Mecanismos y manejo de la anestesia espinal fallida

John D. Rae y Paul DW Fettes

INTRODUCCIÓN

En la práctica clínica ocupada, no es raro que la inyección intratecal de anestésico local en un intento de lograr anestesia espinal, perfectamente realizado, falla. De hecho, a pesar de la confiabilidad de la técnica, la posibilidad de falla nunca puede eliminarse por completo. El manejo de un paciente con un anestésico espinal ineficaz o inadecuado puede ser un desafío, y es mejor prevenir que curar. En esta sección, discutimos sistemáticamente los posibles mecanismos por los cuales la anestesia espinal puede fallar: estrategias detalladas para disminuir la tasa de falla y protocolos para manejar una anestesia espinal incompleta.

El bloqueo neuroaxial denso obtenido mediante la administración de una inyección espinal (intratecal) de anestésico local se considera ampliamente como una de las técnicas regionales más confiables. La anatomía suele ser sencilla de palpar e identificar, la técnica para la inserción de la aguja simple y fácil de enseñar, y la presencia de LCR actúa como punto final definitivo para la punción y como medio para transportar el anestésico local dentro del espacio subaracnoideo. La sencillez del procedimiento fue sucintamente descrita por Labat, uno de los pioneros de la anestesia regional, hace casi 100 años.

"Dos condiciones son, por lo tanto, absolutamente necesarias para producir anestesia espinal: punción de la duramadre e inyección subaracnoidea de un agente anestésico". – Gastón Labat, 1922

Sin embargo, a pesar de esta simplicidad, el fracaso no es infrecuente. ¿Qué constituye el fracaso? En el nivel más básico, se ha intentado una anestesia espinal pero no se obtienen las condiciones satisfactorias para proceder con la cirugía. El fracaso abarca un espectro que incluye la ausencia total de cualquier bloqueo neuroaxial o el desarrollo de un bloqueo parcial de altura, duración o calidad insuficientes.

En manos experimentadas, la mayoría de los anestesiólogos esperarían que la tasa de fracaso de la anestesia espinal fuera baja, probablemente menos del 1%. Un análisis retrospectivo de casi 5000 2 anestésicos raquídeos realizado por Horlocker y colaboradores informó anestesia inadecuada en menos del 1 % de los casos y se han descrito tasas de fracaso inferiores al 17 %. Sin embargo, la “espinal fallida” demuestra una notable variación interinstitucional y, en algunos informes publicados, puede ser mucho mayor. Un hospital docente estadounidense citó una sorprendente tasa de fallas del 4%, y la mayoría de las fallas se consideraron "evitables". Una segunda institución informó una tasa de fracaso del XNUMX%, más acorde con las expectativas, pero no obstante significativa. Al analizar sus fallas, se consideró que los “errores de juicio” eran el principal factor causal. La sugerencia de estos informes es que con una atención meticulosa a los detalles y un manejo adecuado, se podrían prevenir la mayoría de los fracasos de la anestesia espinal.

Los pacientes que se someten a una operación bajo bloqueo espinal esperan una anestesia quirúrgica confiable, y un bloqueo inadecuado generará ansiedad tanto para el paciente como para el médico. Además, al realizar este procedimiento invasivo, como la anestesia espinal, sometemos a los pacientes a riesgos pequeños pero bien establecidos. Por estas razones y para mejorar nuestra propia práctica clínica, debemos esforzarnos por minimizar la incidencia de fracaso, y para ello debemos entender por qué ocurre el fracaso. En términos generales, hay tres áreas en las que pueden producirse deficiencias: técnica defectuosa, falta de experiencia suficiente para solucionar problemas "sobre la marcha" y falta de atención a los detalles. Es útil resumir el procedimiento en cinco fases distintas y analizar las claves del éxito en cada etapa. En secuencia, estas fases son la punción lumbar, la inyección de la solución anestésica local, la difusión de la solución a través del LCR, la acción del fármaco sobre el tejido nervioso y el tratamiento del paciente.

MECANISMOS DE FALLA

Del Compendio de Anestesia Regional: Mecanismos de infografía de anestesia espinal fallida.

Punción lumbar fallida

La causa más evidente de fracaso es la incapacidad de acceder con éxito al espacio subaracnoideo. Esto puede ocurrir debido a una técnica de punción incorrecta, una mala posición del paciente, una anomalía anatómica o factores relacionados con el equipo. Los dos primeros factores dependen del operador y de la experiencia y, por lo tanto, pueden considerarse modificables. Dificultades anatómicas como escoliosis, cifosis, colapso vertebral, ligamentos calcificados u obesidad pueden aumentar la dificultad de la punción lumbar, particularmente en la población geriátrica, pero pueden superarse al menos hasta cierto punto con una buena posición y experiencia clínica. Los problemas con el equipo pueden provocar una falta de flujo de LCR a pesar de la colocación correcta de la aguja dentro del espacio subaracnoideo. Los problemas de fabricación que resultan en una aguja con un lumen bloqueado son una posibilidad teórica, pero es más probable que se obstruya el lumen por un coágulo o tejido. Por estas razones, la aguja y el estilete deben revisarse visualmente antes de comenzar el procedimiento y, para evitar bloqueos, el estilete siempre debe estar en su lugar cuando se avanza la aguja.

