Anestesia Combinada Espinal-Epidural - NYSORA | NYSORA

Anestesia Combinada Espinal-Epidural

J. Sudharma Ranasinghe, Elyad Davidson y David J. Birnbach

INTRODUCCIÓN

En los últimos años, las técnicas de anestesia regional para cirugía, obstetricia, y el tratamiento del dolor posoperatorio se han utilizado cada vez con mayor frecuencia. La técnica espinal-epidural combinada (CSE), una opción anestésica comparativamente nueva, incluye una inyección subaracnoidea inicial seguida de la colocación de un catéter epidural y la posterior administración de medicamentos epidurales. Esto permite un alivio rápido del dolor o la inducción de la anestesia regional mediante el inicio rápido de los medicamentos espinales y la posterior administración de medicamentos para la anestesia prolongada. Además, la analgesia posoperatoria a través del catéter epidural puede administrarse durante períodos prolongados. Los estudios clínicos han demostrado que la técnica CSE proporciona excelentes condiciones quirúrgicas con la misma rapidez que el bloqueo subaracnoideo en un solo disparo y con ventajas en comparación con el bloqueo epidural convencional. La ventaja radica en el hecho de que la anestesia CSE ofrece beneficios de ambos espinal y anestesia epidural.

Aunque la técnica CSE se ha vuelto cada vez más popular en las últimas dos décadas, es una técnica más compleja que requiere una comprensión integral de la epidural y fisiología espinal y farmacología. Este capítulo analiza los aspectos técnicos, las ventajas, las posibles complicaciones y las limitaciones de la técnica CSE para la cirugía, el manejo del dolor posoperatorio y la analgesia de parto.

APLICACIONES CLÍNICAS DE LA ESC

Los resultados de una encuesta realizada por Blanshard y Cook demostraron una amplia variación en el uso y la práctica de la anestesia CSE entre los anestesiólogos experimentados, lo que refleja la preocupación por la frecuencia de las complicaciones relacionadas con la CSE, la controversia sobre la técnica y la posibilidad de mayores tasas de falla con la técnica CSE. en comparación con la espinal individual u otras técnicas anestésicas.

Del Compendio de Anestesia Regional: aplicaciones clínicas y ventajas de la infografía de anestesia espinal-epidural combinada.

Cirugía General

La técnica CSE ha sido descrita en la literatura médica para su uso en cirugía general, ortopedia, cirugía traumatológica de miembro inferior y cirugía urológica y ginecológica. Los estudios clínicos han demostrado que la técnica CSE proporciona excelentes condiciones quirúrgicas con la misma rapidez que con el bloqueo subaracnoideo de una sola inyección, que son mejores que con el bloqueo epidural solo. Con la técnica CSE, la anestesia quirúrgica se establece rápidamente, ahorrando entre 15 y 20 minutos en comparación con la anestesia epidural. Además, el cateterismo epidural brinda la posibilidad de complementar la anestesia subaracnoidea, que puede ser insuficiente cuando se usa sola. Esto fue ilustrado recientemente por Mane et al, quienes presentaron una serie de casos de apendicectomía laparoscópica realizada con éxito bajo anestesia CSE. La anestesia CSE en su serie se realizó utilizando agujas separadas en dos espacios intermedios diferentes. Anestesia espinal se realizó en el interespacio L2-L3 utilizando 2 ml de bupivacaína hiperbárica al 0.5 % (10 mg) mezclada con 25 μg de fentanilo. El catéter epidural se insertó en el espacio intermedio T10-T11 para complementar la anestesia espinal y aliviar el dolor posoperatorio. En un artículo relacionado con la obstetricia, también se observó que varias agujas se pueden usar en diferentes combinaciones al realizar la técnica CSE y pueden tener diferentes ventajas y desventajas para diferentes pacientes y situaciones. Esto se discute más adelante en el capítulo.

Analgesia de parto

La técnica CSE se usa ampliamente en la práctica obstétrica para brindar una analgesia óptima a las parturientas. Ofrece una analgesia eficaz y de inicio rápido con un riesgo mínimo de toxicidad o bloqueo motor. Además, esta técnica brinda la posibilidad de prolongar la duración de la analgesia, como suele ser necesaria en el trabajo de parto, mediante el uso de un catéter epidural. Además, si fuera necesario un parto quirúrgico, ese mismo catéter epidural puede usarse para proporcionar anestesia quirúrgica. El inicio de la analgesia espinal es casi inmediato y la duración es de 2 a 3 horas, según el agente o agentes elegidos. Sin embargo, se ha encontrado que la duración de la analgesia espinal disminuye cuando se administra a una mujer en trabajo de parto avanzado en comparación con una en trabajo de parto temprano. Las pacientes en trabajo de parto pueden sentirse más satisfechas con la anestesia CSE que con las epidurales estándar, quizás debido a una mayor sensación de autocontrol. Las descripciones originales de la analgesia espinal del trabajo de parto utilizaban sufentanilo o fentanilo, pero la adición de bupivacaína isobárica al opiáceo produce una mayor densidad de bloqueo sensorial y al mismo tiempo minimiza el bloqueo motor. Originalmente, se recomendaron 25 μg de fentanilo o 10 μg de sufentanilo, pero estudios posteriores sugirieron el uso de dosis más pequeñas de opioides combinados con un anestésico local.

Por ejemplo, muchos médicos ahora usan de forma rutinaria 10 a 15 μg de fentanilo intratecal. Varios estudios han sugerido que la ropivacaína y la levobupivacaína pueden sustituir a la bupivacaína intratecal, especialmente cuando se agregan a un opioide, para proporcionar analgesia durante el trabajo de parto. La técnica CSE también ha hecho posible la deambulación para muchas mujeres que reciben analgesia neuroaxial, aunque la deambulación también puede ser posible con otras técnicas. Wilson et al. demostraron que significativamente más mujeres mantuvieron una potencia superior de las piernas durante un período más largo con anestesia CSE que con una infusión de dosis baja de epidural estándar. Además de la ventaja del inicio rápido del alivio del dolor, la técnica CSE puede reducir la incidencia de varios problemas potenciales asociados con la técnica epidural convencional, incluido el bloqueo incompleto (en parches), el bloqueo motor y la extensión sacra deficiente. Otra ventaja potencial de la técnica CSE es que puede asociarse con una reducción significativa en la duración de la primera etapa del trabajo de parto en parturientas primíparas. Sin embargo, según un estudio más reciente de Pascual-Ramírez et al., en comparación con la analgesia epidural convencional, la técnica CSE no acortó la duración total del trabajo de parto, pero sí redujo el requerimiento de anestésico local y la debilidad motora. La reducción del bloqueo motor es ventajosa para las parturientas, incluso para aquellas que no deambulan.

Técnica combinada espinal-epidural para parto por cesárea

La técnica CSE, reportada por primera vez como una opción para el parto por cesárea en 1984, recientemente ha aumentado dramáticamente su popularidad. La ventaja de esta técnica es que proporciona un inicio rápido de la anestesia quirúrgica densa al tiempo que permite prolongar el bloqueo con un catéter epidural. Además, debido a que el bloqueo se puede complementar en cualquier momento, la técnica CSE permite el uso inicial de dosis más pequeñas de anestésicos locales espinales, lo que a su vez puede reducir la incidencia de bloqueo espinal alto o hipotensión prolongada. También puede reducir la duración de la estancia en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU). Los problemas potenciales de la técnica CSE para el parto por cesárea incluyen la incapacidad de probar el catéter, la posibilidad de un catéter epidural fallido después de la inyección espinal y el riesgo de una mayor propagación del fármaco espinal inyectado previamente después del uso del catéter epidural.

Técnica combinada espinal-epidural para la versión cefálica externa de la presentación de nalgas

La analgesia neuroaxial se ha utilizado para reducir el dolor materno durante la versión cefálica externa (ECV) para la presentación de nalgas. Un beneficio potencial de la técnica CSE es la capacidad de proporcionar un alivio del dolor rápido y efectivo para la VCE y convertirla en anestesia neuroaxial para un parto de emergencia, si es necesario. Kawase et al informaron de un caso exitoso de ECV bajo la técnica CSE seguido de parto vaginal. Sullivan y colegas estudiaron el efecto de la técnica CSE sobre el éxito de la VCE en comparación con la analgesia con opioides sistémicos y no encontraron diferencias; sin embargo, las puntuaciones de dolor fueron más bajas y la satisfacción más alta con la analgesia CSE. Más información Anestesia Regional Obstétrica.

