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Bloqueos de nervios periféricos para niños

Steve Roberts

INTRODUCCIÓN

Los bloqueos de nervios periféricos han ganado una popularidad significativa en la práctica diaria entre los anestesiólogos pediátricos. Los bloqueos nerviosos en niños tienen una excelente relación riesgo-beneficio y son fácilmente aceptables tanto para los padres como para los niños. Aunque a menudo se debate la realización de bloqueos de nervios periféricos en adultos anestesiados, dicha práctica es bien aceptada en pacientes pediátricos. Grandes estudios prospectivos sucesivos realizados por la Sociedad de Anestesiólogos Pediátricos de Lengua Francesa (ADARPEF) no han demostrado un aumento en la incidencia de complicaciones cuando las técnicas de anestesia regional se realizan bajo anestesia general. La incidencia global de complicaciones relacionadas con la anestesia regional fue inferior al 0.9 de 1000 procedimientos anestésicos realizados. Curiosamente, se demostró un aumento de seis veces en la tasa de complicaciones para las técnicas centrales frente a las periféricas, lo que debería persuadir aún más a los anestesiólogos pediátricos para que modifiquen su práctica hacia estrategias anestésicas regionales más periféricas. La tasa de complicaciones fue cuatro veces mayor en niños menores de 6 meses; como tales, estos pacientes deben ser manejados únicamente por anestesiólogos pediátricos especialistas debidamente capacitados. Debido al uso concomitante de anestesia general en niños, la eficacia intraoperatoria de los bloqueos nerviosos a menudo se evalúa indirectamente mediante parámetros hemodinámicos y la profundidad requerida de la anestesia. La mayoría de las técnicas regionales utilizadas en niños se utilizan principalmente con el fin de proporcionar control del dolor posoperatorio en lugar de anestesia quirúrgica.

Aunque la mayoría de los bloqueos de nervios periféricos en niños se realizan en un entorno de quirófano, su aplicación se extiende tanto al departamento de emergencia como a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Los bloqueos de nervios periféricos también se usan en niños con afecciones de dolor crónico, como dolor de cabeza crónico o síndrome de dolor regional crónico tipo 1 (SDRC-1). Todas las técnicas de anestesia regional de adultos son posibles en niños (Tabla 1); cuando estos procedimientos se realizan con habilidad y conocimiento, sus tasas de éxito y seguridad no deberían diferir significativamente de las de los adultos. Este capítulo se concentrará en los bloqueos pediátricos comúnmente realizados. Para cada técnica, una breve descripción de la anatomía relevante será seguida por descripciones de los métodos guiados por ecografía (US) y basados ​​en puntos de referencia cuando corresponda. Se asume para todos los bloques que se toman precauciones apropiadas de monitoreo, acceso intravenoso (IV), asistencia capacitada, equipo de reanimación y aséptico.

TABLA 1. Técnicas de anestesia regional pediátrica: indicaciones comunes y volumen sugerido de anestésico local.

Bloquear IndicaciónVolumen de anestésico local (mL/kg)a
auricular mayorOtoplastia
mastoidectomía
1.0-3.0
InfraorbitarioReparación de labio hendido
Cirugía endoscópica de senos
Bebés: 0.5–1.0
Niños: 1.0–2.0
Supraorbital y supratroclearincisiones frontales en el cuero cabelludo; por ejemplo, cirugía plástica menor simple, craneotomía frontal1.0-2.0
Plexo cervical superficialOtoplastia
Cirugía timpanomastoidea
Implante coclear
1.0-3.0
occipital mayorCirugía de fosa posterior
Neuralgia occipital, migrañas
1.0-2.0
Nervio de ArnoldMingotomía0.5-1.0
InterescalénicoCirugía de hombro0.3-0.5
SupraclavicularCirugía de la parte superior del brazo0.3-0.5
infraclavicular Cirugía de la parte superior del brazo0.3-0.5
AxilarCirugía de codo y antebrazo0.3-0.5
Mediano, cúbito y radialCirugía de sindactilia0.1-0.3
TAP, unilateralb
TAP, bilateralb
Apendicectomía abierta
herniorrafia inguinal
Formación de colostomía
Laparotomía subumbilical de línea media
0.3–0.5 por lado
TAP subcostalColecistectomia
PEG
0.3–0.5 por lado
Vaina del rectocHerniotomía umbilical
piloromiotomíab
0.2-0.3 por lado
ilioinguinalHerniotomía inguinal0.2-0.3
PeneCircuncisión
Hipospadias distales
0.1 por lado
paravertebral unilateral
Paravertebral Bilateral
toracotomía; por ejemplo, TOF
Cirugía renal
Esternotomía
Cirugía de pectus
0.3–0.5 por lado
IntercostalInserción de drenaje torácico
toroscopia
0.5
plexo lumbarCirugía de cadera0.5
Femoralfractura femoral
Epífisis femoral superior deslizada (combinada con LFC)
0.2-0.4
fascia ilíacafractura femoral
Epífisis femoral superior deslizada
0.5
cutáneo femoral lateralBiopsia del músculo del muslo0.1
ciático proximaldReparación de ligamentos cruzados0.3-0.5
PoplíteodTransferencias/alargamiento de tendones0.3-0.5
TobilloCirugía de sindactilia0.1-0.2
Nervio digitalCirugía distal de dedos de manos y pies0.05-0.1
aNo se han citado volúmenes para las técnicas guiadas por ecografía, ya que el punto final debe ser cuando el nervio está rodeado por una solución de anestésico local. Para los bloques del plano fascial guiados por ecografía, los volúmenes son los mismos que para las técnicas basadas en puntos de referencia.
bLa analgesia sistémica para el dolor visceral es esencial.
cSiempre bilateral.
dDependiendo de la operación, puede ser necesario un bloqueo del nervio femoral o safeno para obtener una analgesia completa.
LFC, cutáneo femoral lateral; PEG, gastrostomía endoscópica percutánea; TAP, plano transverso del abdomen; TOF, fístula traqueoesofágica.

EQUIPO

La anestesia regional en niños debe realizarse únicamente con el equipo adecuado. Para ello, debe estar disponible una selección de agujas de bisel corto de calibre 18; las longitudes de 40 a 50 mm y de 90 a 100 mm cubrirán todas las edades de los pacientes. Se utiliza un bisel corto ya que mejora la sensación de atravesar los tejidos. La aguja debe estar conectada a un tubo de extensión corto al que se puede conectar una jeringa; esto evita que la aguja se desplace a medida que se realiza la inyección. Algunos anestesiólogos prefieren cortar la piel con una aguja afilada y biselada para permitir el paso fácil a través de la piel y asegurarse de que no se pierda ningún chasquido fascial superficial.

Se puede usar un estimulador nervioso confiable para ayudar a localizar los nervios mixtos para bloquearlos. Se sugiere un estimulador de nervios con una salida de corriente adecuada capaz de provocar estimulación percutánea (p. ej., 5 mA/1 mseg) para el mapeo de superficies. Una vez que se coloca una aguja cerca de un nervio o plexo y se obtiene la estimulación adecuada, la salida de corriente se reduce para mantener la respuesta motora entre 0.4 y 0.2 mA para garantizar una relación estrecha entre la aguja y el nervio. Sin embargo, varios estudios recientes en humanos y animales han proporcionado pruebas convincentes de que la estimulación de los nervios periféricos no es un factor determinante específico de la distancia entre la aguja y el nervio; de hecho, es posible que la aguja se coloque intraneuralmente pero no tenga una respuesta motora.

Como complemento de la estimulación de los nervios periféricos, la monitorización objetiva de la presión de inyección durante la inyección del anestésico local puede disminuir el riesgo de inyección intraneural.

La introducción de la ecografía para guiar los bloqueos nerviosos ha aumentado significativamente la eficacia de estas técnicas y puede disminuir el riesgo de complicaciones neurológicas y sistémicas (ver Complicaciones y prevención de lesiones neurológicas con bloqueos de nervios periféricos). Debido a la superficialidad de las estructuras en niños, se debe disponer de un aparato de ecografía con sonda de alta frecuencia (> 13 MHz). Al escanear niños con estructuras muy superficiales, una almohadilla de gel de ecografía estéril de 5 mm puede permitir un mejor enfoque del haz de ecografía. Las sondas lineales con una huella pequeña de aproximadamente 25 mm de longitud son necesarias para permitir que se realicen bloqueos en bebés y niños que pesan menos de 15 kg, ya que las huellas más grandes tienden a ser demasiado engorrosas en dichos pacientes. Debido a la amplia gama de edades atendidas en anestesiología pediátrica, aún será necesario comprar una sonda curvilínea para facilitar los bloqueos profundos (p. ej., bloqueos del plexo lumbar en adolescentes).

