Prolongue la vida útil de sus bloques, de forma segura.
Convierta la evidencia en práctica con una guía paso a paso a través de La aplicación Asistente de Anestesia.

INTRODUCCIÓN

Los bloqueos de nervios periféricos brindan muchos beneficios a los pacientes, incluido un mejor control del dolor y la reducción de los efectos secundarios relacionados con la anestesia general. Para optimizar el alivio del dolor mientras se reduce la dosis total de anestésico local, sería útil agregar un fármaco que acelere el inicio y prolongue el bloqueo sensorial o el efecto analgésico. Las mejoras en nuestro conocimiento de los mecanismos del dolor del sistema nervioso periférico (SNP) nos permiten desarrollar métodos para prolongar la analgesia mientras se reducen los efectos adversos mediados central y periféricamente. En los últimos 20 años, se han probado varios fármacos y varios han demostrado ser clínicamente útiles cuando se agregan a la anestesia local para el bloqueo de nervios periféricos o cuando se usan para infiltración local o analgesia intraarticular. Estos fármacos se conocen como adyuvantes analgésicos. Este capítulo examina la justificación y la base de evidencia actual para el uso de adyuvantes analgésicos y resume las mejores estrategias para optimizar el control del dolor y reducir los efectos adversos después de la cirugía bajo bloqueo nervioso periférico, infiltración local o inyección de fármacos en el espacio intraarticular.

FUNDAMENTO DE USO

La transmisión del dolor en el SNC y el SNP implica una serie compleja de neurotransmisores y vías que no se bloquean fácilmente con un solo tipo de fármaco o técnica. La participación de varias clases de neurotransmisores en el sitio de la lesión, el nervio periférico, el asta dorsal de la médula espinal y los sitios supraespinales es responsable de la transmisión de la nocicepción. El uso de agonistas en los receptores inhibidores y antagonistas en los receptores excitatorios permite un enfoque "multimodal" con optimización del control del dolor y reducción de los efectos adversos. En 1645, Descartes propuso un mecanismo para la transmisión del dolor, sugiriendo que un impulso de dolor periférico se transmitía directamente desde la periferia al cerebro mediante un sistema "cableado" sin ninguna modulación intermedia (Figura 1 y XNUMX).

FIGURA 1. Modelo de Descartes de transmisión del dolor en el sistema nervioso periférico.

Esta teoría de la transmisión del dolor se mantuvo ampliamente como cierta hasta hace apenas 40 años. En 1965, Melzack y Wall propusieron su revolucionaria teoría del control de la puerta del dolor que sugería que el dolor podía modularse o "controlarse" en varios puntos de la vía del dolor. Investigaciones posteriores identificaron el asta dorsal (lámina II) de la médula espinal como un sitio importante de modulación potencial, y los tratamientos posteriores para el dolor agudo y crónico han utilizado este conocimiento con buenos resultados. A la luz de este conocimiento, se han desarrollado tratamientos como el uso de opioides espinales y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). La teoría de la puerta también cambió muchas estrategias de manejo del dolor (a menudo sin éxito) de técnicas en las que intentamos eliminar las vías del dolor, ya sea química o quirúrgicamente, a técnicas de modulación más recientes mediante las cuales intentamos inhibir las influencias excitatorias y mejorar las influencias inhibitorias dentro de la vía del dolor. En las últimas décadas también se han producido importantes avances en el conocimiento de cómo se genera y transmite el dolor desde el SNP al sistema nervioso central (SNC). La modulación del dolor en el SNP también involucra numerosos transmisores y mecanismos que excitan e inhiben las vías nociceptivas. En el SNP, en condiciones fisiológicas normales, se producen señales nociceptivas cuando las fibras A-α y C son estimuladas por el calor, la presión o varias sustancias químicas producidas por el daño y la inflamación de los tejidos (potasio, histamina, bradicinina, prostaglandinas, trifosfato de adenosina [ATP]) . Las señales nociceptivas se transmiten a las capas superficiales de la lámina II del asta dorsal en la médula espinal, donde se modulan tanto a nivel presináptico como postsináptico y también mediante vías de control descendentes excitadoras e inhibidoras del tronco encefálico.Figura 2 y XNUMX). Las señales que logran cruzar esta puerta viajan al tronco encefálico y el tálamo antes de llegar a la corteza cerebral para producir un estímulo de dolor. Los mediadores químicos en una amplia gama se producen en el SNP y tienen influencias tanto excitatorias como inhibitorias en la transmisión de los nervios sensoriales periféricos tanto en la fase aguda como crónica de la lesión.Figura 3 y XNUMX). Estos pueden activar directamente el nervio (ATP, glutamato, 5-hidroxitriptamina [5-HT], histamina, bradicinina); mejorar la despolarización al sensibilizar el nervio a otros estímulos (prostaglandinas, prostaciclina y citocinas como las interleucinas); o proporcionar un papel regulador en la neurona sensorial, las células inflamatorias y las fibras simpáticas (bradicinina, taquiquinina y factor de crecimiento nervioso).