VENTAJAS DE LA TÉCNICA COMBINADA ESPINAL-EPIDURAL

Inicio del bloque
Cuando se comparó el bloqueo CSE con el bloqueo epidural o subaracnoideo para la artroplastia de cadera o rodilla, se encontró que la anestesia CSE era superior a la anestesia epidural. Con la técnica CSE, la anestesia quirúrgica se estableció rápidamente, ahorrando entre 15 y 20 minutos en comparación con anestesia epidural. Además, el catéter epidural brindó la posibilidad de complementar la anestesia subaracnoidea insuficiente. Los pacientes que recibieron la técnica CSE tuvieron un bloqueo motor más intenso que aquellos que recibieron anestesia epidural sola.
Tasa de fracaso
Se ha informado que la técnica CSE disminuye la tasa de fracaso y la incidencia de varios otros eventos adversos asociados con la analgesia neuroaxial. En un análisis retrospectivo de casi 20,000 75 partos (tasa de analgesia neuroaxial del trabajo de parto del 12 %), la tasa general de fracaso con esta técnica fue del 6.8 %. Las pacientes tuvieron una analgesia adecuada desde la colocación inicial, pero el 98.8 % de las pacientes tuvo una analgesia inadecuada posterior durante el trabajo de parto y requirió el reemplazo del catéter epidural. Finalmente, el 1.5 % de todos los pacientes del informe de Pan recibieron una analgesia adecuada, aunque el XNUMX % de los pacientes tuvo uno o más reemplazos de catéteres epidurales. Sin embargo, cuando se comparó con la analgesia epidural sola para el trabajo de parto, los incidentes de falla general, catéteres epidurales intravasculares accidentales, punciones durales accidentales, analgesia epidural inadecuada y reemplazos de catéteres demostraron ser significativamente más bajos en pacientes que recibieron analgesia CSE. Además, Eappen et al informaron que la CSE tuvo una mayor tasa de éxito en comparación con la técnica epidural convencional. Esta diferencia puede deberse a la capacidad de confirmar la ubicación epidural cuestionable mediante la colocación exitosa de la columna y la observación del líquido cefalorraquídeo (LCR).
Requisito de anestesia local
Durante la cirugía CSE permite la anestesia espinal de dosis baja para el parto por cesárea. Cuando se usa anestesia espinal de un solo disparo (SSS) para cirugía ambulatoria, muchos anestesiólogos tienden a administrar más medicación de la necesaria porque solo hay una oportunidad de garantizar un bloqueo espinal eficaz. La presencia de un catéter epidural como “red de seguridad” permite al anestesiólogo utilizar la dosis eficaz más baja de anestésico local. Urmey et al utilizaron la técnica CSE para investigar la dosis adecuada de lidocaína isobárica intratecal al 2% para la artroscopia ambulatoria. La técnica CSE proporcionó una anestesia excelente para los 90 pacientes de su estudio. Los pacientes que recibieron la dosis más pequeña (40 mg) tuvieron una duración significativamente más corta de la anestesia, lo que permitió un alta más rápida que los pacientes que recibieron 60 u 80 mg de lidocaína intratecal.
Norris et al sugirieron el uso de una técnica de EEC con sufentanilo intratecal solo para litotricia ambulatoria por ondas de choque, reservando el uso de catéter epidural para pacientes que no consiguieron una analgesia adecuada.
Durante el parto Analgesia Patel et al estudiaron el impacto de la medicación espinal administrada como parte de una técnica CSE en el requerimiento subsiguiente de bupivacaína epidural. En un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, se evaluó la MLAC (concentración analgésica local mínima) de la bupivacaína epidural para la analgesia del trabajo de parto después de la medicación intratecal inicial (CSE) o epidural (epidural estándar). Informaron que el MLAC de la bupivacaína epidural no se redujo con el uso de medicación intratecal, sino que en realidad aumentó en un factor de 1.45. (MLAC en el grupo epidural estándar fue 0.032 % p/vol y para el grupo CSE fue 0.047 % p/vol).
Esto sugiere que la analgesia CSE puede no ofrecer una ventaja analgésica cuantitativa sobre la analgesia epidural estándar más allá de la dosis inicial.

Extensión de volumen epidural: una modificación del CSE

Durante la anestesia CSE, se ha demostrado que la suplementación del espacio epidural con solución salina epidural ("extensión del volumen epidural", EVE) puede influir en el nivel anestésico y la calidad de la anestesia espinal. El mecanismo propuesto para este aumento es un efecto compresivo sobre el espacio subaracnoideo que promueve la difusión cefálica del anestésico local. Takiguschi et al, en un estudio utilizando mielografía en voluntarios humanos, demostraron que el medio de contraste en el espacio subaracnoideo se desplazó cranealmente después de la inyección de solución salina epidural lumbar y el diámetro del espacio subaracnoideo se estrechó debido al efecto de volumen. Este es un fenómeno dependiente del tiempo con el máximo beneficio si se realiza temprano. De manera similar, Blumgart et al demostraron que EVE con 10 ml de solución salina normal resultó en un aumento en la altura del bloqueo sensorial de cuatro segmentos luego de la administración de 8 a 9 mg de bupivacaína hiperbárica subaracnoidea en mujeres sometidas a cesárea.

Sin embargo, un estudio más reciente de Loubert et al no pudo mostrar una diferencia en la altura del bloqueo sensorial después de EVE con 5 ml de solución salina normal. Es posible que el volumen de 5 ml fuera insuficiente en esta población de pacientes, aunque el volumen de solución salina normal que se ha demostrado previamente que es eficaz para EVE es de aproximadamente 5 a 10 ml. Los resultados también pueden deberse a un efecto posicional; en ambos estudios, la técnica CSE se realizó en posición sentada. Sin embargo, Blumgart inyectó 10 ml de solución salina por vía epidural a través del catéter dentro de los 5 minutos de la medicación espinal hiperbárica solo después de que el paciente se colocara en decúbito supino con una inclinación lateral izquierda de 15°. En el estudio de Loubert, se inyectaron 5 ml de solución salina normal a través de la aguja Tuohy inmediatamente después de la medicación hiperbárica espinal mientras los pacientes aún estaban sentados. Finalmente, se colocó el catéter epidural y se ayudó a los pacientes a colocarse en decúbito supino con una inclinación lateral izquierda de 15°.
¿La baricidad del anestésico local es un factor? Un estudio realizado por Tyagi et al demostró (en pacientes no obstétricas) que EVE fue más efectivo con bupivacaína simple en comparación con bupivacaína hiperbárica, requiriendo una dosis más pequeña y produciendo un bloqueo sensorial más alto con un inicio más temprano. Atribuyeron esta diferencia a la difusión restringida de los anestésicos locales hiperbáricos en el espacio subaracnoideo en comparación con la solución simple.

Otro estudio realizado por Tyagi et al encontró que el nivel de bloqueo intratecal fue similar en duración y extensión con la bupivacaína hiperbárica ya sea que se administre como SSS o CSE con o sin EVE en parturientas sometidas a cesárea electiva. Muchos factores parecen afectar a EVE. Estos incluyen el tiempo, el volumen de solución salina, las características del anestésico local (hiperbárico frente a hipobárico), la posición durante o después de la anestesia espinal y las pacientes obstétricas frente a las no obstétricas. Aunque se ha propuesto que EVE puede permitir una dosis subaracnoidea reducida de anestésico local para la cirugía y, en consecuencia, reducir la incidencia de los efectos hemodinámicos asociados con el bloqueo espinal, existe una falta de uniformidad entre los protocolos y los resultados del estudio. Por lo tanto, la influencia de la inyección epidural de solución salina en la calidad de la anestesia espinal aún no está clara.

CSE secuencial

En un estudio realizado por Fan et al, se compararon cuatro dosis intratecales diferentes de bupivacaína hiperbárica (2.5, 5, 7.5 y 10 mg) en pacientes sometidas a cesárea bajo bloqueo CSE secuencial, una técnica que implica la administración de un bloqueo subaracnoideo relativamente pequeño que puede complementarse según sea necesario con anestésicos locales epidurales. Los autores demostraron que 5 mg de bupivacaína intratecal combinada con una dosis adecuada de lidocaína epidural proporcionaron una analgesia quirúrgica adecuada mientras mantenían una estabilidad hemodinámica óptima. Las dosis más altas de bupivacaína intratecal se asociaron con los efectos adversos típicos del bloqueo subaracnoideo alto, como náuseas, vómitos y disnea. Macfarlane et al demostraron que la anestesia CSE parece no ofrecer beneficios hemodinámicos en comparación con la anestesia SSS durante el parto por cesárea cuando se administra la misma dosis de anestésico local. La estabilidad hemodinámica se estudió directamente mediante la medición de la presión arterial no invasiva e indirectamente mediante el requerimiento de efedrina, el índice de resistencia vascular sistémica y el índice cardíaco mediante cardiografía de impedancia torácica.

Combinado Espinal-Epidural para Pacientes de Alto Riesgo

La técnica de CSE secuencial puede ser particularmente ventajosa en pacientes de alto riesgo, como aquellos con enfermedad cardiaca, cuando es deseable un inicio más lento del bloqueo simpático. La mayoría de los anestésicos raquídeos se administran como un procedimiento de inyección única, y el inicio rápido del bloqueo simpático puede provocar una hipotensión grave y repentina. Tradicionalmente, los pacientes de alto riesgo se manejan con el inicio lento de la anestesia epidural controlada, que requiere dosis totales mucho más altas de anestésico local que en el caso de la EEC secuencial. Con una colocación cuidadosa del paciente antes de la inducción del bloqueo subaracnoideo, y al permitir la titulación con pequeñas dosis epidurales incrementales hasta el nivel preciso de anestesia deseado, la técnica de CSE secuencial puede mejorar la seguridad del bloqueo neuroaxial. Agarwal et al informaron sobre el manejo exitoso de la histerectomía en una paciente con comunicación interventricular y atresia pulmonar (VSD-PA) utilizando CSE con la técnica EVE. A lo largo de líneas similares de alto riesgo, Month et al presentaron dos parturientas con hipertensión intracraneal idiopática que lograron analgesia durante el trabajo de parto y alivio sintomático utilizando la técnica CSE con extracción de LCR de pequeño volumen.

En resumen, la CSE puede reducir o eliminar muchas de las desventajas de la anestesia subaracnoidea o epidural por sí sola, conservando sus respectivas ventajas. El bloqueo CSE ofrece la velocidad de inicio, la eficacia y la toxicidad mínima de un bloqueo subaracnoideo combinado con el potencial de mejorar un bloqueo inadecuado o prolongar la duración de la anestesia con suplementos epidurales; con la epidural, se puede prolongar la analgesia hasta bien entrado el período posoperatorio. Aunque la técnica de CSE secuencial llevará algo más de tiempo que la técnica de CSE estándar, se ha demostrado que el uso de dosis mínimas de anestésicos locales reduce la frecuencia y la gravedad de la hipotensión en comparación con las técnicas epidurales o espinales. A pesar de numerosos estudios que abogan por la CSE, una revisión Cochrane de 2007 de 19 ensayos aleatorios que involucraron a 2658 mujeres en trabajo de parto concluyó que la CSE ofrece pocos beneficios en comparación con la analgesia epidural convencional, y no hubo diferencia en la satisfacción general de las mujeres entre las dos técnicas. Sin embargo, los autores reconocieron que la CSE produjo un inicio ligeramente más rápido del alivio efectivo del dolor y menos necesidad de analgesia de rescate y se asoció con menos retención urinaria. Posteriormente, Van de Velde criticó esta revisión Cochrane y afirmó que se excluyeron del análisis varios estudios bien realizados. Escribió: “Con la analgesia epidural convencional, existe una variabilidad más amplia entre pacientes con respecto al tiempo de inicio de la analgesia. Con CSE, el tiempo de inicio es corto en todos los pacientes, independientemente de los otros factores”.

