Bloqueo paravertebral torácico guiado por ultrasonido

El mecanismo exacto por el cual una inyección paravertebral torácica produce anestesia y analgesia ipsilateral, segmentaria y torácica aún no está claro. Una inyección paravertebral torácica puede permanecer localizada en el espacio inyectado [10], o puede extenderse a espacios contiguos arriba y abajo [8, 11, 12], el espacio intercostal lateralmente [3, 11–13], el espacio epidural medialmente [ 11, 13], o una combinación de los anteriores [3]. Así es como se ven afectados los nervios somáticos y simpáticos ipsilaterales, incluida la rama primaria posterior, en múltiples niveles torácicos contiguos [3]. El papel de la extensión epidural en la extensión del bloqueo sensorial después de la inyección paravertebral torácica aún no está claro. Se ha demostrado que en la mayoría (70%) de los pacientes se producen diversos grados de diseminación epidural [13]. Sin embargo, el volumen de inyectado que ingresa al espacio epidural es solo una pequeña fracción del inyectado total [12] y se limita al lado de la inyección [13]. El bloqueo sensorial también es unilateral y mayor después de la diseminación epidural que solo después de la diseminación paravertebral [13]. Por lo tanto, la evidencia actual sugiere que la extensión epidural después de la inyección paravertebral torácica contribuye a la extensión de un VPTP [3].

Existen varias técnicas diferentes para realizar la VPTP, y se puede realizar con el paciente sentado, en decúbito lateral (con el lado a bloquear hacia arriba) o en decúbito prono [3]. La técnica que se usa con más frecuencia consiste en provocar la "pérdida de resistencia". [14] En el dermatoma apropiado, con precauciones asépticas, se introduce una aguja Tuohy de 22 G (para una inyección única) o una aguja Tuohy de 18 o 16 G, si se va a insertar un catéter, 2.5 cm lateral a el punto más alto de la apófisis espinosa y se avanza perpendicular a la piel en todos los planos hasta contactar con la apófisis transversa. Por seguridad, es imperativo ubicar el proceso transverso antes de que la aguja avance más para evitar la inserción profunda de la aguja y la posible punción pleural inadvertida. Una vez que se localiza la apófisis transversa, la aguja se retira hacia el tejido subcutáneo y se vuelve a avanzar en dirección cefálica para pasar a través del espacio entre las dos apófisis transversas hasta que se provoca la pérdida de resistencia a medida que la aguja atraviesa el SCL, generalmente dentro de 1.5 a 2 cm. del proceso transversal. Ocasionalmente, también se puede sentir un estallido sutil. A diferencia de la localización del espacio epidural, la pérdida de resistencia que se siente cuando la aguja entra en el TPVS es subjetiva e indefinida [14-16]. Más a menudo, suele ser un cambio de resistencia en lugar de una entrega definitiva. Según la experiencia del autor, la pérdida de resistencia se aprecia mejor si se utiliza una jeringa de vidrio llena de aire. Luyet et al. [17] han demostrado recientemente la presencia de un espacio entre las porciones medial y lateral del SCL en cadáveres, lo que proponen es una posible razón para no poder provocar una pérdida de resistencia en todos los casos [17].

Alternativamente, para TPVB, la aguja de bloqueo también puede avanzar una distancia fija predeterminada (1-2 cm) una vez que la aguja se aleja del proceso transversal sin provocar pérdida de resistencia [18]. Esta variación se ha utilizado de forma muy eficaz con complicaciones mínimas, incluido el neumotórax [18]. Otras técnicas que se han utilizado para realizar TPVB incluyen "el abordaje medial", "técnica de medición de presión", "bloqueo paravertebral-peridural", "guía de fluoroscopia" y "colocación de catéter paravertebral bajo visión directa en la toracotomía". [3] No se sabe si el avance de la aguja por encima o por debajo del proceso transversal afecta la extensión y calidad general de la VPTP [3].

