Bloques de nervios periféricos para cirugía ambulatoria - NYSORA | NYSORA

Bloqueos de nervios periféricos para cirugía ambulatoria

Christina M. Spofford, Peter Foldes y John Laur

INTRODUCCIÓN

Un número cada vez mayor de pacientes se someten a procedimientos quirúrgicos en departamentos ambulatorios de hospitales (HOPD) o centros de cirugía ambulatoria (ASC). Los procedimientos quirúrgicos ambulatorios se han vuelto más complejos y los pacientes se presentan para cirugía con un mayor número de condiciones comórbidas que en el pasado. La anestesia regional (AR) y los bloqueos de nervios periféricos (PNB) pueden ayudar a alcanzar los objetivos del cuidado de estos pacientes en el ámbito ambulatorio.

En 1976 había 67 ASC certificados por Medicare en los Estados Unidos y en 2011 había 5,344. En 1982, Medicare cubrió 30 procedimientos quirúrgicos ambulatorios; hoy hay cientos. En un análisis de los datos de la Encuesta Nacional de Cirugía Ambulatoria (NSAS), Tighe et al. encontró que el 15% de los 4 millones de casos de pacientes ambulatorios ortopédicos implementaron un "bloqueo regional" como parte del anestésico utilizado. En 580,000 se realizaron más de 2006 PNB en HOPD o ASC.

De 2006 a 2010, los servicios ambulatorios por inscrito en Medicare aumentaron un 5.7% anual. En 2011, la tasa aumentó un 1.9 %, lo que representó $3.4 millones en cargos, un aumento del 2.2 % con respecto a 2010. Actualmente, se realizan alrededor de 57 millones de procedimientos ambulatorios (quirúrgicos y no quirúrgicos) en los Estados Unidos a un costo de $3.2 millones. En 2014, se estima que más de 3 millones de estos casos fueron procedimientos ortopédicos. En algunas instituciones, incluida la de los autores, la mayoría de los BNP se realizan para casos ortopédicos. Según los datos de la NSAS de 1996 a 2006, los procedimientos artroscópicos de rodilla en los EE. UU. aumentaron en un 49 %. A medida que la cirugía mínimamente invasiva esté disponible para cirugías que requieren hospitalización debido a la gravedad del dolor posoperatorio, la AR puede permitir el alta segura el mismo día. Un estudio realizado por Koenig y Gu indicó que el crecimiento de las ASC puede reducir los gastos de Medicare debido a los reembolsos más bajos en relación con la cantidad de hospitales. Existe evidencia preliminar de que los resultados en los ASC son mejores que los de los entornos hospitalarios para casos quirúrgicos otorrinolaringológicos similares. La investigación futura en esta área debe completarse para otros servicios.

Con el crecimiento tanto de las cirugías ambulatorias complejas como de las ASC, existe la necesidad de más anestesiólogos con formación específica en el uso de medicamentos para el dolor agudo con técnicas integradas de AR y BNP. Con el uso de estas técnicas, la primera prioridad debe ser la seguridad, la segunda la reducción del dolor del paciente y la minimización de los efectos secundarios de los opioides y la anestesia general (AG), la tercera la economía y la cuarta la eficiencia.

Partes interesadas en cirugía ambulatoria

Los pacientes, los proveedores, los pagadores y los "clientes internos", incluidos los anestesiólogos, las enfermeras y el personal de apoyo, pueden tener diferentes puntos de vista sobre el valor de los diversos resultados clínicos y operativos de pacientes ambulatorios. En el cuidado de la salud, el valor se define como el resultado del paciente por los costos utilizados para lograr esos resultados. Para los pagadores, el valor consiste en brindar un servicio con buenos resultados a un costo menor que los competidores. Por lo general, un centro de cirugía ambulatoria independiente puede brindar atención al paciente con mayor comodidad y costos generales más bajos que un departamento de cirugía ambulatoria de un hospital. Los cirujanos ocupados se enfocan en la eficiencia de ASC y entienden el valor de RA y PNB, pero pueden oponerse a procedimientos adicionales que podrían retrasar la cirugía. Sin embargo, los datos disponibles indican que más de la mitad de los retrasos en el inicio de la cirugía son causados ​​por el cirujano y no por la colocación del bloqueo nervioso. Los factores que contribuyen a las demoras incluyen la necesidad de consentimiento quirúrgico, actualizar el historial médico del paciente y realizar el examen físico, el deseo del paciente de hablar con el cirujano antes de ir al quirófano (OR) y la necesidad de pruebas preoperatorias adicionales.

Los anestesiólogos trabajan para brindar una atención segura y de alta calidad mediante la aplicación de métodos que reducen o previenen los eventos adversos y los efectos secundarios. Minimizar o eliminar las náuseas, los vómitos y el dolor son importantes para mantener la satisfacción del paciente. Los objetivos secundarios para los anestesiólogos incluyen la colocación precisa y rápida de la AR y el inicio del bloqueo nervioso, duración suficiente de la analgesia, evitar el "dolor de rebote" cuando se resuelve el bloqueo nervioso, derivación de la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) y alta rápida del paciente de la instalación. Evitar los efectos secundarios y, por lo tanto, pasar por alto la PACU, puede reducir los costos hospitalarios en aproximadamente un 12 % sin dejar de cumplir los objetivos de los cirujanos, anestesiólogos, pagadores y pacientes.

Los pacientes temen náuseas, vómitos, arcadas en el tubo endotraqueal, dolor quirúrgico, recuerdo, debilidad residual, escalofríos, dolor de garganta y somnolencia. Desean experimentar un sueño reparador y luego regresar al trabajo y la función física con poco dolor o bloqueo motor. La mayoría de estos objetivos centrados en el paciente se pueden lograr mediante el diseño de un régimen de anestesia adecuado adaptado al paciente y al procedimiento quirúrgico. En muchos casos, el uso de RA logra estos objetivos.

Consejos NYSORA

  • Las prioridades del anestesiólogo son (1) seguridad; (2) reducir el dolor del paciente y minimizar los efectos secundarios de los opiáceos y los AG; (3) economía; y (4) eficiencia.
  • Los factores que contribuyen a los retrasos en el inicio de la cirugía incluyen la necesidad de consentimiento quirúrgico, la actualización del historial médico del paciente y la realización del examen físico, el deseo del paciente de hablar con el cirujano antes de ir al quirófano y la necesidad de pruebas preoperatorias adicionales.
  • Los costos hospitalarios se pueden reducir al pasar por alto la PACU mientras se cumplen los objetivos del cirujano, el anestesiólogo, los pagadores y el paciente evitando los efectos secundarios.
  • La mayoría de los objetivos centrados en el paciente se pueden lograr mediante el diseño de un régimen de anestesia adecuado adaptado al paciente y al procedimiento quirúrgico.

Definición del éxito de la anestesia regional ambulatoria

Existen múltiples métricas, y posiblemente superpuestas, que definen el éxito de la AR ambulatoria. Es posible que un solo conjunto de resultados no satisfaga a todas las partes interesadas. En los ensayos controlados aleatorios (ECA), el éxito se determina evitando lo siguiente: conversión a AG, pérdida de la sensibilidad al pinchazo o frío, pérdida de la función motora y tiempo hasta la primera solicitud de analgésicos. Muchos ECA preguntan sobre la satisfacción del paciente con la AR, y es importante comprender qué prefieren los pacientes con respecto a los resultados después de la AR. Recientemente, se creó un cuestionario validado, multidimensional y autoadministrado para evaluar la AR en el ámbito de la cirugía ambulatoria.