Posicionamiento

El posicionamiento óptimo es vital para facilitar la colocación de la aguja, particularmente en los casos más difíciles. La elección de la posición sentada o lateral es de preferencia personal. Sentarse puede permitir una identificación más fácil de la línea media, particularmente en los obesos, y a menudo se considera la posición de elección para las espinas dorsales "difíciles"; sin embargo, lo contrario también puede ser cierto. En cualquier caso, el paciente debe estar en una camilla o cama firme y nivelada que pueda ajustarse en altura para facilitar la ergonomía. Se debe pedir al paciente que se encorve, flexionando toda la columna para maximizar el espacio para la inserción de la aguja entre las apófisis espinosas. La flexión de las caderas, las rodillas y el cuello aumenta la eficacia de este procedimiento. La presencia de un asistente capacitado para “entrenar” al paciente y desalentar cualquier movimiento lateral o de rotación es invaluable.

Inserción de aguja

El sitio descrito clásicamente para la punción lumbar está en la línea media entre las apófisis espinosas de la tercera y cuarta vértebras lumbares. Este nivel se puede estimar trazando una línea entre las espinas ilíacas anterosuperiores: la línea de Tuffier. La evidencia ha demostrado que este punto de referencia puede ser muy preciso para estimar su nivel de inserción de la aguja y una palpación más detallada y asegurarse de que el presunto nivel L3/4 tenga sentido ("verificación de la realidad"). Se debe enfatizar que se debe tener mucho cuidado al insertar la aguja por debajo del cono medular, que en algunos individuos puede estar tan bajo como el segundo espacio intervertebral lumbar. La aguja debe estar perpendicular a la piel en ambos planos y avanzar con precaución. Es posible que se requieran ajustes finos en el ángulo de la aguja si se encuentra una obstrucción, y lo más común es que se requiera una ligera angulación cefálica. Es posible que se requieran alteraciones laterales en el ángulo de la aguja, especialmente en pacientes con escoliosis significativa y cuando el contacto con el hueso de la aguja ocurre a mayor profundidad (más allá del proceso espinal), lo que sugiere un contacto de la aguja con las láminas y la necesidad de reajustar la trayectoria lateral de la aguja. medio. Un conocimiento claro de la anatomía espacial 3D vertebral y una imagen mental de dónde se cree que se encuentra la punta de la aguja ayudará al operador a interpretar la respuesta táctil de la aguja y guiará las alteraciones en el ángulo de la aguja.

Además de la técnica de la línea media, se pueden utilizar abordajes laterales o paramedianos. Estos tienen la ventaja de evitar la osificación de los ligamentos de la línea media, particularmente un problema en los ancianos, pero son procedimientos técnicamente más desafiantes. Si se encuentran dificultades, se aplican los mismos principios básicos: asegurarse de que el paciente esté en la posición óptima y una comprensión completa de la ruta de la aguja y el posible obstáculo puede dar resultados.

adjuntos

El medio ideal para lograr la posición óptima de la columna es con un paciente que se sienta cómodo y tranquilo, que comprenda lo que se le pide y que tenga plena confianza en el anestesista. El asesoramiento previo al procedimiento, el establecimiento de una buena relación y una actitud profesional tranquilizadora pueden facilitar esto durante el procedimiento espinal. Una pequeña dosis de medicación ansiolítica puede ayudar en el procedimiento, pero la sedación debe titularse cuidadosamente sobre la base de que es más fácil administrar más fármaco que mitigar los efectos de una sobredosis. Se debe tener cuidado de infiltrar el anestésico local para brindar una analgesia efectiva sin distorsionar la anatomía espinal; una inyección intradérmica inicial ayudará a facilitar esto. El propósito de estos complementos es lograr la posición ideal, disipar las preocupaciones del paciente y minimizar el movimiento, proporcionando así las mejores condiciones posibles para la punción lumbar.

Ultrasonido

El uso ubicuo del ultrasonido en la anestesia regional no se ha adoptado como un procedimiento neuroaxial de rutina, pero tiene varias ventajas que ofrecer sobre una técnica histórica. Una exploración previa al procedimiento puede ser útil en pacientes con anatomía anormal o impalpable para identificar la línea media y el nivel de inyección y para evaluar la profundidad de la duramadre desde la piel. Se ha demostrado que su uso en técnicas epidurales aumenta las tasas de éxito, reduce la necesidad de múltiples punciones y mejora la comodidad del paciente; parece lógico que esto se traduzca en un mayor éxito con la anestesia espinal. Se ha descrito la exploración en tiempo real de la colocación de la aguja para la inserción epidural, pero no es una técnica de uso generalizado. Los principales obstáculos para la captación de la ecografía en un bloqueo neuroaxial son el desconocimiento de la técnica y el limitado entrenamiento en esta área, requiriendo la técnica un conocimiento de la sonoanatomía de la columna y un alto grado de destreza.

Punción lumbar pseudoexitosa

En raras ocasiones, el flujo de un líquido claro de origen no cerebroespinal a través de la aguja espinal puede simular una punción lumbar exitosa sin que esto haya ocurrido. Hay dos escenarios en los que esto puede ocurrir. “Rellenar” una epidural lumbar en la práctica obstétrica para una cesárea puede resultar en un reservorio de anestésico local en el espacio epidural. También se informó una diseminación epidural del inyectado después del bloqueo del plexo lumbar. Esto puede confundirse con LCR en la inyección espinal subsiguiente.