La VPTP se realiza tradicionalmente utilizando puntos de referencia anatómicos superficiales y, aunque es una técnica a ciegas, es técnicamente simple [3] y tiene una alta tasa de éxito [3, 5, 19, 20], y la tasa general de complicaciones es relativamente baja [3]. , 5, 19–21]. Recientemente, ha habido un aumento en el interés en el uso de ultrasonido para bloqueos neuroaxiales periféricos [22-24] y centrales [25-27]. Sin embargo, los datos sobre el uso de ultrasonido para VPPB son limitados, con solo unas pocas publicaciones sobre el tema hasta la fecha [17, 28–32].

Pusch et al. [32] usaron ultrasonido para medir la distancia desde la piel hasta el proceso transverso y la pleura en mujeres que estaban programadas para recibir un VPTP de una sola inyección en T4 para cirugía mamaria y encontraron una buena correlación entre la profundidad de inserción de la aguja desde la piel hasta el transverso. proceso y el medido mediante ultrasonidos [32]. También encontraron una buena correlación entre la distancia medida por ultrasonido desde la piel hasta el PP y la distancia final desde la piel hasta el espacio paravertebral que se midió después de la colocación de la aguja [32]. Hara et al. fueron el primer grupo en describir la TPVB (inyección única) guiada por ecografía (USG), que realizaron con éxito en 25 mujeres que se sometieron a cirugía mamaria [31]. Realizaron un escaneo sagital sobre el área paravertebral a nivel de T4 y pudieron delinear los procesos transversos, los ligamentos (ligamentos intertransversos y costotransversos) y la pleura y también pudieron medir la distancia desde la piel hasta estas estructuras antes del bloqueo. colocación [31]. La aguja de bloqueo se insertó, guiada por ultrasonido, en el eje corto del haz de ultrasonido (técnica fuera del plano) hasta que contactó con el proceso transverso [31]. A continuación, se provocó la pérdida de resistencia a la solución salina haciendo avanzar la aguja por encima del proceso transverso, sin guía ecográfica, y se visualizó la propagación de la inyección de anestésico local en tiempo real mediante ecografía [31]. Hara et al. reportan turbulencia al nivel de la inyección en todos (100%) casos y desplazamiento hacia adelante de la pleura parietal en cuatro (16%) casos [31]. Dado que todas las inyecciones resultaron en un bloqueo exitoso, estos cambios ecográficos pueden considerarse como evidencia objetiva de una inyección paravertebral correcta durante USG TPVB. Otra observación interesante que Hara et al. hecho en su cohorte de pacientes es que, si bien pudieron delinear la pleura parietal en el nivel T4 en todos sus pacientes, no fue posible hacerlo en el nivel T1 en ningún paciente [31]. La razón exacta de esta diferencia no está clara, pero puede estar relacionada con la mayor profundidad del espacio paravertebral en la región torácica superior en comparación con la región torácica media [33] y el uso de ultrasonido de alta frecuencia que carece de penetración y, por lo tanto, carece de la capacidad de visualizar estructuras a una profundidad como la pleura. La investigación futura debería investigar si el ultrasonido de baja frecuencia, que penetra más profundamente en los tejidos, puede evitar este problema en la región torácica superior.

Luyet et al. describieron recientemente un estudio con cadáveres en el que investigaron la viabilidad de realizar USG TPVB y la colocación del catéter [17]. Los autores realizaron una exploración sagital de la región paravertebral en el nivel torácico medio (T4-T8) usando ultrasonido de baja frecuencia (2-5 MHz) [17]. Pudieron delinear la anatomía paravertebral subyacente (apófisis transversa, ligamento costotransverso y pleura) y observaron que las mejores vistas de la anatomía paravertebral se obtenían con el transductor ligeramente inclinado oblicuamente, es decir, con la parte superior del transductor dirigida ligeramente medialmente. en el eje sagital [17]. Luego se insertó una aguja Tuohy de 18 G en el plano del haz de ultrasonido (técnica en el plano) y se avanzó bajo guía de ultrasonido hasta el TPVS [17]. La posición correcta de la aguja en el espacio paravertebral se confirmó inyectando solución salina y observando la distensión del espacio paravertebral [17], similar a lo informado por Hara et al. [31] Luego se insertó un catéter a través de la aguja Tuohy y se inyectaron 10 ml de un medio de contraste diluido a través del catéter, después de lo cual se realizaron tomografías computarizadas axiales de la columna torácica. El catéter en sí no se pudo visualizar y se observaron varios tipos de propagación del contraste en las tomografías computarizadas: paravertebral, epidural (solo), intercostal, prevertebral y pleural [17]. La incidencia de punción pleural (5%) con la técnica de US descrita [17] parece ser mayor que la reportada después de las técnicas basadas en puntos de referencia (punción pleural 1.1%) [21]. Sin embargo, antes de llegar a ninguna conclusión, debemos tener en cuenta que se trata de un estudio en cadáveres y que los resultados pueden no trasladarse a la práctica clínica. Investigaciones clínicas adicionales que evalúan la técnica de colocación de catéteres paravertebrales USG según lo descrito por Luyet et al. [17] está garantizado.

