Bloqueo del nervio ciático poplíteo - Técnica de estimulación nerviosa y puntos de referencia - NYSORA | NYSORA

Bloqueo del nervio ciático poplíteo: puntos de referencia y técnica de estimulación nerviosa

Jerry D. Vloka y Admir Hadzic

INTRODUCCIÓN

El bloqueo del nervio ciático distal (bloqueo de la fosa poplítea) es una técnica muy valiosa desde el punto de vista clínico que produce anestesia en la pantorrilla, la tibia, el peroné, el tobillo y el pie. En esta sección se describen los puntos de referencia y las técnicas de estimulación nerviosa para realizar un bloqueo del nervio ciático poplíteo.

El nervio ciático puede abordarse desde el abordaje posterior, descrito por Duane Keith Rorie, o desde el abordaje lateral, descrito por Jerry Vloka. Ambos abordajes proporcionan anestesia equivalente y son adecuados para la colocación de catéteres. En general, sin embargo, el enfoque posterior es más fácil de aprender para los alumnos.

El bloqueo de la fosa poplítea realizado con anestésicos locales de acción prolongada como la ropivacaína puede proporcionar 12 a 24 horas de analgesia después de la cirugía del pie.

Cuando se utiliza como única técnica, el bloqueo de la fosa poplítea proporciona una excelente anestesia y analgesia posoperatoria, permite el uso de un torniquete en la pantorrilla y evita las desventajas de bloqueo neuroaxial.

La analgesia con bloqueos de la fosa poplítea dura significativamente más que con bloques de tobillo Por ejemplo, David H. McLeod encontró que el bloqueo de la fosa poplítea lateral con bupivacaína al 0.5 % duró 18 horas en comparación con el bloqueo del tobillo, que duró solo 6.2 horas. El bloqueo de la fosa poplítea también se ha utilizado como técnica analgésica eficaz en niños. En un estudio de la eficacia del bloqueo del nervio ciático poplíteo (0.75 ml/kg de ropivacaína al 0.2 %) después de la cirugía de pie y tobillo, 19 de 20 niños no requirieron agentes analgésicos durante las primeras 8 a 12 horas después de la operación.

Indicaciones y contraindicaciones.

El bloqueo poplíteo es una de las técnicas más utilizadas en la práctica de la anestesia regional. Algunas indicaciones comunes incluyen cirugía correctiva del pie, desbridamiento del pie, extracción de la vena safena corta, reparación del tendón de Aquiles y otras. A diferencia de los más proximales bloqueo del nervio ciático, el bloqueo de la fosa poplítea anestesia la pierna distal a los músculos isquiotibiales, lo que permite a los pacientes mantener la flexión de la rodilla.

Anatomía funcional

El nervio ciático consta de dos troncos nerviosos separados: los nervios tibial y peroneo común. Una vaina paraneural común envuelve estos dos nervios desde su origen en la pelvis, que está claramente separada del epineuro de cada nervio. Los estudios que utilizan imágenes de ultrasonido han demostrado que la inyección de anestésico local dentro de esta vaina brinda un bloqueo de inicio rápido, seguro y eficaz. Esto no se considera una inyección intraneural siempre que no se rompa el epineuro de los nervios individuales. A medida que el nervio ciático desciende hacia la rodilla, los dos componentes eventualmente divergen justo proximal a la fosa poplítea, dando origen a los nervios tibial y peroneo común.Figura 1). Esta división del nervio ciático suele ocurrir entre 50 y 120 mm proximal al pliegue de la fosa poplítea. Siguiendo su divergencia del nervio ciático, el nervio peroneo común continúa su camino lateralmente y desciende a lo largo de la cabeza y el cuello del peroné. Sus principales ramas en esta región son ramas de la articulación de la rodilla y ramas cutáneas que forman el nervio sural. Sus ramas terminales son los nervios peroneos superficial y profundo. El nervio tibial es la mayor de las dos divisiones del nervio ciático y continúa su camino verticalmente a través de la fosa poplítea. Sus ramas terminales son los nervios plantares medial y lateral. Sus ramas colaterales dan origen a los nervios surales cutáneos, ramas musculares a los músculos de la pantorrilla y ramas articulares a la articulación del tobillo.

