Sam Van Boxstael, Ann-Sofie Smeets y Jerry D. Vloka
INTRODUCCIÓN
Strauss proporcionó la primera descripción del bloqueo digital en 1889 para la condición de una uña encarnada, usando un 20% de cocaína en la base y debajo de la uña. En 1905, Heinrich Braun informó sobre la ventaja sinérgica de agregar epinefrina a los anestésicos locales. Sin embargo, se ha evitado el uso de epinefrina en la anestesia de bloqueo digital debido al riesgo teórico de isquemia y posible gangrena. Sin embargo, Bradon Wilhelmi y sus colegas demostraron la seguridad y eficacia del anestésico local que contiene epinefrina para el bloqueo digital.
El bloqueo digital es una de las técnicas de bloqueo nervioso más comunes. Se utiliza con frecuencia en el departamento de emergencias y en los entornos de atención primaria para diversos procedimientos, como laceraciones en los dedos de las manos o los pies, extracción de uñas, reparación del lecho ungueal, drenaje de paroniquia, extracción de cuerpos extraños y cualquier otro procedimiento doloroso en los dedos.
En 1990, casi un siglo después de la primera publicación sobre el bloqueo digital tradicional, David Chiu describió una técnica de bloqueo digital que producía una anestesia completa del dedo con una sola inyección en la vaina del tendón flexor a nivel del pliegue palmar distal. En investigaciones anatómicas, demostró que después de la inyección de azul de metileno en la vaina del tendón flexor había una "tinción completa de toda la vaina del tendón flexor y difusión centrífuga del tinte azul que circunscribía toda la circunferencia de la falange proximal" (ver Bloqueo digital transtecal) .
Las ventajas de esta técnica son (1) inicio de acción rápido, (2) solo se requiere un pequeño volumen de solución anestésica, (3) solo se requiere una inyección y (4) ausencia de riesgo de traumatismo directo en el sistema neurovascular. manojos.
Aunque Chevaleraud et al. no encontraron anestesia del dorso del dedo en todos los casos, algunos investigadores consideran que el método transtecal es tan eficaz como el bloqueo nervioso digital tradicional. Otros han descubierto que produce una anestesia comparable a los nuevos bloqueos digitales subcutáneos de inyección única, tanto en situaciones experimentales como clínicas.
La anestesia transtecal parece ser segura y eficaz sin causar daño a largo plazo a la vaina del tendón. Se encuentran disponibles varias técnicas diferentes de bloqueo digital y sus modificaciones: En este capítulo, describimos las dos que se usan más comúnmente en nuestra institución.
ANATOMÍA DE LA ANESTESIA REGIONAL
Los nervios digitales comunes se derivan de los nervios mediano y cubital y se dividen en la parte distal de la palma de la mano en la cara volar, la punta y el área del lecho ungueal.Figura 1 y XNUMX). Los principales nervios digitales, acompañados de vasos digitales, corren en la cara ventrolateral del dedo inmediatamente lateral a la vaina del tendón flexor.Figura 2 y XNUMX). Pequeños nervios digitales dorsales discurren por la cara dorsolateral del dedo y suministran inervación al dorso de los dedos hasta la articulación proximal.
Figura 1. El origen y distribución de los nervios digitales.
Figura 2 y XNUMX. Vista transversal de la anatomía de la falange.
EQUIPO
Se prepara una bandeja de anestesia regional estándar con el siguiente equipo:
- Toallas estériles y 4-in. × 4 pulg. gasas
- Una jeringa controlada de 10 ml con anestesia local
- Una aguja de calibre 1.5 de 25 pulgadas
Aprenda más sobre Equipos para Anestesia Regional.
TÉCNICA
Bloqueo de nervios digitales volares y dorsales en la base del dedo
Un calibre 25, 1.5 pulgadas. se inserta la aguja en un punto de la cara dorsolateral de la base del dedo y se levanta una pequeña roncha cutánea. Luego, la aguja se dirige anteriormente hacia la base de la falange (Figuras 3 y 4 ). La aguja se avanza hasta que contacta con la falange, mientras el anestesiólogo observa cualquier protuberancia de la dermis palmar directamente opuesta a la trayectoria de la aguja (Figura 5 A y B). Se inyecta un mililitro de solución a medida que se retira la aguja 1 a 2 mm del contacto con el hueso. Se inyecta continuamente 1 ml adicional a medida que se retira la aguja hacia la piel.