ANESTÉSICOS LOCALES

Este capítulo describe el uso de soluciones anestésicas locales en niños. Sin embargo, es imperativo recordar que la dosificación de las soluciones anestésicas locales debe basarse en miligramos por kilogramo y no en el volumen total utilizado (ver Anestesia regional en pacientes pediátricos: consideraciones generales, Tabla 2), como suele ser la práctica en anestesia regional en población adulta. Se debe considerar el uso de un anestésico local de aminoamida más moderno (p. ej., levobupivacaína o ropivacaína), particularmente en recién nacidos y lactantes y cuando se planifican infusiones. La dosis debe ajustarse a la baja en lactantes y recién nacidos debido a la disminución de la unión a proteínas y α1-glucoproteína ácida, que permite una mayor cantidad de la fracción libre del fármaco en la circulación sistémica. La adición de epinefrina a la solución de anestésico local puede ofrecer ventajas adicionales al revelar la colocación intravascular, particularmente en niños bajo anestesia general, y al prolongar la acción del anestésico local cuando se usa para el bloqueo de nervios periféricos.

Es imperativo elegir la concentración más apropiada de anestésico local para una situación dada. En los niños, se pueden proporcionar bloqueos exitosos utilizando una concentración media de aminoamida (p. ej., 0.25% de levobupivacaína). Sin embargo, una solución más débil (p. ej., 0.125 %) es más apropiada para los recién nacidos, cuando la deambulación es importante y cuando existe un riesgo significativo de síndrome compartimental. En algunas circunstancias, puede estar indicada la administración de concentraciones más fuertes de anestésico local (p. ej., 0.5 %); por ejemplo, cuando los espasmos musculares posoperatorios son un problema importante.

MÉTODOS DE LOCALIZACIÓN NERVIOSA

Para ayudar a los métodos estándar basados ​​en puntos de referencia, se han desarrollado una variedad de técnicas, que incluyen estimulación nerviosa, mapeo de superficies y ultrasonografía. Todas las técnicas requieren un sólido conocimiento de la anatomía.

Mapeo de superficie y estimulación nerviosa periférica percutánea

El método más común de localización de nervios implica el uso de una aguja estimulante (aguja envainada). Los nervios mixtos se pueden identificar por vía percutánea (mapeo de superficie) y/o por vía subcutánea utilizando un estimulador de nervios. El mapeo de la superficie puede disminuir el número de inserciones de agujas necesarias. Para provocar la estimulación por vía percutánea, el estimulador nervioso debe tener una salida de corriente adecuada (p. ej., 5 mA/1 mseg). El electrodo negativo se conecta a la aguja (negro para bloquear) y el electrodo positivo se conecta al paciente (positivo al paciente). Previo a la inserción de la aguja estimuladora, es posible estimular percutáneamente y así identificar la posición de un nervio superficial utilizando una corriente y/o duración mayor. Para proporcionar un contacto efectivo, la piel debe cubrirse con un gel lubricante o limpiarse con una toallita con alcohol. Una vez que se inserta la aguja, se localiza el nervio tratando de colocar la aguja de modo que una corriente de 0.5 mA produzca una respuesta adecuada del grupo muscular. Las desventajas de la estimulación nerviosa son que es una técnica "ciega", no es sensible a la inyección intraneural, no se puede usar junto con relajantes musculares, no es confiable en niños con afecciones neuromusculares y es dolorosa si se realiza un bloqueo despierto en el ajuste de trauma. Por estas razones, la neuroestimulación está siendo sustituida por la ultrasonografía.

Ecografia

La anestesia regional guiada por ecografía nos acompaña desde hace más de una década; el interés en esta tecnología para ayudar en la localización de nervios ha aumentado significativamente, coincidiendo con la creciente experiencia mundial y los avances realizados en equipos portátiles de EE. UU. Se ha demostrado que la ecografía identifica de manera confiable los nervios y los planos fasciales en los niños, planifica la trayectoria más segura de la aguja y visualiza la dispersión del anestésico local dentro de los planos de tejido deseados. Esta tecnología, sin embargo, requiere un entrenamiento y habilidad significativos para su implementación exitosa; el éxito de las técnicas estadounidenses depende en gran medida del operador. La clave para el uso exitoso de US es un módulo de capacitación específico y la tutoría de un profesional capacitado. Aunque los niños son generalmente sujetos más fáciles de escanear debido a la naturaleza superficial de sus nervios, existen morbilidades desafiantes (p. ej., parálisis cerebral; Figura 1).

FIGURA 1. Comparación de imágenes ecográficas de la fosa poplítea en (A) un niño sano y (B) un niño con parálisis cerebral.

Para tener éxito con estos pacientes difíciles, el operador debe tener una rutina establecida para cada bloque, de modo que se usen condiciones de escaneo similares cada vez para que el patrón de ecografía esperado se reconozca fácilmente.

Para nervios muy superficiales, puede ser beneficioso utilizar una almohadilla de gel de ecografía estéril de 5 mm para permitir que el haz de ecografía se enfoque mejor en el nervio objetivo. Al aprender, y particularmente con niños pequeños, es útil usar solución salina inicialmente para identificar la colocación correcta de la aguja; de esta manera, no se desperdicia anestesia local. (Ver Introducción a Anestesia regional guiada por ultrasonido para una discusión detallada de las técnicas generales de EE. UU.). Tabla 2 resume las ventajas de la anestesia regional guiada por ecografía en niños.

TABLA 2. Ventajas específicas de la anestesia regional pediátrica guiada por ecografía.

Sin radiación ionizante.
Debido a los niveles más bajos de osificación en pacientes pediátricos, existen ventanas de eco más grandes que se pueden usar para visualizar el interior de la columna vertebral.
El ultrasonido permite el uso de dosis mucho más bajas de anestésico local, lo que reduce el riesgo de toxicidad del anestésico local.
Un volumen más bajo de anestésico local permite realizar múltiples bloqueos dentro de la dosis máxima de anestésico local.
En los lactantes, la anatomía es compacta y el riesgo de daño es mayor; por lo tanto, la visualización del nervio y las estructuras adyacentes constituye una técnica intrínsecamente más segura.

Técnicas de catéter de nervio periférico

Los catéteres periféricos se están volviendo cada vez más populares en la anestesia pediátrica y proporcionan una analgesia prolongada para la cirugía asociada con dolor posoperatorio de moderado a intenso. Se utilizan predominantemente para cirugía de extremidades, aunque se pueden insertar para bloqueos del plano fascial abdominal o, de hecho, para irrigación simple de heridas. Otras indicaciones para el uso de catéteres para nervios periféricos son las siguientes:

  • Para facilitar la fisioterapia intensiva después de la cirugía de extremidades
  • Para potenciar la perfusión después de la cirugía de reimplantación
  • Para tratar CRPS-1
  • Para controlar el dolor no quirúrgico (p. ej., epidermólisis ampollosa)
  • Para cuidados paliativos (si el catéter se coloca correctamente, según la experiencia del autor, los pacientes pueden ser manejados en casa durante los meses que se requieran)

Las complicaciones infecciosas son raras y también menos frecuentes que en los adultos; sin embargo, se debe utilizar una técnica aséptica estricta cuando se colocan catéteres en nervios periféricos. Es discutible si es útil hacer un espacio alrededor del nervio para insertar el catéter. Con la ecografía, una ventaja de hacer un espacio con anestésico local es que el anestesiólogo sabe que al menos ha administrado una única inyección confiable de anestésico local. La posición del catéter se confirma mediante el uso de un catéter neuroestimulador o ecografía. Sin embargo, los catéteres neuroestimuladores son caros y sus ventajas son insignificantes. Cuando se utiliza la ecografía, suele ser útil identificar la punta del catéter escaneando los planos transversal y longitudinal; Luego se puede inyectar anestesia local o solución salina y evaluar la propagación. Por lo general, no se insertan más de 2 a 3 cm del catéter más allá de la punta de la aguja.

Para garantizar la seguridad del catéter, se debe realizar una tunelización para la mayoría de las técnicas. (Figura 2). Además, se debe aplicar pegamento tisular en los sitios de punción original y secundario para evitar que la solución anestésica local se escape durante la infusión. La fuga de infusión hace que el vendaje se humedezca y se despegue de la piel, lo que provoca el desalojo del catéter. Se puede utilizar cola Indermil o Dermabond; la ventaja de este último es que se puede quitar fácilmente con parafina amarilla. Por lo general, es una buena idea enjuagar el catéter una vez que esté tunelizado y asegurado para asegurarse de que no se haya torcido debajo de la piel. La bomba de anestesia local debe funcionar intraoperatoriamente para que se detecte cualquier oclusión antes de que se recupere al paciente.

A medida que ha aumentado la confianza en las técnicas de catéteres nerviosos, se describe cada vez más su uso en niños mayores en el hogar; esto se ha visto favorecido por el desarrollo de bombas elastoméricas desechables. Una prescripción de infusión típica de levobupivacaína o ropivacaína al 0.125% es de 0.1 a 0.3 ml/kg/h. Para bloqueos del plano fascial que requieren volumen para funcionar, un régimen de bolo de anestésico local puede ser preferible a una infusión. El manejo de la analgesia postoperatoria debe estar claramente documentado y entregado verbalmente al personal de la sala y a los padres o cuidadores. Debe incluir analgesia de rescate (p. ej., Oramorph o diazepam 0.1 mg/kg hasta un máximo de 5 mg) para los espasmos musculares, un antiemético y una fecha y hora propuestas para detener la infusión del catéter del nervio periférico. Cuando se detiene la infusión del catéter de nervio periférico, se debe cargar al paciente con analgésicos simples. Si el paciente está controlando su dolor 4 a 6 horas más tarde, se puede retirar el catéter.