 

FIGURA 1. Anatomía del nervio ciático distal. El nervio ciático desciende entre los músculos isquiotibiales y diverge como los nervios tibial y peroneo común aproximadamente a 7-8 cm o menos por encima del pliegue de la fosa poplítea. Se muestra diseccionada una vaina epineural común que sirve como conducto para el anestésico local inyectado.

El nervio tibial está envuelto por una vaina paraneural bien definida; en consecuencia, una sola inyección de un gran volumen de anestésico local en la vaina del nervio tibial puede tener una mayor tasa de éxito que una inyección en la vaina del nervio peroneo común. Tenga en cuenta que, en contraste con la suposición común, el nervio ciático no está envuelto por la misma vaina de tejido que los vasos poplíteos; en consecuencia, el concepto de vaina neurovascular no es aplicable a este bloque. En cambio, en la fosa poplítea, los componentes del nervio ciático son laterales y superficiales a la arteria y vena poplíteas. Esta característica anatómica es importante para comprender por qué las punciones vasculares y toxicidad sistémica son tan raros después del bloqueo poplíteo.

Aprenda más sobre Anatomía de la anestesia regional funcional.

Distribución de Anestesia

El bloqueo poplíteo provoca la anestesia de los dos tercios distales completos de la extremidad inferior, con la excepción de la cara medial de la pierna.Figura 2). La inervación cutánea de la parte medial de la pierna por debajo de la rodilla la proporciona el nervio safeno, una extensión terminal superficial del nervio femoral. Dependiendo de la ubicación de la cirugía, la adición de un bloqueo del nervio safeno puede ser requerido. Por lo general, no se requiere el bloqueo del nervio safeno para que los pacientes toleren el dolor del torniquete debajo de la rodilla porque este dolor es el resultado de la presión y la isquemia de los lechos musculares profundos.

FIGURA 2. Distribución sensorial de la anestesia después del bloqueo poplíteo. El bloqueo poplíteo provoca la anestesia de todas las áreas sombreadas excepto la del nervio safeno (femoral).

Elección de anestesia local

El bloqueo poplíteo requiere un mayor volumen de anestésico local (20 ml) para lograr la anestesia de ambas divisiones del nervio. La elección del tipo, volumen y concentración del anestésico local debe basarse en el tamaño y el estado general del paciente y si el bloqueo se planea para anestesia quirúrgica o para el control del dolor. El tipo y la concentración de los anestésicos locales y la elección de los aditivos del anestésico local influyen en el inicio y, sobre todo, en la duración del bloqueo (Tabla 1).

TABLA 1. Elección de anestésicos locales para bloqueo poplíteo.

 Inicio (min)Anestesia (h)Analgesia (h)
3% 2-cloroprocaína10-1512
Mepivacaína al 1.5 %15-202-33-5
Mepivacaína al 1.5% epinefrina15-202-53-8
Lidocaína al 2% epinefrina10-202-53-8
Ropivacaína al 0.5 %15-304-85-12
Ropivacaína al 0.75 %10-155-106-24
0.5 (L) Bupivacaína15-305-156-30

TÉCNICAS

Abordaje intertendinoso (posterior)

El paciente se encuentra en decúbito prono. El pie del lado que se va a bloquear debe colocarse de manera que se pueda observar fácilmente incluso el más mínimo movimiento del pie o de los dedos. Esto se logra mejor permitiendo que el pie sobresalga del borde de la cama.

Equipo

Se prepara una bandeja de anestesia regional estándar con el siguiente equipo:

  • Toallas estériles y 4-in. × 4 pulg. paquetes de gasa
  • Una jeringa de 20 ml con anestésico local
  • Guantes estériles, rotulador y electrodo de superficie
  • Una aguja de calibre 1.5 de 25 pulgadas para la infiltración de la piel
  • Una aguja estimuladora aislada de 5 cm de largo, de bisel corto
  • Estimulador de nervios periféricos
  • Monitor de presión de inyección

Aprenda más sobre Equipos para Anestesia Regional.

Puntos de referencia anatómicos

Los puntos de referencia para este enfoque se identifican fácilmente, incluso en pacientes obesos (Figura 3). Los puntos de referencia deben delinearse de forma rutinaria con un rotulador: (1) el pliegue de la fosa poplítea, (2) el tendón del bíceps femoral (lateralmente) y (3) los tendones del semitendinoso y semimembranoso (medialmente). El punto de inserción de la aguja se marca a 7 cm por encima del pliegue de la fosa poplítea en el punto medio entre los tendones. Este punto está justo por encima del nervio ciático en la fosa poplítea en casi dos tercios de los pacientes (Figura 4).