Los factores incluyeron evitar demoras y complicaciones relacionadas con la AR, administrar anestesia durante el procedimiento quirúrgico y continuar con la analgesia posoperatoria adecuada, reducir los costos de medicamentos y equipos, reducir el tiempo que el paciente pasa en el centro de atención médica, evitar admisiones hospitalarias no planificadas, garantizar la satisfacción del paciente, mantener el postoperatorio. función (particularmente con una región del cuerpo parcial o totalmente insensible), seguridad en el hogar y otros resultados clínicos y económicos. La debilidad motora puede ser deseable para la cirugía, pero a menudo es indeseable después cuando se necesita fisioterapia o los pacientes quieren caminar o sostener un objeto. Si bien reconocen que la AR es superior a la AG en términos de control del dolor y reducción de las náuseas y los vómitos posoperatorios, los cirujanos ortopédicos a menudo informan que evitan la AR debido a los retrasos en el inicio del caso y al éxito impredecible de la AR.

Perla Clínica

Se deben tener en cuenta numerosos factores en el ámbito de la cirugía ambulatoria, entre ellos, evitar las demoras y complicaciones relacionadas con la AR, proporcionar anestesia durante el procedimiento quirúrgico y continuar con una analgesia postoperatoria adecuada, reducir los costos de medicamentos y equipos, reducir el tiempo que el paciente pasa en el centro de atención médica, evitar admisiones hospitalarias no planificadas, garantizar la satisfacción del paciente, mantener la función posoperatoria (particularmente con una región del cuerpo parcial o totalmente insensible), seguridad en el hogar y otros resultados clínicos y económicos.

Bloqueos de nervios periféricos y analgesia multimodal

El manejo del dolor posoperatorio con efectos secundarios mínimos es un factor importante para determinar si un caso quirúrgico puede proceder en un entorno ambulatorio. Un anestesiólogo tiene un arsenal de agentes y métodos para proporcionar una terapia analgésica multimodal. Boezaart y Tighe sostienen que los PNB son una parte inherente del campo de rápido desarrollo de la medicina del dolor agudo que, según ellos, deberían centrarse en el paciente y su control del dolor. En un entorno ambulatorio, la AR con BNP es la piedra angular de la analgesia multimodal y las estrategias de ahorro de opioides. Los opioides en dosis altas pueden causar hiperalgesia al activar las neuronas y las células gliales. Además, los opioides potentes, como el remifentanilo y el fentanilo, pueden causar hiperalgesia y tolerancia rápida en humanos. Otros efectos secundarios indeseables son náuseas, somnolencia y depresión respiratoria, todos los cuales son muy indeseables en el ámbito ambulatorio.

La analgesia multimodal bien planificada es importante en el ámbito de la cirugía ambulatoria por varias razones. En primer lugar, los pacientes prefieren evitar efectos secundarios como náuseas, vómitos y somnolencia. En segundo lugar, los efectos secundarios no controlados pueden resultar en un ingreso hospitalario no planificado, lo cual es costoso e inconveniente para todas las partes. En tercer lugar, el uso de analgesia multimodal tiene el potencial de efectos positivos sinérgicos reales al tiempo que reduce la probabilidad de efectos secundarios graves. Por último, los regímenes analgésicos multimodales mejoran la probabilidad de recuperación temprana.

Un ejemplo es el alta el mismo día de pacientes sometidos a cirugía de reemplazo de rodilla unicompartimental. Al utilizar un bloqueo continuo del nervio femoral y minimizando los opioides como parte de un régimen de analgesia multimodal, estos pacientes pueden someterse a cirugía de manera segura en un ASC.

Usados ​​en un régimen analgésico multimodal, las infusiones de gabapentinoides, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inhibidores de la aciclooxigenasa-1 y -2 (COX-1 y COX-2), glucocorticoides, ketamina, clonidina y lidocaína pueden reducir el uso posoperatorio de opioides al 20%–60%. Las infusiones intravenosas de lidocaína han demostrado un efecto analgésico preventivo con una duración de 8.5 a 72 horas, que es superior a 5.5 vidas medias de lidocaína. Los anestésicos locales pueden reducir las puntuaciones de dolor y el consumo de opiáceos cuando se administran mediante BNP o por vía intravenosa (usando lidocaína), aunque la evidencia de esto a veces es contradictoria.

Algunas instalaciones están realizando cirugías de reemplazo total de cadera y rodilla de "vía rápida" en un entorno ambulatorio con observación las 23 horas. Las pautas de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos sobre la prevención del tromboembolismo venoso recomiendan anestesia neuroaxial durante los procedimientos de reemplazo de cadera y rodilla para reducir la pérdida de sangre. De hecho, debido a su analgesia superior en la cirugía de reemplazo articular, la AR es la pieza central de un algoritmo de analgesia multimodal en este tipo de cirugías.

Consejos NYSORA

  • Los PNB han progresado hasta convertirse en un componente del campo más amplio de la medicina del dolor agudo que se enfoca en los pacientes y su control del dolor.
  • En el ámbito ambulatorio, la AR con BNP es la piedra angular de la analgesia multimodal.

Bloqueos nerviosos en pacientes ambulatorios

Se puede utilizar una amplia variedad de BNP en el entorno ambulatorio, incluidos bloqueos de extremidades superiores e inferiores, bloqueos troncales y BNP de cabeza y cuello (Tabla 1). Además, las técnicas de AR neuroaxial pueden lograr objetivos de anestesia ambulatoria. En un entorno ambulatorio, los bloqueos realizados por un cirujano también pueden ser oportunos, rentables y notablemente seguros. Realizados en el momento del procedimiento, a menudo incluyen anestésicos locales de acción rápida. Algunos de los bloqueos de nervios periféricos más utilizados se enumeran en Tabla 2.

TABLA 1. Bloqueos de nervios periféricos.

BNP de extremidades superioresBNP de extremidades inferioresBloques troncales
paravertebral cervicalciático subglúteoparavertebral torácico
InterescalénicoFemoralplano transverso del abdomen
InterescalénicoPoplíteoilioinguinal
infraclavicularSafena
AxilarTobillo

TABLA 2. Bloques de anestesia regional de uso común.

ServiciosTipo de bloque
Oftalmologíaretrobulbar, peribulbar
Cirugía Generalilioinguinal
UrologíaPene
OrtopedíaInyecciones articulares, infiltración local
Cirugía vascularBloqueos del plexo cervical
GinecologíaBloque paracervical

Latencia de bloque

Una estrategia para disminuir el tiempo de inicio es agregar mepivacaína a los anestésicos locales de acción prolongada que se usan tradicionalmente (p. ej., ropivacaína, bupivacaína), aunque a costa de acortar la duración del bloqueo. La mejor estrategia es que un proveedor realice el bloqueo nervioso en la sala de bloqueo y que los otros proveedores permanezcan en la sala de operaciones. Este procedimiento evita retrasos en la rotación, optimiza la atención al tener una persona dedicada que brinda atención especializada y crea un ambiente de equipo. Este modelo puede ser costoso o pagarse solo, según el sistema y los métodos de reembolso de la atención. Por ejemplo, puede tener un costo prohibitivo en prácticas donde se colocan muy pocos bloqueos en un solo día o muy poco personal capacitado en bloqueo de nervios periféricos.