Tradicionalmente, se ha recomendado la prueba de glucosa al lado de la cama para distinguir este líquido del LCR; sin embargo, una prueba de glucosa positiva no confirma definitivamente la presencia de LCR ya que el líquido en el espacio epidural se equilibrará rápidamente con el líquido extracelular. Otra fuente potencial de líquido que imita el LCR es la presencia de un quiste aracnoideo congénito. Los quistes de Tarlov son dilataciones meníngeas de la raíz nerviosa espinal posterior, presentes según se informa en 4.5% a 9% de la población. Dicho quiste podría provocar un flujo de LCR a través de la aguja, pero el anestésico inyectado puede no resultar en anestesia. Se desconoce la relevancia clínica real y la ocurrencia de anestesia espinal fallida debido al flujo de "LCR falso" de los quistes aracnoideos.

Errores de inyección de solución

La punción lumbar exitosa es un requisito absoluto para la anestesia espinal, pero no excluye el fracaso por una serie de otros mecanismos. Para asegurar un bloqueo adecuado para la cirugía, se debe calcular, preparar y administrar una dosis adecuada de anestésico local en el lugar de la acción.

Selección de dosis

La investigación sobre la propagación intratecal de fármacos ha demostrado que siempre que se seleccione una dosis dentro del rango terapéutico, las alteraciones en la dosis del fármaco tienen un papel relativamente menor en la altura del bloqueo espinal logrado, pero son importantes para determinar la duración y la calidad del resultado. La dosis seleccionada depende de una serie de factores, incluida la elección del anestésico local, la baricidad de la solución, la posición del paciente, la naturaleza del bloqueo deseado y la extensión y duración de la cirugía planificada. Para elegir una dosis adecuada, el médico debe conocer las características clínicas y la farmacocinética de los anestésicos locales inyectados por vía intratecal.

Los ensayos de dosificación de fármacos durante la anestesia intratecal continua han demostrado que se puede lograr un bloqueo satisfactorio con dosis anestésicas relativamente bajas. Dado que el fracaso de una espinal de “tiro único” es angustiante para la paciente y puede estar asociado con una mayor morbilidad (p. ej., el requisito de anestesia general y manejo de las vías respiratorias durante la cesárea), las dosis utilizadas en la práctica a menudo exceden deliberadamente las mínimo indispensable. El médico debe sopesar las dificultades de manejar la hipotensión o la anestesia prolongada frente al riesgo de fracaso del bloqueo.

Los estudios han demostrado que, en muchas circunstancias, las dosis más bajas que las comúnmente utilizadas (es decir, 5 a 10 mg en lugar de 15 mg de bupivacaína hiperbárica) pueden usarse lo suficiente para lograr un bloqueo eficaz. Esto tiene la ventaja de disminuir potencialmente la hipotensión y, al aumentar la velocidad de regresión del bloqueo, ayuda a la movilidad posoperatoria o disminuye la necesidad de cateterismo vesical. Si bien estas técnicas se pueden utilizar con éxito en manos experimentadas y en casos seleccionados adecuadamente, el margen de error se reduce significativamente. Se vuelve imperativo que todo el volumen de la jeringa se administre con éxito en el espacio subaracnoideo. La pérdida de incluso una pequeña cantidad de inyectado, ya sea por derrame (consulte la siguiente sección) o simplemente en el espacio muerto de la aguja y el conector, puede resultar en un anestésico ineficaz.

Pérdida de Inyectado

La fuga puede ocurrir en la conexión Luer entre la aguja y la jeringa o por una deficiencia en la unión entre el eje y el eje de la aguja. Teniendo en cuenta los pequeños volúmenes involucrados, incluso la fuga más pequeña de la solución puede resultar en una disminución significativa en la dosis de fármaco administrada. Este escollo se puede evitar asegurando una buena conexión entre la jeringa y el conector de la aguja y verificando visualmente que no haya fugas.

Inyección fuera de lugar

Es crucial que durante el proceso de asegurar una conexión hermética entre la aguja y la jeringa, se preste una atención meticulosa para evitar el movimiento accidental de la aguja. Una vez que la jeringa esté bien conectada, se puede usar la aspiración de LCR para confirmar que la punta todavía está dentro del espacio subaracnoideo. Esta maniobra en sí conlleva el potencial de desplazamiento de la aguja, al igual que la inyección de solución anestésica. Por esta razón, es imperativo que el operador asegure la posición de la aguja antes de cualquier otra manipulación. Esto se puede lograr estabilizando el dorso de una mano contra la espalda del paciente y anclando el centro de la aguja entre el pulgar y el índice mientras la otra mano tiene el control de la jeringa. Muchos anestesiólogos recomendarían aspirar el LCR después de la inyección para asegurarse de que la posición de la aguja no se haya movido durante el proceso. Aunque no hay evidencia que sugiera que esto reduzca la tasa de fracaso, al menos puede alertar al anestesista sobre la posibilidad de que no todo el fármaco haya llegado a su destino previsto.