Shibata y Nishiwaki [30] y Ben-Ari et al. [28] describen un abordaje intercostal del espacio paravertebral. Si bien existen diferencias menores en los dos enfoques descritos anteriormente [28, 30], básicamente implica realizar una exploración transversal de la región paravertebral con un transductor lineal de alta frecuencia en el nivel deseado y avanzar la aguja de bloqueo de una dirección lateral a medial. en el plano del haz de ultrasonido [28, 30] hasta que se confirme que la punta de la aguja de bloqueo está en el vértice del TPVS [28, 30]. En una ecografía transversal, el vértice del TPVS se identifica como un espacio hipoecoico en forma de cuña entre la pleura parietal hiperecoica en la parte anterior y la membrana intercostal interna en la parte posterior, y se continúa lateralmente con el espacio intercostal posterior [30]. Por lo tanto, el anestésico local inyectado en el espacio intercostal posterior puede extenderse medialmente al TPVS. Una inyección correcta se confirma al observar el desplazamiento anterior de la pleura parietal [28, 30] y el ensanchamiento del ápice del SPT. Shibata y Nishiwaki [30] sugieren que dado que la aguja de bloqueo se inserta tangencialmente a la pleura, esta técnica debería reducir el riesgo de punción pleural [30]. Sin embargo, según nuestra experiencia, este abordaje causa dolor e incomodidad significativos a las pacientes durante la inserción de la aguja, particularmente cuando se realiza la VPTP de inyección múltiple para cirugía mamaria a pesar de usar una aguja de bloque de calibre fino (22 G). Esto puede deberse a la mayor distancia que debe recorrer la aguja de bloqueo antes de ingresar al TPVS en comparación con una inyección tradicional basada en puntos de referencia. Por lo tanto, se debe considerar la sedación y la analgesia para la comodidad del paciente cuando se utiliza este método para la colocación de un bloqueo o catéter. Además, dado que la aguja de bloqueo avanza en la dirección del agujero intervertebral, se necesitan ensayos más grandes para determinar la incidencia de complicaciones con este abordaje intercostal porque las complicaciones neuroaxiales centrales después de la VPTP son más comunes con una aguja dirigida medialmente [3].

Más recientemente, O'Riain et al. [29] en un cadáver y un estudio clínico describieron una técnica en el plano para realizar USG TPVB. Se colocó un transductor lineal de alta frecuencia (10-5 MHz) en un punto 2.5 cm más adelante de la punta de la apófisis espinosa en el eje longitudinal, produciendo una exploración sagital paramediana del TPVS [29]. Los autores describen los procesos transversales contiguos como dos líneas oscuras [29]. El PP estaba profundo al proceso transverso y también se veía como una estructura hiperecogénica que se movía con la respiración [29]. El SCL estaba menos definido pero se veía como una colección de bandas ecogénicas lineales intercaladas con áreas hipoecoicas entre dos procesos transversos contiguos [29]. El TPVS se vio como un espacio hipoecoico entre el SCL y el PP [29]. Para el bloqueo, el punto medio del transductor se colocó a medio camino entre dos apófisis transversas contiguas y se insertó una aguja de Tuohy (18 G) en el plano y en orientación cefálica hasta que atravesó el SCL [29]. Se inyectó solución salina para confirmar la posición de la aguja demostrando el desplazamiento anterior del PP y para facilitar la colocación del catéter [29]. Los autores comentan que era difícil seguir la punta de la aguja que avanzaba, lo que atribuyen al ángulo agudo de inserción de la aguja [29]. Sin embargo, lograron colocar con éxito un catéter paravertebral en ocho de los diez intentos en los cadáveres y en todos los pacientes del estudio clínico (n = 9) tenía evidencia de anestesia de la pared torácica y proporcionó analgesia postoperatoria [29].