Bloqueos de nervios periféricos y adyuvantes

Los anestesiólogos regionales combinan anestésicos locales con fármacos adyuvantes para lograr una analgesia prolongada, reducir la dosis de anestésico local para evitar la toxicidad y reducir potencialmente el bloqueo motor. Las dosis clínicas de clonidina, buprenorfina, dexametasona y midazolam no tienen neurotoxicidad in vitro. Se cree que estos fármacos actúan a través de un mecanismo indirecto sin influir en la potencia o duración del anestésico local, específicamente la ropivacaína o la lidocaína.

Proporcionar anestesia quirúrgica y luego mantener la fuerza motora del paciente mientras se logra la analgesia posoperatoria puede ser difícil con inyecciones locales únicas. Los adyuvantes pueden prolongar la duración de la analgesia con PNB de inyección única. Esta aplicación reduce los obstáculos mecánicos, logísticos, de facturación y de gestión clínica asociados con los catéteres PNB permanentes para pacientes ambulatorios y mejora la comodidad del paciente. Si bien la clonidina y la dexmedetomidina pueden prolongar la duración del analgésico en algunos bloqueos, es posible que estos agentes no tengan el mismo beneficio en otros bloqueos (p. ej., ciático) cuando se combinan con un anestésico local de acción prolongada. Los efectos secundarios indeseables de la clonidina (y otros bloqueadores alfa-2) incluyen hipotensión, bradicardia, hipotensión ortostática y sedación. La clonidina aumenta la duración del bloqueo motor, lo que puede o no ser deseable según el tipo de cirugía.

La dexametasona es un adyuvante que puede mejorar o prolongar la duración de la analgesia cuando se inyecta por vía perineural o intravenosa. Trabajos recientes sugieren que los adyuvantes perineurales pueden controlar el dolor posquirúrgico mientras se preserva la fuerza motora. Sin embargo, los datos de seguridad de las inyecciones perineurales en animales son limitados y también faltan datos de seguridad en humanos. La mayoría de los medicamentos adyuvantes de PNB se usan sin indicación en la etiqueta en los EE. UU. Obtenga más información siguiendo el enlace a Coadyuvantes Analgésicos en el Sistema Nervioso Periférico.

Consejos NYSORA

  • Se ha demostrado que las dosis clínicas de clonidina, buprenorfina, dexametasona y midazolam no tienen neurotoxicidad in vitro.
  • Los adyuvantes pueden prolongar la duración de la analgesia con BNP de inyección única. La dexametasona potencia y prolonga la analgesia inyectada por vía perineural o intravenosa.

Sedación para bloqueos de nervios periféricos ambulatorios

Los pacientes que se someten a una cirugía de forma ambulatoria suelen ser más saludables que los pacientes que se someten a una cirugía como pacientes hospitalizados y pueden tener una experiencia previa limitada o nula con la cirugía. Muchos pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos experimentan ansiedad preoperatoria. En un esfuerzo por mejorar la experiencia perioperatoria, a menudo se administran agentes ansiolíticos de acción corta y/u otros medicamentos (p. ej., midazolam, opioides, ketamina, gabapentinoides) antes de colocar un BNP. Históricamente, la colocación de un PNB utilizando puntos de referencia anatómicos ha dado lugar a múltiples intentos de localización del nervio (es decir, la búsqueda de una respuesta motora específica a la estimulación nerviosa eléctrica). Agregar estimulación nerviosa puede ayudar a confirmar la ubicación correcta de la aguja, pero puede causar una incomodidad considerable al paciente. Incluso con guía ecográfica y el uso de anestésicos locales para anestesiar la vía de la aguja, muchos pacientes se benefician de una premedicación juiciosa antes de someterse a la BNP. Sin embargo, la premedicación intensa puede conducir a la pérdida del tono de las vías respiratorias y a la subsiguiente hipoxia e hipercapnia.

Premedicar a los pacientes de manera juiciosa mientras se mantiene un contacto significativo con el paciente puede mejorar la experiencia del paciente y permitir una retroalimentación beneficiosa del paciente durante el procedimiento.

Desde una perspectiva de costos, los pacientes premedicados requieren un control junto a la cama y es posible que se requiera más personal según el diseño físico, la carga de trabajo del caso quirúrgico y los niveles actuales de personal. Además, los pacientes muy premedicados pueden tardar más en recuperarse y deben permanecer más tiempo en el centro quirúrgico, lo que provoca la insatisfacción del paciente. Por último, desde la perspectiva de la satisfacción del paciente, los pacientes pueden apreciar el diálogo continuo y la tranquilidad a medida que se coloca el bloqueo y la oportunidad de ser un participante activo en su atención.

En un esfuerzo por reducir los tiempos de espera de los pacientes, se instruye a los pacientes para que lleguen cerca del momento del inicio de la cirugía en base a principios matemáticos.

El equipo del bloque y la enfermera del bloque

En los centros de formación académica, los residentes y becarios pueden organizarse en equipos de bloque. Estos equipos pueden proporcionar una AR segura y eficiente al mismo tiempo que permiten a los alumnos concentrarse en un solo aspecto de su educación. Un grupo multidisciplinario de la Universidad de Duke inició un equipo de "enfermeros de bloque" en 2010. Los enfermeros de bloque completaron un programa de capacitación enfocado que enfatizaba el flujo de pacientes, educando y preparando a los pacientes, ayudando a los anestesiólogos, monitoreando a los pacientes y mejorando la seguridad durante el pre, intra y post. -períodos de procedimiento. En un año, el tiempo de rotación rápida de quirófano aumentó en un 26 %, los inicios de quirófano a tiempo aumentaron en un 7 %, los casos ortopédicos que recibieron bloqueos preoperatorios aumentaron en un 19 % y mejoró la seguridad del paciente (p. ej., sin bloqueos en el lado equivocado). Si bien los recursos son escasos en los ASC independientes, el concepto de enfermería de bloque quizás podría incorporarse a un equipo de enfermería existente, lo que podría mejorar los procesos de un centro al aumentar la cantidad de pacientes que pueden beneficiarse de la BNP preoperatoria, aumentar las tasas de derivación de PACU y mejorar satisfacción del paciente.

Criterios de derivación de PACU

El seguimiento rápido de los pacientes es un objetivo importante de la estrategia de anestesia ambulatoria. En un metanálisis de Liu et al. de 15 ensayos que incluyeron 1003 pacientes que recibieron bloqueo neuroaxial central (CNB) y 7 ensayos de 359 pacientes que recibieron BNP, para RA versus GA, el tiempo de inducción se incrementó en 9 minutos. Hubo una mayor derivación de PACU con BNP versus CNB, quizás debido a la falta de un criterio formal de derivación de PACU para pacientes con CNB. Las probabilidades de pasar por alto PACU utilizando PNB fue 14 veces mayor en comparación con GA. Tanto los pacientes con PNB como con CNB informaron un mayor nivel de satisfacción en comparación con los pacientes de GA, aunque la satisfacción de los pacientes con PNB fue mucho mayor que la de los pacientes con CNB. Los pacientes que recibieron anestesia regional informaron puntuaciones de dolor más bajas, tuvieron menos necesidad de analgésicos y experimentaron menos náuseas y vómitos.
Williams et al. y otros que compararon la técnica intervencionista con el dolor quirúrgico han comentado la posibilidad de "dolor de rebote", es decir, dolor por encima del valor inicial que experimentan los pacientes después de que se resuelve un bloqueo nervioso.

