Bloqueo del plexo cervical: puntos de referencia y técnica de estimulación nerviosa

Jerry D. Vloka, Ann-Sofie Smeets, Tony Tsai y Cedric Bouts

INTRODUCCIÓN

La anestesia del plexo cervical se desarrolló a principios del siglo XX y se utilizaron dos enfoques principales. En 20, Kappis describió un enfoque posterior a la plexo cervical y braquial, que intentaba bloquear los nervios en su punto de salida de la columna vertebral. Se abogó por el abordaje posterior porque la arteria y la vena vertebrales se encuentran por delante del plexo. Sin embargo, la aguja debe pasar a través de los músculos extensores del cuello, lo que provoca una incomodidad considerable y el largo recorrido de la aguja es más peligroso. En consecuencia, esta técnica no se recomienda como rutina para el bloqueo del plexo cervical o braquial.

En 1914, Heidenhein describió el abordaje lateral, que constituyó la base de técnicas posteriores de anestesia del plexo cervical. Victor Pauchet también describió un abordaje lateral para bloquear el plexo cervical en 1920 y lo recomendó sobre el abordaje posterior. Winnie revisó el abordaje lateral del bloqueo del plexo cervical en 1975 y describió una técnica simplificada de inyección única. El abordaje lateral es actualmente el abordaje más utilizado y se describirá en este capítulo.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Los bloqueos profundos y superficiales del plexo cervical se pueden usar en una variedad de procedimientos quirúrgicos, incluida la cirugía superficial en el cuello y los hombros y la cirugía de tiroides. Su uso es más común en la endarterectomía carotídea, en la que un paciente despierto se autocontrola para garantizar un flujo sanguíneo cerebral adecuado durante el pinzamiento cruzado de la arteria carótida.Figura 1 y XNUMX). Desde la descripción de la primera endarterectomía carotídea en 1954 por Eastcott, el número de estas operaciones ha ido creciendo anualmente. La anestesia regional es una opción anestésica viable para la cirugía carotídea, aunque continúa el debate sobre si mejora los resultados de los pacientes. El ensayo aleatorizado más grande hasta la fecha sobre este tema (ensayo GALA) no mostró diferencias en las tasas de accidente cerebrovascular o mortalidad a los 30 días, una conclusión que ha sido respaldada por un metanálisis reciente.

Figura 1 y XNUMX. Endarterectomía carotídea. La imagen muestra una arteria carótida abierta con pinzas cruzadas y una placa dentro de su pared.

El bloqueo del plexo cervical superficial se puede utilizar para muchas cirugías superficiales en el área del cuello, incluida la disección de ganglios linfáticos, la escisión de quistes tiroglosos o de hendidura branquial, endarterectomía carotídea y cirugía de acceso vascular.

Las comparaciones de bloqueos superficiales y profundos del plexo cervical para la endarterectomía carotídea han mostrado equivalencia o han favorecido al bloqueo superficial debido al menor riesgo de complicaciones.

Aunque tanto el bloqueo del plexo cervical profundo como el superficial se pueden realizar por separado, algunos también los han utilizado en combinación para la anestesia y la analgesia posoperatoria para la cirugía de cabeza y cuello.

Las contraindicaciones para realizar un bloqueo del plexo cervical incluyen la negativa del paciente, infección, y cirugía previa o radioterapia en el cuello. Asimismo, debido al riesgo de paresia del nervio frénico, el bloqueo del plexo cervical profundo está relativamente contraindicado en pacientes con parálisis del nervio frénico contralateral y compromiso pulmonar significativo.

bloque ANATOMÍA FUNCIONAL DEL PLEXO CERVICAL PROFUNDO

La plexo cervical Está formado por las divisiones anteriores de los cuatro nervios cervicales superiores (Figura 2 y XNUMX). El plexo está situado en la superficie anterior de las cuatro vértebras cervicales superiores, descansa sobre los músculos elevador del ángulo de la escápula y escaleno medio, y está cubierto por el músculo esternocleidomastoideo.

Figura 2 y XNUMX. Anatomía del plexo cervical.

Las raíces dorsal y ventral se combinan para formar nervios espinales a medida que salen por el agujero intervertebral. La primera raíz cervical es principalmente un nervio motor y tiene poco interés para la anestesia locorregional. Las ramas anteriores de los nervios cervicales segundo a cuarto forman el plexo cervical. Las ramas del plexo cervical superficial inervan la piel y las estructuras superficiales de la cabeza, el cuello y el hombro.Figura 3 y XNUMX). Las ramas del plexo cervical profundo inervan las estructuras más profundas del cuello, incluidos los músculos de la parte anterior del cuello y el diafragma, que está inervado por el nervio frénico. Los nervios cervicales tercero y cuarto envían una rama al nervio espinal accesorio, o directamente a la superficie profunda del trapecio para suministrar fibras sensoriales a este músculo. El cuarto nervio cervical puede enviar una rama hacia abajo para unirse al quinto nervio cervical y participar en la formación del plexo braquial.