Además de los datos descritos anteriormente, el autor no tiene conocimiento de ningún otro dato publicado que describa la sonoanatomía relevante para la TPVB o la técnica de realizar USG TPVB en tiempo real en el entorno clínico. La siguiente sección es un resumen del trabajo del autor sobre USG TPVB.

Consideraciones básicas

Una ecografía para TPVB se puede realizar en el eje transversal (exploración axial) o longitudinal (exploración sagital) con el paciente en posición sentada (preferencia del autor), decúbito lateral o boca abajo. La posición prona es útil en pacientes que se presentan para un procedimiento de dolor crónico cuando también se puede utilizar la fluoroscopia junto con la ecografía. Actualmente, no hay datos que demuestren un eje óptimo para la exploración o la intervención. A menudo es una cuestión de preferencia y experiencia individual. El transductor utilizado para la ecografía depende de la constitución corporal del paciente. La ecografía de alta frecuencia proporciona mejor resolución que la ecografía de baja frecuencia, pero su penetración es deficiente. Además, si hay que escanear en profundidad con ultrasonidos de alta frecuencia, el campo de visión también se estrecha considerablemente. En tales circunstancias, puede ser preferible utilizar un transductor de ultrasonido de baja frecuencia (2 a 5 MHz) con un haz divergente y un amplio campo de visión. El autor prefiere utilizar un transductor lineal de alta frecuencia (13-6 MHz) para escanear la región paravertebral torácica porque la apófisis transversa, el ligamento costotransverso y la pleura en la región torácica media se encuentran a una profundidad relativamente poco profunda en pacientes que cuida en su práctica clínica. También es práctica del autor realizar una exploración exploratoria (vista previa) antes de la intervención guiada por ecografía. Los objetivos de la exploración exploradora son obtener una vista previa de la anatomía, identificar cualquier anomalía o variación asintomática subyacente, optimizar la imagen, medir distancias relevantes a la apófisis transversa y la pleura e identificar la mejor ubicación y trayectoria posibles para la inserción de la aguja. Se aplica una cantidad generosa de gel de ultrasonido a la piel sobre la región paravertebral torácica al nivel de la inyección para el acoplamiento acústico antes de la exploración, y se debe usar gel de ultrasonido estéril durante la intervención USG. La imagen de ultrasonido se optimiza realizando los siguientes ajustes en la unidad de ultrasonido: (a) seleccionando un preajuste apropiado (piezas pequeñas o músculo-esquelético preestablecido), (b) establecer una profundidad de escaneo adecuada (4–6 cm), (c) seleccionar la opción de optimización “general” (rango de frecuencia media) del transductor de banda ancha, (d) ajustar el “enfoque” a la derecha profundidad correspondiente al área de interés y, finalmente (e) ajustar manualmente la configuración de “ganancia”, “rango dinámico” y “compresión” para obtener la mejor imagen posible. Las imágenes compuestas y las imágenes armónicas de tejidos, cuando están disponibles, son útiles para mejorar la calidad de las imágenes.