ANATOMÍA FUNCIONAL RELACIONADA CON LA CSE

Al realizar un bloqueo epidural, la distancia piel-espacio epidural (SED) y la distancia del espacio epidural posterior (PED) son medidas que pueden ayudar a reducir la penetración involuntaria de la duramadre y la lesión de las estructuras neurales. El conocimiento de estas distancias también es importante en la tasa de éxito de los bloqueos epidurales. El PED, una medida de la profundidad del espacio epidural, es particularmente importante con la técnica CSE de aguja a través de la aguja (NTN). La subestimación de esta distancia (protrusión corta de la aguja espinal a través de la aguja epidural) dará como resultado una mayor incidencia de fracaso del bloqueo espinal.

Cualquier abordaje fuera de la línea media también aumentaría el riesgo de no alcanzar el espacio subaracnoideo porque el saco dural tiene una forma triangular con la parte superior apuntando dorsalmente. La sobreestimación de la PED provocará una protrusión excesiva de la aguja espinal, lo que puede aumentar el riesgo de daño neural. Estas distancias se han medido utilizando varios métodos, que incluyen imágenes por resonancia magnética (MRI), tomografía computarizada (CT), ultrasonido y medición de la distancia de punta a punta CSE o la cantidad de protuberancia de la aguja espinal más allá de la aguja Tuohy. La distancia desde el SED es más comúnmente de 4 cm (50%) y es de 4 a 6 cm en el 80% de la población según registros detallados de 3200 casos. El ancho del PED varía con el nivel vertebral, siendo más ancho en la región lumbar media (5 a 6 mm) y disminuyendo hacia la columna vertebral cervical. En la región torácica media, mide de 3 a 5 mm en la línea media y se estrecha lateralmente. En la región cervical inferior, es solo de 1.5 a 2 mm en la línea media. Estos espacios también se correlacionan con la relación peso/altura y el índice de masa corporal (IMC). En base a estas medidas, el diseño actual de la protrusión de la aguja espinal varía entre 10 y 15 mm más allá de la aguja epidural.  Más información Anatomía Neuroaxial Funcional.

Espacio epidural y ligamento amarillo

El grosor del ligamento amarillo, la distancia a la duramadre y la distancia de la piel a la duramadre varían con el área del canal vertebral (ver Tabla 1).
Los dos ligamentos amarillos se unen (fusionan) de manera variable en la línea media, y esta fusión o falta de fusión del ligamento amarillo ocurre en diferentes niveles vertebrales en pacientes individuales. Lirk et al investigaron la incidencia de brechas en la línea media del ligamento amarillo lumbar en cadáveres embalsamados. Se obtuvieron muestras de columna vertebral de 45 cadáveres humanos. Los espacios en el ligamento amarillo lumbar son más frecuentes entre L1 y L2 (22.2 %), pero son raros por debajo de este nivel (L2–L3 = 11.4 %, L3–L4 = 11.1 %, L4–L5 = 9.3 %, L5–S1 = 0). Por lo tanto, cuando se utiliza un abordaje de línea media, no se puede confiar en que el ligamento amarillo impida la entrada al espacio epidural en todos los pacientes.

TABLA 1. Características del ligamento amarillo a diferentes niveles vertebrales.

Página web
Piel a ligamento (cm)
Grosor del ligamento (mm)
Cervical-
1.5-3.0
torácica
-

3.0-5.0
Lumbar
3.0-8.0
5.0-6.0
Caudal
Variable
2.0-6.0

Para una revisión más completa, véase Anatomía neuroaxial

TÉCNICA

Varias revisiones han discutido los factores técnicos relacionados con el desempeño y el éxito de la CSE. Aunque la CSE se considera una técnica relativamente nueva, en 1937 Soresi describió la inyección intencional de agentes anestésicos fuera y dentro del espacio subaracnoideo. Algo diferente de la práctica actual, Soresi usó intencionalmente una sola aguja. Primero inyectó un poco de anestésico local en el espacio epidural y luego avanzó la aguja e inyectó el resto del medicamento para provocar un bloqueo subaracnoideo. Aunque esta técnica incluía anestesia raquídea y epidural, no se utilizó catéter. En 1979, Curelaru reportó la primera EEC con la introducción de un catéter epidural a través de una aguja Tuohy. A la inserción del catéter le siguió una dosis de prueba y luego una punción dural tradicional, que se realizó en un espacio intermedio diferente con una aguja espinal de calibre 26. Ese mismo año, Brownridge sugirió el uso de CSE para obstetricia. Describió el uso exitoso de la CSE para la cesárea electiva en 1981. En 1982, la técnica NTN CSE fue descrita por primera vez de forma independiente por Coates y Mumtaz, y su uso activo en la práctica obstétrica fue publicado por primera vez en 1984 por Carrie. La popularidad de la técnica comenzó a fines de la década de 1990. En la literatura reciente se han descrito varios enfoques para la iniciación de la EIS.

Del Compendio de Anestesia Regional: Técnicas de infografía de anestesia combinada espinal-epidural.

Técnica de aguja a través de aguja

A diferencia de la descripción inicial de CSE de Soresi, en la que se introducía una sola aguja en el espacio epidural y luego se avanzaba hacia el espacio subaracnoideo, la técnica NTN actualmente preferida incluye el uso de agujas epidurales y espinales separadas. Por lo general, el espacio epidural se ubica con una aguja y una técnica epidurales convencionales, y luego se pasa una aguja espinal larga a través de la aguja epidural hasta que aparece LCR en el centro de la aguja espinal. El fármaco se administra a través de la aguja espinal en el espacio subaracnoideo, se retira la aguja espinal y finalmente se inserta un catéter epidural en el espacio epidural. Aunque en la práctica clínica se utilizan varias técnicas diferentes de CSE (incluida la técnica de dos agujas y dos espacios intermedios), la NTN es la técnica de CSE más utilizada en los Estados Unidos.

Técnica de aguja separada

La técnica CSE se puede realizar usando dos agujas separadas con la técnica de aguja separada (SNT), con bloqueo espinal y colocación de catéter epidural en uno o dos espacios intermedios diferentes. Si el catéter epidural se coloca primero, se puede probar la colocación adecuada antes de la administración de medicamentos espinales, lo que podría disminuir el riesgo de migración accidental del catéter intravascular o intratecal. Colocar el catéter epidural primero también puede reducir el riesgo de daño neural, que puede ocurrir cuando el catéter se inserta después de un bloqueo subaracnoideo, porque la parestesia y otros signos de advertencia de la colocación incorrecta de la aguja pueden estar ausentes después de la administración de medicamentos espinales.

Sin embargo, también existe el riesgo de golpear el catéter epidural con la aguja espinal. Algunos autores consideran que se trata de un riesgo puramente hipotético y han demostrado que no es posible perforar un catéter epidural con agujas espinales de uso común.
Cook et al informaron una serie de 201 CSE consecutivos realizados con un nuevo SNT. El estudio fue diseñado para evitar problemas potenciales y reales asociados con la técnica CSE.
Cook et al colocaron la aguja espinal en el espacio subaracnoideo y luego reemplazaron el estilete de la aguja espinal para detener la fuga de LCR. A continuación, el catéter epidural se colocó a través de un espacio intermedio diferente y luego se devolvió a la aguja espinal para inyectar el fármaco subaracnoideo, evitando así la inserción del catéter epidural en un paciente anestesiado. Este método de anestesia CSE, aunque requiere mucho más trabajo, puede estar asociado con un alto éxito y bajas tasas de complicaciones. Independientemente de qué componente se aplique primero, la principal desventaja de la técnica de dos agujas y dos espacios intermedios es que lleva más tiempo realizarla y requiere dos inyecciones separadas.

Comparación de Técnicas

La técnica SNT tiene algunas ventajas teóricas en comparación con la técnica NTN. Permite la colocación del catéter epidural antes del inicio del bloqueo espinal. Por lo tanto, en teoría, el SNT puede reducir el riesgo de lesión neurológica porque la parestesia y otros síntomas no están enmascarados. Debido a que el catéter epidural se coloca temprano, se evitan los problemas que pueden ocurrir debido a la colocación tardía del catéter (problemas técnicos) después de la inyección de una solución espinal hiperbárica (como bloqueo neuroaxial regional unilateral, sacro o lumbar bajo). Varios estudios han comparado las técnicas NTN y SNT. Algunos han informado un mejor éxito y menores tasas de fracaso con el SNT. Sin embargo, estos estudios también reportaron una mayor aceptación de los pacientes y menos molestias con la técnica NTN.

Backe et al, en un estudio prospectivo aleatorizado, compararon los resultados y las técnicas de CSE con NTN y SNT (doble espacio) en 200 pacientes con parto por cesárea electiva. Los bloqueos exitosos a T5 con las técnicas de doble espacio y NTN fueron 80 versus 54, respectivamente, razón de probabilidad de 0.29. SNT tuvo una mayor tasa de éxito que la técnica NTN; el dermatoma T5 se alcanzó con menos manipulaciones correctivas (aumento epidural o bloqueos repetidos). La imposibilidad de entrar en el espacio intratecal una vez localizado el espacio epidural se produjo en 29 pacientes del grupo NTN. Sin embargo, el tiempo de preparación para la cirugía aumentó ligeramente con SNT (15 minutos con SNT frente a 12.9 minutos con NTN). Sadashivaiah et al analizaron retrospectivamente los datos de 3519 cesáreas electivas realizadas con la técnica SNT. Informaron una tasa más baja de conversión a anestesia general debido al bloqueo neuroaxial fallido (0.23 %) que la informada previamente (0.8 % a 1.3 %). Uno de los problemas con la técnica NTN es que muchos pacientes se quejan de parestesia/disestesia o responden (movimiento, muecas, vocalización) a la punción dural durante la inserción de una aguja con punta de lápiz. Van den Berg et al compararon los efectos de la solución salina versus el aire para la pérdida de resistencia (LOR) en la aparición de este malestar e informaron que el uso de solución salina se asocia con menos respuestas de los pacientes (18 % frente a 44 %) en el momento de la extracción de la teca. penetración. Aunque el mecanismo de esta respuesta reducida con solución salina para LOR no está claro, los autores postularon que tal vez la colocación de solución salina en el espacio epidural moduló la sensibilidad dural.