Figura 1. Colocación correcta de la aguja con (A) todo el fármaco administrado al LCR y (B) posición incorrecta en la que parte del fármaco se pierde en el espacio epidural.

Este problema puede verse agravado por el funcionamiento de la duramadre como válvula de mariposa. La presión de apertura del LCR da como resultado un flujo inicial exitoso de LCR a través de la aguja (Figura 2a), pero en la inyección, la duramadre se mueve hacia adelante y una parte de la solución fluye hacia el espacio epidural (Figura 2b). Al igual que con la fuga entre la aguja y la jeringa, dados los pequeños volúmenes involucrados, la pérdida de incluso una pequeña cantidad de inyectado puede influir sustancialmente en la calidad del bloque.

Si la punta de la aguja está fuera de lugar y la aracnoides actúa como válvula de mariposa, el anestésico local se extenderá al espacio subdural (Figura 2c). El bloqueo subdural está bien reconocido como un efecto secundario potencial de la anestesia epidural (donde puede resultar en un efecto más extenso, prolongado o impredecible debido al mayor volumen de anestésico local utilizado para la anestesia epidural), pero también se ha registrado como un consecuencia del intento de anestesia espinal. La inyección subdural se observa con relativa frecuencia durante la mielografía y es probable que se subestime su aparición en la práctica clínica diaria de la anestesiología. Debido al flujo inicial de LCR ya las diminutas distancias entre las capas de la duramadre, estos sutiles desplazamientos son difíciles de identificar o eliminar. Una solución sugerida, una vez que se ha localizado con éxito el LCR, es girar la aguja 360° antes de aspirar. Teóricamente, esto puede disminuir la posibilidad de que las capas de duramadre se enganchen en la abertura de la aguja.

Debido al flujo inicial de LCR ya las diminutas distancias entre las capas de la duramadre, estos sutiles desplazamientos son difíciles de identificar o eliminar. Una solución sugerida, una vez que se ha localizado con éxito el LCR, es girar la aguja 360° antes de aspirar. Teóricamente, esto puede disminuir la posibilidad de que las capas de duramadre se enganchen en la abertura de la aguja.

Figura 2. El efecto de la válvula de mariposa: (A) se aspira el LCR, pero al inyectar las capas meníngeas se mueven, lo que resulta en una inyección (B) epidural o (C) subdural del fármaco.

Propagación intratecal inadecuada

Incluso cuando todo el volumen de la inyección se administra con éxito en el espacio intratecal, la dispersión de la solución dentro del LCR puede ser algo impredecible. El médico debe comprender los factores comunes que afectan la propagación intratecal y el grado en que pueden manipularse.

Anormalidad anatómica

La dispersión del inyectado dentro del LCR está dictada por la compleja interacción entre la anatomía del canal espinal, las propiedades físicas de la solución y la gravedad.

Las curvaturas cifótica y lordótica normales de la columna vertebral son factores anatómicos importantes que afectan la dispersión de la solución, y la presencia de anomalías anatómicas, incluida la escoliosis, alterará esto. El examen preoperatorio del paciente puede permitir la identificación de dichas anomalías anatómicas. El efecto real de las desviaciones anatómicas sobre la calidad del bloque es impredecible; la variabilidad en la altura del bloque es probablemente más común que la falla del bloque.

Para lograr un bloqueo simétrico uniforme, el anestésico local debe difundirse libremente dentro del LCR, sin barreras anatómicas. Por ejemplo, también es posible que los ligamentos que sostienen la médula espinal formen una barrera para la propagación del anestésico dentro del espacio subaracnoideo. Al actuar como septos, estas anomalías, aunque poco comunes, pueden causar un bloqueo unilateral o una extensión cefálica limitada. Otros ejemplos de patologías espinales que pueden impedir la propagación o el efecto del inyectado incluyen estenosis espinal y adherencias por cirugía espinal o por la administración previa de quimioterapia intratecal.

En un informe de caso, se investigaron dos ocurrencias de anestesia espinal fallida en el mismo paciente con imágenes de resonancia magnética (IRM) y se reveló un volumen de LCR mayor de lo normal en el saco dural debajo de la terminación del cordón. Desde entonces, se ha demostrado que el volumen de LCR dentro del espacio subaracnoideo es una causa importante de la variación interindividual en el grado de difusión cefálica del anestésico. Los estudios de resonancia magnética encontraron una correlación negativa entre el volumen de LCR lumbosacro y la altura máxima del bloqueo sensorial. Se puede encontrar un cuadro similar en pacientes con enfermedades del tejido conjuntivo, incluido el síndrome de Marfan, que pueden desarrollar ectasia dural, un agrandamiento patológico de la duramadre.

Densidad de la solución anestésica local

La densidad de la solución inyectada en relación con el LCR es otro determinante importante de la diseminación intratecal. La bupivacaína “simple” suele considerarse isobárica, aunque en realidad es ligeramente hipobárica en comparación con el LCR a 37 °C. Su diseminación a través del LCR es por corrientes turbulentas locales y difusión, lo que da como resultado un bloqueo de diseminación un tanto impredecible (en algunos casos no más alto que el segundo dermatoma lumbar) con un inicio relativamente lento hasta la altura máxima del bloqueo. Sin embargo, tiende a brindar una anestesia confiable a las extremidades inferiores con una extensión limitada al nivel torácico. La combinación del inicio lento y la menor altura del bloqueo da como resultado un menor riesgo de inestabilidad cardiovascular.