Figura 3 y XNUMX.. Inervación de la cabeza y el cuello.

La inervación cutánea de los bloqueos del plexo cervical profundo y superficial incluye la piel del cuello anterolateral y las áreas anteauricular y retroauricular.Figura 3 y XNUMX). Para leer más sobre la distribución del plexo cervical, consulte Anatomía de la Anestesia Regional Funcional. 

Puntos de referencia anatómicos

Se identifican y marcan los siguientes tres puntos de referencia para un bloqueo profundo del plexo cervical (Figura 4 y XNUMX):

1. proceso mastoideo
2. Tubérculo de Chassaignac (el proceso transverso de la sexta vértebra cervical)
3. El borde posterior del músculo esternocleidomastoideo

Figura 4 y XNUMX. Puntos de referencia anatómicos del plexo cervical. Se muestran estimaciones de los procesos transversales C2-C3-C4-C5-C6.

Para estimar la línea de inserción de la aguja que recubre las apófisis transversas, se identifican y marcan la apófisis mastoides (MP) y el tubérculo de Chassaignac, que es la apófisis transversa de la sexta vértebra cervical (C6) (Figura 5 y XNUMX).

Figura 5 y XNUMX. Palpación del proceso transverso de C6.

La apófisis transversa de C6 suele palparse con facilidad detrás de la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo, justo por debajo del cartílago cricoides.Figura 6 y XNUMX). A continuación, se dibuja una línea que conecta el MP con el tubérculo de Chassaignac. Coloque la mano que palpa justo detrás del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Una vez dibujada esta línea, etiquete los sitios de inserción sobre C2, C3 y C4, que se ubican respectivamente en la línea MP-C6 2 cm, 4 cm y 6 cm, respectivamente, caudal al proceso mastoideo.

Figura 6 y XNUMX. Palpación del proceso mastoideo.

También es posible realizar una sola inyección en el nivel C3, que se considera seguro y eficaz.

• Las distancias especificadas para espaciar a lo largo de los procesos transversales en varios niveles son, en el mejor de los casos, estimaciones.
• Una vez que se identifican dos procesos transversales vecinos, el espacio entre los otros procesos transversales sigue un patrón similar.

Equipos

Se prepara una bandeja de anestesia regional estándar con el siguiente equipo:

• Toallas estériles y 4-in. × 4 pulg. gasas
• Jeringa(s) de 20 ml con anestesia local
• Guantes estériles y rotulador.
• Una aguja de calibre 1.5 de 25 pulgadas para la infiltración de la piel
• Una aguja de bisel corto de calibre 1.5 de 22 pulgadas de largo

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Tecnologia

Después de limpiar la piel con una solución antiséptica, se infiltra el anestésico local por vía subcutánea a lo largo de la línea estimando la posición de los procesos transversos. La aguja debe entrar en contacto con el tubérculo posterior del proceso transverso donde los nervios espinales en los niveles individuales se encuentran justo en frente del proceso transverso.

La aguja de bloqueo se conecta a una jeringa con anestesia local a través de un tubo flexible. La aguja de bloqueo se inserta entre los dedos palpadores y se avanza en un ángulo perpendicular a la piel. Una ligera orientación caudal de la aguja evita la inserción inadvertida de la aguja hacia la médula espinal cervical. La aguja nunca debe orientarse en dirección cefálica. La aguja se avanza lentamente hasta que se contacta con el proceso transversal (Figura 7 y XNUMX). En este punto, la aguja se retira 1 a 2 mm y se estabiliza para la inyección de 4 ml de anestésico local por nivel después de la aspiración negativa de sangre. Luego se retira la aguja de bloqueo y se repite el procedimiento en niveles consecutivos.

Figura 7 y XNUMX. Inserción de aguja para bloquear un solo nivel cervical durante el bloqueo cervical profundo.

Dinámica de Bloques y Manejo Perioperatorio

Aunque la colocación de un bloqueo cervical profundo puede resultar incómoda para la paciente, debe evitarse una sedación excesiva. Durante la cirugía, el manejo de las vías respiratorias puede ser difícil debido a la proximidad del campo quirúrgico. Las cirugías como la endarterectomía carotídea requieren que el paciente coopere para la evaluación neurológica intraoperatoria. La sedación excesiva y la consiguiente falta de cooperación del paciente pueden generar inquietud y movimiento intraoperatorio.