FIGURA 2. La teoría de la puerta proponía que las fibras pequeñas (C) activaban los sistemas excitadores (neurona negra) que posteriormente excitaban las células de salida; estas últimas células tenían su actividad controlada por el equilibrio de inhibiciones mediadas por fibras grandes (A-β) (mediadas por opioides endógenos) y también por sistemas de control descendentes del sistema nervioso central (mediados por norepinefrina y serotonina).

FIGURA 3. Influencias excitatorias e inhibidoras sobre la actividad nerviosa periférica por mediadores liberados por lesión e inflamación tisular y por una variedad de agentes que actúan sobre los neurorreceptores. AMPA = ácido α-amino-3-hidroxi-5-metilisoxazol-4-propiónico; KA = ácido kaínico; NMDA = N-metil-d-aspartato; NK = neuroquinina; TrkA = Receptor de tropomiosina quinasa A.

FUNDAMENTO PARA EL USO DE ADYUVANTES ANALGÉSICOS

Como se señaló anteriormente, la transmisión del dolor en el SNC y el SNP implica una serie compleja de neurotransmisores y vías que no se bloquean fácilmente con un solo tipo de fármaco o técnica. Varios medicamentos en el arsenal del anestesiólogo, incluidos los opioides, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los agonistas α2, la dexametasona y los antagonistas del N-metil-aspartato (NMDA), tienen actividad en estos sitios de acción y pueden ser beneficiosos si aplicado en el SNP. Es importante destacar que ninguno ha demostrado neurotoxicidad en concentraciones clínicamente relevantes.

Este conocimiento puede ayudar al anestesiólogo regional de varias maneras:

1. En la selección de adyuvantes de los anestésicos locales para acelerar el inicio, prolongar el efecto y reducir la dosis total requerida.
2. Sugerir agentes que puedan mejorar la analgesia posoperatoria sin prolongar los efectos adversos de los anestésicos locales.
3. Sugerir agentes que actúen predominantemente en sitios periféricos sin efectos centrales, optimizando así la analgesia y minimizando los efectos secundarios del SNC.

ANALGÉSICOS OPIOIDES

Durante la inflamación, los receptores opioides se expresan en fibras sensoriales periféricas y células inmunitarias; además, los opioides endógenos se liberan de estas células y equilibran el aumento del estado nociceptivo producido por la inflamación. Un cuerpo de trabajo cada vez mayor sugiere una relación íntima entre los opioides endógenos y el sistema inmunitario. Christoph Stein y sus colegas en Berlín realizaron una serie de estudios pioneros que describieron la capacidad del sistema inmunitario para administrar opioides endógenos y la capacidad de la inflamación para estimular el movimiento de los receptores de opioides al sitio de la lesión, lo que permite que ocurra la antinocicepción. Sin embargo, estos cambios no ocurren inmediatamente después de la lesión y pueden tardar hasta 96 horas en ocurrir. Los receptores opioides y los neuropéptidos (p. ej., sustancia P) se sintetizan en el ganglio de la raíz dorsal y se transportan a lo largo de los microtúbulos intraaxonales hacia los procesos centrales y periféricos de la neurona aferente primaria.Figura 4 y XNUMX). En las terminales, los receptores opioides se incorporan a la membrana neuronal y se convierten en receptores funcionales. Al ser activados por opioides exógenos o endógenos (liberados por células inmunitarias), los receptores de opioides se acoplan a proteínas G inhibidoras. Esto conduce a la supresión directa o indirecta (a través de la disminución del monofosfato de adenosina cíclico) de las corrientes de Ca2+ o Na+ y la subsiguiente atenuación de la liberación de sustancia P.

FIGURA 4. Transporte y señalización de receptores opioides en neuronas aferentes primarias.