FIGURA 3. Ángulo de inserción de la aguja para bloqueo digital transtecal.
FIGURA 4. La aguja se muestra insertada en la base de la falange proximal para bloquear el nervio digital medial.
FIGURA 5. A medida que se inserta la aguja y se realiza la inyección, el operador observa el área palmar para detener el avance de la aguja en caso de que se vea una protuberancia de la dermis palmar opuesta a la punta del nervio.
El mismo procedimiento se repite en cada lado de la base del dedo para lograr la anestesia de todo el dedo (Figura 6 A y B).
FIGURA 6. A y B: Se repite el mismo procedimiento en el lado radial de la falange proximal para bloquear la rama radial del nervio digital.
Bloqueo digital transtecal
El bloqueo digital transtecal se coloca utilizando la vaina del tendón flexor para la inyección de anestésico local. En esta técnica se supina la mano del paciente y se localiza el tendón flexor. Usando un calibre de 25 a 27, 1 pulg. aguja, se inyectan 2 ml de anestésico local en la vaina del tendón flexor a nivel del pliegue palmar distal (Figuras 3 y 7). La aguja debe perforar la piel en un ángulo de 45 grados. La resistencia a la inyección sugiere que la punta de la aguja está contra el tendón flexor. La extracción cuidadosa de la aguja da como resultado el flujo libre de medicamento a medida que se ingresa al espacio potencial entre el tendón y la vaina. Luego se aplica presión proximal a la superficie volar durante la inyección para la difusión del medicamento a través de la vaina sinovial.
Consejos NYSORA
- La ventaja de este enfoque es la provisión de anestesia para todo el dedo con una sola inyección y, según se informa, una mayor tasa de éxito.
- Para una cirugía más extensa en el dedo, puede ser ventajoso combinar los dos enfoques discutidos en este capítulo para una mayor tasa de éxito y una distribución más amplia de la anestesia.
FIGURA 7. Bloqueo digital transtecal. La aguja se coloca en la vaina del tendón flexor. Para confirmar la colocación correcta de la aguja en la vaina del tendón, la aguja se puede colocar sin la jeringa, en cuyo caso el operador flexiona y desvía el dedo. Esto debería resultar en un balanceo libre y sustancial de la aguja.
DINÁMICA DE BLOQUES Y MANEJO PERIOPERATORIO
Una roncha en la piel en el punto de inserción de la aguja reduce significativamente las molestias durante la colocación del bloqueo. Un bloqueo digital requiere una pequeña dosis de un sedante o un narcótico durante la colocación. El tiempo de inicio típico para este bloqueo es de 10 a 20 min, según la concentración y el volumen de anestésico local utilizado.
ELECCIÓN DE ANESTÉSICO LOCAL
La elección del tipo y la concentración de anestésico local para un bloqueo digital se basa en la duración deseada del bloqueo (Tabla 1).
TABLA 1. Tiempos de inicio y duración de la anestesia para algunas mezclas de anestésicos locales de uso común.
| Inicio (min) | Anestesia (h) | Analgesia(h) | |
|---|---|---|---|
| Mepivacaína al 1.5 % (+HCO3 -) | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
| Lidocaína al 2% (+ HCO3 -) | 10-20 | 2-5 | 3-8 |
| Ropivacaína al 0.5 % | 15-30 | 4-8 | 5-12 |
| Ropivacaína al 0.75 % | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
| Bupivacaína al 0.5% (o L-bupivacaína) | 15-30 | 5-15 | 6-30 |
COMPLICACIONES Y CÓMO EVITARLAS
Una complicación específica de los bloqueos digitales es la insuficiencia vascular y la gangrena. Esta catástrofe es el resultado de la oclusión de la arteria digital junto con la insuficiencia de la circulación colateral. A menudo interviene una serie de factores causales para producir esta rara pero grave complicación (Tabla 2).