El tiempo de inicio de este bloqueo es de 10 a 15 min. El primer signo de aparición es la disminución de la sensibilidad en la distribución de los respectivos componentes del plexo cervical. Cabe señalar que debido a la compleja disposición de la cobertura neuronal de las diversas capas en el área del cuello, así como a la cobertura cruzada desde el lado contralateral, la anestesia que se logra con el bloqueo del plexo cervical a menudo es incompleta y su uso a menudo requiere un experto. cirujano experto en complementar el bloqueo con anestesia local según sea necesario.

bloque ANATOMÍA FUNCIONAL DEL PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL

Lo superficial plexo cervical inerva la piel del cuello anterolateral (ver Figura 3 y XNUMX). Las ramas terminales emergen como cuatro nervios distintos desde el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. El nervio occipital menor suele ser una rama directa del tallo principal del segundo nervio cervical. La parte restante más grande de este tallo luego se une con una parte del tercer nervio cervical para formar un tronco que da origen a los nervios auricular mayor y cervical transverso. Otra parte del tercer nervio cervical discurre hacia abajo para unirse con una parte importante del cuarto nervio cervical para formar un tronco supraclavicular, que luego se divide en los tres grupos de nervios supraclaviculares.

Puntos de referencia anatómicos

Se dibuja una línea que se extiende desde el proceso mastoideo hasta C6 como se describe arriba (Figura 8 y XNUMX). El sitio de inserción de la aguja está marcado en el punto medio de esta línea. Aquí es donde emergen las ramas del plexo cervical superficial por detrás del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo.

Figura 8 y XNUMX. Bloqueo del nervio supraclavicular. Se deposita una inyección inicial de 3 ml de anestésico local en el punto medio del músculo esternocleidomastoideo, seguida de 7 ml inyectados por vía subcutánea en dirección caudal y cefálica a lo largo del borde posterior del músculo.

Elección de anestesia local

El bloqueo del plexo cervical superficial requiere 10 a 15 ml de anestésico local (3 a 5 ml por cada redirección/inyección). Dado que con esta técnica no se busca un bloqueo motor, lo más frecuente es utilizar una concentración más baja de anestésico local de acción prolongada (p. ej., ropivacaína al 0.2-0.5% o bupivacaína al 0.25%). Sin embargo, una mayor concentración puede resultar tanto en una mayor tasa de éxito como en una mayor duración del bloqueo. Tabla 1 muestra las opciones de anestesia local, con el tiempo de inicio y la duración de la anestesia y la analgesia.

Equipos

Se prepara una bandeja de anestesia regional estándar con el siguiente equipo:

• Toallas estériles y 4-in. × 4 pulg. gasas
• Jeringa de 20 ml con anestésico local
• Guantes estériles, rotulador
• Una aguja de calibre 1.5 de 25 pulgadas para la infiltración en bloque

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Tecnologia

Los puntos de referencia anatómicos y el punto de inserción de la aguja se marcan como se describe anteriormente. Después de limpiar la piel con una solución antiséptica, se levanta una roncha en el sitio de inserción de la aguja con una aguja de calibre 25. Utilizando una técnica de “abanico” con redirecciones de aguja superior-inferior, el anestésico local se inyecta a lo largo del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo 2 a 3 cm por debajo y luego por encima del sitio de inserción de la aguja. El objetivo es lograr el bloqueo de las cuatro ramas principales del plexo cervical superficial.

El objetivo de la inyección es infiltrar el anestésico local por vía subcutánea y detrás del músculo esternocleidomastoideo. Debe evitarse la inserción profunda de la aguja (p. ej., >1 a 2 cm).

Dinámica de Bloques y Manejo Perioperatorio

El bloqueo del plexo cervical superficial se asocia con molestias menores para el paciente, por lo que se requiere poca o ninguna sedación.

Similar al bloqueo profundo del plexo cervical, la cobertura sensorial del cuello es compleja y se debe esperar un grado de cobertura cruzada de las ramas del plexo cervical del lado opuesto del cuello. El tiempo de inicio de este bloqueo es de 10 a 15 minutos; el primer signo del bloqueo es la disminución de la sensibilidad en la distribución del plexo cervical superficial.

La guía por ultrasonido también se puede utilizar cuando se realiza el bloqueo del plexo cervical superficial, aunque los estudios hasta la fecha no han demostrado una ventaja sobre una técnica basada en puntos de referencia.

COMPLICACIONES Y CÓMO EVITARLAS

Las complicaciones pueden ocurrir con bloqueos del plexo cervical tanto profundos como superficiales (Tabla 2). Infección, moretón formación, bloqueo del nervio frénico, toxicidad de los anestésicos locales, lesión nerviosa, y subaracnoidea o inadvertida anestesia epidural todo puede ocurrir al realizar estos bloques. En un gran estudio prospectivo de 1000 bloqueos para cirugía de la arteria carótida, Davies y colegas informaron que solo 6 bloqueos (0.6 %) mostraban evidencia de inyección intravascular. Otras posibles complicaciones incluyen ataques isquémicos transitorios ya sea durante la cirugía o en el postoperatorio y bloqueo del nervio laríngeo recurrente. Al igual que con otros bloqueos nerviosos, el riesgo de complicaciones puede reducirse mediante una técnica meticulosa y atención a los detalles.

RESUMEN

En resumen, los bloqueos del plexo cervical han estado en uso clínico durante casi un siglo. Aunque se han hecho modificaciones a los abordajes descritos inicialmente, el abordaje más común sigue siendo el abordaje lateral para el bloqueo del plexo cervical profundo.

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