Consejos NYSORA

  • Los niños menores de 6 meses deben ser sometidos a técnicas de anestesia regional únicamente por anestesiólogos con formación específica en anestesia regional pediátrica.
  • Utilice siempre la técnica más periférica posible.
  • Cuando aprenda las técnicas del catéter, comience con los sitios más fáciles para la inserción del catéter, como el nervio femoral.
  • Cuando se aprenden técnicas guiadas por ecografía, y en particular con niños pequeños, es útil utilizar inicialmente solución salina para identificar la colocación correcta de la aguja; de esta manera, no se desperdicia anestésico local y se evitan las sobredosis.
  • Para obtener las mejores imágenes ecográficas de estructuras muy superficiales, es útil una almohadilla de gelatina de 5 mm.
  • La absorción del anestésico local puede ser mayor con los bloqueos fasciales guiados por ecografía.

FIGURA 2. Tunelización del catéter poplíteo. La imagen en (F) ilustra una aproximación en el plano, mientras que (G) ilustra una aproximación fuera del plano.

DIVISIONES ANATÓMICAS

Bloques de cabeza y cuello

El uso de bloqueos nerviosos para varios procedimientos de cabeza y cuello está ganando popularidad, particularmente en la población pediátrica. La mayoría de estos bloqueos son bloqueos de nervios sensoriales, que son fáciles de administrar (bloqueos de campo) y prácticamente no presentan complicaciones. Sin embargo, pueden proporcionar analgesia de calidad en el período postoperatorio, facilitando la recuperación postoperatoria inmediata y el manejo del dolor. La mayor parte de la inervación de la cara y el cuero cabelludo se deriva del nervio trigémino (nervio craneal V) y el plexo cervical (C2-C4).

División V1 del nervio trigémino Los nervios supraorbitario y supratroclear son ramas de la primera división del nervio trigémino que salen del agujero supraorbitario. El nervio supraorbitario proporciona inervación sensitiva a la porción anterior del cuero cabelludo, excepto la porción media de la frente, que está inervada por el nervio supratroclear. Este bloque se puede utilizar para craneotomías frontales, así como para procedimientos quirúrgicos menores, incluida la escisión de nevus del cuero cabelludo.

Técnica El nervio supraorbitario se puede bloquear fácilmente cuando sale del agujero supraorbitario; la ubicación del bloque se correlaciona fácilmente con el punto medio de la pupila. Cuando se localiza el foramen, se realiza una inyección subcutánea de solución anestésica local (1-2 mL de bupivacaína al 0.25% con epinefrina 1:200,000). Una vez que se inyecta la solución anestésica local, se mantiene una presión suave para disminuir el riesgo de formación de hematomas. Las complicaciones con este bloque son raras.

Rama V2 del nervio trigémino La segunda división del nervio trigémino también se conoce como la división maxilar del nervio trigémino. Sale del agujero maxilar o del agujero infraorbitario, que se encuentra a unos 2 cm de la línea media, y suele estar alineado con el punto medio de las pupilas. Este nervio proporciona suministro sensorial al labio superior, la coana, el seno maxilar, parte del tabique nasal y la punta de la nariz. Este bloque se puede utilizar para proporcionar analgesia para cirugía de labio hendido, reparación del tabique nasal y cirugía endoscópica de senos paranasales.

Técnica Hay dos enfoques para la división maxilar del nervio trigémino:

  1. Vía extraoral: La aguja se dirige hacia el agujero infraorbitario desde una ubicación externa del nervio. El foramen se ubica externamente y se inserta una aguja de calibre 27 en el foramen. Después de la aspiración para descartar la inyección intravascular, se inyectan 1 a 2 ml de solución anestésica local.
  2. vía intraoral: Se accede al nervio a través del área subsulcal en la mucosa bucal. Esta es nuestra modalidad preferida para bloquear el nervio infraorbitario. Se localiza el incisivo superior o el segundo bicúspide del lado a bloquear; se pasa una aguja a través de una ruta subsulcal hacia la ubicación del agujero infraorbitario. Después de una cuidadosa aspiración, se inyecta una solución anestésica local. Para los bebés programados para reparaciones de labio hendido, usamos 0.5 ml de solución anestésica local para cada lado; para niños mayores y adolescentes, usamos 1.5-2 mL de solución anestésica local. Es probable que el labio superior permanezca entumecido durante varias horas después del bloqueo, lo que puede desconcertar a los pacientes. Se debe tener cuidado para evitar morderse el labio superior durante el período de recuperación de la anestesia.

División mandibular V3 del nervio trigémino La división mandibular del nervio trigémino proporciona analgesia para la mandíbula inferior, el labio inferior y porciones de las porciones temporo-parietales del cuero cabelludo. El nervio más comúnmente atacado en niños es el nervio mentoniano, que sale del agujero mentoniano ubicado al nivel de la línea media en línea con la pupila y los agujeros supraorbitario e infraorbitario.

Técnica De nuevo, se prefiere una vía intraoral para la colocación del bloqueo del nervio mentoniano. La aguja se dirige al nivel del incisivo inferior hacia el agujero infraorbitario; Luego se inyectan 1.5 ml de solución de anestésico local después de una cuidadosa aspiración. Después de la inyección, se realiza un masaje suave en el área. El nervio auriculotemporal inerva el cuero cabelludo lateral y se bloquea en el punto medio entre el pabellón auricular y el ángulo del ojo. El bloqueo de este nervio implica una inyección subcutánea de 1 a 2 ml de solución anestésica local.

Nervio occipital mayor El nervio occipital mayor es una rama de la raíz cervical C2. El nervio perfora la aponeurosis y atraviesa medialmente hacia la arteria occipital por abajo y cruza hacia la cara lateral de la arteria por arriba por la línea nucal mientras inerva las porciones posteriores del cuero cabelludo. Se puede utilizar un bloqueo del nervio occipital mayor para proporcionar un bloqueo adecuado del cuero cabelludo para craneotomías de fosa posterior, así como para pacientes con neuralgia occipital crónica.

Técnica Se palpa la protuberancia occipital. Se identifica la línea media y se palpa la arteria occipital. Se inserta una aguja de calibre 27 y se realiza una inyección subcutánea de solución anestésica local (1.5 a 2 ml de bupivacaína al 0.25 % con epinefrina 1:200,000 XNUMX). El área se masajea suavemente después de la inyección. Las complicaciones son raras con esta técnica.

Técnica Guiada por Ultrasonido La técnica guiada por US es la misma que se usa para adultos (ver Bloqueos nerviosos de la cara). Se usa una sonda lineal de 10 MHz o más para identificar el músculo oblicuo de la cabeza y el nervio puede encontrarse superficial al músculo.

Plexo cervical superficial El plexo cervical superficial es un nervio sensorial puro derivado de las raíces nerviosas C2-C4. Envuelve el vientre del esternocleidomastoideo al nivel del cricoides y se divide en cuatro ramas: la occipital menor que irriga el área auricular posterior; el gran auricular que irriga el área mastoidea y el pabellón auricular; el cervical transverso que irriga la porción anterior del cuello; y el cervical superficial que inerva la piel sobre el hombro en una distribución similar a una capa sobre la articulación del hombro. El bloqueo del plexo cervical superficial puede brindar una buena analgesia posoperatoria para la cirugía de timpanomastoides, otoplastia, cirugía de tiroides y para procedimientos realizados en la porción anterior del cuello. El uso de este bloqueo nervioso disminuye el uso de opioides en el período perioperatorio, disminuyendo así la incidencia de náuseas y vómitos.

Técnica La técnica es esencialmente idéntica a la utilizada en el paciente adulto. Se identifica la cabeza clavicular del esternocleidomastoideo y se identifica una línea trazada desde el cartílago cricoides para intersectar el borde posterior del esternocleidomastoideo. Se realiza una inyección subcutánea de solución anestésica local (1-3 mL de bupivacaína al 0.25% con epinefrina 1:200,000). Se debe tener precaución durante la inyección debido a la gran proximidad del nervio a la vena yugular externa. Deben evitarse las inyecciones profundas para prevenir la posible inyección en el plexo cervical profundo, que se asocia con efectos adversos que incluyen parálisis del nervio laríngeo recurrente, parálisis del hemidiafragma y síndrome de Horner como resultado del bloqueo del ganglio simpático unilateral. Las complicaciones, aunque raras, están relacionadas con el bloqueo del plexo cervical profundo y la inyección intravascular. (Ver Bloqueo del plexo cervical para una descripción más detallada de esta técnica.)

Técnica Guiada por Ultrasonido La guiada por US es la misma que la utilizada para adultos (ver Bloqueo del plexo cervical guiado por ecografía).