La permeabilidad del perineurio aumenta dentro del tejido inflamado, mejorando la capacidad de los opioides para alcanzar los receptores diana. Numerosos estudios han aplicado opioides en el SNP a los nervios periféricos o al espacio intraarticular. Aunque muchos estudios afirmaron un beneficio analgésico de los opioides de aplicación periférica, pocos estudios incorporaron un grupo de control con un opioide de aplicación sistémica para comparar. Sin la inclusión de un control, es imposible interpretar si el opiáceo periférico tiene un verdadero efecto periférico o, en cambio, se transporta al SNC para inducir la analgesia. La verdadera analgesia con opiáceos mediada por vía periférica puede ser beneficiosa si se asocia con una analgesia mejorada o efectos adversos reducidos en comparación con la administración sistémica. Si el efecto es mediado centralmente, entonces no hay un beneficio claro sobre la administración sistémica.

Opioides perineurales

Los receptores opioides identificados en las fibras aferentes primarias se transportan desde el ganglio de la raíz dorsal hasta el sitio de la inflamación; sin embargo, mientras se encuentran en transporte axonal, es posible que los agonistas opioides no los alcancen fácilmente. Esto puede explicar la razón por la que dos revisiones sistemáticas recientes publicadas en 1997 y 2000 encontraron poca evidencia del beneficio de agregar opioides a los anestésicos locales en el bloqueo de nervios periféricos. Una tabla actualizada de estudios que examinan la administración perineuronal de opioides (excluyendo buprenorfina y tramadol) muestra que el beneficio analgésico sigue siendo equívoco (Tabla 1). Además, Peng y Choyce revisaron el uso de opioides en anestesia regional intravenosa (IVRA) con conclusiones decepcionantes similares.

A pesar de estos resultados desalentadores, los dos agonistas opioides que han demostrado eficacia analgésica cuando se administran por vía perineuronal son la buprenorfina y el tramadol. La buprenorfina es un agonista parcial del receptor µ con una afinidad por el receptor muy alta en comparación con el fentanilo (24 veces) o la morfina (50 veces). Además, tiene una liposolubilidad intermedia, lo que le permite atravesar la membrana neural. Candido y colegas agregaron 0.3 mg de buprenorfina (un agonista opioide parcial) a una combinación de mepivacaína y tetracaína en el bloqueo axilar y encontraron un aumento de casi el 100 % en la duración de la analgesia en comparación con la administración de bloqueo axilar más la misma dosis de buprenorfina intramuscular con sin aumento significativo de los efectos adversos. Esto respalda el efecto analgésico periférico de la buprenorfina y los hallazgos anteriores de dos estudios que examinaron la buprenorfina sin un grupo de control sistémico. Los estudios que examinan la buprenorfina se presentan con mayor detalle en Tabla 2.

Tramadol es un agonista opioide débil con cierta selectividad por el receptor µ que también inhibe la recaptación de norepinefrina y estimula la liberación de serotonina en el espacio intratecal. La norepinefrina y la serotonina son transmisores de la vía de control descendente en la médula espinal y mejoran la analgesia. Kapral et al. utilizaron una dosis de 100 mg de tramadol como adyuvante de la mepivacaína en el bloqueo del plexo braquial axilar. Dividieron a 60 pacientes en tres grupos: un grupo recibió mepivacaína al 1 % con 2 ml de solución salina, el segundo grupo recibió mepivacaína al 1 % con 100 mg de tramadol y el tercer grupo recibió mepivacaína al 1 % con 2 ml de solución salina y 100 mg de tramadol por vía intravenosa. Este estudio demostró una mayor duración del bloqueo motor y sensorial en el grupo de tramadol axilar que superó significativamente (p < 01) tanto al grupo intravenoso como al placebo. Robaux y colaboradores realizaron posteriormente un estudio de dosis-respuesta con placebo y dosis de 40, 100 y 200 mg de tramadol añadidas a una dosis fija de mepivacaína al 1.5 % en el bloqueo axilar y encontraron que la dosis de 200 mg proporcionó la mejor analgesia. sin aumento de los efectos adversos. Alemanno y colaboradores utilizaron una dosis de 1.5 mg/kg de tramadol como adyuvante de la levobupivacaína al 0.5 % (0.5 ml/kg) para el bloqueo interescalénico. Aquí, 120 pacientes se dividieron en tres grupos: un grupo recibió anestesia local sola, el segundo grupo recibió anestesia local con tramadol sistémico y el tercer grupo recibió anestesia local con tramadol perineural. Mientras que ambos grupos que recibieron tramadol experimentaron una analgesia prolongada en comparación con el placebo, el grupo que recibió tramadol perineural experimentó una analgesia prolongada en comparación con el tramadol sistémico (14.5 frente a 10.1 horas; p < 001).