La cirugía mamaria de forma ambulatoria mediante bloqueos paravertebrales torácicos es otro buen ejemplo de los beneficios de los BNP. Un artículo de revisión de Thavaneswaran et al. ha demostrado que la duración de la estancia se redujo para la cirugía de mama cuando se utilizó el bloqueo paravertebral en comparación con la AG sola. La duración de la estancia hospitalaria, las náuseas y los vómitos posoperatorios y la satisfacción del paciente mejoraron con respecto a la AG (riesgo relativo 0.25; IC del 95 %: 0.13–0.50).

Lea más sobre Desarrollo de vías de anestesia regional.

Perla Clínica

  • En el entorno ambulatorio de ritmo acelerado, es importante la asistencia para configurar el equipo, preparar y posicionar a los pacientes, monitorear a los pacientes después del bloqueo y educar a los pacientes sobre la seguridad y la protección de las regiones del cuerpo insensibles.

Resultados

Hasta 2007, la mayoría de los informes de la literatura sobre los resultados de la AR se basaron en técnicas neuroaxiales. Desde 2007, se ha publicado más literatura centrada en los BNP en entornos de cirugía ambulatoria.

Los mejores resultados del uso neuroaxial en el ámbito de la cirugía ambulatoria incluyen un mejor control del dolor a corto y largo plazo, menor estrés quirúrgico, mejor función gastrointestinal, menores tasas de náuseas y vómitos posoperatorios y menos admisiones o readmisiones no planificadas. Los resultados fisiológicamente más significativos incluyen reducciones en el infarto de miocardio perioperatorio, complicaciones pulmonares y mortalidad. Sin embargo, no se ha publicado un estudio sistemático de estos resultados en pacientes ambulatorios y no está claro si los pacientes quirúrgicos ambulatorios lograrían el mismo beneficio.

En un esfuerzo por mejorar la atención después de la cirugía colorrectal, un grupo de trabajo analizó los resultados de los ensayos controlados aleatorios publicados hasta 2007 para cirugías colorrectales y creó recomendaciones para el uso de catéteres epidurales torácicos, evitando los opioides de acción prolongada, reduciendo la cantidad de tiempo bajo AG, y prevenir la parálisis intestinal. Las epidurales brindan analgesia eficiente, reducen las respuestas de estrés quirúrgico y minimizan los efectos secundarios de la administración sistémica de opioides (disfunción pulmonar, gastrointestinal y cognitiva). Una vez que se descontinúan los métodos de AR, el uso de NSAID reduce aún más o evita la necesidad de la administración de opioides y sus efectos secundarios. Se ha demostrado que la AR mejora resultados como la mortalidad, la morbilidad grave y la rehabilitación.

Dado que se ha demostrado un control superior del dolor con el uso de AR, el enfoque en la mejora del resultado funcional se ha vuelto primordial. Esto requiere la capacidad de medir los resultados con precisión. Para los resultados de la AR ambulatoria, algunas medidas incluyen un dinamómetro electromecánico, que mide la contracción motora; la Encuesta de Salud de Forma Corta de 36 ítems (SF-36), que mide el estado físico y mental antes y después de la cirugía; y el índice de osteoartritis de las universidades de Western Ontario y McMaster (WOMAC), que evalúa el dolor y la rigidez en las caderas y las rodillas. El Sistema de Información de Medición de Resultados Informados por el Paciente (PROMIS) recientemente validado es una prueba adaptativa computarizada que proporciona un método excelente para evaluar los resultados en pacientes que se han sometido a una cirugía de pie o tobillo.

En los últimos años, los estudios de resultados funcionales que comparan la AR con la AG han mostrado una tendencia hacia mejores resultados tempranos con la AR. Los pacientes que se sometieron a una fijación estable de la fractura del radio distal bajo bloqueo del plexo braquial demostraron mejores puntajes de dolor y mejor movimiento de la muñeca y los dedos en todos los momentos durante el seguimiento en comparación con la AG. Las puntuaciones de discapacidades del brazo, el hombro y la mano (DASH) también demostraron una mayor función a los 3 y 6 meses (p = 0.04 y p = 0.02, respectivamente).

La anestesia espinal se utiliza para la cirugía ambulatoria de las extremidades inferiores. En comparación con la AG, los pacientes que se sometieron a la fijación de la fractura de tobillo bajo anestesia espinal informaron mejores puntajes tempranos de dolor y función según lo medido por la Escala de calificación clínica de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society a los 3 meses (media [DE] 81.7 [11.9] frente a 78.1 [15.2], P = 0.02). A los 6 meses, los pacientes espinales tenían puntuaciones de dolor más bajas (P = 0.04). Los resultados funcionales para el grupo espinal no fueron estadísticamente significativos a los 6 y 12 meses.

Perla Clínica

Se ha demostrado que la AR mejora resultados como la mortalidad, la morbilidad grave y la rehabilitación.

Complicaciones en el entorno ambulatorio

Las complicaciones de la anestesia regional van desde deficiencias sensoriales menores que se resuelven en semanas hasta lesiones devastadoras que resultan en lesiones nerviosas permanentes, accidentes cerebrovasculares y, en ocasiones, la muerte. Las arritmias cardíacas pueden ocurrir hasta 30 a 75 minutos después de la inyección de anestésicos locales y pueden ser intratables a pesar de la adherencia a las pautas de soporte vital cardíaco avanzado. Esta respuesta tardía resalta la necesidad de un monitoreo continuo de los pacientes en el área de bloqueo, así como en la sala de operaciones. Aunque es poco común, la toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST, por sus siglas en inglés) puede ser una complicación potencialmente mortal para los pacientes. Las pautas sobre el cuidado de los pacientes con LAST incluyen el manejo de las vías respiratorias, la prevención de la hiperventilación (para evitar un aumento en el umbral de convulsiones) y el tratamiento de una convulsión si ocurre, la terapia de emulsión de lípidos por vía intravenosa y la transferencia a un entorno de atención terciaria con capacidad de derivación cardiopulmonar. Las instalaciones ambulatorias deben considerar la creación de kits LAST con listas de verificación que se encuentran en las áreas donde se realizan los bloqueos. Afortunadamente, la guía por ultrasonido, junto con la disminución de las dosis y los volúmenes de anestésicos locales necesarios para el bloqueo nervioso exitoso, ha dado como resultado una disminución sustancial en el riesgo de LAST, una tendencia que probablemente continúe a medida que las técnicas guiadas por ultrasonido se vuelvan más refinadas.

Otras complicaciones, como los bloqueos en el lado equivocado, se pueden reducir en gran medida mediante el cumplimiento de las políticas de tiempo fuera establecidas. El marcado del sitio del bloque, además de animar a los pacientes a entablar un diálogo durante la colocación del bloque, puede reforzar una cultura de seguridad. Las lesiones nerviosas permanentes, con la consiguiente morbilidad y/o discapacidad a largo plazo, son poco frecuentes. Es probable que el desarrollo de métodos más objetivos para monitorear la colocación de la aguja y administrar anestésicos locales, como la guía por ultrasonido, la estimulación nerviosa de baja corriente y el monitoreo de la presión de inyección de apertura, reduzca aún más el riesgo de inyección intrafascicular y lesión neurológica. Sin embargo, cuando están presentes, las inyecciones intrafasciculares y las lesiones neurológicas requieren una evaluación exhaustiva y se debe considerar la consulta de un neurólogo experto.