Nervio de Arnold El nervio de Arnold es la rama auricular del nervio vago; suministra inervación sensorial al canal auditivo y la mitad inferior de la membrana timpánica. Un bloqueo de este nervio proporciona analgesia para la miringotomía. Con una aguja fina, se inyectan de 0.5 a 1 ml de anestésico local en el cartílago del trago posterior.

Bloques de extremidades superiores

Se proporciona una revisión completa de la anatomía del plexo braquial en Anatomía de la anestesia regional funcional y Bloque del plexo braquial interescalénico guiado por ultrasonido, Bloqueo del plexo braquial supraclavicular, Bloqueo infraclavicular del plexo braquial y Bloqueo del plexo braquial axilar. Existen múltiples abordajes del plexo braquial en niños. Aunque el bloqueo interescalénico se usa a menudo en adultos para procedimientos quirúrgicos del hombro, este enfoque se usa con poca frecuencia en niños. Esto se debe a las indicaciones limitadas y al aumento de la incidencia de complicaciones asociadas con el uso del abordaje interescalénico en niños. Los abordajes más comunes del plexo braquial en niños incluyen los abordajes supraclavicular, infraclavicular y axilar. Las complicaciones descritas incluyen hematoma, inyección intravascular, inyección intraneural y neumotórax para los bloqueos periclaviculares. Excepto por el abordaje axilar, todos los abordajes deben realizarse siempre bajo la guía ecográfica. A menudo, estos bloqueos se realizan en niños con problemas musculoesqueléticos graves (p. ej., contracturas fijas, músculos ausentes o fibrosos); en estos pacientes, la ecografía es superior a la neuroestimulación en cuanto a su capacidad para definir la anatomía individual. Para una analgesia prolongada, los catéteres periféricos se pueden fijar fácilmente en la región supraclavicular o infraclavicular.

Abordaje supraclavicular En las estrechas relaciones anatómicas de los niños, solo se requieren pequeños movimientos de sonda para cambiar de una vista interescalén a una vista supraclavicular. Antes de la ecografía, este bloqueo se había infrautilizado en niños debido a la proximidad de la pleura cervical. Sin embargo, con la formación y la tutoría adecuadas, la sonoanatomía (Figura 3) se vuelve fácil de entender, y el bloque generalmente se vuelve técnicamente fácil de realizar. Se recomienda que este bloqueo sea realizado únicamente con el uso de US.

FIGURA 3. Bloqueo supraclavicular en un niño: posición de la sonda y sonoanatomía relevante.

Técnica Guiada por Ultrasonido En el abordaje supraclavicular guiado por ecografía, el niño se coloca en decúbito supino con un anillo para la cabeza y un giro de los hombros; esta disposición crea suficiente espacio para que la mano de punción del anestesiólogo se acerque desde la cara posterior. En el niño más pequeño, la primera costilla puede no estar completamente osificada. Utilice siempre Doppler para identificar vasos potencialmente peligrosos en la trayectoria propuesta de la aguja. La sonda se coloca paralela a la clavícula y la toca, y se coloca en ángulo caudal, apuntando hacia el tórax. Se emplea una técnica de punción en el plano desde la dirección posterolateral a la anteromedial (ver Figura 3).

Abordaje infraclavicular El abordaje infraclavicular guiado por ultrasonido es la segunda opción al abordaje supraclavicular ya que el plexo braquial es generalmente más profundo en este punto y se emplea una técnica fuera del plano. Sin embargo, está indicado un abordaje infraclavicular si la fosa supraclavicular es inaccesible o hay infección local. Se recomienda la orientación de EE. UU. para este enfoque (ver Bloqueo del plexo braquial infraclavicular guiado por ecografía para más detalles).

Abordaje Axilar El abordaje axilar del plexo braquial es el abordaje basado en puntos de referencia más utilizado en niños y adolescentes y se utiliza para procedimientos en el brazo y la mano. La principal ventaja del abordaje axilar es el riesgo relativamente menor de complicaciones. Sin embargo, existe una probabilidad de 40 a 50% de no detectar el nervio musculocutáneo con este abordaje, debido a la salida proximal de este nervio de la vaina axilar. Por lo tanto, mientras se realiza un bloqueo con este abordaje, el nervio musculocutáneo debe bloquearse por separado cuando se busca la analgesia del bíceps y la parte anterior del antebrazo. Los catéteres de nervio periférico en la axila son difíciles de inmovilizar y proteger de la colonización bacteriana. Se ha descrito una técnica guiada por ecografía, pero difiere poco de la técnica para adultos descrita en Bloqueo del plexo braquial axilar guiado por ecografía.

Técnica Existen varias técnicas para colocar un bloque axilar. Los enfoques comúnmente utilizados incluyen el enfoque transarterial y el enfoque de estimulación nerviosa. Aunque se ha informado un mayor éxito con el abordaje transarterial en adultos, este abordaje no se usa con frecuencia en niños, debido a la mayor incidencia de espasmo de los vasos y al mayor potencial de isquemia en niños en comparación con los adultos. Aunque se han informado muchos métodos en adultos, la técnica simple y común de una sola inyección parece ser efectiva en niños.

Para esta técnica, el paciente se coloca con el brazo en abducción de 90 grados. El codo se flexiona y el brazo se coloca por encima de la cabeza. Se inserta una aguja estimulante por encima de la arteria axilar en un ángulo de 30 grados, con la punta apuntando hacia el punto medio de la clavícula. Se puede sentir un "chasquido" cuando la aguja ingresa en la vaina axilar. Después de provocar una respuesta a la estimulación nerviosa a 0.5 mA, se inyecta una solución anestésica local. Se recomienda un volumen de 0.3-0.5 ml/kg, hasta un máximo de 20 ml. Cuando se requiere anestesia del nervio musculocutáneo para aumentar este bloqueo, la aguja se dirige por encima del pulso de la arteria axilar y hacia el vientre del músculo coracobraquial. La contracción del bíceps confirma la colocación de la aguja cerca del nervio musculocutáneo.

Bloqueo nervioso en la muñeca el bloqueo de los nervios radial, cubital y mediano se puede realizar a nivel de la muñeca. La ventaja de estos bloqueos periféricos es la ausencia de bloqueo motor. Se utilizan principalmente para la cirugía de la mano, como la reparación de la sindactilia. Estos bloqueos se realizan junto con la anestesia general, ya que el dolor del torniquete no se puede eliminar con este bloqueo solo. (Ver Bloque de muñeca guiado por ultrasonido y Bloque de muñeca para obtener más información sobre las técnicas guiadas por EE. UU. y basadas en puntos de referencia, respectivamente; estas técnicas son esencialmente idénticas a las que se usan en adultos). Con la ecografía, los nervios pueden bloquearse en cualquier punto a lo largo de su recorrido. La siguiente discusión describe algunos problemas específicos que se relacionan con la aplicación histórica de los bloqueos de muñeca en pacientes pediátricos.

Nervio radial El nervio radial es un nervio sensorial superficial proximal a la cabeza radial. El nervio radial se divide en dos ramas: la rama tenar y la rama dorsal. Esta división tiene lugar proximal al extremo distal del radio. Este bloqueo se realiza para niños que se someten a procedimientos quirúrgicos menores que involucran el pulgar y el índice.

Técnica Se identifica la “caja de rapé” anatómica y se infiltra el anestésico local por vía subcutánea aproximadamente 2 cm proximal a esta ubicación. Un volumen de 2 mL es adecuado para proporcionar una buena analgesia en el postoperatorio.

Nervio mediano El nervio mediano se encuentra entre los tendones del palmaris longus y el flexor carpi radialis. El nervio puede bloquearse a nivel del retináculo flexor oa nivel del antebrazo medio. Una de las ventajas anatómicas importantes del bloqueo del nervio mediano en la muñeca es la presencia de una bursa a nivel del retináculo flexor. Esta bursa abarca el nervio mediano; por lo tanto, el bloqueo de este nervio puede llevarse a cabo sin dañar el nervio.

Técnica Se identifican los tendones del flexor carpi radialis y el palmaris longus. La flexión de la muñeca identifica los tendones. Se inserta una aguja de calibre 27 en el borde medial del tendón palmaris longus. Se siente un “pop” cuando se ingresa a la bursa. Se realiza una inyección de 2 mL de solución anestésica local. Se usan cantidades más pequeñas en niños más pequeños y bebés.

Nervio de cúbito La rama cutánea palmar del nervio cubital acompaña a la arteria cubital hasta la muñeca. Perfora el retináculo flexor y termina en la palma, comunicando con el nervio mediano.

Técnica  El nervio se bloquea fácilmente en la muñeca. Se identifica el tendón flexor carpi ulnaris. El nervio está bloqueado debajo del tendón flexor carpi ulnaris, justo proximal al hueso pisiforme. Se pasa una aguja de calibre 27 por debajo del flexor cubital del carpo, proximal al hueso pisiforme, aproximadamente 0.5 cm. Después de la aspiración, se inyectan 2 ml de solución anestésica local.