Exploración transversal de la región paravertebral torácica

Para una exploración transversal de la región paravertebral torácica, el transductor de ultrasonido se coloca lateral a la apófisis espinosa con el marcador de orientación dirigido hacia el lado derecho del paciente (Fig. 4). En una ecografía transversa, los músculos paraespinales están claramente delineados y se encuentran superficiales al proceso transverso (Figs. 5 y 6). El proceso transverso se ve como una estructura hiperecogénica, anterior a la cual hay una sombra acústica oscura que oscurece por completo el TPVS (Fig. 5). Lateral a la apófisis transversa, se observa la pleura hiperecoica que se mueve con la respiración y exhibe el típico "signo de deslizamiento pulmonar", [34] que es la apariencia ecográfica de las superficies pleurales moviéndose entre sí dentro del tórax. Los artefactos de cola de cometa, que son artefactos de reverberación, también se pueden ver en la profundidad de la pleura y dentro del tejido pulmonar y, a menudo, son sincrónicos con la respiración [34]. También se observa un espacio hipoecoico entre la pleura parietal y la membrana intercostal interna (Figs. 5 y 6), que es la extensión medial del músculo intercostal interno y se continúa medialmente con el SCL (Fig. 7). Este espacio hipoecoico representa el límite medial del espacio intercostal posterior o vértice del TPVS, y los dos se comunican entre sí (Figs. 5, 6 y 7). Por lo tanto, el anestésico local inyectado medialmente en el TPVS a menudo puede verse que se extiende lateralmente para distender este espacio o viceversa; El anestésico local inyectado lateralmente en este espacio puede extenderse medialmente al espacio paravertebral y es la base del abordaje intercostal para USG TPVB [28, 30] donde la aguja se inserta en el plano del haz de ecografía desde una dirección lateral a medial (ver abajo, Técnica 3). Desde la posición de exploración descrita anteriormente (es decir, sobre la apófisis transversa), si se desliza el transductor ligeramente craneal o caudalmente, es posible realizar una exploración transversal de la región paravertebral con el haz de ultrasonido insonando entre las dos apófisis transversas. La señal de ultrasonido ahora no se ve obstaculizada por el proceso transverso o la unión costotransversa, y ahora se pueden visualizar débilmente partes de la pleura parietal y el TPVS "verdadero" (Figs. 6 y 8). El SCL que forma el borde posterior del TPVS también es visible y se fusiona lateralmente con la membrana intercostal interna, que forma el borde posterior del espacio intercostal posterior (Fig. 8). También se ve claramente la comunicación entre el TPVS y el espacio intercostal posterior (Fig. 8).

Fig. 4. Se muestra la orientación del transductor de ultrasonido y cómo se insuena el haz de ultrasonido durante un escaneo transversal de la región paravertebral torácica. El proceso transversal (TP) generalmente proyecta una sombra acústica (representada en negro), que oscurece la visibilidad de ultrasonido del TPVS. (La imagen en el recuadro muestra la posición del transductor de ultrasonido en relación con la columna).

Fig. 5. Sonograma transversal de la región paravertebral torácica con el haz de ultrasonido insonando sobre el proceso transverso. (Observe cómo la sombra acústica del TP oscurece el TPVS. El espacio hipoecoico entre la pleura parietal y el ligamento costotransverso lateral y la membrana intercostal interna representa lateralmente el vértice del TPVS o el límite medial del espacio intercostal posterior).

Ilustración de anatomía de ultrasonido inverso de la figura 5. TP, proceso transversal.

Fig. 6. Vista 3D multiplanar del TPVS. (Observe cómo se obtienen los tres planos de corte (transverso rojo, sagital verde y coronal azul). Músculos paraespinales PSM, ligamento costotransverso superior SCL, espacio paravertebral torácico TPVS, proceso transverso TP).

Fig. 7. Anatomía de la región paravertebral torácica que muestra los diversos ligamentos paravertebrales y sus relaciones anatómicas con el TPVS.

Fig. 8. Sonograma transversal de la región paravertebral torácica con el haz de ultrasonido insonado entre dos procesos transversales adyacentes. (Tenga en cuenta que la sombra acústica del proceso transverso ahora es menos obvia, y ahora son visibles partes del TPVS y el reflejo anteromedial de la pleura. El ligamento costotransverso superior (SCL) que forma el borde posterior del TPVS también es visible, y se fusiona lateralmente con la membrana intercostal interna, que forma el borde posterior del espacio intercostal posterior.También se ve claramente la comunicación entre el TPVS y el espacio intercostal posterior).

