente mortal para los pacientes. Las pautas sobre el cuidado de los pacientes con LAST incluyen el manejo de las vías respiratorias, la prevención de la hiperventilación (para evitar un aumento en el umbral de convulsiones) y el tratamiento de una convulsión si ocurre, la terapia de emulsión de lípidos por vía intravenosa y la transferencia a un entorno de atención terciaria con capacidad de derivación cardiopulmonar. Las instalaciones ambulatorias deben considerar la creación de kits LAST con listas de verificación que se encuentran en las áreas donde se realizan los bloqueos. Afortunadamente, la guía por ultrasonido, junto con la disminución de las dosis y los volúmenes de anestésicos locales necesarios para el bloqueo nervioso exitoso, ha dado como resultado una disminución sustancial en el riesgo de LAST, una tendencia que probablemente continúe a medida que las técnicas guiadas por ultrasonido se vuelvan más refinadas.

Otras complicaciones, como los bloqueos en el lado equivocado, se pueden reducir en gran medida mediante el cumplimiento de las políticas de tiempo fuera establecidas. El marcado del sitio del bloque, además de animar a los pacientes a entablar un diálogo durante la colocación del bloque, puede reforzar una cultura de seguridad. Las lesiones nerviosas permanentes, con la consiguiente morbilidad y/o discapacidad a largo plazo, son poco frecuentes. Es probable que el desarrollo de métodos más objetivos para monitorear la colocación de la aguja y administrar anestésicos locales, como la guía por ultrasonido, la estimulación nerviosa de baja corriente y el monitoreo de la presión de inyección de apertura, reduzca aún más el riesgo de inyección intrafascicular y lesión neurológica. Sin embargo, cuando están presentes, las inyecciones intrafasciculares y las lesiones neurológicas requieren una evaluación exhaustiva y se debe considerar la consulta de un neurólogo experto.

Cuando ocurre una complicación de la AR, se justifica la divulgación rápida y bien planificada. Cuando sea posible, se requiere un área tranquila y privada para la divulgación del paciente y la familia. Los anestesiólogos deben tener presente a otro miembro del equipo de atención médica durante la divulgación. El proveedor debe investigar cuánto se sabe sobre el evento adverso y cuántos detalles requieren el paciente y la familia. Con empatía, el conocimiento del evento debe transmitirse de manera clara y comprensible. Esto a menudo requiere pausas planificadas, repetición de información, tranquilidad y lenguaje corporal abierto. Decir “Lamento que te haya pasado este evento” no implica culpa; más bien, es una declaración de empatía sobre el evento adverso y el dolor, sufrimiento u otros inconvenientes posteriores que se pueden haber experimentado. Por último, todas las discusiones de divulgación deben documentarse y los pacientes y/o la familia deben tener un mecanismo para un seguimiento posterior. Varios estudios sugieren que la revelación pronta y reflexiva de eventos adversos o complicaciones resulta en menos acciones legales y posiblemente menos impacto emocional en el proveedor.

El control objetivo de la relación entre la aguja y el nervio y el proceso de inyección durante la BNP, por ejemplo mediante guía por ultrasonido, estimulación nerviosa de baja intensidad y evitar presiones de inyección de apertura altas (> 15 psi), puede reducir aún más el riesgo de complicaciones neurológicas que ya son poco comunes .

Bloqueos de nervios periféricos y economía de la cirugía ambulatoria

La satisfacción del paciente, aunque tal vez intuitiva en algunos aspectos, no se mide fácilmente de una manera científicamente válida. En los Estados Unidos, la satisfacción del paciente y si los pacientes recomendarían a sus familiares o amigos que se sometieran a una cirugía en un centro o institución se correlacionan con mejores márgenes de ingresos operativos. Una nueva evaluación centrada en el paciente realizada por Szamburski et al. es el primer instrumento de satisfacción del paciente desarrollado hasta la fecha, evaluado psicométricamente y validado interna y externamente. Esta nueva medida puede resultar útil en trabajos futuros que investiguen los vínculos entre RA y resultados o indicadores económicos.