Bloques de extremidades inferiores

El plexo lumbar y el plexo sacro inervan la extremidad inferior. El plexo lumbar está contenido en el compartimiento del psoas y consta de una pequeña porción de T12 y los nervios lumbares L1-L4. Los nervios femoral, femorocutáneo lateral y obturador son ramas del plexo lumbar e inervan la mayor parte del muslo y la parte superior de la pierna. La parte inferior de la pierna está inervada por el plexo sacro, que se deriva de las ramas anteriores de L4, L5, S1, S2 y S3. El plexo sacro da lugar al nervio ciático, que es el nervio más grande del cuerpo. Las complicaciones descritas de los bloqueos de las extremidades inferiores incluyen hematoma, inyección intravascular e inyección intraneural. El método de estimulación nerviosa/punto de referencia se dificulta en pacientes con parálisis cerebral en los que hay contracturas en las extremidades y músculos ausentes o hipoplásicos o fibrosos. En ocasiones, las contracturas son tan graves que es casi imposible acceder para realizar el bloqueo.

Nervio femoral El bloqueo del nervio femoral es el bloqueo del nervio periférico de las extremidades inferiores más comúnmente realizado en niños. Se utiliza para aliviar el dolor después de las fracturas femorales, la colocación del marco de Ilizarov, la realineación del ligamento rotuliano y la fijación de la epífisis femoral superior deslizada. El nervio femoral se encuentra al nivel del pliegue en la ingle, lateral a la pulsación de la arteria femoral.

Técnica La técnica de este bloqueo es similar a la utilizada en adultos (ver Bloqueo del nervio femoral). Se localiza el pulso de la arteria femoral y se inserta la aguja inmediatamente lateral al pulso para provocar una contracción del músculo cuádriceps. El estimulador nervioso se establece inicialmente en 1 mA y luego se reduce a 0.5 mA mientras se observa la contracción del cuádriceps. Se estabiliza la ubicación de la aguja y se realiza la aspiración repetidamente mientras se inyectan 0.2 a 0.4 ml/kg de anestésico local.

Técnica Guiada por Ultrasonido El paciente se coloca en decúbito supino, con el anestesiólogo en el lado del bloqueo nervioso previsto, frente a la máquina de ecografía opuesta. La sonda lineal se coloca justo debajo y paralela al ligamento inguinal. Usando una presión mínima del transductor para evitar el colapso de los vasos, el Doppler se usa para identificar la arteria ilíaca circunfleja superficial, ya que esta arteria pasa con frecuencia superficialmente al nervio femoral (Figura 4). La aguja se introduce en un plano desde la dirección lateral a la medial, con el objetivo de "hacer estallar" la fascia ilíaca a medida que se extiende sobre el nervio femoral. Tenga en cuenta que a menudo se sienten más de dos "chasquidos" y que pueden ser necesarias inyecciones de prueba repetidas de 0.5 ml para asegurarse de que se ha localizado el plano correcto. Si es necesario, la aguja se puede girar 180 grados para bloquear el nervio cutáneo femoral lateral.

FIGURA 4. Bloqueo del nervio femoral en un niño: posición de la sonda y sonoanatomía relevante.

Nervio cutáneo femoral lateral El nervio cutáneo femoral lateral se deriva de los segmentos L3 y L4 del plexo lumbar. Es un nervio sensorial puro y pasa superficialmente a lo largo del borde lateral de la cresta ilíaca. Aparece debajo del ligamento inguinal medial a la espina ilíaca anterosuperior, viajando entre la fascia lata y la fascia ilíaca. Irriga la piel de la cara lateral de la nalga y la cara anterolateral del muslo por debajo del trocánter mayor. Un nervio cutáneo femoral lateral es útil para proporcionar analgesia para la cirugía en la cara lateral del muslo, incluidas las biopsias musculares y las escisiones de injertos.

Tenga en cuenta que el nervio cutáneo femoral lateral no inerva la piel del muslo por encima del trocánter mayor; esta área está inervada por ramas de las raíces nerviosas L1 y T12. Si la incisión es para extender esta cefálica, puede ser necesaria una infiltración superficial alrededor de la cara lateral superior del muslo o un bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) (T12-L1). Cuando los niños se han sometido previamente a una cirugía de cadera, la cicatrización puede dificultar tanto las técnicas basadas en puntos de referencia como las basadas en ecografía. La técnica de este bloqueo es similar a la utilizada en adultos (ver Bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral guiado por ecografía).

Técnica Se identifica la espina ilíaca anterosuperior. Se identifica un punto 1-2 cm por debajo y medial a la espina ilíaca anterosuperior. Después de una cuidadosa preparación aséptica del área, se introduce una aguja roma en el sitio marcado. Una vez que la aguja atraviesa la piel, se siente un "chasquido" cuando la aguja perfora la fascia lata. Una vez que la aguja se aloja dentro de este espacio, se puede sentir la pérdida de resistencia a medida que se inyecta la solución anestésica local. Se inyecta un volumen total de 0.1 ml/kg (hasta un máximo de 5 ml) de solución anestésica local.

Técnica Guiada por Ultrasonido Una ubicación confiable para identificar el nervio es 10 a 20 mm por debajo de la espina ilíaca anterosuperior, en el surco entre el músculo sartorio y el tensor de la fascia lata. El nervio cutáneo femoral lateral es un pequeño nervio hiperecoico (Figura 5). Tenga en cuenta que el nervio puede pasar a través del ligamento o lateralmente a la espina ilíaca anterosuperior.

FIGURA 5. Nervio cutáneo lateral del muslo en un niño de 6 años: posición de la sonda y sonoanatomía relevante.

Nervio ciático El plexo sacro comprende el nervio ciático y proporciona inervación a la parte posterior del muslo, la pierna y la mayor parte del pie, excepto la porción medial, que está inervada por el nervio femoral. En los niños se utilizan varias técnicas para el bloqueo del nervio ciático. Al elegir a qué nivel bloquear el nervio, es fundamental elegir el abordaje más distal. El dolor del torniquete rara vez es un problema en los niños, ya que están bajo anestesia general. Además, es más probable que se pasen por alto los componentes nerviosos distales si se realiza un bloqueo proximal, lo que crea un bloqueo "en parches". Abordaremos dos técnicas: el abordaje subglúteo y la fosa poplítea. Sin embargo, con la ecografía, el nervio ciático se puede bloquear esencialmente en cualquier nivel que sea apropiado para la cirugía y donde el nervio sea más fácil de visualizar.

Abordaje subglúteo Este abordaje está indicado para liberaciones de isquiotibiales y reparaciones del ligamento cruzado anterior. La colocación del catéter es sencilla; es útil tunelizar el catéter lateralmente subcutáneamente 30-40 mm. La colocación de un torniquete sobre el catéter no es un problema, aunque se debe tener cuidado al retirar el torniquete para evitar que el cirujano desprenda el catéter.

Técnica El bloqueo del nervio ciático subglúteo se puede realizar en posición lateral (el lado de la operación hacia arriba) o en decúbito supino con la extremidad elevada. Se marca la línea subglútea donde está presente el pliegue glúteo. Se identifica el tendón del bíceps femoral y se delinea un punto inferior al pliegue glúteo, justo medial al tendón del bíceps femoral. Se introduce una aguja envainada conectada a un estimulador nervioso en un plano anterior y cefálico en un ángulo de 60 a 70 grados. La inversión del pie indica bloqueo del nervio tibial.

Luego, la corriente se reduce a 0.4 mA y, si la inversión sigue presente, se inyecta la solución anestésica local. Si se observa eversión, la aguja se retira hasta la piel y se inserta medialmente. Si el tendón del bíceps femoral se está contrayendo, la aguja se retira hacia la piel y se inserta medialmente, lejos del vientre del músculo del tendón del bíceps femoral. La flexión plantar también es un indicador de la colocación adecuada del bloque, aunque esto genera un potencial de bloqueo fallido. Se inyecta un volumen de 0.3 a 0.5 ml/kg (hasta un máximo de 20 ml) en el espacio. Con la inyección inicial de 1 ml de solución anestésica local, la contracción desaparece, lo que confirma la colocación correcta de la aguja.

Técnica Guiada por Ultrasonido Una sonda lineal es suficiente en todos menos en el adolescente más grande. La aplicación de presión con la sonda mejora la imagen ecográfica, ya que acerca el nervio ciático a la sonda (Figura 6). La visualización del nervio puede ser difícil en niños artrogripóticos, en quienes puede estar oscurecido por la fibrosis. Cuando hay dificultad para identificar el nervio, se puede intentar una exploración longitudinal de medial a lateral y hacia atrás, en busca de una banda de hiperecogenicidad (Figura 7). Una vez identificado el nervio ciático, gire la sonda de vuelta al plano transversal. Como alternativa, rastree distalmente hasta la fosa poplítea e identifique el nervio antes de volver sobre sus pasos. Con la ecografía, a menudo es posible ver la rama cutánea posterior del muslo, medial y superficial al nervio ciático, y es importante asegurarse de que la anestesia local la cubra. Se recomienda una técnica en el plano para inyecciones únicas, mientras que una técnica fuera del plano suele ser mejor para la colocación del catéter. Al colocar catéteres, primero inyecte un tercio del anestésico local disponible por la cara lateral del nervio; los dos tercios restantes se utilizan medialmente para hacer espacio para el catéter. Esta técnica asegura que el nervio esté rodeado.