El uso de soluciones hiperbáricas para influir en la propagación dentro del LCR fue descrito hace más de 100 años por Barker, uno de los primeros defensores del bloqueo neuroaxial en el Reino Unido. Esto generalmente se logra mediante la adición de dextrosa para lograr una densidad mayor que la del LCR. Las preparaciones comerciales de anestésicos locales hiperbáricos contienen hasta un 8 % de glucosa, aunque incluso las preparaciones que contienen un 1 % de glucosa producirán un bloqueo predecible.

Después de la inyección de una solución hiperbárica al nivel de L3/L4 en un sujeto en decúbito supino, esta solución viaja predominantemente por flujo masivo bajo la influencia de la gravedad “hacia abajo” a lo largo de la curvatura de la columna. Se mueve naturalmente a la concavidad de la curva torácica (Figura 3 y XNUMX), exponiendo el tejido neuroaxial a anestesia local. Sin embargo, si el nivel de inyección es más caudal, la solución hiperbárica puede descender por debajo de la lordosis lumbar y no extenderse más cefálicamente.Figura 4 y XNUMX), especialmente si la inyección se realiza sentado y el paciente no se coloca rápidamente en decúbito supino.

Esto se manifiesta clínicamente como un bloqueo de solo las raíces nerviosas sacras, como se informó con catéteres espinales colocados caudalmente. En algunas circunstancias, se busca intencionalmente un bloque de "silla de montar".  

Figura 3. La inyección en el segundo o tercer espacio lumbar normalmente dará como resultado que una fracción significativa del fármaco se extienda cranealmente desde el punto de inyección (pero una inyección demasiado alta corre el riesgo de dañar inadvertidamente la médula espinal).

Figura 4. La inyección en el cuarto espacio intercostal o inferior reduce el riesgo de daño de la médula, pero puede provocar una diseminación predominantemente caudal del fármaco y un bloqueo inadecuado para la cirugía.

Fracaso de medicamentos

Suponiendo una punción lumbar exitosa, una administración adecuada del fármaco y una anatomía normal, la posible causa final de un anestésico espinal ineficaz es que el fármaco no bloquee el tejido neural.

Inyección de medicamento incorrecto

Los anestésicos para uso intratecal se suministran comúnmente en ampollas de solución acuosa, listas para usar. Las preparaciones de anestésicos locales hechas específicamente para su uso en anestesia espinal minimizan la posibilidad de errores durante la preparación del fármaco. Sin embargo, la presencia de otras soluciones claras en la bandeja espinal da lugar a confusión e inyección inadvertida del fármaco equivocado, con el consiguiente fracaso del bloqueo o neurotoxicidad. El anestésico local utilizado para la preparación de la piel es el culpable común; También puede haber solución de clorhexidina, aunque las guías recientes aconsejan separarla del área del procedimiento debido al riesgo de contaminación y posible aracnoiditis adhesiva. La incidencia relativamente alta de los llamados intercambios de jeringas en la práctica anestésica general ha llevado al uso casi universal de etiquetas de jeringas. El potencial de intercambio de jeringas se puede reducir aún más con una preparación meticulosa, reduciendo la cantidad de ampollas de medicamentos innecesarias en la bandeja y adoptando un sistema consistente para preparar soluciones, por ejemplo, siempre usando un tamaño determinado de jeringa para cada medicamento en particular.

Incompatibilidad fisicoquímica

La práctica común de utilizar adyuvantes del anestésico local en las inyecciones espinales requiere la mezcla de soluciones, lo que introduce la posibilidad de una reacción química y reduce potencialmente la eficacia. La experiencia clínica ha demostrado que los opiáceos de uso común parecen compatibles con los anestésicos locales, pero hay pocos datos sólidos que respalden esto y aún menos para mezclarlos con otros adyuvantes, como midazolam, clonidina o ketamina.

La mezcla de tres sustancias para inyección intratecal, algo común en la práctica actual, debe aumentar aún más la oportunidad de interacción química. Esta reacción podría dar como resultado la formación de un precipitado, que sería evidente dentro de la jeringa, pero menos evidente sería una reducción del pH de la solución. Esto podría disminuir la fracción de fármaco no ionizado dentro del inyectado, reduciendo así la masa de anestésico local capaz de difundirse en el tejido neural y disponible para el bloqueo neural. Un ejemplo de este efecto puede ilustrarse con un informe de caso de una tasa de fracaso más alta después de la adición de un vasoconstrictor a la solución anestésica local.

Solución anestésica local inactiva

Los anestésicos locales de tipo amida, como la bupivacaína, la ropivacaína y la lidocaína, son compuestos estables que se esterilizan por calor en solución y pueden almacenarse durante años sin un impacto significativo en su eficacia. Independientemente, se han publicado varios casos de falla de la anestesia espinal que se cree que están relacionados con la inactividad del anestésico local. La inactividad del anestésico local puede ser más común con los agentes anestésicos de tipo éster, que son menos estables químicamente y con el tiempo pueden sufrir hidrólisis, degradando su eficacia.