Cuando ocurre una complicación de la AR, se justifica la divulgación rápida y bien planificada. Cuando sea posible, se requiere un área tranquila y privada para la divulgación del paciente y la familia. Los anestesiólogos deben tener presente a otro miembro del equipo de atención médica durante la divulgación. El proveedor debe investigar cuánto se sabe sobre el evento adverso y cuántos detalles requieren el paciente y la familia. Con empatía, el conocimiento del evento debe transmitirse de manera clara y comprensible. Esto a menudo requiere pausas planificadas, repetición de información, tranquilidad y lenguaje corporal abierto. Decir “Lamento que te haya pasado este evento” no implica culpa; más bien, es una declaración de empatía sobre el evento adverso y el dolor, sufrimiento u otros inconvenientes posteriores que se pueden haber experimentado. Por último, todas las discusiones de divulgación deben documentarse y los pacientes y/o la familia deben tener un mecanismo para un seguimiento posterior. Varios estudios sugieren que la revelación pronta y reflexiva de eventos adversos o complicaciones resulta en menos acciones legales y posiblemente menos impacto emocional en el proveedor.

Consejos NYSORA

  • Las pautas sobre el cuidado de los pacientes que experimentan reacciones tóxicas a los anestésicos locales incluyen el manejo de las vías respiratorias, la hiperventilación en la prevención, el control de las convulsiones, la terapia de emulsión de lípidos por vía intravenosa y la consideración de la transferencia a un entorno de atención terciaria con capacidad de derivación cardiopulmonar.
  • Las instalaciones ambulatorias deben desarrollar kits LAST con listas de verificación que se encuentran en el área donde se realizan los bloqueos.
  • La divulgación cuidadosa y pronta de eventos adversos o complicaciones puede prevenir o disminuir la acción legal y disminuir el impacto emocional en todas las partes.

El control objetivo de la relación entre la aguja y el nervio y el proceso de inyección durante la BNP, por ejemplo mediante guía por ultrasonido, estimulación nerviosa de baja intensidad y evitar presiones de inyección de apertura altas (> 15 psi), puede reducir aún más el riesgo de complicaciones neurológicas que ya son poco comunes .

Bloqueos de nervios periféricos y economía de la cirugía ambulatoria

La satisfacción del paciente, aunque tal vez intuitiva en algunos aspectos, no se mide fácilmente de una manera científicamente válida. En los Estados Unidos, la satisfacción del paciente y si los pacientes recomendarían a sus familiares o amigos que se sometieran a una cirugía en un centro o institución se correlacionan con mejores márgenes de ingresos operativos. Una nueva evaluación centrada en el paciente realizada por Szamburski et al. es el primer instrumento de satisfacción del paciente desarrollado hasta la fecha, evaluado psicométricamente y validado interna y externamente. Esta nueva medida puede resultar útil en trabajos futuros que investiguen los vínculos entre RA y resultados o indicadores económicos.

Los ASC autónomos propiedad de los médicos, con ánimo de lucro, pueden ser un incentivo para que los médicos desvíen los casos de los quirófanos de los hospitales a sus propios centros. Los ASC tienen gastos generales más bajos que los hospitales, pero Medicare les paga menos.

Los médicos también pueden optar por orientar a sus pacientes hacia los ASC en función de factores no financieros, como la comodidad, la experiencia mejorada del paciente, la facilidad de programación y la capacidad de completar más casos por día que en un entorno hospitalario. Un análisis de los datos de la NSAS de 1996 y 2006 encontró que un aumento del 10 % en las ganancias (honorarios del centro, no honorarios profesionales) se asoció con un aumento del 1.2 % al 1.4 % en la probabilidad de que se realizara una cirugía en un ASC.

La presencia y el tipo de seguro también influyen en la elección de proporcionar un PNB. En comparación con los pacientes que pagan por cuenta propia o los que reciben atención de caridad, los pacientes con atención pagada por el gobierno o seguro privado tenían aproximadamente 2.5 veces más probabilidades de recibir un bloqueo nervioso. Sin embargo, esta asociación no es necesariamente causal y es probable que intervengan otros factores de confusión. Los flujos de ingresos de los hospitales pueden reducirse a medida que se reclutan pacientes para someterse a cirugía en ASC no hospitalarios. Esto puede reducir los costos de atención médica para la sociedad, ya que los ASC se reembolsan a tasas más bajas y tienen costos generales más bajos que los hospitales para un procedimiento determinado.

Al implementar técnicas de RA, las instalaciones pueden reducir potencialmente los costos y mejorar la eficiencia. Un informe demostró que cuando la AR se usa en un hospital a una tasa superior a la mediana de los hospitales de la competencia, ese hospital puede reducir la duración de la estadía del paciente y aumentar las ganancias por grupo relacionado con el diagnóstico (GRD), al mismo tiempo que aumenta la satisfacción del paciente y reduce las complicaciones. .

Consejos NYSORA

  • Al implementar técnicas de RA, las instalaciones pueden reducir los costos y mejorar la eficiencia.
  • Los hospitales que usan RA a una tasa superior a la mediana de los hospitales de la competencia pueden reducir la duración de la estadía del paciente y aumentar las ganancias por GRD al tiempo que aumentan el número de pacientes.
    satisfacción y reducción de complicaciones.

RESUMEN

Los casos de cirugía ambulatoria están aumentando y las técnicas de anestesia regional, incluida la PNB, son adecuadas para los tipos de casos realizados en el ámbito ambulatorio. RA y PNB pueden beneficiar a los pacientes al evitar los efectos secundarios de GA y opioides. Las técnicas de AR y el uso de anestésicos locales son un componente principal de un plan de analgesia y anestesia multimodal. Las técnicas de RA ofrecen mejores resultados para los pacientes, no retrasan desproporcionadamente el tiempo de inicio del caso, pueden mejorar el seguimiento rápido de los pacientes y pueden mejorar los resultados económicos para una instalación. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones y los proveedores deben estar preparados para manejar estas situaciones de manera adecuada, particularmente en un ASC independiente con menos recursos que los hospitales.