FIGURA 6. Posición de la sonda y sonoanatomía a nivel subglúteo

FIGURA 7. Imagen longitudinal del muslo que destaca el nervio ciático en un niño de 6 años.

Bloque de fosa poplítea Las indicaciones para el bloqueo poplíteo incluyen cirugía traumatológica y corrección de anomalías congénitas. Junto con un bloqueo del nervio safeno, la extremidad inferior debajo de la rodilla puede anestesiarse por completo.

La fosa poplítea es un área en forma de diamante con el triángulo superior formado por los tendones del semitendinoso y semimembranoso medialmente y el tendón del bíceps femoral lateralmente. El nervio ciático se divide en el nervio peroneo común y el nervio tibial. El nervio peroneo común sale de la fosa poplítea lateralmente y el nervio tibial sale medialmente. La ramificación del nervio ciático tiene lugar en varios niveles por encima del pliegue poplíteo. Hay una vaina epineural común que envuelve tanto el nervio tibial como el peroneo común; como resultado, puede producirse un bloqueo completo de ambas ramas.

Técnica El paciente se coloca lateralmente (el lado operado hacia arriba para permitir un mejor acceso a la aguja), con la parte inferior de la rodilla flexionada o en decúbito prono. La aguja se inserta en el vértice de la fosa poplítea, lateral a la arteria. Una respuesta a la estimulación nerviosa a 0.4 mA confirma la posición de la aguja y su proximidad al nervio ciático. El nervio tibial se localiza por la presencia de inversión y flexión plantar (nervio interno = inversión); el nervio peroneo común se localiza por la presencia de eversión y dorsiflexión (nervio externo = eversión). Después de la aspiración para descartar la colocación intravascular, se inyecta una solución anestésica local. Se inyecta un volumen de 0.5 mL/kg (hasta un volumen máximo de 20 mL).

Técnica Guiada por Ultrasonido El paciente se coloca como se describió anteriormente, aunque, en decúbito supino, en muchos niños con parálisis cerebral, la pierna rotará externamente lo suficiente como para permitir que los nervios se acerquen medialmente. Los niños con deformidades de flexión en flexión no mostrarán el signo de "balancín". Para una sola inyección, se recomienda una técnica en el plano, ya sea desde la cara medial o lateral de la pierna. Con la ecografía, se puede identificar el nivel exacto de ramificación del nervio ciático; en este punto, la circunferencia combinada de los dos nervios será mayor que la circunferencia del nervio “ciático”; un bloqueo en esta ubicación proporciona un mayor contacto entre el anestésico local y el nervio (Figura 8). Para la inserción del catéter, el autor prefiere un abordaje fuera del plano; con vistas a enhebrar el catéter a lo largo del eje del nervio, la posición se puede comprobar en la vista longitudinal. El catéter debe insertarse al nivel de la división del nervio ciático.

FIGURA 8. Bloqueo poplíteo: posición de la sonda y sonoanatomía.

Tobillo El bloqueo de tobillo es un bloqueo muy común y fácil de realizar en niños sometidos a cirugía de pie. Hay cinco nervios principales que deben bloquearse: el tibial posterior, el peroneo profundo, el peroneo superficial, el safeno y el sural (Figura 9). Todos estos nervios son ramas distales del nervio ciático, excepto el nervio safeno, que es una rama del nervio femoral. Los nervios son superficiales y por lo tanto no requieren mucho volumen. No se debe agregar epinefrina a la solución anestésica local porque las arterias terminales están presentes en el sitio de la inyección (ver Bloque de tobillo  para ilustraciones y una descripción detallada del bloque de tobillo).

También es posible un enfoque guiado por Estados Unidos. Idealmente, una sonda con una huella pequeña y una frecuencia de 15 MHz o más debería estar fácilmente disponible, pero desafortunadamente, muchas de las sondas de frecuencia más alta tienen huellas grandes y no se colocan fácilmente en un tobillo pequeño. Una vez más, una almohadilla de gel de EE. UU. estéril puede ayudar a la visualización.

FIGURA 9. Posición del transductor para un bloqueo del (A) nervio tibial posterior; (B) nervio peroneo superficial; y (C) nervio peroneo profundo.

nervio tibial El nervio tibial es el nervio más grande que inerva la cara plantar del pie y es un nervio importante que debe bloquearse para cualquier cirugía del pie. Utilizamos rutinariamente el mapeo de superficie con una corriente de 5 mA para localizar el nervio tibial antes de la inyección. El nervio se encuentra detrás de la pulsación tibial posterior, debajo del maléolo medial. Se avanza una aguja de calibre 27 hasta el hueso y se retira ligeramente para evitar la inyección en el periostio; Luego se inyectan de 2 a 5 ml de solución anestésica local. Alternativamente, se puede usar una aguja envainada y se puede provocar la flexión o inversión plantar antes de la inyección.

Nervio safeno El nervio safeno es la rama cutánea distal del nervio femoral. Se localiza superficialmente, anterior al maléolo medial. Se inyecta un anillo superficial a lo largo del maléolo medial y se inyectan de 2 a 5 ml de solución de anestésico local. Se debe tener precaución para evitar la inyección intravascular, ya que la vena safena discurre a lo largo del nervio. El nervio safeno inerva la piel sobre la cara medial de la pierna por debajo de la rodilla y el tobillo. Al realizar un bloqueo del nervio safeno guiado por ecografía, puede ser más fácil encontrar el nervio lateral a la arteria, al nivel del canal aductor en el muslo, justo antes de que los vasos entren en el compartimento posterior (Figura 10). A este nivel, también se bloqueará el nervio del vasto medial.

FIGURA 10. Bloqueo del nervio safeno subsartorial.

Nervio Peroneo Profundo El nervio peroneo inerva el primer espacio interdigital del pie. Puede bloquearse depositando una solución de anestésico local lateral al tendón del extensor hallucis longus. La aguja se avanza hasta encontrar el periostio de la tibia y luego se retira ligeramente. Luego se inyecta un volumen de 2 a 3 ml de solución de anestésico local. Cuando se usa ecografía, el nervio se encuentra más fácilmente identificando la arteria dorsal del pie y rastreando la arteria proximalmente hasta que se encuentra en la tibia distal; en este punto, se puede ver el nervio viajando sobre la arteria.

peroneos superficiales Nervio El nervio peroneo superficial suministra inervación sensitiva al dorso del pie. Es superficial y puede bloquearse fácilmente inyectando un anillo superficial de anestesia local entre el maléolo lateral y el tendón del extensor largo del dedo gordo. Este nervio se visualiza más fácilmente con ecografía a nivel de la mitad de la pantorrilla, donde se encuentra subcutáneamente; puede rastrearse fácilmente hasta la fosa poplítea, donde se une para formar el nervio peroneo común.

nervio sural El nervio sural proporciona inervación sensorial a la cara lateral del pie. Puede bloquearse fácilmente inyectando una solución anestésica local entre el maléolo lateral y el calcáneo. Este nervio es muy difícil de visualizar con US.

Bloqueos nerviosos digitales

Se proporciona un bloqueo nervioso digital para la analgesia de los dedos de manos y pies. Es un bloque ideal para procedimientos simples como la liberación del dedo en gatillo y la escisión de uñas encarnadas y para la extracción de cuerpos extraños y laceraciones menores que requieren sutura. Hemos utilizado estos bloques con éxito para la analgesia después de la terapia con láser para verrugas en niños. La técnica del bloqueo nervioso digital se aborda en Bloque digital.

Anatomía de la mano Los nervios digitales comunes de la mano se derivan de los nervios mediano y cubital y se dividen en la palma para inervar los dedos. Todos los nervios digitales van acompañados de vasos digitales. El nervio mediano proporciona tres nervios digitales. El primer nervio digital palmar común se divide en los tres nervios digitales palmares que inervan el lado del pulgar; el segundo nervio digital palmar común inerva el espacio interdigital entre los dedos índice y medio, y el tercer nervio digital palmar común se comunica con el nervio cubital para inervar el espacio interdigital entre los dedos medio y anular. Estos nervios luego se convierten en los nervios digitales adecuados que inervan la piel de la falange distal. También hay nervios digitales más pequeños derivados de los nervios radial y cubital que inervan el dorso de los dedos. Los cuatro nervios digitales dorsales están ubicados en el lado cubital del pulgar y el lado radial del dedo índice, adyacentes a los dedos índice y medio. Todos los nervios digitales terminan en dos ramas principales: una que inerva la piel debajo de las yemas de los dedos y la otra que inerva la pulpa debajo de la uña.