 

FIGURA 3. Bloque poplíteo. Puntos de referencia para el abordaje intertendinoso.

 

FIGURA 4. Imagen de resonancia magnética (RM) de la fosa poplítea 7 cm por encima del pliegue de la fosa poplítea. 1, tendón del músculo bíceps femoral; 2, tendón del músculo semitendinoso; 3, nervio ciático en la fosa poplítea (se muestran ambos componentes: el nervio tibial está colocado más anterior y medialmente, mientras que el nervio peroneo común está más posterior y lateral); 4, arteria y vena poplítea; 5, fémur.

 

Consejos NYSORA

  • Confiar en los tendones (en lugar de la interpretación subjetiva del "triángulo de la fosa poplítea" como se describe en otro lugar) brinda una localización mucho más precisa y consistente del nervio poplíteo.
  • Los puntos de referencia se pueden acentuar pidiendo al paciente que flexione la articulación de la rodilla (Figura 5). Esta maniobra tensa los músculos isquiotibiales y facilita una palpación más precisa de los tendones.

FIGURA 5. Puntos de referencia para el bloque poplíteo, abordaje intertendinoso. Los puntos de referencia se pueden acentuar pidiendo al paciente que flexione la pierna. La flecha indica la inserción del tendón del bíceps femoral; El signo + indica el sitio de colocación de la aguja.

Técnica

El médico se coloca mejor del lado del paciente con la mano que palpa sobre el músculo bíceps femoral mientras observa la respuesta motora del pie y los dedos (Figura 6A-C). La aguja se introduce en el punto medio entre los tendones. los estimulador nervioso debe configurarse inicialmente para suministrar una corriente de 1.5 mA (2 Hz, 100 μseg). Cuando la aguja se inserta en el plano correcto, el avance de la aguja no debe provocar espasmos musculares locales; la primera respuesta a la estimulación nerviosa suele ser la del nervio ciático (espasmo del pie). La corriente estimulante se reduce gradualmente y la aguja se reposiciona hasta que todavía se ven o se sienten espasmos a 0.2–0.5 mA. Esto ocurre típicamente a una profundidad de 3 a 5 cm de la piel. Después de la aspiración negativa de sangre, se inyectan lentamente 20 ml de anestésico local.

 

FIGURA 6. A. Bloqueo poplíteo, abordaje intertendinoso. La aguja se inserta perpendicularmente entre los tendones de los músculos bíceps femoral y semitendinoso. B. En caso de que no se pueda provocar una contracción del pie o del dedo del pie, retírese y rediríjase 15 grados lateralmente. C. En caso de que no se produzca una contracción del pie o del dedo del pie después de la redirección, retire la aguja por completo, vuelva a insertarla 1 cm lateralmente y repita el procedimiento comenzando con la inserción perpendicular de la aguja.

 

Consejos NYSORA

  • En pacientes con diabetes mellitus de larga evolución, neuropatía periférica, sepsis o enfermedad vascular periférica grave. Se pueden aceptar corrientes estimulantes de hasta 1 mA.
  • Cuando un cambio bastante pequeño en la posición de la aguja (p. ej., 1 mm) produce un cambio de la respuesta motora de la del nervio poplíteo (flexión plantar del pie) a la del nervio peroneo común (dorsiflexión del pie), la punta de la aguja está por encima de la divergencia del ciático en los nervios tibial y peroneo común.
  • La entrada de la aguja en la vaina ciática casi siempre se asocia con un “clic fascial”. El médico experto debe usar este signo como una pista valiosa junto con la información de estimulación nerviosa para determinar la posición correcta de la aguja.
  • La ausencia de una presión de inyección de apertura alta es esencial para asegurar la colocación de la aguja extrafascicular, ya que la respuesta motora puede estar ausente después de la inyección.