Opioides intraarticulares y otras vías periféricas de administración

Los agonistas opioides administrados en el tejido inflamado se unirán a los receptores opioides en las terminales sensoriales e inducirán la analgesia. Los estudios en animales indicaron que estos receptores opioides periféricos se expresan 96 horas después de la lesión inflamatoria inicial. Por lo tanto, la administración intraarticular de opioides solo producirá analgesia en pacientes con inflamación preexistente. Kalso y colaboradores examinaron sistemáticamente el papel de los opioides intraarticulares en 1997 y establecieron que existía evidencia de un beneficio prolongado de la morfina intraarticular sin efectos adversos significativos en dosis de 1 a 5 mg. No se detectó respuesta a la dosis. Artículos recientes respaldaron este hallazgo y mostraron el beneficio de la morfina intraarticular, el tramadol, la buprenorfina y el sufentanilo. Sin embargo, una revisión sistemática de los efectos de la morfina intraarticular demostró solo un efecto analgésico leve [escala analógica visual para el dolor (VAS) reducción de 12-17 mm] pero no pudo excluir que el efecto estuviera mediado por la absorción sistémica.

ALPHA₂-AGONISTAS Y CLONIDINA

La clonidina es un agonista α2 con algunos efectos estimuladores de α1. Tradicionalmente se ha utilizado como agente antihipertensivo y se ha observado que tiene efectos sedantes y analgésicos durante muchos años. Más recientemente, se determinó que existen receptores α2 en el asta dorsal de la médula espinal, y la estimulación de estos receptores produce efectos analgésicos al inhibir la liberación presináptica de transmisores excitadores, incluida la sustancia P y el glutamato. La clonidina intratecal media la analgesia al aumentar los niveles de acetilcolina, que a su vez estimula los receptores muscarínicos. La excitación muscarínica aumenta los niveles de ácido γ-aminobutírico en la fibra aferente primaria, lo que inhibe la liberación del neurotransmisor excitatorio glutamato. La clonidina inyectada cerca de los nervios periféricos con o sin anestésicos locales parece mediar la analgesia de varias maneras. La clonidina tiene propiedades anestésicas locales y potenciales de acción compuestos inhibidos tónicamente de las fibras C mayores que las fibras A-α en el nervio ciático de rata y fue comparable a la lidocaína en su capacidad para inhibir las fibras C en el nervio vago de conejo. La clonidina también tiene un efecto farmacocinético sobre la redistribución del anestésico local mediado por un efecto vasoconstrictor en el receptor α1. Modelos animales recientes han demostrado y respaldado trabajos anteriores de que la clonidina facilita predominantemente el bloqueo de nervios periféricos a través de corrientes catiónicas activadas por hiperpolarización y que este efecto es independiente de cualquier efecto vasoconstrictor. Una adición más reciente a la selección de agonistas α2 es la dexmedetomidina, que es selectiva para el receptor α2 y que en la actualidad se estudia principalmente como agente sedante en las unidades de cuidados intensivos. Se puede esperar que la dexmedetomidina produzca no solo una analgesia más profunda sino también mayores efectos adversos debido a la selectividad de acción. La estimulación del receptor α2 produce hipotensión, bradicardia y sedación en dosis más altas, y estos efectos pueden superar cualquier beneficio analgésico producido por el uso de estos agentes.

Aplicación perineuronal

Más de 30 estudios en humanos ahora han examinado el efecto de la clonidina sobre los anestésicos locales en el bloqueo de los nervios periféricos. Hay buena evidencia de estos estudios de que la clonidina en dosis de hasta 1.5 µg/kg prolonga el bloqueo sensorial y la analgesia cuando se administra con anestésicos locales para el bloqueo de los nervios periféricos. Esto respalda la opinión inicial de Murphy y sus colegas de que la clonidina es un adyuvante beneficioso cuando se agrega al bloqueo de nervios periféricos y que el efecto probablemente esté mediado en el SNP. Aunque varios estudios han examinado el efecto de la clonidina añadida al bloqueo de los nervios periféricos, solo unos pocos han controlado un efecto sistémico. Singelyn y colaboradores evaluaron a 30 pacientes que recibieron un bloqueo del plexo braquial axilar con 40 ml de mepivacaína al 1 % más epinefrina 5 µg/ml. Los pacientes fueron aleatorizados a tres grupos y recibieron (1) anestesia local sola, (2) anestesia local más 150 µg de clonidina administrada por vía subcutánea, o (3) 150 µg de clonidina en el bloqueo del plexo braquial con anestesia local. La clonidina añadida al bloqueo axilar del plexo braquial retrasó dos veces la aparición del dolor, sin efectos adversos en comparación con el control sistémico. Hutschala y colaboradores demostraron recientemente el efecto analgésico periférico de la clonidina en voluntarios cuando se agrega al bloqueo del plexo braquial con bupivacaína al 0.25%.