Técnica Los nervios digitales se bloquean con una solución que no contiene epinefrina en cada lado del dedo en la bifurcación entre las cabezas de los metacarpianos. Una inyección dorsal o volar logra resultados similares. Se inserta una aguja en el espacio web entre el pulgar y el índice a una distancia de aproximadamente 1 cm. Se inserta una segunda aguja en la eminencia tenar en la cara radial del pulgar. Para los otros dedos, la aguja se inserta entre las cabezas de los metacarpianos. Se inserta una aguja proximal al espacio de la red tenar en el pliegue palmar distal. Después de la aspiración, se inyecta 1 mL de solución anestésica local (sin epinefrina).

Complicaciones Un gran volumen de solución de anestésico local está contraindicado ya que puede causar compromiso vascular.

Anatomía de los pies Los nervios digitales de los pies se derivan de la rama cutánea plantar del nervio tibial. El nervio digital propio del dedo del pie inerva la cara medial del dedo gordo del pie. Los tres nervios digitales comunes se dividen en dos nervios digitales propios cada uno. El primero irriga las áreas adyacentes de los dedos gordo y segundo, el segundo irriga los lados adyacentes de los dedos segundo y tercero, y el tercero irriga los lados adyacentes de los dedos tercero y cuarto. Cada uno de estos termina en la punta del dedo del pie. Una rama del nervio peroneo superficial inerva el dorso del pie. Este se deriva de dos nervios: (1) el nervio cutáneo dorsal, que se divide en dos ramas, una rama medial que inerva el dedo gordo del pie y una rama lateral que inerva los lados adyacentes del segundo y tercer dedo del pie; y (2) el nervio cutáneo dorsal intermedio, que pasa a lo largo de la parte lateral del pie, inerva la cara lateral del pie y se comunica con el nervio sural. Las dos ramas terminales digitales dorsales inervan las partes adyacentes de los dedos tercero y cuarto y otra rama inerva los lados adyacentes de los dedos cuarto y quinto.

Técnica Es fácil bloquear los nervios digitales accediendo al espacio web en la cara dorsolateral del pie. Es mejor evitar estos bloqueos en niños que pueden tener un flujo sanguíneo comprometido hacia los dedos de los pies. Se deben evitar los vasoconstrictores en todos estos bloqueos.

Bloques de maletero

Para la mayoría de las cirugías que involucran bloqueos troncales, habrá un elemento de dolor visceral que no está cubierto. Por lo tanto, todos los niños deben recibir algunos complementos analgésicos sistémicos (p. ej., paracetamol e ibuprofeno). Recuerde que con los bloqueos fasciales guiados por ecografía, la absorción del anestésico local puede ser mayor que con las técnicas estándar basadas en puntos de referencia.

Nervio ilioinguinal/iliohipogástrico El bloqueo del nervio ilioinguinal/iliohipogástrico está indicado para la cirugía de hernia inguinal, orquidopexia y varicocele.

Anatomía Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico se originan en las raíces nerviosas T12 (nervio subcostal) y L1 (ilioinguinal, iliohipogástrico) del plexo lumbar. Estos nervios perforan la aponeurosis del oblicuo interno 2 a 3 cm medial a la espina ilíaca anterosuperior. El nervio ilioinguinal viaja entre las aponeurosis del oblicuo interno y del oblicuo externo. Aquí acompaña al cordón espermático y forma parte del haz neurovascular hasta la zona genital. Los estudios estadounidenses han demostrado que no existe una relación entre el peso de un niño y la profundidad o posición de los nervios.

Técnica Se traza una línea entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior. Se marca un punto a 2 mm medial de la espina ilíaca anterosuperior. La aguja se avanza hacia el canal inguinal y se pasa hasta que se siente un "chasquido". Luego se inyecta una solución anestésica local en el área después de la aspiración. Los estudios ecográficos han demostrado que la administración a ciegas no suele inyectar el anestésico local en el plano fascial correcto entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen; sin embargo, clínicamente, la mayoría de los bloqueos funcionan, presumiblemente debido a la difusión del anestésico local. Alternativamente, el cirujano puede realizar un bloqueo del nervio ilioinguinal; la desventaja de esto es la necesidad de un plano más profundo de anestesia general intraoperatoriamente.

Técnica Guiada por Ultrasonido La sonda se coloca en una línea desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el ombligo, con el extremo lateral de la sonda descansando sobre el hueso (Figuras 11). Con la práctica, los nervios pueden seguirse más proximalmente hacia la línea medioaxilar, lo que evita que el anestésico local se propague demasiado en el campo del cirujano y altere sus planos tisulares. Los expertos en este campo han logrado bloquear con éxito estos nervios con un volumen de anestésico local de tan solo 0.075 ml/kg.

FIGURA 11. Bloqueo del nervio ilioinguinal/iliohipogástrico: (A) posición de la sonda; (B) imagen de EE.UU.

Complicaciones Un bloqueo del nervio ilioinguinal/iliohipogástrico es relativamente seguro. Sin embargo, puede ocurrir perforación de la pared intestinal y se ha informado. El bloqueo del nervio femoral puede ocurrir hasta en el 11% de los casos; por lo tanto, todos los niños ambulantes deben someterse a pruebas de carga antes del alta.

Vaina del recto Un bloque de la vaina del recto (Figura 12) es útil en niños para cirugía del área umbilical (p. ej., hernia umbilical, piloromiotomía, atresia duodenal). Debe realizarse de forma bilateral, ya que los nervios cruzan la línea media de cada lado. La técnica es esencialmente la misma que se usa en adultos, pero requiere un mayor grado de delicadeza cuando se realiza en neonatos, en quienes el grosor del músculo puede ser tan pequeño como 2 mm.

FIGURA 12. Bloqueo de la vaina del recto neonatal: (A) sonoanatomía; (B) posición de la sonda.

Anatomía El área umbilical está inervada por los décimos nervios intercostales toracoabdominales de los lados derecho e izquierdo. Cada nervio pasa por detrás del cartílago costal y entre el transverso del abdomen y los músculos oblicuos internos. El nervio discurre entre la vaina y la pared posterior del músculo recto abdominal y termina en la rama cutánea anterior, inervando la piel del área umbilical. El músculo recto se une anteriormente a la vaina en tres intersecciones intertendinosas; sin embargo, posteriormente no hay inserciones, y es esto lo que permite la difusión del anestésico local.

Técnica El objetivo de este bloque es depositar la solución anestésica local entre el músculo y la cara posterior de la vaina. La técnica ha sido bien descrita por Ferguson et al. Se inserta una aguja de calibre 23 por encima o por debajo del ombligo, 0.5 cm medial a la línea semilunaris en un plano perpendicular. La vaina del recto anterior se identifica moviendo la aguja hacia adelante y hacia atrás hasta sentir una sensación de rascado y se identifica y se penetra la vaina del recto. Después de entrar en el vientre del músculo, la aguja se avanza más hasta que se aprecia la cara posterior de la vaina del recto con una sensación de rascado a medida que la aguja se mueve de nuevo hacia adelante y hacia atrás. Una vez palpada la vaina, se introduce y se deposita la solución anestésica local posterior a la vaina. La profundidad habitual de entrada de la aguja es de unos 5 a 15 mm. Después de la aspiración, se inyectan 0.2-0.3 ml/kg de bupivacaína al 0.25-0.5% en cada lado.

Si se siente resistencia a la inyección, la aguja se hace avanzar más profundamente, ya que la resistencia puede indicar que la aguja está dentro del cuerpo del músculo. Se debe tener precaución, ya que los estudios estadounidenses han demostrado que la profundidad desde la piel hasta la vaina posterior es independiente de la edad y el peso. De hecho, la distancia rara vez supera los 10 mm en niños menores de 10 años.

Técnica Guiada por Ultrasonido Este bloque se puede realizar con mayor grado de precisión con la ayuda de US. La anatomía es fácil de entender y la sonoanatomía es simple, sin anisotropía con la que lidiar. Como tal, este bloque es ideal para enseñar a un principiante, aunque inicialmente se debe practicar con niños mayores. Con la práctica, el anestesiólogo debería poder bloquear ambos lados sin tener que cambiar su posición o la de la máquina de ultrasonidos. Una técnica en el plano es ideal para este bloqueo, apuntando de lateral a medial. Se debe tener cuidado al elegir el punto de inserción de la aguja; debe ser lo suficientemente lateral para permitir una trayectoria poco profunda de la aguja. De esta forma, la punta de la aguja se puede deslizar en el espacio potencial entre el músculo y la vaina y evitar una trayectoria descendente hacia la cavidad abdominal. Antes de la punción, se debe utilizar Doppler para evaluar la posición de la arteria epigástrica inferior; esto se encuentra fácilmente en la profundidad del músculo al nivel de la línea arqueada. Luego se puede rastrear cefálicamente hacia el vientre del músculo. Un volumen de 0.1 ml/kg es suficiente para proporcionar analgesia para una hernia umbilical; las incisiones más extensas en la línea media requerirán un mayor volumen. Sosteniendo la sonda en un plano longitudinal paramediano, la propagación del anestésico local puede evaluarse fácilmente pasando por debajo de las intersecciones intertendinosas caudal y cefálica.