Exploración sagital de la región paravertebral torácica

Durante una exploración sagital de la región paravertebral torácica, el transductor de ultrasonido se coloca de 2 a 3 cm lateral a la línea media con su marcador de orientación dirigido cranealmente (Fig. 9). En una ecografía sagital, las apófisis transversas se ven como estructuras hiperecoicas y redondeadas profundas a los músculos paraespinales, y proyectan una sombra acústica anteriormente (Figs. 10 y 11). Entre las sombras acústicas de dos procesos transversos adyacentes, hay una ventana acústica producida por los reflejos del SCTL y los ligamentos intertransversos, el espacio paravertebral y su contenido, el PP y el tejido pulmonar (en dirección posterior a anterior) (Figs. 10 y 11). Es la observación del autor que la pleura y el espacio paravertebral no están claramente delimitados en un escaneo sagital verdadero (Fig. 9), lo que puede deberse a la pérdida de resolución espacial en la profundidad o debido a la "anisotropía", porque el ultrasonido El haz no se insona en ángulo recto con la pleura debido a su reflexión anteromedial cerca de los cuerpos vertebrales. En una investigación reciente, nuestro grupo ha demostrado objetivamente que la visibilidad ecográfica del SCL, el espacio paravertebral y la pleura es mejor cuando el haz de ultrasonido se insonera en un eje ligeramente oblicuo, es decir, con el transductor de ultrasonido ligeramente inclinado lateralmente o hacia afuera. (datos por publicar) (Fig. 12). El autor cree que al hacerlo, el haz de ultrasonido encuentra menos obstrucción ósea de los procesos transversos y el haz también está más en ángulo recto con la pleura, lo que explica por qué el espacio paravertebral y la pleura parietal se visualizan mejor (Fig. 12). Por lo tanto, el "eje oblicuo sagital paramediano" es, en opinión del autor, el eje óptimo para la ecografía sagital del TPVS. Sin embargo, esto solo permite visualizar la parte apical del espacio paravertebral. Además, con la tecnología de ultrasonido actual, el autor no ha podido visualizar el nervio intercostal en el espacio paravertebral, pero los vasos intercostales son más fácilmente visibles con el ultrasonido Doppler (Fig. 13).

Fig. 9. Se muestra la orientación del transductor de ultrasonido y cómo se emite el haz de ultrasonido durante un escaneo sagital paramediano de la región paravertebral torácica. (La imagen en el recuadro muestra la posición del transductor de ultrasonido en relación con la columna durante la exploración).

Fig. 10. Ecografía sagital paramediana de la región paravertebral torácica. (Nótese que aunque la pleura y el TPVS son visibles, no están claramente delineados. Proceso transverso del TP).

Fig. 11. Una vista renderizada en 3D del TPVS. El volumen 3D adquirido se ha renderizado de manera que la anatomía sagital del TPVS se visualiza desde el lado lateral (espacio intercostal). (Tenga en cuenta que la parte apical del TPVS está claramente delimitada entre el SCL y la pleura parietal).

Fig. 12. Sonograma oblicuo sagital paramediano de la región paravertebral torácica. La imagen en el recuadro muestra cómo el transductor se inclina ligeramente lateralmente (hacia afuera) durante la exploración. (Nótese que la pleura, SCL y TPVS ahora están claramente delineados (mismo paciente que en la Fig. 10). Proceso transverso TP, membrana intercostal interna IIM).

Fig. 13. Sonograma oblicuo sagital paramediano de la región paravertebral torácica que muestra la señal Doppler color de la arteria intercostal en el espacio paravertebral. Proceso transversal TP.

6. TÉCNICAS DE USG TPVB

Hoy no hay datos ni consenso sobre el mejor o más seguro enfoque para USG TPVB. El USG TPVB en tiempo real se puede realizar utilizando cualquiera de los tres enfoques diferentes que se describen a continuación.