Hay dos tipos de respuestas motoras que pueden provocarse con la estimulación del nervio ciático a nivel de la fosa poplítea. La estimulación del nervio peroneo común da como resultado la flexión dorsal y la eversión del pie, mientras que la estimulación del nervio tibial da como resultado la flexión e inversión plantar.Figura 7). A medida que disminuye la corriente estimulante, la contracción del dedo gordo del pie a menudo sigue siendo la única respuesta motora que se observa con corrientes de <0.5 mA. Cualquiera de las respuestas es adecuada cuando la respuesta todavía está presente con una intensidad de corriente de 0.2 a 0.4 mA (0.1 ms), siempre que se utilice un gran volumen de anestésico local. Algunas respuestas comunes a la estimulación nerviosa y el curso de acción para obtener la respuesta adecuada se muestran en Tabla 2.

FIGURA 7. Respuestas motoras obtenidas en la estimulación del nervio ciático en la fosa poplítea

TABLA 2. Bloqueo poplíteo intertendinoso: resolución de problemas.

Respuesta obtenidaInterpretaciónProblemaAcción Correctiva
Contracción local del músculo bícepsEstimulación directa del músculo bíceps femoralColocación demasiado lateral de la aguja.Retirar la aguja y redirigir ligeramente medialmente (5 a 10 grados)
Contracción local de los músculos semitendinoso/membranosoEstimulación directa de los músculos semitendinoso/membranosoColocación demasiado medial de la aguja.Retirar la aguja y redirigir ligeramente lateralmente (5 a 10 grados)
Contracción de los músculos de la pantorrilla sin movimiento del pie o del dedo del pieEstimulación de las ramas musculares del nervio ciáticoEstas pequeñas ramas suelen estar fuera de la vaina ciática.Ignore y continúe avanzando la aguja hasta que se obtengan las sacudidas del pie/dedos del pie.
Punción vascularLa sangre en la jeringa indica más comúnmente la colocación en la arteria o vena poplíteaColocación de la aguja demasiado medial o demasiado profundaRetirar y redirigir lateralmente
contacto óseoLa aguja se encuentra con el fémur.Inserción demasiado profunda de la aguja: se pasó por alto el nervio o no se apreció la respuesta motoraRetire la aguja lentamente y busque la contracción del pie; si no se ven contracciones, vuelva a insertar en otra dirección

Dinámica de Bloques y Manejo Perioperatorio

El abordaje intertendinoso del bloqueo poplíteo se asocia con una incomodidad relativamente menor para el paciente porque la aguja atraviesa solo el tejido adiposo de la fosa poplítea. De todos modos, la sedación y la analgesia adecuadas siempre son importantes para garantizar que el paciente esté quieto y tranquilo. 1 a 2 mg de midazolam después de colocar al paciente y 250 a 500 mcg de alfentanilo o 5 mg de ketamina justo antes de colocar el bloque son suficientes para la mayoría de los pacientes. Un tiempo de inicio típico para este bloqueo es de 10 a 25 minutos, según el tipo, la concentración y el volumen de anestésico local utilizado. Los primeros signos del inicio del bloqueo suelen ser que el paciente informa que el pie "se siente diferente" o que no puede mover los dedos. La anestesia sensorial de la piel con este bloqueo suele ser la última en desarrollarse. La anestesia cutánea inadecuada a pesar del aparente inicio oportuno del bloqueo es común porque puede tomar hasta 30 minutos para que se desarrolle el bloqueo completo. Sin embargo, la infiltración local en el sitio de la incisión a menudo es todo lo que se necesita para permitir que continúe la cirugía.

Bloque poplíteo continuo

El bloqueo poplíteo continuo es una técnica de anestesia regional avanzada y se necesita una experiencia adecuada con la técnica de disparo único para garantizar su eficacia. La técnica es similar a la inyección de un solo disparo; sin embargo, es necesaria una ligera angulación de la aguja en dirección cefálica para facilitar la inserción del catéter. Esta técnica se puede utilizar para la cirugía y el manejo del dolor posoperatorio en pacientes que se someten a una amplia variedad de cirugías de la parte inferior de la pierna, el pie y el tobillo.

Ilfeld informó una excelente analgesia posoperatoria utilizando un catéter continuo en la fosa poplítea y una bomba de infusión portátil para pacientes ambulatorios sometidos a cirugía ortopédica de las extremidades inferiores moderadamente dolorosa. Los pacientes que recibieron ropivacaína experimentaron una disminución significativa de los trastornos del sueño, el uso de opioides orales y los efectos adversos relacionados con los opioides, y tuvieron una alta tasa de satisfacción con la técnica.