Anatomía La pared abdominal lateral consta de tres músculos. Desde el peritoneo hacia afuera se encuentran la fascia transversalis y luego los músculos transverso del abdomen, oblicuo interno y oblicuo externo. El plexo neurovascular está fijado a la superficie exterior del transverso del abdomen por una lámina fascial gruesa. No está claro si esto se debe violar para que el bloqueo tenga éxito. El anestésico local inyectado en el TAP normalmente cubrirá los nervios segmentarios T11-L1 y también cubrirá T10 el 50 % de las veces.

Técnica Guiada por Ultrasonido El paciente se coloca en decúbito supino, con el anestesiólogo de pie en el lado que se va a bloquear y la máquina de ecografía colocada en el lado opuesto. Para bloqueos bilaterales, no es necesario cambiar de posición. La sonda se coloca sobre la línea axilar media, entre la cresta ilíaca y el margen costal en un plano transversal. Cuente las capas musculares de adentro hacia afuera; si las capas se identifican de afuera hacia adentro, es fácil confundir una capa subcutánea con una capa muscular, particularmente en pacientes obesos. Se utiliza una técnica en el plano (Figura 13). Si es difícil colocar la punta de la aguja en el plano correcto, inserte la aguja con cuidado en el músculo transverso del abdomen; a medida que se retira, pida a un ayudante que le inyecte. A medida que la punta de la aguja entre en el plano correcto, se notará una pérdida de resistencia.

FIGURA 13. Bloque del plano transverso del abdomen: (A) posición de la sonda; (B) sonoanatomía. Las flechas indican el plano TAP entre el transverso del abdomen (TA); músculos oblicuos internos (IO); y oblicuo externo (EO).

Nervio del pene El bloqueo del nervio del pene está indicado para la circuncisión y la reparación del hipospadias distal (donde está contraindicado el bloqueo caudal). La inervación sensorial del pene se deriva del nervio pudendo. El nervio pudendo da origen a los nervios dorsales del pene; estos van acompañados de vasos medialmente cuando entran en el espacio subpúbico al nivel de la sínfisis del pubis antes de viajar distalmente para proporcionar sensibilidad al cuerpo del pene. Los dos nervios y los vasos que los acompañan están separados entre sí por el ligamento suspensorio del pene, de ahí la necesidad de un abordaje bilateral. El espacio subpúbico está cubierto por la fascia de Scarpa, una continuación membranosa profunda de la fascia abdominal superficial. Se ha descrito una técnica guiada por ecografía, pero no mejoró la eficacia de la técnica basada en puntos de referencia. Las soluciones que contienen epinefrina y la ropivacaína, con sus propiedades vasoconstrictoras intrínsecas, no deben usarse para bloqueos nerviosos del pene.

Técnica El abordaje subpúbico requiere que el pene se retraiga suavemente hacia abajo para tensar la fascia de Scarpa. Justo debajo de la sínfisis del pubis, se inserta una aguja de 5 a 10 mm lateral a la línea media y se avanza ligeramente en dirección caudal hasta que se siente un "chasquido" cuando la aguja entra en el compartimento fascial delimitado superficialmente por la fascia de Scarpa. La profundidad varía de 5 a 30 mm y es independiente tanto de la edad como del peso del niño. Después de una aspiración cuidadosa, se inyectan 0.1 ml/kg de anestésico local simple (hasta un máximo de 5 ml). Luego se repite la inyección en el otro lado de la línea media. Algunos anestesiólogos recomiendan infiltrar el aspecto ventral del eje del pene para un bloqueo más confiable. Un enfoque alternativo es colocar un bloque de anillo subcutáneo alrededor de la base del eje del pene. Aunque es una técnica más simple, se asocia con una mayor incidencia de alivio inadecuado del dolor postoperatorio.

Complicaciones La complicación más temida asociada con el bloqueo del nervio del pene es la formación de hematomas.

Espacio paravertebral torácico Los bloqueos paravertebrales torácicos deben ser realizados únicamente por anestesiólogos regionales pediátricos especialistas. Se han descrito técnicas tanto de inyección única como de catéter. Las indicaciones para este bloqueo incluyen dolor postoperatorio por toracotomía, esternotomía y cirugía abdominal unilateral (p. ej., esplenectomía abierta, nefrectomía). Las contraindicaciones para esta técnica incluyen coagulopatía severa, infección local, cirugía torácica ipsilateral previa (una contraindicación relativa) y pleurectomía total previa, ya que el anestésico local no permanecerá dentro del espacio paravertebral. Se debe considerar cuidadosamente el empiema o tumor localizado cerca del sitio de inyección para evitar la siembra de células malignas o infección. Un kit epidural pediátrico de calibre 18 (longitud de 50 mm con marcas de 5 mm) es adecuado para todos los pacientes pediátricos, excepto para lactantes y recién nacidos, para quienes se prefiere un kit de calibre 19.

Anatomía El espacio paravertebral torácico tiene forma de cuña. La base de la cuña está formada por el cuerpo vertebral y los discos intervertebrales. Posteriormente, está limitado por el ligamento costotransverso; anterolateralmente, está bordeado por pleura parietal. El ligamento costotransverso se inserta desde el borde inferior de la apófisis transversa hasta el borde superior del tubérculo costal. Lateralmente, se continúa con la membrana intercostal interna (la aponeurosis del músculo intercostal interno). El espacio paravertebral está lleno de tejido adiposo, a través del cual pasan los nervios y vasos intercostales, las ramas dorsales, las ramas comunicantes y la cadena simpática. El espacio paravertebral está conectado lateralmente con el espacio intercostal y medialmente con el espacio epidural. El espacio paravertebral está limitado inferiormente en T12 por el origen del músculo psoas mayor.

Técnica El paciente se coloca en decúbito lateral en posición neutra, con el lado operado hacia arriba; para bloqueos bilaterales, el paciente se coloca en decúbito prono. La inserción de la aguja debe estar al nivel de T4 para esternotomía (se requiere un bloqueo bilateral), T6 para toracotomía, T9 para cirugía renal y T12 y L1 para cirugía inguinal. La punta de la aguja generalmente se coloca 1 a 2 cm lateral a la línea media o equivalente a la distancia del proceso interespinoso del paciente. La profundidad del espacio paravertebral se estima en 20 + (0.5 × peso en kg) mm. La aguja se inserta a través de la piel y se retira el estilete. Se adjunta una jeringa de solución salina para evaluar la pérdida de resistencia. La aguja se avanza hasta que se contacta con el proceso transversal. En este punto, la aguja avanza 1 cm más allá del proceso transversal. Alternativamente, se avanza la jeringa hasta apreciar la pérdida de resistencia. Se inyecta un bolo de 0.3 a 0.5 ml/kg de bupivacaína al 0.25%. La misma técnica se puede utilizar para insertar un catéter paravertebral para infusión continua.

Técnica Guiada por Ultrasonido El paciente se coloca como para la técnica basada en puntos de referencia. La sonda se coloca en un plano transversal sobre la apófisis espinosa en el nivel deseado de inserción de la aguja. El nivel se determina fácilmente contando hacia atrás desde C7 (la vértebra prominente). La sonda se desliza lateralmente para identificar el proceso transverso y luego se mueve caudalmente, entre los procesos transversos, para visualizar el espacio paravertebral. La pleura es fácilmente identificable moviéndose con la respiración; superficial a este, formando el borde posterior del espacio paravertebral, es la membrana intercostal interna (Figura 14).

FIGURA 14. Bloqueo paravertebral torácico: (A) posición de la sonda; (B) sonoanatomía.

Se emplea una técnica de punción lateral a medial en el plano, que requiere excelentes habilidades de visualización de la aguja, ya que la aguja se dirige hacia la médula espinal. Se ve y se siente un "chasquido" cuando la aguja penetra en la membrana. La diseminación caudal y cefálica del anestésico local puede evaluarse escaneando en un plano longitudinal paramediano. En los recién nacidos, puede ser posible ver la propagación en el espacio epidural.

Complicaciones Las posibles complicaciones de este bloqueo son graves e incluyen neumotórax. Como tal, este bloqueo debe ser realizado únicamente por o bajo la supervisión de un anestesiólogo regional pediátrico. Otras complicaciones incluyen hipotensión (4.6% de los casos), punción vascular e inyección epidural o intratecal inadvertida.

RESUMEN

Los bloqueos de nervios periféricos se pueden realizar con facilidad en niños y adolescentes. El conocimiento adecuado de la anatomía del área junto con las indicaciones adecuadas y el conocimiento de las complicaciones facilitan el uso de bloqueos de nervios periféricos en niños. El temor al uso de bloqueos de nervios periféricos en niños bajo anestesia general no es infundado, pero la guía ecográfica puede hacer que las complicaciones sean aún menos frecuentes que las reportadas con los métodos actuales. Con el tiempo, los abordajes guiados por ecografía se convertirán en el estándar de oro de las técnicas de anestesia regional.

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