Sin embargo, otros estudios recientes no demostraron ningún beneficio general al agregar clonidina a los anestésicos locales de acción prolongada, como la bupivacaína y la ropivacaína. Más recientemente, un metanálisis realizado por Popping y colegas estimó que la clonidina prolongó la analgesia posoperatoria, el bloqueo sensorial y el bloqueo motor en 122, 74 y 141 minutos, respectivamente. Sin embargo, la clonidina también aumentó la probabilidad de hipotensión (odds ratio [OR] 3.61), desmayos (OR 5.07), sedación (OR 2.28) y bradicardia (OR 3.09). No se observó respuesta a la dosis entre un rango de 30 y 300 µg, y la mayoría recibió 150 µg. La adición de clonidina a los bloqueos nerviosos periféricos continuos no es beneficiosa. Ilfeld y sus colegas demostraron en dos estudios que tanto 0.1 como 0.2 µg/mL de clonidina agregados a una infusión continua de ropivacaína al 0.2 % no lograron reducir las puntuaciones de dolor o el uso de analgésicos orales después de la cirugía de las extremidades superiores. La dexmedetomidina, como se postuló anteriormente, produce un efecto analgésico más profundo cuando se aplica por vía perineural junto con anestésicos locales. Cuatro estudios han examinado esto recientemente, y un metanálisis sugirió que la dexmedetomidina prolonga los efectos analgésicos de los bloqueos del plexo braquial en 284 minutos. Curiosamente, a pesar de las preocupaciones iniciales de que la dexmedetomidina pueda tener mayores efectos hemodinámicos que la clonidina, este no parece ser el caso.

Anestesia regional intravenosa

La anestesia regional intravenosa es una técnica anestésica regional simple y útil, especialmente para procedimientos menores de miembros superiores periféricos, que está limitada por la tolerancia al torniquete y la analgesia postoperatoria deficiente. Se ha demostrado en varios estudios que la clonidina mejora el tiempo de inicio y la tolerancia al torniquete intraoperatorio. Solo un estudio ha demostrado una mejoría de la analgesia posoperatoria en el período posoperatorio temprano en comparación con el placebo. Reuben y colaboradores asignaron al azar a 45 pacientes a 40 ml de lidocaína al 0.5 % con clonidina 1 µg/kg, lidocaína sola con clonidina intravenosa y lidocaína sola con solución salina intravenosa. Los pacientes que recibieron clonidina con lidocaína experimentaron significativamente menos dolor y solicitaron menos analgésicos que los pacientes de los otros dos grupos. Las dosis más altas de clonidina (150 µg) produjeron significativamente más sedación e incidencia de hipotensión. Hasta la fecha, solo un estudio ha utilizado dexmedetomidina en IVRA. Memis y colegas agregaron 0.5 µg/kg de dexmedetomidina a lidocaína al 0.5 % y demostraron una reducción en el tiempo de inicio y una mejoría en la analgesia posoperatoria en comparación con el placebo sin efectos adversos significativos.

Técnicas Intraarticulares

Se ha examinado el efecto intraarticular de la clonidina cuando se administra con y sin anestesia local y se ha encontrado que tiene efectos beneficiosos sobre la analgesia posoperatoria. Se puede esperar que la adición de morfina y clonidina tenga efectos aditivos. Dos estudios han examinado esta pregunta, uno demostró una mejor analgesia y el otro ninguna diferencia. Los ensayos preclínicos han demostrado que, de manera similar a los opioides, la analgesia mediada por clonidina se ve potenciada por la inflamación, aunque en la actualidad el mecanismo no es evidente.