Klein et al. examinó la eficacia y las complicaciones del bloqueo del nervio poplíteo de acción prolongada después del alta domiciliaria. Este estudio prospectivo incluyó a 1791 pacientes que habían recibido un bloqueo nervioso de las extremidades superiores o inferiores con ropivacaína al 0.5% y fueron dados de alta el día de la cirugía. Los resultados mostraron que el bloqueo del nervio poplíteo de acción prolongada se puede utilizar en el entorno ambulatorio con un alto grado de eficacia, seguridad y satisfacción.

Chelly et al. documentaron los beneficios de una técnica de infusión de bloqueo del nervio ciático poplíteo lateral continuo para la analgesia posoperatoria en pacientes que se habían sometido a una reducción abierta y fijación interna del tobillo. La infusión continua de ropivacaína al 0.2 % se asoció con una reducción significativa del consumo de morfina en un 29 % y un 62 % durante los días 1 y 2 del postoperatorio, respectivamente.

Técnica

Después de la inserción, la aguja de bloqueo se avanza lentamente con una ligera dirección craneal mientras se busca una respuesta motora. Tras obtener una respuesta motora adecuada a una corriente de 0.5 mA, se inyecta un bolo de anestésico local (10-15 ml) y se catéter avanzado 5 cm más allá de la punta de la aguja (Figura 8). Se aspira el catéter para comprobar si se ha colocado intravascularmente de forma involuntaria y, a continuación, se puede iniciar una infusión. un tipico régimen de infusión es la ropivacaína al 0.2% a 5 ml/h con un bolo controlado por el paciente de 5 ml/q60min.

FIGURA 8. La imagen muestra un campo de catéter no estéril. Bloqueo poplíteo, abordaje intertendinoso. Inserción de catéter.

Consejos NYSORA

  • El dolor irruptivo en pacientes que reciben infusión continua siempre se trata mediante la administración de un bolo de anestésico local. Nunca es adecuado aumentar solo la velocidad de infusión.
  • A los pacientes que reciben una infusión continua de bloqueo nervioso también se les debe prescribir un protocolo de manejo del dolor oral o intravenoso alternativo (p. ej., analgesia intravenosa controlada por el paciente [IV PCA]) porque la analgesia incompleta y el desplazamiento del catéter pueden ocurrir y dejar al paciente sin una opción de respaldo.

Abordaje poplíteo (lateral)

La principal ventaja del abordaje lateral, descrito por Jerry Vloka, es que no es necesario colocar al paciente en decúbito prono.

Anatomía de la anestesia regional

El nervio ciático se encuentra entre los músculos bíceps y semitendinoso (ver Figura 4). Durante la ejecución del bloqueo, la estimulación del nervio peroneo común suele obtenerse primero (65 %) porque este nervio se coloca más lateral y superficial que el nervio tibial.

Posicionamiento del paciente

El paciente está en posición supina. El pie del lado que se va a bloquear debe colocarse de manera que se pueda observar fácilmente incluso el más mínimo movimiento del pie o de los dedos. Esto se logra mejor colocando el pie en un reposapiés.

Equipo

El equipo es idéntico al del abordaje intertendinoso posterior excepto que se utiliza una aguja de estimulación de 10 cm.

Aprenda más sobre Equipos para Anestesia Regional.

Puntos de referencia anatómicos

Los puntos de referencia para el abordaje lateral del bloqueo poplíteo incluyen el pliegue de la fosa poplítea, el músculo vasto lateral y el músculo bíceps femoral.Figura 9). El sitio de inserción de la aguja se marca en el surco entre los músculos vasto lateral y bíceps femoral, 8 cm proximal al pliegue poplíteo (Figura 10).

FIGURA 9. Bloqueo poplíteo, abordaje lateral. Los puntos de referencia para esta técnica incluyen el vasto lateral (VL), el bíceps femoral (BF) y el pliegue de la fosa poplítea. El sitio de inserción de la aguja se marca 8 cm por encima del pliegue de la fosa poplítea (línea vertical gruesa).