Referencias

  • Plotzke MR, Courtemanche C: ¿La rentabilidad del procedimiento afecta si una cirugía ambulatoria se realiza en un centro de cirugía ambulatoria o en un hospital? Economía de la salud 2011;20:817–830.
  • Joshi GP: Técnicas de analgesia multimodal para cirugía ambulatoria. Int Anesthesiol Clin 2005;43:197–204.
  • Comisión Asesora de Pagos de Medicare: Informe al Congreso: Política de Pagos de Medicare Publicado en marzo de 2013. Consultado el 28 de junio de 2013. http://www.medpac.gov.
  • Manchikanti L, Parr AT, Singh V, Fellows B: Centros de cirugía ambulatoria y técnicas de intervención: una mirada a la supervivencia a largo plazo. Médico del dolor 2011;14:E177–E215.
  • Comisión Asesora de Pagos de Medicare. Informe al Congreso: Política de pago de Medicare. Publicado en marzo de 2013. Consultado el 28 de junio de 2013. http://www.medpac.gov.
  • Tighe, PJ, Brennan M, Moser M, et al: El estado del pagador primario se asocia con el uso de la colocación de bloqueos nerviosos para la cirugía ortopédica ambulatoria. Reg Anesth Pain Med 2012;37:254–261.
  • Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Encuesta Nacional de Cirugía Ambulatoria. Página actualizada por última vez el 4 de mayo de 2010. Acceso el 27 de junio de 2013. http://www.cdc.gov/nchs/nsas.htm.
  • Cullen KA, Hall MJ, Golosinskiy A: Cirugía ambulatoria en los Estados Unidos, 2006. Natl Health Stat Report 2009;28:1–25.
  • Russell RA, Burke K, Gattis K: La implementación de un equipo de enfermeras del bloque de anestesia regional en la unidad de cuidados de peranestesia aumenta la seguridad del paciente y la eficiencia perioperatoria. J Perianesth Nurs 2013;28:3–10.
  • Kim S, Bosque J, Meehan JP, et al: Aumento de la artroscopia de rodilla para pacientes ambulatorios en los Estados Unidos: una comparación de las Encuestas Nacionales de Cirugía Ambulatoria, 1996 y 2006. J Bone Joint Surg Am 2011;93: 994–1000.
  • Dervin GF, Madden SM, Crawford-Newton BA, et al: Artroplastia de rodilla unicompartimental para pacientes ambulatorios con catéter permanente en el nervio femoral. J Artroplastia 2012;27:1159–1165.e1.
  • Koenig L, Gu Q: Crecimiento de los centros de cirugía ambulatoria, volumen de cirugía y ahorros para Medicare. Am J Gastroenterol 2013;108:10–15.
  • Grisel J, Arjmand, E: Comparación de la calidad en un centro de cirugía ambulatoria y un centro hospitalario: resultados preliminares. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;141:701–709.
  • Boezaart AP, Tighe PJ: La progresión de la anestesia regional en medicina del dolor agudo y perioperatorio. Int Anesthesiol Clin 2011;49:104–109.
  • Lee F. Si Disney dirigiera su hospital: 9-1/2 cosas que haría de manera diferente. Swanson G, ed. Bozeman, MT: Second River Healthcare; 2004:28.
  • Williams BA: Pronóstico para procedimientos de analgesia perineural para cirugía ambulatoria de rodilla, pie y tobillo: aplicación de cambios de paradigma centrados en el paciente. Int Anesthesiol Clin 2011;50:126–142.
  • Porter ME: ¿Qué es el valor en el cuidado de la salud? N Engl J Med 2010;363: 2477–2481.
  • Porter ME, Teisberg EO. Redefiniendo el cuidado de la salud: creando una competencia basada en el valor de los resultados. Boston: Escuela de Negocios de Harvard; 2006.
  • Faraj WA, Brull R: Dar sentido al "éxito" del bloque en la práctica de la anestesia ambulatoria. Int Anesthesiol Clin 2011;49:1–9.
  • Eappen S, Flanagan H, Lithman R, et al: La adición de un equipo de bloque regional a los quirófanos ortopédicos no mejora los tiempos de control de la anestesia ni el tiempo de rotación en el contexto de tiempos de rotación prolongados. J Clin Anesth 2007;19:85–91.
  • Chelly JE, Horne JL, Hudson ME: Factores que afectan el traslado a tiempo al quirófano en pacientes sometidos a bloqueos de nervios periféricos en el área preoperatoria. J Clin Anesth 2010;22:115–121.
  • Williams BA, Kentor ML, Vogt MT, et al: Posibles ahorros en costos hospitalarios a través de la derivación asociada a la unidad de cuidados posanestésicos y el alta el mismo día. Anestesiología 2004;100:697–706.
  • Macario AA, Weinger MM, Carney SS, et al: ¿Qué resultados de la anestesia clínica es importante evitar? La perspectiva de los pacientes. Anesth Analg 1999;89:652–658.
  • Maurice-Szamburski A, Bruder N, Loundou, A, et al: Desarrollo y validación de un cuestionario de satisfacción perioperatoria en anestesia regional. Anestesiología 2013;118:78–87.
  • Fredrickson MJ, Smith KR, Wong AC: Importancia del volumen y la concentración para el bloqueo interescalénico de ropivacaína para prevenir el dolor en la sala de recuperación y minimizar el bloqueo motor después de la cirugía de hombro. Anestesiología 2010;112:1374–1381.
  • Oldman M, McCartney CJ, Leung A, et al: Una encuesta sobre las actitudes y el conocimiento de los cirujanos ortopédicos con respecto a la anestesia regional. Anesth Analg 2004;98:1486–1490.
  • Richebé P, Rivat C, Laulin JP, et al: La ketamina mejora el tratamiento del dolor posoperatorio exagerado observado en ratas tratadas con fentanilo perioperatorio. Anestesiología 2005;102:421–428.
  • Chia YY, Liu K, Wang, JJ, et al: El fentanilo en dosis altas intraoperatorias induce tolerancia posoperatoria al fentanilo. Can J Anaesth 1999;46: 872–877.
  • Macario A, Weinger M, Truong P, et al: ¿Qué resultados de la anestesia clínica son comunes e importantes de evitar? La perspectiva de un panel de expertos anestesiólogos. Anesth Analg 1999;88:1085–1091.
  • Young A, Buvanendran A: Analgésicos sistémicos e intraarticulares multimodales. Int Anesthesiol Clin 2011;49:117–133.
  • Tiippana EM, Hamunen K, Kontinen VK, et al: ¿Los pacientes quirúrgicos se benefician de la gabapentina/pregabalina perioperatoria? Una revisión sistemática de eficacia y seguridad. Anesth Analg 2007;10:1545–1556.
  • White PF, Sacan O, Tufanogullari B, et al: Efecto de la administración posoperatoria de celecoxib a corto plazo sobre el resultado del paciente después de una cirugía laparoscópica ambulatoria. Can J Anesth 2007;54:342–348.
  • Salerno A, Hermann R: Eficacia y seguridad del uso de esteroides para el alivio del dolor posoperatorio. J Bone Joint Surg Am 2006;88A:1361–1372.
  • Oliveira GS de, Agarwal D, Benzon HT: Dosis única perioperatoria de ketorolaco para prevenir el dolor posoperatorio. Anesth Analg 2012;114: 424–433.
  • Barreveld, A, Witte J, Chahal H, et al: analgesia preventiva por anestésicos locales. Anesth Analg 2013;116:1141–1161.
  • McKay A, Gottschalk A, Ploppa A, et al: La lidocaína sistémica disminuyó los requisitos de analgésicos opioides perioperatorios pero no logró reducir el tiempo de alta después de la cirugía ambulatoria. Anesth Analg 2009;109: 1805–1808.
  • Mont MA, Jacobs JJ, Boggio LN, et al: Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes sometidos a artroplastia electiva de cadera y rodilla. J Am Acad Orthop Surg 2011;19:786–776.
  • Kettner SC, Willschke H, Marhofer P: ¿La anestesia regional realmente mejora el resultado? Br J Anaesth 2011;107(Suplemento 1):i90–i95.