Exploración transversal con inserción de aguja de eje corto (Técnica 1)

En esta técnica, se realiza una exploración transversal de la región paravertebral torácica en el nivel deseado como se describió anteriormente, y la aguja de bloqueo se inserta en el eje corto del haz de ultrasonido ( ). Durante la exploración exploradora, se determina la profundidad del proceso transverso y la pleura. La dirección de inserción de la aguja con este abordaje es similar a la que se usa cuando se realiza un VPTP utilizando puntos de referencia anatómicos superficiales. Dado que la aguja se inserta en el eje corto, se visualiza solo como un punto brillante y el objetivo de este enfoque es guiar la aguja hacia el TP. Una vez que se hace contacto con el TP, la aguja se retira ligeramente y se vuelve a avanzar una distancia predeterminada de 1.5 cm para pasar por debajo del proceso transversal hacia el TPVS. Después de la aspiración negativa de sangre o LCR, la dosis calculada de anestésico local se inyecta en alícuotas. Después de la inyección, es común ver un ensanchamiento del vértice del TPVS y un desplazamiento anterior de la pleura por el anestésico local ( ). El anestésico local también puede extenderse lateralmente al espacio intercostal posterior. El ensanchamiento de los espacios paravertebrales contiguos por el anestésico local inyectado también se puede visualizar en una exploración sagital.

Figura 14. VPTP guiada por ecografía mediante exploración transversal en la que se introduce la aguja de bloqueo en el eje corto del plano ecográfico (Técnica 1). (Observe el ensanchamiento del espacio paravertebral y el desplazamiento anterior de la pleura por el anestésico local en la ecografía transversa. También se observa que el anestésico local se propaga lateralmente al espacio intercostal posterior. La imagen en el recuadro muestra cómo se orienta el transductor y la dirección en la que se inserta la aguja (ligamento costotransverso superior del SCL).

Exploración oblicua sagital paramediana con inserción de aguja en el plano (Técnica 2)

En este enfoque, se realiza una exploración oblicua sagital paramediana como se describe anteriormente ( ), y la aguja de bloqueo se inserta en el plano del haz de ultrasonido ( ). Según la experiencia del autor, aunque la aguja de bloqueo se inserta en el plano del haz de ultrasonido, a menudo es bastante difícil visualizar la aguja con este enfoque. Esto está de acuerdo con lo informado por O'Riain et al. [29]. Esto puede deberse a que la aguja de bloqueo a menudo se inserta en un ángulo bastante agudo y el haz de ultrasonido también se emite con una ligera inclinación oblicua (hacia afuera) para una visibilidad óptima del TPVS. Por lo tanto, es práctica del autor hacer avanzar la aguja de bloqueo bajo guía ultrasónica para contactar con el borde inferior de la TP, después de lo cual la aguja se retira ligeramente y se vuelve a avanzar para pasar por debajo del borde inferior de la TP. Luego se inyecta un bolo de prueba de solución salina normal (2-3 ml) y se buscan pruebas ecográficas (descritas anteriormente) para asegurarse de que la punta de la aguja esté en el TPVS. Luego se inyecta una dosis calculada de anestésico local en alícuotas. Tras la inyección es frecuente observar desplazamiento anterior de la pleura, ensanchamiento del espacio paravertebral y aumento de la ecogenicidad de la pleura (Fig. 16) que son signos objetivos de una correcta inyección en el TPVS. El autor también ha observado, en tiempo real, la extensión del anestésico local inyectado a los espacios paravertebrales contiguos ( ) confirmando informes anteriores de que los TPVS contiguos se comunican entre sí [3].

Fig. 15. VPTP guiada por ecografía mediante exploración oblicua sagital paramediana (Técnica 2). La flecha blanca larga representa la dirección en la que se inserta la aguja, y la imagen en el recuadro muestra cómo se inserta la aguja de bloqueo en el eje largo del plano de ultrasonido. Visualizar la aguja de bloqueo con este enfoque puede ser muy desafiante. Apófisis transversa TP, ligamento costotransverso superior SCL, membrana intercostal interna IIL.

Fig. 16. Sonograma oblicuo sagital paramediano del TPVS después de la inyección de anestésico local (Técnica 2). (Nótese el ensanchamiento del espacio paravertebral y el desplazamiento de la pleura. También se ve que el anestésico local se ha extendido al espacio paravertebral contiguo desde el nivel de inyección. TP proceso transverso).