Técnicas para mejorar el éxito y la seguridad de la combinación espinal-epidural

El éxito de un bloqueo CSE depende en gran medida de la canulación precisa del espacio epidural. La identificación del espacio epidural se logra tradicionalmente mediante una técnica LOR a ciegas. Con este manejo de las agujas, donde la respuesta al operador es meramente táctil, puede ocurrir una desviación del eje de la trayectoria de la aguja. Debido a la forma triangular del saco dural, la desviación de la aguja espinal de la línea media hará que se pase por alto el saco dural, lo que provocará una falla del componente espinal o una punción dural fallida. Grau et al realizaron una ecografía en tiempo real de la columna lumbar para proporcionar una lectura precisa de la ubicación de la punta de la aguja y facilitar la realización de la anestesia CSE. Su objetivo era establecer un método menos invasivo para monitorear el avance de la aguja en tiempo real. Treinta parturientas programadas para parto por cesárea se asignaron al azar a tres grupos iguales. Diez pacientes de control recibieron anestesia CSE realizada de manera convencional. Diez recibieron ecografías por una técnica fuera de línea. Los 10 restantes recibieron imágenes en línea de la región lumbar durante la punción. La aguja de Tuohy se insertó utilizando el abordaje de la línea media en los tres grupos. En el grupo de control, la CSE se realizó utilizando una técnica de NTN de espacio único con el método estándar de LOR a solución salina. En el grupo sin conexión, se tomaron imágenes de ultrasonido justo antes de la punción para mejorar la trayectoria de la aguja. En el grupo en línea, se tomaron imágenes ultrasónicas para monitorear e identificar la trayectoria de la aguja en tiempo real.

Los autores informaron que en ambos grupos de ultrasonido se encontró una reducción significativa en el número de intentos de punción necesarios (p < 036); se redujo el número de interespacios necesarios para la punción (p < 036); y el número de manipulaciones de agujas espinales se redujo significativamente (p < 036). Se observó formación de carpa dural en 9 de 10 del grupo en línea (longitud de carpa 2.4 mm). Se observó bloqueo asimétrico en el 10% de los del grupo de control, pero no en ninguno de los de los grupos de ultrasonido. Los autores concluyeron que el uso de imágenes por ultrasonido fue obviamente útil para encontrar la trayectoria ideal de la aguja y mejorar las condiciones de punción mediante la demostración de la anatomía relevante. En la técnica CSE NTN, no existe una prueba práctica para confirmar la correcta colocación del catéter epidural. Tsui y sus colegas propusieron el uso de estimuladores nerviosos para confirmar la colocación adecuada del catéter epidural. Estudiaron 39 pacientes obstétricas en trabajo de parto, recibiendo catéteres epidurales (no CSE) para analgesia. Se utilizó una estimulación eléctrica de baja corriente (1 a 10 mA) para confirmar la colocación correcta del catéter epidural (Arrow Flextip plus de calibre 19). Una respuesta motora positiva (troncal o extremidad) indicaba que el catéter estaba en el espacio epidural. Informaron que la sensibilidad y la especificidad de esta prueba fueron del 100 % y del 100 %, respectivamente, con 38 pruebas positivas verdaderas y 1 prueba negativa verdadera. Se detectó un caso de migración del catéter epidural intravascular con esta nueva prueba y posteriormente se confirmó con una prueba de epinefrina positiva. Si la respuesta motora solo ocurre con corrientes más grandes (>10 mA) o no responde en absoluto (antes de recibir anestesia local), lo más probable es que el catéter esté fuera del espacio epidural. Si se produce una respuesta positiva a un miliamperaje inusualmente bajo (<1 mA), es probable que se coloque por vía intratecal.

La prueba de estimulación eléctrica puede no ser aplicable cuando se utiliza la técnica CSE para cirugía, donde las dosis anestésicas de anestésicos locales se administran por vía intratecal antes de la colocación del catéter epidural. Cuando se utiliza la técnica CSE para la analgesia del trabajo de parto, esta prueba puede utilizarse como un método simple y práctico para determinar la colocación del catéter epidural. La dosis de prueba estándar utilizada en los Estados Unidos (3 ml de lidocaína al 1.5 % con epinefrina 1:200,000 XNUMX) puede ayudar a identificar la colocación intravascular e intratecal, pero no verifica la colocación o función epidural adecuada.

MEDICAMENTOS PARA COMBINADO ESPINAL-EPIDURAL

El sufentanilo y el fentanilo, con o sin anestésicos locales, se administran con mayor frecuencia por vía intratecal para proporcionar analgesia a la mujer en trabajo de parto que recibe CSE. Las dosis habituales de sufentanilo son de 2.5 a 10 μg; sin embargo, la mayoría de los médicos ahora usan 2.5 o 5 μg. Se encontró que la ED50 y la ED95 para pacientes en trabajo de parto eran 2.6 y 8.9 μg, respectivamente. Las dosis de fentanilo utilizadas suelen ser de 10 a 25 μg. Se ha informado que la dosis efectiva mediana (DE50) y la dosis efectiva en el 95 % de la población (ED95) para pacientes en trabajo de parto es de 5.5 y 17.4 μg, respectivamente. Aunque los estudios originales utilizaron dosis mucho más altas de opioides intratecales (10 μg de sufentanilo y 25 a 50 μg de fentanilo), estudios posteriores han sugerido el uso de dosis más pequeñas, con efectos secundarios reducidos y un efecto analgésico similar.

La morfina, un opioide soluble en agua altamente ionizado, produce una analgesia de larga duración pero de inicio lento (aproximadamente 60 minutos entre la inyección neuroaxial y el inicio). Además, puede estar asociado con una incidencia inaceptablemente alta de efectos secundarios, como náuseas, vómitos, prurito, así como la posibilidad de depresión respiratoria tardía. Estos efectos secundarios, junto con el inicio lento del alivio del dolor, limitan la utilidad de la morfina intratecal para la analgesia del trabajo de parto. La meperidina intratecal (10 mg) puede proporcionar una analgesia confiable en el trabajo de parto avanzado, pero se ha asociado con una alta incidencia de náuseas, vómitos, hipotensión y la necesidad de controlar la presión arterial baja. Además, es el único opioide que tiene propiedades anestésicas locales intrínsecas en dosis clínicamente apropiadas al bloquear la conducción nerviosa en el extremo proximal de la raíz dorsal a través de un mecanismo diferente al bloqueo de los canales de sodio. Este bloqueo de la conducción nerviosa no es reversible con naloxona.

En muchas pacientes, una sola inyección intratecal de un opioide soluble en lípidos es insuficiente para producir analgesia durante todo el trabajo de parto. Si la segunda etapa del trabajo de parto es inminente, para lograr una mayor profundidad del alivio del dolor, se debe considerar la administración subaracnoidea de anestésico local más opioide. La combinación de 2.5 a 5 μg de sufentanilo más 2.5 mg de bupivacaína proporciona analgesia rápida sin bloqueo motor, alivia el dolor de la segunda etapa del trabajo de parto y dura más que el sufentanilo solo. Aunque los informes originales recomendaban el uso de 10 μg de sufentanilo, Sia y sus colegas demostraron que se podía proporcionar un alivio adecuado del dolor de parto con seguridad mediante la administración de la mitad de esa dosis de sufentanilo intratecal más bupivacaína.

Estudios previos intentaron determinar la ED50 de bupivacaína intratecal, definida como dosis mínima de anestésico local (MLAD) o ED50 y luego usar esto para evaluar el efecto de diferentes dosis de fentanilo. Se ha encontrado que la MLAD de bupivacaína intratecal es de 1.99 mg, y la adición de 5 μg de fentanilo intratecal ofreció un efecto moderador significativo similar al de 15 o 25 μg de fentanilo, lo que resultó en menos prurito pero con una duración de acción más corta. ED95 se estimó a partir de esos estudios.

Whitty et al realizaron un estudio de búsqueda de dosis ascendente y descendente para determinar la DE95 de la bupivacaína intratecal (más relevante clínicamente que la calculada a partir de la DE50) cuando se combina con una cantidad fija de fentanilo. Recomendaron 1.75 mg de bupivacaína con 15 μg de fentanilo para aliviar de manera confiable y rápida el dolor de las parturientas en la fase activa del trabajo de parto. En el Jackson Memorial Hospital (Miami, FL), actualmente usamos 1.25 mg de bupivacaína más 15 μg de fentanilo como nuestro medicamento espinal. Levin et al compararon una dosis estándar de bupivacaína intratecal con sufentanilo para la analgesia de la EEC utilizando dos dosis de ropivacaína (2 y 4 mg) con sufentanilo. Llegaron a la conclusión de que ambos anestésicos locales proporcionaron una analgesia de parto de duración similar con efectos secundarios equivalentes. Más información Anestésicos locales.

COMPLICACIONES Y PREOCUPACIONES DE LA TÉCNICA CSE

Fracaso del Componente Espinal

El método más común para realizar un CSE es la técnica NTN interespacial única. El fracaso para lograr un bloqueo espinal con esta técnica se ha informado en el pasado en 10% a 15% de los casos,111,112 aunque en manos experimentadas este riesgo puede ser tan bajo como 2% a 5%.
Entre las posibles causas de falla de CSE se incluyen las siguientes:

1. Aguja espinal demasiado corta. La aguja no se extiende lo suficiente más allá de la punta epidural o cubre la duramadre. Holloway y Telford observaron la distancia desde la identificación del espacio epidural hasta la penetración de la duramadre en 31 pacientes durante el uso de una aguja Tuohy para realizar una punción dural deliberada para la inserción de drenajes lumbares. Aunque muchos libros de texto de referencia indican distancias menores desde la ubicación de los espacios epidurales hasta la punción dural, estos autores encontraron una distancia inesperadamente grande de hasta 2.25 cm y postularon que la formación de una tienda de campaña en la duramadre por la aguja espinal atraumática roma podría ser la causa de este hallazgo.
2. Falta de entrada en la duramadre. Esto puede ocurrir con agujas de muy pequeño calibre que carecen de la rigidez para perforar la duramadre. Como postularon Holloway y Telford, la ausencia de presión negativa en el espacio epidural limita el gradiente de presión transdural y minimiza las fuerzas reactivas a través de la duramadre. Por lo tanto, la penetración de la duramadre (una membrana relativamente dura) requiere una fuerza reactiva sustancial.
3. Divergencia de la línea media. Esto puede hacer que la aguja espinal pase por la duramadre, a pesar de que se haya identificado el espacio epidural.
4. Uso de una aguja espinal larga de calibre pequeño. Una aguja espinal larga y de calibre pequeño puede penetrar la duramadre y luego avanzar demasiado (hacia el espacio epidural anterior) debido al retraso en el reflujo del LCR.
5. Uso de una aguja espinal larga con punta de lápiz. Otro problema potencial puede ocurrir con las agujas espinales largas de punta de lápiz que se usan actualmente. La aguja espinal puede estar mal anclada porque está ubicada en la aguja epidural y no se mantiene firmemente en el tejido. Por lo tanto, dado que es probable que la aguja espinal se mueva durante la inyección, el medicamento puede administrarse solo parcialmente en el espacio subaracnoideo. La capacidad de sujetar la aguja espinal con firmeza requiere práctica, pero se aprende fácilmente.
6. Retraso en la colocación del catéter epidural. Después de que se haya administrado el medicamento subaracnoideo, puede haber un retraso mientras se coloca el catéter epidural. Suele ser breve y sin consecuencias, pero según algunos autores,
puede alterar las características finales del bloque. Esta complicación tiene mayor trascendencia clínica cuando se realiza CSE por cesárea. Sin embargo, si se produce un retraso y el bloqueo no alcanza la altura óptima, se puede utilizar el catéter epidural para complementar el bloqueo.
La mayoría de los diseños de aguja actuales permiten la extensión de la aguja espinal 12 a 15 mm más allá de la punta de la aguja Tuohy. Sin embargo, las agujas excesivamente largas plantean problemas de manipulación y profundidad de colocación. La desviación de la línea media alargará la distancia epidural-dural y también puede hacer que la aguja espinal pase por alto el espacio espinal lateralmente (Figuras 1 y 2). Además, la solución salina normal sin conservantes utilizada para identificar el espacio epidural puede malinterpretarse como LCR.