DEXAMETASONA

La dexametasona es un potente corticosteroide sintético con aproximadamente siete veces la potencia antiinflamatoria de la prednisolona y muy poca actividad mineralocorticoide. La vida media es de aproximadamente 36 a 54 horas en el entorno perioperatorio. La eficacia de la dexametasona como antiemético posoperatorio (4 a 10 mg por vía intravenosa) ha sido confirmada por más de 60 ensayos controlados aleatorios, con un metanálisis reciente que estima un OR de 0.31 y un número necesario a tratar (NNT) de 3.7. Dadas sus propiedades antiinflamatorias sistémicas, los efectos analgésicos de una sola dosis intravenosa preoperatoria de dexametasona se han investigado en más de 24 ensayos aleatorizados con efectos modestos de hasta 24 horas. Este metanálisis, publicado en 2011, incluyó a 2751 pacientes y estimó que las puntuaciones de la escala de calificación verbal para el dolor (VRS) se redujeron a un máximo de 0.64 puntos hasta 24 horas después de la administración de dexametasona. Antes de estas revisiones, los estudios in vitro y murinos de la acción farmacológica específica de la dexametasona produjeron varias aplicaciones novedosas además de la administración sistémica.

Aplicación perineural

Se cree que los corticosteroides perineurales ejercen su efecto por varios mecanismos, incluida la atenuación de la liberación de mediadores inflamatorios, la reducción de la descarga neuronal ectópica y la inhibición de la descarga mediada por los canales de potasio de las fibras C nociceptivas. Se cree ampliamente que la dexametasona mejora la calidad y la duración del bloqueo de los nervios periféricos cuando se administra junto con anestésicos locales. Sin embargo, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) (o cualquier otro organismo regulador), no aprueba la administración perineural de la dexametasona. No obstante, múltiples estudios han evaluado los efectos de combinar dexametasona (4 a 10 mg) con anestésico local para bloqueos de nervios periféricos. Los bloqueos de los nervios periféricos de las extremidades superiores e inferiores realizados con dexametasona demostraron una prolongación de la analgesia o del bloqueo sensitivo/motor que va desde aproximadamente un 50 % a un 75 % más allá de la realizada con anestésico local solo. Solo un estudio hasta la fecha ha comparado la dexametasona perineural con la sistémica en el contexto de los bloqueos de nervios periféricos. Este estudio asignó al azar a los pacientes al bloqueo interescalénico del plexo braquial con placebo o 8 mg de dexametasona perineural o sistémica. Los autores demostraron la prolongación del bloqueo en ambos grupos de dexametasona de 12 horas a aproximadamente 20 y 22 horas para la administración sistémica y perineural, respectivamente, y concluyeron que la administración de dexametasona sistémica y perineural eran equivalentes. Se requieren estudios adicionales que comparen los efectos de la dexametasona perineural y sistémica antes de poder establecer conclusiones finales. Las preocupaciones sobre las complicaciones relacionadas con la dexametasona, como los efectos sobre la glucosa en sangre y la neurotoxicidad del conservante utilizado en los viales multidosis, no han sido evidentes en la práctica. En particular, una dosis única de dexametasona, ya sea administrada por vía perineural o sistémica, no aumentó la glucosa en sangre en un grado clínicamente significativo. Los estudios murinos de bisulfito de sodio no demostraron neurotoxicidad con la administración intratecal.

Anestesia regional intravenosa

Bigat y sus colegas investigaron los efectos de agregar dexametasona a la lidocaína IVRA en un ensayo aleatorio. Setenta y cinco pacientes fueron aleatorizados para recibir lidocaína con placebo, 8 mg de dexametasona con lidocaína u 8 mg de dexametasona sistémica. En este estudio, la dexametasona sistémica no ejerció ningún efecto sobre la eficacia de IVRA, mientras que la lidocaína más dexametasona demostraron mejores características de bloqueo.

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE N-METILO-ASPARTATO

Dentro del asta dorsal de la médula espinal, tanto el ácido ionotrópico [N-metil-aspartato (NMDA)], el ácido α-amino-3-hidroxi-5-metilisoxazol-4-propiónico (AMPA), el ácido kaínico (KA) y el metabotrópico Los receptores de glutamato están involucrados en la señalización nociceptiva y la sensibilización central en condiciones de dolor crónico. Recientemente, se han encontrado múltiples receptores de glutamato en las terminaciones nerviosas periféricas y pueden contribuir a la señalización del dolor periférico. La inyección del agonista del receptor NMDA glutamato en el músculo masetero produce dolor tanto en ratas como en humanos. La inyección posterior de antagonistas del receptor NMDA, como ketamina y dextrometorfano, atenúa el dolor.