Técnica

El operador debe estar sentado, mirando hacia el lado que se va a bloquear. La altura de la cama del paciente se ajusta para permitir una posición ergonómica y una mayor precisión durante la colocación del bloque. Esta posición también permite al operador monitorear simultáneamente tanto al paciente como las respuestas a estimulación nerviosa. El sitio de inserción de la aguja se limpia con una solución antiséptica y se infiltra con anestésico local.

Se conecta una aguja de 10 cm y calibre 22 a un estimulador de nervios que se inserta en un plano horizontal entre los músculos vasto lateral y bíceps femoral, y se avanza hasta hacer contacto con el fémur (v. Figura 10). El contacto con el fémur es importante porque proporciona información sobre la profundidad del nervio (típicamente 1 a 2 cm más allá de la distancia entre la piel y el fémur), así como sobre el ángulo en el que será necesario redirigir la aguja hacia atrás para estimular el nervio. .

FIGURA 10. Bloqueo poplíteo, abordaje lateral. La aguja se inserta entre el vasto lateral (VL) y el bíceps femoral en el plano horizontal para contactar con el fémur.

La intensidad de corriente se establece inicialmente en 1.5 mA. Manteniendo los dedos de las manos que palpan firmemente presionados e inmóviles en el surco, la aguja se retira hacia la piel, se redirige 30 grados por detrás del ángulo en el que se hizo contacto con el fémur y se avanza hacia el nervio (Figura 11).

FIGURA 11 Después de hacer contacto con el fémur, la aguja se redirige 30 grados por detrás del plano en el que se hizo contacto con el fémur. VL, vasto.

Cuando el nervio ciático no está localizado en el primer paso de la aguja, se retira la aguja al nivel de la piel y se sigue el siguiente procedimiento:

Consejos NYSORA

  • Asegúrese de que el estimulador de nervios funcione y esté correctamente conectado al paciente y a la aguja, y que esté configurado para administrar la corriente de la intensidad deseada.
  • Asegúrese de que la pierna no esté rotada externamente en la articulación de la cadera y que el pie forme un ángulo de 90 grados con el plano horizontal de la mesa. Cualquier desviación de este ángulo cambia la relación del nervio ciático con el fémur y el músculo bíceps femoral.
  • Visualice mentalmente el plano de la inserción inicial de la aguja y redirija la aguja en una dirección ligeramente posterior (angulación posterior de 5 a 10 grados).
  • Si la maniobra anterior falla, retire la aguja y vuelva a insertarla con una redirección posterior adicional de 5 a 10 grados.
  • Si las maniobras anteriores fallan, retire la aguja hasta la piel y reinsértela 1 cm por debajo del sitio de inserción inicial; luego repita los pasos anteriores.
  • Si no se obtiene la respuesta del pie a la estimulación nerviosa, se debe volver a evaluar los puntos de referencia y la posición de la pierna. Además, la corriente estimulante debe aumentarse a 2 mA.

Después de obtener la estimulación inicial del nervio ciático, la corriente de estimulación se reduce gradualmente hasta que la respuesta motora del pie o de los dedos todavía se ve o se siente a 0.5 mA. Esto ocurre típicamente a una profundidad de 5 a 7 cm. La entrada de la aguja en la vaina con una aguja de punta estilo Touhy suele ir acompañada de un "clic" perceptible. En este punto, la aguja debe estabilizarse y, después de la aspiración negativa de sangre, se inyectan lentamente 20 ml de anestésico local. Las manos deben mantenerse lo más inmóviles posible para evitar la inyección fuera de la vaina del nervio ciático.

Bloqueo poplíteo continuo a través del abordaje lateral

La técnica de bloqueo poplíteo continuo a través del abordaje lateral es similar a la técnica de inyección única, excepto que se utiliza una aguja con punta estilo Tuohy de 10 cm. Cuando la aguja se dirige hacia el nervio ciático, se debe realizar una ligera angulación craneal para facilitar la inserción del catéter (Figura 12). Después de obtener contracciones apropiadas a 0.2–0.5 mA, se inyecta un bolo de anestésico local y se catéter avanzado 5–7 cm más allá de la punta de la aguja. El manejo del catéter es similar al de la técnica intertendinosa.