FIGURA 1. Desviación de la aguja epidural lateralmente.

FIGURA 2. Aguja espinal enroscada en aguja epidural.

Complicaciones asociadas con la migración espinal del catéter epidural
o administración intratecal de fármacos epidurales

Colocación subaracnoidea de
Catéter epidural

Una de las preocupaciones con la técnica CSE es que el catéter epidural puede pasar involuntariamente a través del orificio de punción dural hacia el espacio subaracnoideo durante la técnica CSE. Esto parece más probable con la técnica NTN CSE que con la SNT o con agujas epidurales con orificios posteriores (Figura 3). Aunque esto puede parecer un problema teórico raro, varias publicaciones han reportado su ocurrencia. Angle et al estudiaron los factores que contribuyen al paso involuntario del catéter subaracnoideo después de la colocación epidural con un modelo in vitro utilizando tejido dural humano. En ese estudio, la duramadre se perforó con Whitacre de calibre 25® agujas espinales. La probabilidad de que el catéter entre en el espacio subaracnoideo se comparó entre la duramadre intacta, versus la duramadre con punciones evidentes con aguja epidural y punciones únicas con aguja espinal Whitacre de calibre 25 después de una técnica CSE.

FIGURA 3. Aguja epidural con orificio posterior.

Llegaron a la conclusión de que es poco probable que se produzca el paso del catéter en presencia de una duramadre intacta o después de una técnica CSE sin complicaciones. Por lo tanto, el paso subaracnoideo no intencional del catéter epidural sugiere daño dural con la aguja epidural.

Holtz et al investigaron el posible paso del catéter epidural al espacio subaracnoideo en una preparación anatómica. En 10 series de experimentos, se ingresó al compartimento epidural con una aguja Tuohy de calibre 18. La punción espinal (aguja de Quincke calibre 27 o 29) se realizó con la técnica NTN. Posteriormente, se examinó endoscópicamente el lado interno del compartimento intratecal para determinar la penetración del catéter epidural. De manera similar, el endoscopio se insertó por vía epidural para visualizar los movimientos del catéter epidural en el compartimiento epidural. En este modelo de condiciones intratecales fisiológicas simuladas, utilizando la técnica NTN de un espacio, no pudieron detectar el paso intratecal del catéter epidural.

Holmstrom et al., en un estudio de epiduroscopia percutánea con cadáveres frescos, también informaron que era imposible forzar un catéter epidural en el espacio subaracnoideo después de una sola perforación de la duramadre con una aguja espinal de calibre pequeño. Sin embargo, encontraron que el riesgo de migración del catéter intratecal aumentó a aproximadamente un 5 % después de múltiples punciones durales con la aguja espinal. La penetración dural del catéter epidural después de una punción dural con una aguja Tuohy se demostró claramente en el mismo estudio.

Es controvertido si la incidencia de un paso no intencional del catéter epidural en el espacio subaracnoideo aumenta con la CSE en comparación con la técnica epidural estándar sola. Por lo tanto, independientemente de la técnica utilizada, todos los medicamentos epidurales deben administrarse en dosis incrementales.

Propagación subaracnoidea de epidural
Medicamentos administrados

Leighton y colegas informaron que, después de una CSE, una dosis de anestésico local epidural producirá un nivel dermatomal más alto de lo esperado, presumiblemente debido al flujo subaracnoideo del fármaco. Sin embargo, cuando se utiliza para la analgesia del trabajo de parto, a menos que se rompa la duramadre con la aguja epidural o se administren grandes volúmenes en bolo, el flujo no debe ser clínicamente significativo. Suzuki et al encontraron, en pacientes no embarazadas, que la punción dural con una aguja espinal Whitacre de calibre 26 antes de la inyección epidural aumentó la extensión caudal de la analgesia inducida por los anestésicos locales epidurales sin cambios en la extensión cefálica.

Holtz et al investigaron endoscópicamente el posible paso del anestésico epidural a través del orificio de punción dural hacia el compartimento del LCR en una preparación anatómica. Incluso 1 hora después de la administración epidural de 20 ml de anestésico local teñido con azul de metileno (bupivacaína al 0.5 %, isobárico), no se pudo detectar el paso del anestésico local al compartimento intratecal bajo vigilancia endoscópica continua.

Un estudio realizado por Kamiya et al midió la concentración de lidocaína en el LCR después de la administración epidural en diferentes espacios intermedios con o sin anestesia espinal previa. Llegaron a la conclusión de que no había diferencia en las concentraciones de lidocaína en LCR con o sin orificio meníngeo. Los autores explicaron la posible razón de la falta de diferencia en la concentración de lidocaína de la siguiente manera: la lidocaína penetra fácilmente a través del tejido meníngeo y esta eficiencia de transferencia probablemente no se vio afectada por la presencia de un pequeño orificio meníngeo. El equilibrio de la concentración de lidocaína en LCR, cerca del sitio de administración, se alcanzaría en pocos minutos debido a esta rápida penetración.

Dicho de otra manera, la cantidad de anestésico local que atraviesa el pequeño orificio de la duramadre es insignificante en comparación con la cantidad que atraviesa las meninges. Este estudio confirmó que la CSE es segura y que los orificios durales no tienen una influencia clínicamente significativa sobre la duración o el alcance de los bloqueos espinales en pacientes sometidas a cesárea. Los datos de varios estudios clínicos de la técnica CSE no han indicado un aumento en la propagación del bloqueo sensorial debido a la fuga subaracnoidea de los medicamentos administrados por vía epidural.

Sin embargo, la magnitud del flujo está en función del diámetro de la aguja espinal y el riesgo puede aumentar al usar una aguja espinal más grande o en presencia de un orificio hecho con una aguja Tuohy. La posibilidad de este peligro está respaldada por informes de bloqueo espinal alto o total durante la anestesia epidural administrada después de una perforación dural no intencional con la aguja epidural. La administración de una dosis de prueba para la colocación espinal de un catéter epidural puede ser problemática y la aspiración puede fallar, pero se ha encontrado que las dosis de prueba detectan más catéteres intratecales que la aspiración sola durante la analgesia del trabajo de parto.

A pesar de los estudios que han informado que la migración intratecal es muy rara y que el flujo no debería producir complicaciones clínicamente relevantes, se advierte al lector que los fármacos epidurales o los catéteres pueden migrar al espacio espinal después de la CSE. Por lo tanto, todas las dosis epidurales deben incrementarse, y los pacientes que reciben infusiones epidurales continuas para analgesia deben controlarse aproximadamente cada hora para descartar un bloqueo motor o sensorial excesivo que pueda ser indicativo de administración intratecal no intencional de medicamentos.

La hipotensión

¿El bloqueo subaracnoideo inducido por CSE (usando LOR al aire) genera un nivel más alto de anestesia sensorial que SSS cuando se inyecta una masa idéntica de anestésico intratecal? Goy et al realizaron un estudio prospectivo aleatorizado comparando CSE (usando LOR a aire) versus SSS en 60 pacientes que se sometían a procedimientos ginecológicos menores y concluyeron que el bloqueo subaracnoideo inducido por CSE produce una mayor anestesia sensoriomotora (p < 01) y una recuperación prolongada (p < .05) que SSS. También encontraron una incidencia más frecuente de hipotensión y uso de vasopresores en el grupo CSE (p < 05), a pesar de usar dosis idénticas de medicamentos intratecales. Otro estudio informó hallazgos similares cuando solo se usaron 4 ml de aire como parte de la técnica LOR. El objetivo de ese estudio fue determinar la ED50 de bupivacaína hiperbárica intratecal para CSE y SSS mediante el uso de la técnica de asignación secuencial de arriba hacia abajo. Sesenta participantes fueron asignados a dos grupos en un diseño de estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego. Llegaron a la conclusión de que, en condiciones clínicas similares, la ED50 de bupivacaína hiperbárica intratecal en CSE fue un 20 % menor que en SSS. Aunque no se ha determinado el mecanismo que explica este hallazgo, una posible explicación es que la técnica de LOR a aire en CSE podría introducir bolsas de aire dentro del espacio epidural. La resonancia magnética ha demostrado que las bolsas de aire residual se extienden hasta tres segmentos vertebrales lumbares y comprimen el saco tecal lumbar dorsal y lateralmente. Esto podría resultar potencialmente en una reducción del volumen de LCR lumbosacro y mejorar el alcance de la anestesia sensorial.