Exploración transversal con inserción de aguja en el plano o abordaje intercostal del TPVS (Técnica 3)

En este enfoque, se realiza una exploración transversal como se describió anteriormente, y la aguja de bloqueo se inserta en el plano del haz de ultrasonido desde una dirección lateral a medial ( ) hasta que se vea que la punta de la aguja de bloqueo se encuentra en el espacio intercostal posterior o en el vértice de la TPVS. Luego se inyecta un bolo de prueba de solución salina normal (2-3 ml) y se buscan pruebas ecográficas (descritas anteriormente) para asegurarse de que la punta de la aguja esté en la parte apical del TPVS. A continuación, se inyecta lentamente una dosis calculada de anestésico local en alícuotas. Es frecuente observar ensanchamiento del espacio paravertebral y desplazamiento anterior de la pleura parietal durante la inyección ( ). En comparación con las otras técnicas descritas anteriormente, la aguja de bloqueo se visualiza mejor con este enfoque, ya que se inserta en el plano del haz de ultrasonido. Sin embargo, dado que la aguja se inserta de lateral a medial, es decir, hacia el agujero intervertebral, puede predisponer a una mayor incidencia de diseminación epidural o inyección intratecal inadvertida [3]. Se requiere más investigación para confirmar la seguridad y eficacia de esta técnica en la práctica clínica. Además, dado que la aguja de bloqueo atraviesa la mayor cantidad de tejido blando, este enfoque también parece causar la mayor cantidad de incomodidad y dolor al paciente durante la colocación del bloqueo y requiere grandes dosis de sedación y analgesia intravenosas durante las inyecciones paravertebrales multinivel.

Fig. 17. Sonograma transversal del TPVS después de la inyección de anestésico local (Técnica 3). (Observe el ensanchamiento del espacio paravertebral, el desplazamiento anterior de la pleura y la propagación del anestésico local (LA) al espacio intercostal posterior lateralmente. La flecha blanca larga representa la dirección en la que se inserta la aguja de bloqueo. La imagen en el recuadro muestra cómo se inserta la aguja de bloqueo en el plano del haz de ultrasonido desde una dirección lateral a medial (apófisis transversa TP, espacio paravertebral torácico TPVS).

 

7. CONCLUSIÓN

Las mejoras recientes en la tecnología de ultrasonido y las capacidades de procesamiento de imágenes de las máquinas de ultrasonido han hecho posible obtener imágenes de partes del TPVS. Ser capaz de delinear la anatomía relevante del TPVS antes y durante un TPVB en tiempo real puede ofrecer varias ventajas. El ultrasonido no es invasivo, es seguro y fácil de usar, no involucra radiación y parece ser una alternativa prometedora a las técnicas tradicionales basadas en puntos de referencia para VPPB. Mediante el uso de ultrasonido, se puede obtener una vista previa de la anatomía paravertebral antes de la colocación del bloque y determinar la profundidad del proceso transverso y la pleura. Este último define la profundidad máxima segura para la inserción de la aguja y puede ayudar a reducir la incidencia de punción pleural. La guía de ultrasonido durante TPVB también permite que la aguja de bloqueo avance con precisión al TPVS y visualice la distribución del anestésico local durante la inyección en tiempo real. Esto puede traducirse en mejores resultados técnicos, mayores tasas de éxito y menos complicaciones relacionadas con las agujas. Sin embargo, existe la necesidad de establecer un eje óptimo para la ecografía y la inserción de la aguja porque la visualización de la aguja bloqueada durante la USG TPVB puede ser bastante desafiante. El ultrasonido también es una excelente herramienta de enseñanza para demostrar la anatomía relevante para TPVB y tiene el potencial de mejorar la curva de aprendizaje de esta técnica. Actualmente, hay datos limitados sobre el uso de ultrasonido para VPPB, y se justifica más investigación para establecer su papel en la práctica clínica.

Reconocimiento: Todas las figuras de este artículo se han reproducido con permiso de http://www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb.

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