Varios estudios han examinado el efecto de los antagonistas de NMDA en la producción de analgesia mediada por vía periférica en pacientes. Tverskoy y colegas infiltraron bupivacaína con ketamina al 0.3% o placebo para pacientes con herniorrafia inguinal y encontraron que la ketamina mejoraba significativamente las acciones anestésicas y analgésicas de un anestésico local administrado para la anestesia por infiltración. La ketamina se ha utilizado como único anestésico en IVRA, pero los pacientes sufrieron efectos adversos excesivos al desinflar el torniquete. Otros trabajadores agregaron ketamina (0.1 mg/mL) o clonidina (1 µg/kg) a la lidocaína para IVRA. Los pacientes del grupo de ketamina tuvieron el mejor control del dolor, aunque tanto la clonidina como la ketamina redujeron significativamente el consumo de analgésicos en comparación con la lidocaína sola, con efectos secundarios psicomiméticos leves en el grupo de ketamina. Dos estudios han examinado el uso de ketamina intraarticular. Dal y colaboradores asignaron al azar a los pacientes a ketamina intraarticular (0.5 mg/kg), neostigmina, bupivacaína o placebo. Los pacientes que recibieron los tres fármacos tuvieron mejoras similares en la analgesia con la flexión de la rodilla en comparación con el placebo; sin embargo, el grupo de ketamina tuvo la mayor duración de la analgesia. Brill y sus colegas realizaron un estudio de dosis-respuesta usando hasta 1 mg/kg de ketamina intraarticular después de la artroscopia de rodilla y encontraron que el beneficio analgésico solo se produjo en la primera hora después de la cirugía en comparación con el placebo. El magnesio tiene efectos de bloqueo de NMDA y bloquea el canal de iones en el receptor de NMDA durante los estados fisiológicos normales. La entrada nociceptiva persistente en el asta dorsal de la médula espinal elimina el magnesio, lo que permite la entrada de calcio y los cambios intracelulares que conducen a estados de dolor persistente. Turan et al explotaron este potencial analgésico en el SNP al agregar 1.5 g de magnesio a la lidocaína al 0.5% para IVRA. El magnesio redujo el tiempo de inicio y prolongó significativamente el efecto analgésico hasta 6 horas después de la cirugía sin diferencia en los efectos adversos. En general, los antagonistas de NMDA pueden tener un potencial significativo para producir analgesia mediada por vía periférica en el futuro, aunque los agentes actualmente disponibles (excepto el magnesio en IVRA) tienen efectos limitados y en dosis más altas producen efectos adversos excesivos.

INHIBICIÓN DE LA CICLOOXIGENASA

Las prostaglandinas sensibilizan las terminaciones nerviosas periféricas a los efectos de los mediadores químicos endógenos liberados durante la lesión tisular. Los AINE inhiben la producción de prostaglandinas a través de su conocido efecto inhibidor de la ciclooxigenasa (COX). Por tanto, la aplicación de AINE directamente en el SNP parecería tener sentido como medio para reducir el dolor por un mecanismo periférico.

Anestesia regional intravenosa

Varios autores han añadido ketorolaco a los ARIV en dosis de 5 a 60 mg, consiguiendo una mejoría de la tolerancia al torniquete intraoperatorio y de la analgesia postoperatoria. Steinberg y sus colegas realizaron un estudio de dosis-respuesta con ketorolaco en IVRA usando placebo, dosis de 5, 10, 15, 20, 30 y 60 mg de ketorolaco. Se encontró que 20 mg era la dosis ideal, las dosis más bajas producían menos analgesia y las dosis más altas no eran más efectivas. Se ha agregado 90 mg de ácido acetilsalicílico de lisina (equivalente a 50 mg de ácido acetilsalicílico) a la prilocaína para IVRA con prolongación de la analgesia posoperatoria.

Administración Intraarticular

El uso de ketorolaco solo, con anestésico local o anestésico local y morfina, no es más efectivo que el anestésico local solo cuando se administra en el espacio intraarticular. Leer más sobre Infiltración intraarticular y periarticular de anestésicos locales.

Infiltración

El ketorolaco se ha infiltrado con éxito en una dosis de 30 a 60 mg después de la reparación de una hernia, con un efecto similar a la infiltración con bupivacaína. Sin embargo, se encontró que la infiltración local no era más efectiva que la administración sistémica.