La administración epidural de fármacos parece afectar el contenido de la teca y, por lo tanto, influir en la propagación del bloqueo subaracnoideo inducido anteriormente. La magnitud de este efecto depende del intervalo de tiempo entre las inyecciones y el volumen de la inyección epidural. Inicialmente, el mecanismo propuesto para este efecto fue la fuga subaracnoidea de los medicamentos administrados por vía epidural. Puede ocurrir hipotensión después de la administración intratecal de fentanilo o sufentanilo, incluso si no se produce bloqueo simpático. Sin embargo, los efectos hemodinámicos del fentanilo intratecal suelen ser de naturaleza benigna y en realidad pueden deberse a una disminución de las catecolaminas secundaria al alivio del dolor. Sin embargo, la vasodilatación debida a la simpatectomía provoca una disminución de la precarga, el índice diastólico final y el índice de ictus y un aumento de la frecuencia cardíaca. Debido a que el índice diastólico final y el índice sistólico permanecieron relativamente estables y la frecuencia cardíaca disminuyó en un estudio realizado por Mandell y colegas, estos autores concluyeron que la hipotensión observada no se debió a la vasodilatación. Los episodios de hipotensión posteriores a la administración de opioides neuroaxiales para el trabajo de parto son transitorios, fáciles de tratar y no necesariamente asociados con cambios adversos en la frecuencia cardíaca fetal.

lesión neurológica

Las complicaciones neurológicas directamente relacionadas con la anestesia espinal pueden ser causadas por trauma, isquemia de la médula, infección y neurotoxicidad.

Trauma de aguja
Los traumatismos inducidos por agujas o catéteres rara vez provocan lesiones neurológicas permanentes. Sin embargo, Horlocker et al, en una revisión retrospectiva de 4767 anestésicos espinales consecutivos por complicaciones del sistema nervioso central, concluyeron que la presencia de parestesia durante la colocación de la aguja aumentó significativamente el riesgo de parestesia persistente (p < 001). En esa revisión, se provocó parestesia durante la colocación de la aguja en 298 (6.3%) casos. Seis pacientes reportaron dolor (parestesia persistente) en la resolución de la anestesia espinal; cuatro de estos individuos tenían dolor que se resolvió en 1 semana y el dolor de los dos restantes se resolvió en 18 a 24 meses. Según un estudio más reciente de Bigeleisen sobre el bloqueo de los nervios periféricos, la punción nerviosa y la inyección intraneural no provocaron invariablemente una lesión neurológica. Hay algunas razones para un posible aumento en el riesgo de secuelas neurológicas después de la técnica CSE. En la técnica NTN de espacio único de CSE, la inserción de la aguja epidural y el catéter después de la administración de anestésicos locales espinales puede evitar la identificación de parestesias que pueden advertir al anestesiólogo sobre la mala colocación de la aguja. La mayor incidencia de parestesia durante la CSE es un factor reconocido. De hecho, se ha informado que las parestesias ocurren hasta en el 11% de los pacientes sometidos a CSE.

Browne et al informaron una incidencia del 14 % de parestesias con la aguja Espocan (aguja epidural Tuohy de calibre 18 con una luz extra en el bisel de la aguja) y una incidencia del 42 % con una aguja epidural Tuohy convencional. En un estudio prospectivo aleatorizado, McAndrew et al informaron de manera similar que el 37 % (17 de 46) de las mujeres en el grupo NTN CSE y solo el 9 % (4 de 43) en el grupo SSS tenían parestesia en la inserción de la aguja espinal (p < 0.05) . El equipo utilizado fue un kit CSE de calibre 16/26 y una aguja espinal de punta de lápiz de calibre 26 con introductor (ambos Sims Portex, Australia). Ellos postularon que la mayor incidencia de parestesias puede estar relacionada con una penetración más profunda del espacio subaracnoideo con la técnica CSE. Curiosamente, en ese estudio, ninguno de los pacientes tenía síntomas neurológicos persistentes en el examen del día 1 del postoperatorio. Holloway et al realizaron una encuesta piloto sobre las experiencias de los anestesistas con las secuelas neurológicas después de la anestesia raquídea y CSE en las unidades obstétricas del Reino Unido. Debido a la naturaleza retrospectiva de la encuesta, muchos problemas neurológicos que se informaron carecían de detalles. Sin embargo, no hubo diferencias obvias en la incidencia de problemas asociados con CSE versus las técnicas SSS.

Turner y Shaw sugirieron la posibilidad de que la inserción dolorosa y el subsiguiente daño radicular pudieran aumentar con el uso de agujas espinales atraumáticas con punta de lápiz. En esa encuesta, se informaron problemas con las agujas de Whitacre y Sprotte, pero ninguno con las agujas de Quincke. Sin embargo, los números que usaban agujas Quincke eran demasiado pequeños para permitir un análisis estadístico. Más peligroso que el daño a la raíz es el daño a la médula espinal en sí, y en esa encuesta, hubo dos casos de daño en el cono, uno con CSE y otro con SSS. Esta complicación no es culpa de las agujas atraumáticas, sino de la técnica. Es importante recordar que en el 19% de los pacientes, la médula espinal termina por debajo de L1. Más preocupante aún, en más del 50% de los casos, el espacio elegido está mal identificado. Por lo tanto, se debe seleccionar un espacio L3/L4 o inferior para CSE o SSS.

Riesgo de toxicidad por metales en CSE
Se ha alegado que durante la técnica NTN CSE, pequeñas partículas de metal desgastadas por la aguja espinal desde el borde interior de la aguja Tuohy pueden introducirse en el compartimento epidural o espinal. Para examinar esta preocupación, Holst y sus colegas simularon la técnica NTN en un modelo in vitro. Utilizaron espectrografía de absorción atómica (AAS) para identificar partículas de metal desgastadas. A continuación, las agujas se examinaron con un microscopio electrónico. Informaron que no se detectaron más componentes de aleación en la solución de enjuague después de una punción doble o quíntuple en comparación con las mediciones de control. Después de cinco pinchazos y de manipular la aguja como en la práctica normal, no se pudieron detectar rastros de uso por microscopía electrónica en el borde interno de la aguja Tuohy.
extracción de muestras de tejido
La extracción de muestras de tejido es un fenómeno que puede ocurrir durante una punción lumbar, en la que la aguja extrae trozos de tejido a medida que pasa a través del tejido y los deposita en el espacio subaracnoideo. Aunque es raro, los resultados adversos, como los tumores epidermoides iatrogénicos intraespinales, pueden estar asociados con este fenómeno. Sharma et al postularon que la técnica CSE introduce menos células epiteliales en el espacio subaracnoideo en comparación con la SSS sin el uso de un introductor. Sin embargo, este estudio no apoyó la hipótesis. Se produjo una extracción significativa de muestras de tejido con ambas técnicas (CSE 88 % y SSS 96 %).

Complicaciones neurológicas infecciosas
Aunque la incidencia general de infecciones y sus secuelas después de la colocación de CSE se percibe como extremadamente baja, se desconoce el riesgo relativo en comparación con las técnicas espinal o epidural solas. En un estudio clásico, Dripps y Vandam informaron prospectivamente que no hubo casos de meningitis después de 10,098 10,440 anestésicos espinales. Phillips et al tampoco informaron casos después de una revisión prospectiva de 1990 XNUMX casos de este tipo. Estos estudios incluyeron pacientes sometidas a operaciones obstétricas y urológicas, que se sabe que están asociadas con bacteriemia perioperatoria. Sin embargo, los informes de casos de meningitis después de CSE aparecieron en las revistas a partir de mediados de la década de XNUMX.

Teóricamente, se cree que la CSE está asociada con un mayor riesgo de meningitis en comparación con la epidural sola porque la duramadre (barrera protectora para el sistema nervioso central) se perfora deliberadamente durante la CSE y luego se coloca un cuerpo extraño, un catéter epidural, cerca. El catéter epidural puede estar cerca del orificio dural y es un foco potencial de infección, especialmente después de una bacteriemia. La contaminación del espacio subaracnoideo puede ocurrir por sangrado debido a un traumatismo por aguja en un paciente bacteriémico o por falla de la técnica aséptica.

Varios estudios han demostrado que las máscaras faciales evitan la dispersión hacia adelante de organismos desde las vías respiratorias superiores y la dispersión hacia abajo al hablar y girar la cabeza. A pesar de esto, en 1996 una encuesta postal de miembros de la Asociación de Anestesistas Obstétricos en el Reino Unido encontró que más de la mitad de los encuestados no usaban máscaras faciales de forma rutinaria cuando realizaban anestesia neuroaxial. En 2007, por primera vez, el Comité Asesor de Prácticas de Control de Infecciones en el Cuidado de la Salud (HICPAC) recomendó el uso de máscaras quirúrgicas durante los procedimientos de columna para prevenir infecciones. Esta recomendación se hizo en respuesta a varios informes de meningitis después de procedimientos de mielografía.

En 2008, se informaron al Departamento de Salud del Estado de Nueva York tres casos de meningitis bacteriana en mujeres posparto. Las tres mujeres recibieron CSE para el trabajo de parto. Se cultivó Streptococcus salivarius (un comensal normal de la flora oral) del LCR de dos pacientes. El anestesiólogo responsable de los tres casos informó el uso rutinario de máscaras durante los procedimientos neuroaxiales. Sin embargo, el personal informó que era común tener visitantes desenmascarados presentes en la sala durante estos procedimientos. El hospital instituyó nuevas políticas para minimizar las visitas y exigir máscaras para todas las personas en la habitación durante los procedimientos de analgesia neuroaxial del trabajo de parto. En 2009, se informaron dos casos similares al Departamento de Salud de Ohio. El anestesiólogo responsable de estos dos casos no llevaba mascarilla. Los cultivos de LCR de ambos pacientes revelaron S. salivarius, y uno de ellos murió de meningoencefalitis supurativa. En 2009, Sankovsky et al también comunicaron un caso de meningitis por S. salivarius posterior a CSE por trabajo de parto en una primigrávida sana. El anestesiólogo usaba guantes estériles y una máscara, pero la máscara se había usado durante procedimientos anteriores. Estos casos resaltan la importancia de cumplir con las recomendaciones establecidas para el control de infecciones durante los procedimientos neuroaxiales, que incluyen el uso de máscaras, lavado de manos y adherencia a la técnica aséptica. Es importante que la mascarilla facial esté bien ajustada para cubrir la boca y la nariz y que no se reutilice.

La cefalea y el dolor de cuello o la rigidez del cuello en un paciente que recientemente recibió anestesia espinal a menudo se atribuyen al dolor de cabeza posterior a la punción dural (CPPD). Un informe de caso destacó los peligros asociados con el diagnóstico erróneo de meningitis. La paciente fue mal diagnosticada de endometritis cuando presentó dolor de cabeza, vómitos y fiebre durante 2 días después de la analgesia epidural sin complicaciones para el trabajo de parto. Su condición se deterioró rápidamente y la meningitis no se consideró un diagnóstico hasta que fue demasiado tarde. Posteriormente murió en cuidados intensivos.