Resistencia a los anestésicos locales

Varios casos de anestesia espinal fallida se han atribuido a la resistencia al anestésico local. Estos autores postularon que las causas fueron alteración de la actividad del anestésico local en el canal de sodio como resultado de la mutación del canal de sodio. Esta actividad alterada, sin embargo, no se ha demostrado a nivel celular, ni se han encontrado mutaciones en los pacientes descritos. Ocurren mutaciones de los canales de sodio (canalopatías), pero son raras y se asocian con enfermedades neurológicas significativas.

En concreto, Na_vLas mutaciones 1.1 están asociadas con epilepsia intratable y Na_v1.7 mutaciones están asociadas con dolor crónico. Sin embargo, hasta donde sabemos, las mutaciones del canal de sodio no existen en individuos asintomáticos.

Fracaso de la gestión posterior

Una anestesia espinal bien ejecutada generalmente resulta en una anestesia confiable. Sin embargo, el manejo perioperatorio de un paciente bajo anestesia espinal es igualmente importante para el éxito. Por ejemplo, el paciente puede percibir las sensaciones desbloqueadas de movimiento, presión o tracción experimentadas intraoperatoriamente como experiencias dolorosas o incómodas. Esta probabilidad aumenta con la conciencia del entorno clínico y las opiniones, los temores y las expectativas subyacentes del paciente sobre el entorno hospitalario, potenciados por el estrés de someterse a un procedimiento quirúrgico. Si no se abordan estos aspectos psicológicos de la anestesia espinal, se puede generar ansiedad, angustia y la necesidad de convertir una anestesia espinal adecuada en anestesia general.

Incluso para los pacientes más serenos, estar recostado en posición supina en el quirófano completamente despierto mientras se somete a un procedimiento quirúrgico puede ser una experiencia poco natural y que provoque ansiedad. La cirugía que se realiza puede requerir que el paciente permanezca acostado en una posición incómoda durante un tiempo considerable (p. ej., durante una artroplastia de cadera). Las mesas de operaciones están diseñadas principalmente para brindar buenas condiciones quirúrgicas y, a menudo, son estrechas e incómodas. La manipulación de las vísceras intraabdominales puede provocar la activación de nervios parasimpáticos desbloqueados y la experiencia de sensaciones desagradables. La selección de pacientes y la gestión de expectativas también son importantes para el éxito. La consejería adecuada del paciente antes del procedimiento, la sugerencia positiva y una manera tranquilizadora y de apoyo durante la operación son ingredientes esenciales para el éxito. Un uso juicioso de medicamentos adyuvantes sedantes como las benzodiazepinas y las infusiones intraoperatorias de propofol y remifentanilo puede contribuir aún más a la aceptación de la anestesia espinal por parte del paciente, a su satisfacción y a mejorar la experiencia perioperatoria general. Con un control adecuado y una dosificación cuidadosa, existen pocas situaciones fuera de la anestesia obstétrica en las que estaría contraindicada la sedación. Algunos pacientes también pueden beneficiarse o preferir técnicas de distracción alternativas, como escuchar música.

Probando el bloque

Existen amplias variaciones en la práctica con respecto a la evaluación de la idoneidad de un anestésico espinal, pero comúnmente se realiza algún tipo de prueba, particularmente en anestesia obstétrica. Las técnicas comunes incluyen probar el efecto motor al pedirle al paciente que mueva las piernas y luego probar las diferentes modalidades sensoriales, como el tacto ligero, el frío o la sensación de pinchazo. Si se lleva a cabo correctamente, puede ser un procedimiento de fomento de la confianza; sin embargo, también puede generar dudas en el paciente sobre la calidad del bloqueo o del anestesista. Si la prueba se inicia prematuramente, sin permitir que transcurra el tiempo adecuado para que la anestesia raquídea se “establezca”, el paciente puede suponer que la anestesia falló y ponerse ansioso. Por razones similares, se recomienda que las pruebas comiencen en los dermatomas inferiores, donde el inicio del bloqueo será más rápido. Moviéndose cefálicamente desde este punto, se puede demostrar el desarrollo de la anestesia y prevenir la ansiedad.

Cabe señalar que la consecución de un bloque altura adecuado para la cirugía no garantiza que el calidad del bloqueo es suficiente para la cirugía, particularmente cuando se utilizan como modalidades de prueba el pinchazo o la percepción del frío. Siempre que el paciente no esté profundamente sedado, la calidad del bloqueo puede evaluarse pidiéndole al operador que aplique un estímulo doloroso encubierto antes de la incisión sin advertir al paciente. Esto se puede lograr pellizcando la piel con pinzas quirúrgicas fuera de la línea de visión del paciente.

Técnicas combinadas espinal-epidural y de catéter

Más comúnmente, las técnicas de anestesia intratecal utilizan una inyección única que, como se mencionó, no siempre proporciona una anestesia quirúrgica satisfactoria. La colocación de un catéter intratecal o una técnica combinada espinal-epidural (CSE) puede ser útil para ampliar la altura del bloqueo o prolongar su duración, lo que añade versatilidad. La presencia de un catéter colocado con precisión permitirá complementar un bloqueo inadecuado o se puede usar una infusión de anestésico local para proporcionar una analgesia continua. Sin embargo, la colocación y el mantenimiento de estos catéteres requiere un mayor nivel de conocimiento y experiencia técnica por parte del operador. La inyección subaracnoidea durante la CSE requiere un pequeño volumen de anestésico local, por lo tanto, los problemas discutidos por los cuales una proporción del inyectado se pierde por fuga o espacio muerto siguen siendo pertinentes. El uso de catéteres intratecales ha disminuido últimamente debido al mayor potencial de infección con la introducción de un catéter en el LCR y debido a informes de casos de aracnoiditis resultantes del efecto concentrado del anestésico local en las raíces nerviosas.