TABLA 2. Complicaciones de los bloqueos digitales.
| Infección | Esto debería ser muy raro con el uso de una técnica aséptica. |
| Hematoma | Evite múltiples inserciones de agujas. Use una aguja de calibre 25 (o más pequeña) y evite perforar las venas superficiales. |
| Otro | Instruya al paciente sobre el cuidado del dedo insensible. |
| Gangrena de los dedos | Muchos evitan el uso de soluciones que contienen epinefrina para este bloqueo; la seguridad de su el uso es controvertido. Limite el volumen de inyección a 3 ml en cada lado. Los efectos de presión mecánica de la inyección de solución en un espacio potencialmente confinado deben siempre se debe tener en cuenta, particularmente en los bloques en la base del dígito. En pacientes con enfermedad de pequeños vasos, quizás se deba buscar un método alternativo en además de evitar el torniquete digital. |
| Lesión nerviosa | Las parestesias residuales son raras y pueden deberse a una inyección intraneuronal inadvertida. La toxicidad sistémica es rara debido a la ubicación distal del bloqueo y la pequeña dosis de anestésico utilizado. No inyecte cuando el paciente se queje de dolor o cuando se presente una alta resistencia a la inyección. encontrado. |
Referencias
- Strauss L: Über Gangran nach Lokalanasthesie. [Disertación inaugural]. Berlín, Alemania: G. Schade, 1910.
- Braun H: Zur Anwendung des Adrenalins bei anethesierenden Gewebsinjektionen. Zentralbl Chir 1903;30:1025.
- Geddes IC: Una revisión de los anestésicos locales. Hermano J Anaesth 1954;26:208.
- Wilhelmi BJ, Blackwell SJ, Miller JH, et al: No use epinefrina en bloques digitales: ¿mito o verdad? Plast Reconstr Surg 2001;107:393.
- Chiu DTW: Bloque digital transtecal: vaina del tendón flexor utilizada para infusión anestésica. J Hand Surg 1990;15:471–473.
- Morrison WG: Bloqueo digital transtecal. Arco Emerg Med 1993; 10: 35-38.
- Morros C, Perez D, Raurell A, et al: Anestesia digital a través de la vaina del tendón flexor a nivel palmar. Int Orthop 1994;17: 273-274.
- Ramamurathy S Hickey, R: Anestheisa. En Verde D (ed): Operativo Cirugía de la mano, 3ª ed. Churchill Livingston. Nueva York, NY: 1993, pág 41.
- Chevaleraud E, Ragot JM, Brunelle E, et al: Anesthesie locale digitale par la gains des flechisseurs. [Anestesia local del dedo usando el flexor vaina del tendón.] Ann Fr Anesth Reanim 1993;12:237–240.
- Hill RG, Patterson JW, Parker JC, et al: Comparación de transtecal digital bloqueo y bloqueo digital tradicional para anestesia del dedo. Ana emergente Med 1995; 25: 604-607.
- Whetzel TP, Mabourakh S, Barkhorder R: transtecal digital modificado bloquear. J Hand Surg 1997;22A:361–363.
- Low CK, Vartany A, Engstrom JW, et al: Comparación de transtecal yTécnicas de bloqueo digital de una sola inyección subcutánea. Cirugía de mano J 1997a;22A:901–905.
- Low CK, Wong HP, Low YP: Comparación entre inyección única Bloqueos digitales transtecales y subcutáneos. J Hand Surg 1997b;22B:582-584.
- Vinycomb TI, Sahhar LJ. Comparación de anestésicos locales para el nervio digital bloques: una revisión sistemática. J Mano Surg Am. 2014;39(4):744-–751.
- De Monaco D, De Monaco A, Kammer E, Noever G. Bloqueo nervioso digital anestesia: desarrollo histórico y dos casos de necrosis de la yema del dedo, un rara complicación. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2002;34(1):59–64. Revisión."