FIGURA 12. Bloqueo poplíteo, abordaje lateral. La técnica continua es similar al método de una sola inyección excepto que se usa una aguja más grande. La abertura de la aguja debe dirigirse en sentido cefálico y se utiliza una ligera angulación cefálica de la aguja después de la localización del nervio ciático; estas maniobras facilitan la inserción del catéter.

Consejos NYSORA

  • En algunos pacientes, el músculo bíceps puede estar atrófico y la aponeurosis iliotibial puede ser más prominente. En tales casos, el sitio de inserción de la aguja está marcado en el surco entre el vasto lateral y el tracto iliotibial.
  • Flexionar la pierna del paciente en la rodilla ayuda a identificar el pliegue de la fosa poplítea y los músculos bíceps y vasto lateral (Figura 13).

 

FIGURA 13. Bloqueo poplíteo, abordaje lateral. Pedir al paciente que flexione la pierna en la articulación de la rodilla facilita la identificación de los puntos de referencia (pliegue de la fosa poplítea, vasto lateral y bíceps femoral).

Algunas respuestas comunes durante la colocación del bloque utilizando un estimulador nervioso y el curso de acción adecuado para obtener espasmos del pie (Tabla 3).

TABLA 3. Bloqueo poplíteo lateral: resolución de problemas.

Respuesta obtenidaInterpretaciónProblemaAcción Correctiva
Contracción local del músculo bícepsEstimulación directa del músculo bíceps femoralColocación demasiado superficial de la aguja.Avanzar la aguja más profundo
Contracción local del músculo vasto lateralEstimulación directa de los músculos vasto lateralColocación demasiado anterior de la aguja.Retirar la aguja y reinsertar posterior
Contracción de los músculos de la pantorrilla sin movimiento del pie o del dedo del pieEstimulación de las ramas musculares del nervio ciáticoEstas pequeñas ramas suelen estar fuera de la vaina ciática.Ignore y continúe avanzando la aguja hasta que se obtengan las sacudidas del pie/dedos del pie.
Punción vascularLa sangre en la jeringa indica más comúnmente la colocación en la arteria o vena poplíteaColocación demasiado profunda y anterior de la colocación de la aguja.Retirar y redirigir lateralmente
Sacudidas del pie o los dedos de los piesEstimulación del nervio ciáticoNingunaAceptar e inyectar anestesia local

COMPLICACIONES Y CÓMO EVITARLAS

Una revisión retrospectiva de 400 catéteres poplíteos continuos reveló un caso de infección (formación de un absceso que requirió drenaje quirúrgico) y dos casos de lesión nerviosa resultando en parestesias. Tabla 4 proporciona instrucciones específicas sobre posibles complicaciones y cómo evitarlas. Se debe prestar especial atención cuando se provoca una respuesta peronea común, ya que la mayoría de las lesiones neurológicas ocurren en este nervio, probablemente debido a su composición, donde a menudo hay uno o dos fascículos grandes que presentan un mayor riesgo para la colocación de agujas intrafasciculares.

TABLA 4. Complicaciones del bloqueo poplíteo y medidas para prevenirlas.

Infección• Utilice una técnica aséptica estricta
Hematoma• Evite múltiples pases de aguja con una aguja de bloque continuo; el diámetro más grande de la aguja y/o el diseño Tuohy pueden provocar un hematoma en los músculos bíceps femoral o vasto lateral
Punción vascular• Evite la inserción demasiado profunda de la aguja porque la vaina vascular se coloca en posición medial y más profunda con respecto al nervio ciático.
• Cuando el nervio no se localiza dentro de los 2 cm después de que cesan las contracciones locales del músculo bíceps, la aguja debe retirarse y reinsertarse en un ángulo diferente, en lugar de avanzar más profundamente.
Lesión nerviosa• Usar estimulación nerviosa y avance lento de la aguja; no inyecte cuando el paciente se queja de dolor o cuando se aplican presiones altas en la inyección; no inyectar cuando la estimulación se obtiene a una corriente de <0.2 mA (100 μseg)
Necrosis por presión del talón• Instruya al paciente sobre el cuidado de la extremidad insensible• Use taloneras y cambios de posición frecuentes

RESUMEN

El bloqueo poplíteo ciático es una técnica útil para lograr anestesia y analgesia en cirugías de tobillo y pie. Los abordajes posterior y lateral son altamente efectivos y aplicables en numerosos escenarios clínicos.

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