La inserción puede ser un desafío técnico y dejar una longitud excesiva de catéter in situ puede provocar la acumulación de anestésico local en la porción caudal del saco dural. Finalmente, el uso relativamente poco común de los catéteres espinales puede estar relacionado con el riesgo potencial de error por el cual el catéter intratecal podría confundirse con un catéter epidural, que se usa mucho más comúnmente en la práctica clínica. Esto puede conducir a un error en el “relleno” y sobredosis con el consiguiente desarrollo de anestesia espinal alta.

ANESTESIA ESPINAL FALLIDA

A pesar de la técnica meticulosa y la selección de la dosis y el anestésico local, la inyección subaracnoidea conlleva un pequeño riesgo de fracaso de la anestesia espinal. Además, incluso cuando el nivel de bloqueo espinal parece ser adecuado durante la prueba, la anestesia espinal puede no proporcionar las condiciones operativas adecuadas durante la operación. Para el paciente, esto puede ser una fuente de dolor, ansiedad y trauma psicológico y para el anestesiólogo una fuente de estrés, quejas y posibles secuelas médico-legales. Por ese motivo, la posibilidad de que falle el bloqueo debe discutirse con todos los pacientes como parte del proceso de consentimiento para garantizar que ambas partes sean conscientes de la posibilidad de que esto ocurra y de los pasos a seguir en caso de que ocurra. Si la duración o el alcance del procedimiento planificado no están claros, se debe considerar una técnica alternativa. En pacientes con comorbilidades graves, compromiso respiratorio o vía aérea difícil, la conversión tradicional a anestesia general puede ser peligrosa. Por estas razones, es mejor prevenir que curar, y la atención meticulosa a los detalles es crucial.

Manejo de la Anestesia Espinal Fallida

Del Compendio de Anestesia Regional: Manejo de la infografía de anestesia espinal fallida.

La estrategia para manejar una anestesia espinal inadecuada está dictada por dos factores: el momento en que se detecta la falla y la naturaleza de la falla. Después de la inyección subaracnoidea, el anestesista debe controlar de cerca al paciente para detectar los signos esperados de bloqueo neuroaxial. Las consecuencias del bloqueo del sistema nervioso autónomo, como la disminución de la presión arterial con o sin la presencia de taquicardia compensatoria, brindan una pista temprana del inicio de la anestesia espinal, incluso sin ninguna prueba formal. La falta de respuesta autonómica o el desarrollo más lento de lo esperado del bloqueo motor o sensorial debe alertar al médico sobre la posibilidad de una anestesia espinal inadecuada o fallida. Aunque suele ser rápido, el desarrollo de la anestesia puede ser más gradual en algunos pacientes, y se debe contemplar un tiempo de observación adicional antes de comenzar la cirugía o asumir el fracaso. Si han transcurrido 15 minutos desde la inyección intratecal y el bloqueo espinal no sigue un patrón de inicio típico anticipado, es muy probable que la anestesia espinal sea inadecuada para la cirugía y se requieran intervenciones anestésicas adicionales. Se describen las posibles fallas en el bloque, sus orígenes probables y las soluciones sugeridas (Tabla 1):

1. Sin bloque: Se inyectó una solución incorrecta, la solución se inyectó en una ubicación anatómica incorrecta o el anestésico local es defectuoso. Las opciones son repetir el proceso o administrar anestesia general. Si se repite la inyección espinal, se debe dejar pasar suficiente tiempo (20 minutos) para garantizar que realmente no se desarrolle ningún bloqueo. Si se realiza una segunda inyección después de un primer procedimiento exitoso pero de desarrollo lento, puede resultar en una "espinal total".

2. Bloque espinal de altura insuficiente: Las posibles causas son que el anestésico local se haya perdido durante la inyección (p. ej., fuga en la conexión de la jeringa con la aguja), la punción lumbar se realizó en un espacio intervertebral demasiado bajo o una barrera anatómica impide la difusión del anestésico. La manipulación de la postura y el uso de la gravedad pueden superar estas dificultades. Si se utilizó una formulación hiperbárica, el paciente debe colocarse en posición de Trendelenburg con las caderas y las rodillas flexionadas. Esto aplanará la lordosis lumbar, permitiendo que la inyección se desplace en dirección cefálica. Es poco probable que el cambio de posición después de la inyección de bupivacaína isobárica tenga éxito.

3. Bloque unilateral: El problema más frecuente es la posición del paciente, aunque una barrera anatómica a la diseminación formada por los ligamentos longitudinales podría conducir a una raquianestesia unilateral. La propagación bilateral del bloqueo puede estimularse moviendo al paciente de modo que el lado desbloqueado quede hacia abajo (aunque, de nuevo, es menos probable que el cambio de posición sea útil cuando se han utilizado soluciones simples). Un bloqueo unilateral debería ser suficiente para la cirugía del miembro inferior ipsolateral, pero se debe advertir al cirujano que el otro miembro no está anestesiado.