  • Hurford WE: Actualizaciones en aplicaciones de pies a cabeza de anestesia regional para cirugía ambulatoria. Int Anesthesiol Clin 2012;50:x–xi.
  • Mercier RJ, Zerden ML: Anestesia intrauterina para procedimientos ginecológicos: una revisión sistemática. Obstet Gynecol 2012;120:669–677.
  • Lee E, Khandwala M, Jones C: Un ensayo controlado aleatorio para comparar la satisfacción del paciente con dos tipos diferentes de anestesia local en la cirugía de ptosis. Órbita 2009; 28: 388–391.
  • Varitimidis S, Venouziou A, Dailiana Z, et al: Triple bloqueo nervioso en la rodilla para cirugía de pie y tobillo realizada por el cirujano: Dificultades y eficacia. Pie Tobillo Int 2009;30:854–859.
  • Cyna A, Middleton P: Bloqueo epidural caudal versus otros métodos de alivio del dolor posoperatorio para la circuncisión en niños. Base de datos Cochrane de Syst Rev 2008;4:CD003005.
  • Laur JJ, Bayman EO, Foldes PJ, et al: ensayo clínico aleatorio triple ciego del tiempo hasta el cambio sensorial usando mepivacaína al 1.5 % con epinefrina, bupivacaína al 0.5 % o una mezcla igual de ambos para el bloqueo infraclavicular. Reg Anesth Pain Med 2012;37:28–33.
  • Gadsden J, Hadzic A, Gandhi K, et al: El efecto de mezclar mepivacaína al 1.5 % y bupivacaína al 0.5 % sobre la duración de la analgesia y la latencia del inicio del bloqueo en el bloqueo interescalénico guiado por ecografía. Anesth Analg 2011;112:471–476.
  • Hudson ME, Chelly JE, Williams BA: Economía: proyección de costos e ingresos para un servicio de intervención del dolor en el entorno ambulatorio. Int Anesthesiol Clin 2011;49:68–83.
  • Williams BA, Hough KA, Tsui BYK, et al: Neurotoxicidad de los adyuvantes utilizados en la anestesia y analgesia perineural en comparación con la ropivacaína. Reg Anesth Pain Med 2011;36:225–230.
  • Hogan Q: Fisiopatología de la lesión del nervio periférico durante la anestesia regional. Reg Anesth Pain Med 2008;33:435–441.
  • Ibinson JW, Mangione MP, Williams, BA: Anestésicos locales en ratas diabéticas (y pacientes). Reg Anesth Pain Med 2012;37:574–576.
  • Yilmaz-Rastoder E, Gold MS, Hough KA, et al: Efecto de los fármacos adyuvantes sobre la acción de los anestésicos locales en nervios ciáticos aislados de rata. Reg Anesth Pain Med 2012;37:403–409.
  • Jarbo K, Batra YK, Panda NB: El bloqueo del plexo braquial con midazolam y bupivacaína mejora la analgesia. Can J Anaesth 2005;52:822–826.
  • Neal J, Gerancher J, Hebl J, et al: Anestesia regional de las extremidades superiores: fundamentos de nuestra comprensión actual, 2008. Reg Anesth Pain Med 2009;34:134–170.
  • Goravanchi F, Kee SS, Kowalski AM, Berger, et al: Una serie de casos de bloqueos paravertebrales torácicos usando una combinación de ropivacaína, clonidina, epinefrina y dexametasona. J Clin Anesth 2012;24: 664–667.
  • Fournier R, Faust A, Chassot O, et al: La clonidina perineural no prolonga la levobupivacaína al 0.5 % después del bloqueo del nervio ciático mediante el abordaje de Labat en cirugía de pie y tobillo. Reg Anesth Pain Med 2012;37: 521–524.
  • Marhofer D, Kettner SC, Marhofer P, et al: La dexmedetomidina como adyuvante de la ropivacaína prolonga el bloqueo de los nervios periféricos: un estudio voluntario. Hermano J Anaesth 2013;110:438–442.
  • Pöpping DM, Elia N, Marret E, et al: La clonidina como adyuvante de los anestésicos locales para bloqueos de nervios periféricos y plexos: un metanálisis de ensayos aleatorios. Anestesiología 2009;111:406–415.
  • Rasmussen SB, Saied NN, Bowens C, et al: La duración del bloqueo de los nervios periféricos de las extremidades superiores e inferiores se prolonga con dexametasona cuando se agrega a la ropivacaína: un análisis retrospectivo de la base de datos. Pain Med 2013;14:1239–1247.
  • Desmet M, Braems H, Reynvoet M, et al: IV y la dexametasona perineural son equivalentes para aumentar la duración analgésica de un bloqueo interescalénico de una sola inyección con ropivacaína para cirugía de hombro: un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo. Hermano J Anaesth 2013;111:445–452.
  • Parrington SJ, O'Donnell D, Chan VW, et al: La dexametasona agregada a la mepivacaína prolonga la duración de la analgesia después del bloqueo del plexo braquial supraclavicular. Reg Anesth Pain Med 2010;35:422–426.
  • Vieira PA, Pulai I, Tsao GC, et al: La dexametasona con bupivacaína aumenta la duración de la analgesia en el bloqueo del plexo braquial interescalénico guiado por ecografía. Eur J Anaesthesiol 2010;27:285–288.
  • Cummings KC III, Napierkowski DE, Parra-Sanchez I, et al: Efecto de la dexametasona sobre la duración de los bloqueos nerviosos interescalénicos con ropivacaína o bupivacaína. Hermano J Anaesth 2011;107:446–453.
  • Abdallah FW, Johnson J, Chan V, et al: La dexametasona intravenosa y la dexametasona perineural prolongan de manera similar la duración de la analgesia después del bloqueo del plexo braquial supraclavicular: un ensayo aleatorizado, de tres brazos, doble ciego, controlado con placebo. Reg Anesth Pain Med 2015;40: 125–132.
  • Bryson G, Chung F, Finegan B, et al: Selección de pacientes en ambulatorio anestesia—Una revisión basada en la evidencia: Parte I. Can J Anaesth 2004;51: 768–781.
  • Lichtor JL, Johanson CE, Mhoon D, et al: Ansiedad preoperatoria: ¿Tiene nivel de ansiedad la tarde anterior a la cirugía predecir el nivel de ansiedad justo antes ¿cirugía? Anestesiología 1987;67:595–598.
  • Brand LR, Munroe DJ, Gavin J: El efecto del masaje manual sobre la ansiedad preoperatoria en pacientes de cirugía ambulatoria. AORNJ 2013; 97:708–717.
  • Norris W, Baird WLM: Ansiedad preoperatoria: un estudio de la incidencia y la etiología. Hermano J Anaesth 1967;39:503–509.
  • White PF, Tufanogullari B, Taylor J, et al: El efecto de la pregabalina en niveles preoperatorios de ansiedad y sedación: un estudio de rango de dosis. anesth Analg 2009;108:1140–1145.
  • Shafer A, White PF, Urquhart ML, et al: Premedicación ambulatoria: uso de midazolam y analgésicos opioides. Anestesiología 1989;71:495–501.
  • Bloc S, Mercadal L, Garnier T, et al: Comodidad del paciente durante la colocación de bloqueos axilares: una comparación aleatoria de las técnicas de guía de neuroestimulación y ultrasonido. Eur J Anaesthesiol 2010;27:628–633.
  • Eichhorn V, Henzler D, Murphy MF: Estandarización de la atención y el control de la anestesia o la sedación para procedimientos administrados fuera del quirófano. Curr Opin Anaesthesiol 2010;23:494–499.
  • Viitanen H, Annila P, Viitanen M, et al: La premedicación con midazolam retrasa la recuperación después de la anestesia ambulatoria con sevoflurano en niños. Anesth Analg 1999;89:75.
  • Dexter F, Epstein R: Programación de casos en un centro ambulatorio. Anesthesiol Clin Norteamérica 2003;21:387–402.
  • Williams BA, Kentor ML, Williams JP, et al: El bypass de PACU después de una cirugía ambulatoria de rodilla se asocia con menos ingresos hospitalarios no planificados pero con más intervenciones de enfermería de fase II. Anestesiología 2002;97:981–988.