Los ASC autónomos propiedad de los médicos, con ánimo de lucro, pueden ser un incentivo para que los médicos desvíen los casos de los quirófanos de los hospitales a sus propios centros. Los ASC tienen gastos generales más bajos que los hospitales, pero Medicare les paga menos.

Los médicos también pueden optar por orientar a sus pacientes hacia los ASC en función de factores no financieros, como la comodidad, la experiencia mejorada del paciente, la facilidad de programación y la capacidad de completar más casos por día que en un entorno hospitalario. Un análisis de los datos de la NSAS de 1996 y 2006 encontró que un aumento del 10 % en las ganancias (honorarios del centro, no honorarios profesionales) se asoció con un aumento del 1.2 % al 1.4 % en la probabilidad de que se realizara una cirugía en un ASC.

La presencia y el tipo de seguro también influyen en la elección de proporcionar un PNB. En comparación con los pacientes que pagan por cuenta propia o los que reciben atención de caridad, los pacientes con atención pagada por el gobierno o seguro privado tenían aproximadamente 2.5 veces más probabilidades de recibir un bloqueo nervioso. Sin embargo, esta asociación no es necesariamente causal y es probable que intervengan otros factores de confusión. Los flujos de ingresos de los hospitales pueden reducirse a medida que se reclutan pacientes para someterse a cirugía en ASC no hospitalarios. Esto puede reducir los costos de atención médica para la sociedad, ya que los ASC se reembolsan a tasas más bajas y tienen costos generales más bajos que los hospitales para un procedimiento determinado.

Al implementar técnicas de RA, las instalaciones pueden reducir potencialmente los costos y mejorar la eficiencia. Un informe demostró que cuando la AR se usa en un hospital a una tasa superior a la mediana de los hospitales de la competencia, ese hospital puede reducir la duración de la estadía del paciente y aumentar las ganancias por grupo relacionado con el diagnóstico (GRD), al mismo tiempo que aumenta la satisfacción del paciente y reduce las complicaciones. .

RESUMEN

Los casos de cirugía ambulatoria están aumentando y las técnicas de anestesia regional, incluida la PNB, son adecuadas para los tipos de casos realizados en el ámbito ambulatorio. RA y PNB pueden beneficiar a los pacientes al evitar los efectos secundarios de GA y opioides. Las técnicas de AR y el uso de anestésicos locales son un componente principal de un plan de analgesia y anestesia multimodal. Las técnicas de RA ofrecen mejores resultados para los pacientes, no retrasan desproporcionadamente el tiempo de inicio del caso, pueden mejorar el seguimiento rápido de los pacientes y pueden mejorar los resultados económicos para una instalación. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones y los proveedores deben estar preparados para manejar estas situaciones de manera adecuada, particularmente en un ASC independiente con menos recursos que los hospitales.

Actualizaciones clínicas

Cata y otros (Opinión actual en anestesiología, 2025) revisa los avances recientes en la recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) para procedimientos ambulatorios, destacando los nuevos agentes anestésicos (remimazolam, ciprofol), los adyuvantes de baja dosis (ketamina, dexmedetomidina, metadona) y los sistemas TIVA guiados por BIS de circuito cerrado como estrategias para acelerar la recuperación, reducir las náuseas y vómitos postoperatorios y acortar los tiempos de alta. Los autores enfatizan que el alto cumplimiento del protocolo (>70–75%) y las herramientas de auditoría en tiempo real están fuertemente asociados con mejores resultados, mientras que el dolor de rebote después de la anestesia regional de dosis única y la variabilidad en la adherencia a los componentes activos de ERAS siguen siendo limitaciones clave. En general, la revisión respalda una adopción más amplia de vías ERAS centradas en el paciente y que ahorran opioides en la cirugía ambulatoria, con los anestesiólogos desempeñando un papel central en la adaptación de las técnicas a pacientes frágiles y de alto riesgo.

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