4. Bloque irregular: Esto describe un bloqueo que parece haberse propagado adecuadamente pero es de calidad inconsistente con bloqueo sensorial y motor variable. Existen múltiples explicaciones posibles, pero la más común es la administración de una dosis insuficiente de fármaco anestésico, ya sea por infradosificación o por no alcanzar el objetivo de la solución. La sedación adicional y la analgesia con opiáceos pueden tener éxito, especialmente si la ansiedad es un factor destacado. Alternativamente, puede ser necesaria la conversión a anestesia general.

5. Duración inadecuada: El culpable más probable es la administración de una dosis insuficiente de anestésico local. Otra posibilidad es un "cambio de jeringa" mediante el cual se inyecta un agente de acción corta como la lidocaína en lugar de la bupivacaína prevista. Por último, el procedimiento puede haber durado más de lo previsto. Como se indicó anteriormente, las únicas soluciones realistas son la analgesia intravenosa adicional, la sedación o la anestesia general.

En todos estos escenarios, el uso juicioso de analgesia y sedación resultará invaluable en el manejo del bloqueo insatisfactorio. Las infusiones intravenosas de propofol y remifentanilo pueden usarse en bajas concentraciones con buenos resultados. La documentación posoperatoria de los eventos y el seguimiento del paciente son importantes

Repitiendo el bloque

Si no se observa un bloqueo apreciable a los 15-20 minutos, entonces el paso más lógico es repetir la inyección, tomando medidas para eliminar la causa propuesta de la falla anterior. A menos que la inyección anterior sea un fracaso total, no se debe repetir la inyección subaracnoidea de forma rutinaria. Esto se debe a que las altas concentraciones de anestésico local por vía intratecal pueden ser neurotóxicas, y la repetición del procedimiento puede conducir a tal concentración, particularmente si existe una barrera anatómica que impide la propagación. Se han notificado lesiones de la cola de caballo después de múltiples inyecciones a través de un catéter intratecal permanente.

Repetir el procedimiento, particularmente en el contexto de un bloqueo irregular o bajo, puede conducir a una diseminación cefálica extensa e impredecible con el potencial de inestabilidad cardiovascular, problemas respiratorios o anestesia espinal total.

Además, si la falla del bloque es secundaria a factores anatómicos, es poco probable que repetir la inyección produzca un resultado más favorable. Un bloqueo unilateral considerado secundario a una barrera anatómica longitudinal puede tentar al anestesista a realizar una segunda inyección en el lado opuesto, pero no hay garantía de que no siga el camino del primer intento. Una obstrucción a la extensión intratecal también puede distorsionar el espacio epidural, por lo que la anestesia epidural puede no tener más éxito.

Manejo Postoperatorio

Documentación y Seguimiento

En la visita postoperatoria, el paciente debe recibir una explicación completa de los eventos. Se debe documentar un informe detallado de los procedimientos en el registro médico para informar futuros procedimientos anestésicos. En raras ocasiones, los patrones inusuales de falla pueden indicar la presencia de una patología neurológica grave, y si hay otros signos o síntomas, se recomienda la consulta con neurología. Si un paciente ha experimentado un fracaso de la anestesia espinal en más de una ocasión, se puede usar una resonancia magnética de la columna para excluir o delinear una anatomía anormal.

Investigación del anestésico local “defectuoso”

Aunque la falla de la anestesia espinal es una ocurrencia poco común, ciertas circunstancias pueden llevar al anestesista a examinar de cerca el agente anestésico local. La falta de efecto después de un procedimiento técnicamente poco exigente o fallas múltiples dentro del mismo quirófano o departamento plantea la posibilidad de un lote defectuoso de anestésico local. La bupivacaína hiperbárica es el culpable más comúnmente informado, muy probablemente debido a su prevalencia en la práctica actual. Los anestésicos locales de amida son compuestos químicamente estables que se someten a esterilización por calor como parte de la preparación normal. Además de esto, los procedimientos modernos de control de calidad significan que la falla del fármaco es una ocurrencia rara, pero si se eliminan todos los demás factores, se debe considerar. Si se ha retenido el anestésico utilizado en el procedimiento, algunas autoridades recomiendan infiltrar la piel para probar su eficacia. La corroboración con los informes de colegas, farmacias y otros hospitales ayudará a establecer si otros han tenido problemas similares, aunque los informes de casos rara vez han confirmado las preocupaciones sobre el fracaso de la anestesia.

RESUMEN

Con la técnica adecuada, el entrenamiento y la atención meticulosa a los detalles, la tasa de fracaso de la anestesia espinal debe ser inferior al 1%. Una buena comunicación y una gestión adecuada pueden mitigar muchas de las dificultades comunes. Incluso las mejores prácticas no pueden eliminar por completo la posibilidad de falla; por lo tanto, siempre se debe contemplar la evaluación cuidadosa de la adecuación del bloqueo espinal y la estrategia de manejo en caso de que la falla ocurra intraoperatoriamente.

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