Síndrome de cauda equina
La bupivacaína hiperbárica se administra con frecuencia por vía intratecal durante la anestesia CSE. Aunque la mayoría de los problemas neurológicos se notifican después de la administración de lidocaína o mepivacaína, se han notificado algunos casos de síndrome de cauda equina después de dosis ordinarias de bupivacaína intratecal en una técnica CSE. Tariq informó el caso de un hombre de 83 años que desarrolló síndrome de cauda equina después de una anestesia CSE sin incidentes para una artroplastia de rodilla electiva.

Takasu et al informaron sobre una parturienta de 29 años que desarrolló síndrome de cauda equina después de CSE sin incidentes con bupivacaína hiperbárica para parto por cesárea. Kubina et al también describieron dos casos de cauda equina después de CSE sin incidentes con bupivacaína hiperbárica. Uno de los pacientes, sin embargo, sufría de estenosis espinal, lo que podría explicar esta complicación. Kato et al describieron un caso de síndrome de cauda equina después de CSE con una dosis normal de bupivacaína hiperbárica en un paciente mayor sin estenosis espinal. Se cree que la falta de una vaina protectora en la cauda equina cuando los nervios espinales y las raíces pasan a través de la duramadre los hace particularmente propensos a lesionarse debido a la alta concentración de anestésicos locales.

Dolor de cabeza por punción dural

La incidencia de CPPD después de la técnica CSE es controvertida; algunos autores han informado una disminución de la incidencia en comparación con la técnica epidural sola, mientras que otros informan una mayor incidencia. Balestrieri informó que los pacientes que recibieron analgesia epidural convencional tenían más probabilidades de sufrir una punción dural accidental (aumento del doble; epidural vs. CSE = 4.2% vs. 1.7%). Ofrecieron dos posibles explicaciones para este resultado. La primera razón fue que, por lo general, eligieron la CSE para las mujeres que se encontraban con mayor frecuencia en las primeras etapas del trabajo de parto y reservaron la analgesia epidural para las pacientes en la fase activa más dolorosa del trabajo de parto. Por lo tanto, era más probable que los pacientes del grupo epidural se movieran durante el procedimiento y, por lo tanto, causaran un "golpe húmedo". En segundo lugar, durante la EEC si no se está seguro de la ubicación de la aguja epidural, se podría insertar la aguja espinal para buscar LCR y la aguja epidural no avanzaría más después de ver LCR en la aguja espinal.

Otros factores también pueden disminuir la incidencia de CPPD después de la técnica CSE. Se ha demostrado que la administración de opioides intratecales disminuye la incidencia de CPPD. La infusión posterior de anestésico local epidural aumenta la presión subaracnoidea y puede ayudar a disminuir la incidencia de CPPD después de la CSE. Dunn et al. argumentaron que la punción dural intencional involucrada en la técnica CSE aumentaría el riesgo de CPPD en pacientes obstétricas en comparación con la analgesia epidural sola. El uso de agujas espinales atraumáticas de punta de lápiz de calibre pequeño (como Whitacre, Pencan, Sprotte y Gertie Marx) reducirá en gran medida la incidencia de CPPD en pacientes que reciben CSE.

Chan y Paech informaron tres casos de fuga persistente de LCR luego de analgesia CSE sin incidentes para el trabajo de parto. Se confirmó que el líquido que se filtraba era LCR en dos casos mediante el ensayo de inmunofijación con β2-trasferrina. Ninguno de los pacientes desarrolló CPPD ni ninguna otra complicación. Howes y Lenz también informaron una fístula cutánea de LCR en dos pacientes después de la anestesia epidural (no CSE) para el alivio del dolor posoperatorio. Ambos pacientes desarrollaron CPPD solo después de retirar los catéteres y fueron tratados con éxito con parches de sangre autóloga.

Para obtener información adicional, consulte Dolor de cabeza por punción dural.

Complicaciones relacionadas con la analgesia de parto

bradicardia fetal
Los informes en la literatura sugirieron una mayor frecuencia de trazados de frecuencia cardíaca fetal (FCF) no tranquilizadores y bradicardia fetal asociada con CSE. La etiología de la bradicardia fetal después de la CSE sigue siendo esquiva, pero puede estar relacionada con una reducción aguda en los niveles de catecolaminas maternas circulantes después del inicio casi inmediato de la analgesia. Además, se ha postulado que un desequilibrio entre los niveles de epinefrina y norepinefrina (disminución de los niveles de epinefrina en presencia continua de niveles altos de norepinefrina) causa efectos sin oposición de los receptores adrenérgicos α sobre el tono uterino con un aumento de la resistencia vascular uterina que conduce a una disminución del flujo sanguíneo uterino.

Un metanálisis realizado por Mardirosoff y colegas encontró un riesgo relativo de 1.81 de tener anomalías en la FHR cuando se usaron opioides intratecales. Sin embargo, el riesgo de parto por cesárea posterior no aumentó. Existe evidencia de una relación de dosis y una mayor ocurrencia de anomalías preocupantes de FCF con dosis más altas de opioides. Nicolet et al realizaron un estudio prospectivo para identificar los factores maternos implicados en la bradicardia fetal después de la CSE por dolor de parto. Encontraron que el nivel de las puntuaciones de dolor materno en el momento de la solicitud de analgesia para el trabajo de parto y la edad materna fueron predictores independientes de bradicardia fetal después de la analgesia neuroaxial para el trabajo de parto.

La bradicardia fetal resultante por lo general fue de corta duración y normalmente se resolvió en 5 a 8 minutos. Un estudio retrospectivo de 1240 pacientes que recibieron analgesia regional durante el trabajo de parto (principalmente CSE) y 1140 pacientes que recibieron medicación sistémica o ninguna analgesia no demostró diferencias significativas en la tasa de parto por cesárea, con tasas de 1.3 % y 1.4 %, respectivamente. Ese estudio también informó que no fueron necesarios partos por cesárea de emergencia por "sufrimiento" fetal agudo en ausencia de indicaciones obstétricas hasta 90 minutos después de la administración intratecal de sufentanilo. Un estudio prospectivo aleatorizado realizado por Skupski et al tampoco encontró diferencias en la tasa de desaceleración prolongada entre la epidural del trabajo de parto versus la CSE para el trabajo de parto (3.2 % frente a 6.2 %, respectivamente; p = 0.43).

EQUIPO

La técnica CSE ha ganado popularidad y aceptación, especialmente en obstetricia. Se han producido kits especiales para CSE (p. ej., B Braun Medical Ltd. que comprende la aguja Tuohy estándar de calibre 16 y 8 cm con una aguja espinal Quincke de calibre 26). Varias preocupaciones de la técnica CSE han llevado a algunas modificaciones de las agujas utilizadas.

Para alejar el catéter epidural del sitio de punción dural, Rawal et al recomendaron una rotación de la aguja epidural de 180° después de la punción dural. Esta maniobra aleja el catéter epidural de 2 a 2.5 mm del sitio de punción dural. Sin embargo, Meikljohn, utilizando la duramadre post mortem, demostró que la rotación de la aguja epidural disminuyó significativamente la fuerza requerida para perforar la duramadre y, por lo tanto, podría resultar en una punción húmeda.

Recientemente, se han puesto a disposición kits CSE diseñados con un orificio en la curva posterior (orificio posterior) de la aguja epidural para el paso separado de la aguja espinal (Figura 4). Esta aguja y otras similares pueden reducir la probabilidad de que el catéter epidural pase por la duramadre al alejar el catéter del sitio de punción de la duramadre. Sin embargo, es posible que la aguja espinal no siempre pase por el orificio de la aguja espinal y que salga por la punta de Huber, perdiendo así la ventaja del orificio trasero (Figura 5).

FIGURA 4. Kit combinado raquídeo-epidural con orificio en la curva posterior para paso separado de la aguja raquídea.

FIGURA 5. Kit combinado espinal-epidural con aguja espinal que sale por el orificio posterior y la punta Huber.

Joshi y McCarroll sugirieron una técnica para mejorar la salida de la aguja espinal a través del orificio de la aguja espinal. La técnica modificada consistió en alinear primero el orificio biselado de la aguja espinal en la misma dirección que el bisel Tuohy y luego doblar la aguja espinal 10° hacia el bisel Tuohy mientras avanzaba a través de la aguja Tuohy. Esta técnica guía la punta de la aguja espinal para que salga por el orificio posterior. Pan, en un estudio prospectivo aleatorizado, evaluó la tasa de éxito de la aguja espinal que sale a través del orificio de la aguja espinal en dos kits de agujas CSE de una sola luz y doble orificio comúnmente disponibles. Los estudios de los kits CSE fueron primero el kit Espocan CSE (Braun Medical Ltd.) que consta de una aguja Tuohy estándar de calibre 18 con una aguja espinal Quincke con manguito de calibre 26 que se extiende 12 mm más allá de la punta de la aguja Tuohy a través del orificio posterior . El manguito de la aguja espinal fue diseñado para guiar la aguja espinal para que salga por el orificio posterior. El segundo fue el kit Espocan CSE (Braun Medical Ltd.), que consta de la misma aguja epidural con una aguja espinal Sprotte sin manguito de calibre 27 que se extiende 13 mm más allá de la punta de la aguja Tuohy a través del orificio posterior. Realizaron 1600 intentos, que incluyeron la técnica modificada descrita por Joshi y McCarroll. La técnica modificada mejoró la tasa de éxito de la aguja espinal que sale a través del orificio posterior del 67 % al 94 % para el primer kit y del 50 % al 81 % para el segundo kit; La orientación cefálica del bisel de la aguja Tuohy mejoró aún más la tasa de éxito al 96% y 91%, respectivamente. En general, la aguja espinal con funda tuvo una mejor tasa de éxito que la aguja espinal sin funda.