  • Carli F, Kehlet H, Baldini G, et al: Base de evidencia para la anestesia regional en vías multidisciplinares de atención quirúrgica acelerada. Reg anesth dolor Med 2011; 36: 63-72.
  • Liu SS, Strodtbeck WM, Richman JM, et al: Una comparación de anestesia regional versus general para anestesia ambulatoria: un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Anesth Analg 2005;101:1634–1642.
  • Fischer, B: Beneficios, riesgos y mejores prácticas en anestesia regional. registro
    Anesth Pain Med 2010;35:545–548.
  • DeMarco JR, Componovo R, Barfield WR, et al: Eficacia de aumentar una bomba de infusión continua subacromial con un bloqueo interescalénico preoperatorio en cirugía artroscópica de hombro ambulatoria: un estudio prospectivo, aleatorizado, ciego y controlado con placebo. Artroscopia 2011; 27:603–610.
  • Williams B, Bottegal M, Kentor M, et al: puntuaciones de dolor de rebote en función de la duración del bloqueo del nervio femoral después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior: análisis retrospectivo de un ensayo clínico prospectivo y aleatorizado. Reg Anesth Pain Med 2007;32:186–192.
  • Kitowski NJ, Landercasper J, Gundrum JD, et al: Anestesia de bloqueo local y paravertebral para cirugía ambulatoria electiva de cáncer de mama. Arch Surg 2010; 145: 592–594.
  • Thavaneswaran P, Rudkin GE, Cooter RD, et al: Bloque paravertebral para anestesia. Anesth Analg 2010;110:1740–1744.
  • Wu CL, Williams BA: Efectos de la anestesia regional y la analgesia en
    resultado perioperatorio. En Hadzic A (ed): NYSORA Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management. Nueva York: McGrawHill; 2007, p 1076. 82. Bernucci F, Carli F: resultado funcional después de una cirugía ortopédica mayor. Curr Opin Anaesthesiol 2012;25:621–628.
  • Rodgers A, Walker N, Schug S, et al: Reducción de la mortalidad y morbilidad postoperatorias con anestesia epidural o espinal: resultados de la descripción general de ensayos aleatorios. BMJ 2000;321:1493–1504.
  • Bonnet F, Maret E: Influencia de las técnicas anestésicas y analgésicas en el resultado después de la cirugía. Hermano J Anaesth 2005;95:52–58.
  • Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al: Pautas para el cuidado perioperatorio en cirugía colónica electiva: recomendaciones de la Sociedad de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS®). Clin Nutr 2012;31:783–800.
  • Lassen K, Soop M, Nygren J, et al. Revisión de consenso sobre la atención perioperatoria óptima en cirugía colorrectal: recomendaciones del grupo de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS). Arco Surg 2009; 144: 961–969.
  • Hanna MN, Murphy JD, Kumar K, et al: Técnicas regionales y resultado: ¿cuál es la evidencia? Curr Opin en Anaesthesiol 2009;22: 672–677.
  • Bernucci F, Carli F: Resultado funcional después de una cirugía ortopédica mayor. Curr Opin Anaesthesiol 2012;25:621–628.
  • Man H, Baumhauer JF, Latt LD, et al: Validación de las pruebas adaptativas computarizadas de función física PROMIS® para la investigación de resultados de pie y tobillo ortopédicos. Clin Orthop Relat Res 2013;471:3466–3474.
  • Egol KAK, Soojian MGM, Walsh MM, et al: La anestesia regional mejora el resultado después de la fijación de la fractura del radio distal sobre la anestesia general. J Orthop Trauma 2012;26:545–549.
  • Jordan C, Davidovitch RI, Walsh M, et al: La anestesia espinal media en la función temprana mejorada y el alivio del dolor después de la reparación quirúrgica de las fracturas de tobillo. J Bone Joint Surg Am 2010;92:368–374.
  • Jordan C, Davidovitch RI, Walsh M, et al: La anestesia espinal media en la función temprana mejorada y el alivio del dolor después de la reparación quirúrgica de las fracturas de tobillo. J Bone Joint Surg Am 2010;92(2):368–374.
  • Lee L, Posner K, Cheney F, et al: Complicaciones asociadas con bloqueos oculares y bloqueos nerviosos periféricos: un análisis de reclamos cerrados de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. Reg Anesth Pain Med 2008;33: 416–422.
  • Lee LA, Posner KL, Kent CD, Domino KB: Complicaciones asociadas con bloqueos de nervios periféricos: lecciones del Proyecto de Reclamos Cerrados de ASA. Int Anesthesiol Clin 2011;49:56–67.
  • Ben-David B: Complicaciones de la anestesia regional: una descripción general. Anesthesiol Clin Norteamérica 2002;20:665–667.
  • Dix SK, Rosner GF, Nayar M, et al: Paro cardíaco intratable debido a la toxicidad de la lidocaína reanimado con éxito con emulsión de lípidos. Crit Care Med 2011;39:872–874.
  • Neal JM, Mulroy MF, Weinberg GL: Lista de verificación de la Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor para el manejo de la toxicidad sistémica de los anestésicos locales: versión 2012. Reg Anesth Pain Med 2012;37:16–18.
  • Sitios BD, Taenzer AH, Herrick MD, et al: Incidencia de la anestesia local
    toxicidad sistémica y síntomas neurológicos posoperatorios asociados con 12,668 bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido: un análisis de un registro clínico prospectivo. Reg Anesth Pain Med 2012;37:478–482.
  • Watson DS: Implementación del protocolo universal. AORNJ 2009; 90:283–287.
  • Lee L, Posner K, Cheney F, et al: Complicaciones asociadas con bloqueos oculares y bloqueos nerviosos periféricos: un análisis de reclamos cerrados de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. Reg Anesth Pain Med 2008;3: 416–422.
  • Ip VH, Tsui BC: Conceptos prácticos en el control de las presiones de inyección durante los bloqueos de nervios periféricos. Int. Anesthesiol Clin 2011; 49:67–80.
  • Tsui BC, Knezevich MP, Pillay JJ: Presiones de inyección reducidas usando un técnica de inyección de aire comprimido (CAIT): un estudio in vitro. Reg Anesth Pain Med 2008;33:168–173.
  • Gadsden JC, Choi JJ, Lin E, Robinson A: La presión de apertura de la inyección detecta constantemente el contacto entre la aguja y el nervio durante el bloqueo del plexo braquial interescalénico guiado por ecografía. Anestesiología 2014;120:1246–1253.
  • Baile WF, Buckman R, Lenzi R, et al: SPIKES-Un protocolo de seis pasos para dar malas noticias: aplicación al paciente con cáncer. Oncólogo 205;5:302–311.
  • Boothman R, Imhoff S, Campbell DJ: fomentar una cultura de seguridad del paciente y lograr un menor riesgo de mala práctica a través de la divulgación: lecciones aprendidas y direcciones futuras. Front Health Serv Manage 2012;28:13–28.
  • Gazoni FM, Amato PE, Malik ZM, et al: El impacto de las catástrofes perioperatorias en los anestesiólogos: resultados de una encuesta nacional. Anesth Analg 2012;114:598–603.
  • Directorio de hospitales estadounidenses: márgenes hospitalarios más altos que se distinguen por una mayor satisfacción del paciente. Healthc Finance Manage 2010;64:136.
  • Maurice-Szamburski A, Bruder N, Loundou A, et al: Desarrollo y validación de un cuestionario de satisfacción perioperatoria en anestesia regional. Anestesiología 2013;118:78–87.
  • Heller AR, Bauer KR, Eberlein-Gonska M, et al: [La anestesia regional como ventaja en la competencia entre hospitales. Análisis estratégico de mercado]. Der Anaesthesist 2009;58:459–468.