ANALGESIA COLINÉRGICA

Los receptores muscarínicos median la analgesia en el asta dorsal de la médula espinal, y la neostigmina produce analgesia cuando se administra tanto en el espacio intratecal como en el epidural. La neostigmina también se ha aplicado en el SNP en varios estudios, con resultados generalmente decepcionantes. Van Elstraete y colaboradores y Bone y colaboradores agregaron 500 µg de neostigmina al anestésico local en el bloqueo del plexo braquial axilar. Un estudio no demostró diferencias y el otro encontró solo una reducción significativa del dolor a las 24 horas, sin diferencias en otros puntos temporales. La neostigmina agregada al anestésico local para IVRA también ha sido decepcionante. Turan y colaboradores agregaron 500 µg de neostigmina a la prilocaína al 0.5 % y encontraron una mejoría en el inicio y el final del bloqueo motor y sensorial con un tiempo prolongado hasta la primera solicitud de analgésico. Sin embargo, McCartney y sus colegas realizaron un estudio similar usando neostigmina 1 mg más lidocaína al 0.5%, sin encontrar diferencias entre los grupos. En general, la neostigmina parece decepcionante como adyuvante analgésico para el bloqueo de nervios periféricos o IVRA. Sin embargo, la neostigmina se ha utilizado con éxito como adyuvante analgésico para uso intraarticular después de la artroscopia de rodilla. Yang y colaboradores realizaron un estudio de dosis-respuesta y encontraron que 500 µg eran los más efectivos, que eran más efectivos que 2 mg de morfina intraarticular. La eficacia de la vía analgésica colinérgica intraarticular frente a los malos resultados con la aplicación perineuronal puede estar relacionada con la presencia de la respuesta inflamatoria en el espacio intraarticular, aumentando la eficacia analgésica de la acetilcolina por un mecanismo aún por definir .

RESUMEN

Los bloqueos de nervios periféricos proporcionan importantes beneficios anestésicos y analgésicos para nuestros pacientes. Los adyuvantes analgésicos como los opioides, los agonistas α2, los antagonistas del receptor NMDA y otros agentes pueden agregarse a los anestésicos locales tanto para facilitar el inicio como para prolongar los efectos anestésicos y analgésicos por los mecanismos existentes en el SNP. Varios agentes son efectivos cuando se administran en el espacio perineuronal o intraarticular y cuando se administran en IVRA o infiltración local.Tabla 3). El tamaño del efecto de cada adyuvante particular es variable, y la dexametasona produce el tamaño del efecto más grande. Nuestro conocimiento en evolución de los mecanismos nociceptivos en el SNP permitirá que se desarrollen técnicas novedosas en el futuro para mejorar aún más el manejo del dolor.

NB: En la edición anterior de este texto se hizo referencia a varios estudios escritos por el Dr. S. Reuben que desde entonces se han retractado. Estas referencias han sido eliminadas. Todas las referencias restantes en las que estuvo involucrado el Dr. Reuben que no se han retractado siguen siendo referenciadas.

Actualizaciones clínicas

Gasteiger y otros (Anestesiología, 2026) proporcionan una reevaluación crítica de las mezclas de anestésicos locales y coadyuvantes, demostrando que incluso las combinaciones de uso común, como la lidocaína con bicarbonato de sodio o la ropivacaína con dexametasona, pueden producir una cristalización microscópica significativa in vitro, incluyendo la formación de partículas de alto grado (grado 4-5), particularmente con mezclas a base de ropivacaína. Clínicamente, informan que la mezcla de anestésicos locales de acción corta y prolongada ofrece un beneficio mínimo en el inicio para la mayoría de los bloqueos periféricos, mientras que acorta sistemáticamente la duración del bloqueo e introduce toxicidad sistémica aditiva; aunque los agonistas α₂ (por ejemplo, dexmedetomidina) prolongan la duración del bloqueo, los autores advierten contra la mezcla rutinaria, especialmente para técnicas neuroaxiales, dada la incierta seguridad in vivo de los precipitados inyectados y la evidencia limitada de una ventaja clínica significativa.

Liu y otros (Medicina del dolor y anestesiología registrada, 2025) analizaron 176,225 artroplastias de hombro en pacientes hospitalizados y ambulatorios (2010-2019) y encontraron que la analgesia multimodal se utilizó en el 74.3% de los casos, aumentando con el tiempo, y en pacientes hospitalizados se asoció con reducciones graduales en la utilización de opioides, particularmente en el DPO1 (hasta -19.4% sin PNB y -23.4% con PNB para >2 modos adicionales), con una mediana no ajustada de OME en el DPO1 que disminuyó de 45 mg (solo opioides) a 30 mg. Sin embargo, los regímenes multimodales mostraron asociaciones mínimas o inconsistentes con la duración de la estancia, el costo o el uso de naloxona, y en pacientes ambulatorios se asociaron paradójicamente con cargos de opioides más altos, lo que sugiere una posible confusión por indicación y resalta una oportunidad para estandarizar y expandir vías multimodales efectivas en pacientes hospitalizados.