El hecho de que la aguja espinal no salga a través del orificio posterior también puede provocar que la aguja espinal se doble y que sobresalga menos de la punta de la aguja Tuohy. Esto puede contribuir al aumento de la tasa de fracaso de la punción dural. Se informa que la longitud ideal de la protrusión de la aguja espinal es de al menos 12 a 13 mm. En un estudio prospectivo aleatorizado de 40 pacientes, Joshi y McCarroll informaron una tasa de fracaso del retorno del LCR del 15 % cuando la aguja espinal sobresalía solo 10 mm más allá de la punta de la aguja Tuohy y del 0 % con una protrusión de 13 mm. Riley et al informaron resultados similares al comparar Sprotte de calibre 24 (protrusión de 9 mm más allá de la punta del Tuhoy y 17 % de fallas en la obtención de LCR) y Gertie Marx (protrusión de 17 mm y 0 % de tasa de fallas). El número de pacientes que desarrollaron CPPD y requirieron un parche de sangre fue mayor con la aguja Gertie Marx que con la aguja Sprotte. Sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Es posible que la aguja espinal más larga también perforó el aspecto anterior de la duramadre y, por lo tanto, podría haber causado una mayor fuga de LCR. También se observaron mayores tasas de parestesia (anecdótica) con la aguja de 127 mm, y se sugirió la aguja Gertie Marx de 124 mm como un compromiso excelente.

Herbstman et al compararon cuatro agujas espinales de punta de lápiz comúnmente utilizadas en la técnica CSE e informaron que las agujas espinales más largas se asociaron con un número significativamente mayor de parestesias transitorias (protrusión Gertie Marx de 15 mm con una incidencia del 29 %; protrusión de Whitacre de 10 mm con una incidencia del 17 %). ). El éxito en la obtención de LCR y la incidencia de CPPD no difirieron entre las cuatro agujas.

La aguja espinal convencional en el kit CSE, que no se traba dentro de la aguja epidural, puede ser difícil de manejar y estabilizar durante la inyección de medicación espinal. El desplazamiento de la aguja espinal durante la aspiración del líquido cefalorraquídeo y la inyección puede resultar en una anestesia fallida o puede empujar la aguja espinal más profundamente, lo que provoca daño a los nervios o perforación dural anterior. Para superar este problema, Simsa sugirió un dispositivo de fijación externo. Este dispositivo, sin embargo, es algo complicado de manejar.
Recientemente, se han introducido agujas espinales con un dispositivo de bloqueo ajustable (aguja CSEcure y ajustable Durasafe CSE). Los estudios de las extensiones bloqueables informaron que brindan condiciones seguras y estables durante la colocación de la jeringa y la inyección. Sin embargo, ambos estudios informaron incapacidad frecuente para sentir la perforación dural con las agujas de bloqueo (15.3 % con CSFcure y 25 % con Ajustable Durasafe). No había una explicación clara para esto.

En una técnica CSE, a veces el catéter epidural no se puede enhebrar o enhebrar intravascularmente después de que se hayan inyectado los fármacos intratecales. Para superar este problema, se desarrolló un kit CSE de doble lumen y doble orificio en el que se puede insertar un catéter epidural antes de insertar la aguja espinal y la medicación. Esto es posible porque hay dos lúmenes separados para el catéter y la aguja espinal (Figura 6). Recientemente, se comercializó en Europa una aguja CSE de doble luz (Epistar; Medimex, Alemania).

FIGURA 6. Kit CSE de doble lumen y doble orificio.

TEMAS POLÉMICOS EN LA TÉCNICA DE LA ESC

Dosis de prueba

La cuestión de si se necesita una dosis de prueba cuando se administra analgesia epidural durante el trabajo de parto es controvertida. Debido a que las soluciones muy diluidas de LA se usan comúnmente y la aspiración a menudo es diagnóstica, algunos autores creen que una dosis de prueba convencional es innecesaria. Sin embargo, debido a que la aspiración del catéter no siempre es predictiva (especialmente cuando se usa un catéter epidural de un solo orificio), otros mantienen la importancia de una dosis de prueba para mejorar la detección de la colocación intratecal o intravascular de un catéter epidural.

Parte de la controversia que rodea la prueba de los catéteres epidurales involucra el uso de epinefrina. Se ha demostrado que la epinefrina produce un aumento fiable de la frecuencia cardíaca en voluntarios y pacientes quirúrgicos cuando la epidural se ha colocado en un vaso sanguíneo. Sin embargo, en las mujeres en trabajo de parto, la variabilidad de la frecuencia cardíaca materna por el dolor de las contracciones uterinas puede confundir la interpretación de la respuesta de la frecuencia cardíaca, y la epinefrina intravenosa puede tener efectos nocivos sobre el flujo sanguíneo uterino.

Los medios para mejorar la fiabilidad de una dosis de prueba de epinefrina incluyen inyectar la dosis entre contracciones uterinas y repetir la dosis de prueba cuando la respuesta es equívoca. Sin embargo, la falta de sensibilidad y especificidad de la dosis de prueba pone en duda su utilidad como herramienta de diagnóstico.

Leighton y sus colegas han descrito un medio alternativo para probar un catéter epidural para la colocación intravascular. Recomendaron la inyección de 1 a 2 ml de aire en el catéter epidural mientras escuchaban por encima del precordio con el monitor Doppler externo materno en busca de aire.

Con informes de administración subaracnoidea de cloroprocaína, es posible que en el futuro este agente se utilice para probar catéteres epidurales. Sin embargo, es necesario tener precaución porque la cloroprocaína que contiene conservantes también está disponible comercialmente. Si se administra una infusión continua de anestésico local diluido y el paciente permanece cómodo sin un bloqueo motor, es muy probable que se coloque correctamente el catéter epidural. Es decir, si el catéter epidural fuera intravascular, el paciente debería tener un alivio inadecuado del dolor, y si el catéter fuera subaracnoideo, se desarrollaría un bloqueo motor sólido. Aunque las infusiones de anestésicos locales ultradiluidos no representan una amenaza grave, no ocurre lo mismo con los anestésicos locales concentrados utilizados para el parto quirúrgico. Algunos autores han sugerido que una dosis de prueba es esencial para cualquier parturienta que reciba anestesia epidural. Independientemente de la técnica utilizada, la práctica segura de administrar analgesia epidural durante el trabajo de parto dicta la aspiración inicial del catéter, inyecciones incrementales y monitoreo continuo para detectar evidencia de toxicidad del anestésico local.

Posicionamiento para CSE

Los bloqueos neuroaxiales a menudo se realizan con los pacientes en posición sentada, especialmente las personas obesas porque la línea media se reconoce fácilmente. Se ha demostrado que la posición sentada permite una mejor flexión de la columna en las parturientas. Además, se demostró que la distancia de la piel al espacio epidural era significativamente mayor cuando la punción epidural se realizaba en posición lateral en comparación con la posición sentada. Este cambio de distancia puede provocar el desalojo del catéter cuando el paciente pasa de la posición sentada a la lateral, con la consiguiente analgesia inadecuada.

Yun et al compararon los efectos de la inducción de la anestesia CSE en posición sentada versus lateral en mujeres sanas sometidas a cesárea electiva. La gravedad de la hipotensión, medida por el porcentaje máximo de disminución de la presión arterial sistólica desde el control, así como su duración, fue significativamente mayor en el grupo sentado (p < 0.05). Los pacientes del grupo sentado necesitaron el doble de efedrina para tratar la hipotensión que los del grupo en decúbito lateral. El motivo de la diferencia en la gravedad de la hipotensión no estaba claro. Postularon que estaba relacionado con una recuperación más lenta de la acumulación venosa en las extremidades inferiores al asumir una posición supina desde la posición sentada inicial. Estos autores concluyeron que la posición utilizada para la inducción de la EEC debe ser considerada en casos asociados con mayor riesgo materno o fetal por hipotensión.

La enseñanza tradicional es que la propagación de soluciones intratecales hiperbáricas sigue la gravedad. Lewis et al compararon el desarrollo de bloqueos espinales en la posición lateral izquierda versus una posición de cuña supina después de realizar el CSE en la posición sentada. Los medicamentos intratecales consistieron en 2 mL de bupivacaína hiperbárica al 0.5% con 15 μg de fentanilo. La posición lateral izquierda no produjo bloqueo unilateral. La posición lateral izquierda se asoció con un inicio más lento del bloqueo (p = 004), pero eventualmente produjo un bloqueo espinal de características similares a las obtenidas en la posición de cuña supina. Se sabe que la posición lateral izquierda mejora el gasto cardíaco materno y el posible beneficio para el feto puede compensar un inicio más lento.

RESUMEN

La técnica CSE es un método bien establecido para varios tipos de cirugía, particularmente en obstetricia. En nuestra institución, la técnica CSE es la técnica regional más utilizada para la analgesia del trabajo de parto (97%), así como para el parto por cesárea (54%). CSE ofrece muchas ventajas; proporciona un método para administrar anestesia y analgesia neuroaxial en numerosas situaciones clínicas.

La técnica CSE ofrece las ventajas de las técnicas espinal y epidural y, por lo tanto, tiene una alta tasa de éxito en la administración de anestesia regional. CSE proporciona un inicio rápido y la capacidad de ajustar a un nivel sensorial deseado, controlar la duración del bloqueo y proporcionar analgesia posoperatoria. Otra ventaja de la CSE es la facilitación de la entrada de la aguja espinal en el espacio subaracnoideo. La aguja de Tuohy sirve de guía para la aguja espinal casi hasta el espacio subaracnoideo. Esto permite el uso de agujas espinales atraumáticas de calibre más pequeño, con las cuales la CPPD está ausente o es rara.

Las desventajas de la CSE son que la técnica combinada presenta efectos secundarios potenciales como CPPD, mayor riesgo de migración del catéter al espacio subaracnoideo y parestesias transitorias de la aguja espinal. Aunque el riesgo es bajo, se han sugerido y desarrollado varias modificaciones del equipo para evitar la penetración del catéter epidural a través del orificio dural hecho por la aguja espinal.

Se informa que la longitud ideal de la protrusión de la aguja espinal más allá de la punta de la aguja epidural es de al menos 12 a 13 mm. Se demostró que las agujas espinales más largas se asociaron con una incidencia significativamente mayor de parestesias transitorias. La imposibilidad de obtener LCR a través de la aguja espinal puede ocurrir con agujas más cortas (<10 mm de protrusión) y provocar el fracaso del componente espinal de la técnica. La falla del CSE también está relacionada con un sitio de punción defectuoso o una desviación del eje durante el avance de la aguja. El riesgo de infección, hematoma y daño neurológico aumenta con múltiples intentos y múltiples manipulaciones de las agujas, pero no está claro si la técnica CSE aumenta estos riesgos.

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