Bloqueo del nervio del tobillo guiado por ecografía -

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Bloqueo del nervio del tobillo guiado por ecografía

Catherine Vandepitte, Ana M. López, Sam Van Boxstael y Hassanin Jalil

FACTS

  • Indicaciones: Cirugía distal del pie y del dedo del pie
  • Posición del transductor: sobre el tobillo; depende del nervio a bloquear
  • Objetivo: propagación del anestésico local alrededor de cada nervio individual
  • Anestésico local: 3-5 mL por nervio

CONSIDERACIONES GENERALES

Usando año técnica guiada por ultrasonido (US) ofrece al médico la capacidad de reducir el volumen de anestésico local necesario para el bloqueo del tobillo. Debido a que los nervios involucrados están ubicados relativamente cerca de la superficie, los bloqueos de los nervios del tobillo son fáciles de realizar; sin embargo, el conocimiento de la anatomía del tobillo es fundamental para asegurar el éxito.

ANATOMÍA DE ULTRASONIDO

El bloqueo del nervio del tobillo consiste en anestesiar cinco nervios separados: dos nervios profundos y tres superficiales. Los dos nervios profundos son el nervio tibial y el nervio peroneo profundo, y los tres nervios superficiales son los nervios peroneo superficial, sural y safeno. Todos los nervios, excepto el safeno, son ramas terminales del nervio ciático; el nervio safeno es una rama sensorial del nervio femoral.

nervio tibial

El nervio tibial es el más grande de los cinco nervios a nivel del tobillo y proporciona inervación al talón y la planta del pie. Con el transductor lineal colocado transversalmente a (o justo proximal a) el nivel del maléolo medial, el nervio puede verse inmediatamente posterior a la arteria tibial posterior (Figuras 1, 2, y 3). Doppler a color puede ser muy útil para localizar la arteria tibial posterior cuando no es evidente. El nervio típicamente aparece hiperecoico con un patrón de panal. Un mnemotécnico útil para las estructuras relevantes en la vecindad es Tom, Dick y Harry, que se refiere, de anterior a posterior, al tendón del tibial posterior, al tendón del flexor largo de los dedos, a la arteria/nervio/vena y al tendón del flexor largo del dedo gordo. Estos tendones pueden parecerse al nervio en apariencia, lo que puede ser confuso. Debe tenerse en cuenta la íntima relación del nervio con la arteria para evitar errores de identificación. En caso de duda, siga la estructura proximalmente: los tendones se convertirán en vientres musculares, mientras que el nervio no cambiará de aspecto.

FIGURA 1. Posición del transductor e inserción de la aguja para un bloqueo nervioso del nervio tibial utilizando una técnica en plano.

FIGURA 2. Anatomía transversal del nervio tibial a nivel del tobillo. Se muestran la arteria tibial posterior (PTA) y la vena (PTV) detrás del maléolo medial, el tibial posterior (TP) y el flexor largo de los dedos (FDL). El nervio tibial (TN) es justo posterior a los vasos tibiales posteriores y superficial al músculo flexor hallucis longus (FHL). (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 3. El nervio tibial (TN) se ve posterior y profundo a la arteria tibial posterior (PTA). TP, tibial posterior; FDL, flexor largo de los dedos; FHL, flexor largo del dedo gordo; PTV, vena tibial posterior.

Del Compendio de Anestesia Regional: preparación cognitiva para un bloqueo del nervio tibial a nivel del tobillo.

Nervio Peroneo Profundo

Esta rama del nervio peroneo común inerva los músculos extensores del tobillo, la articulación del tobillo y el espacio interdigital entre el primer y el segundo dedo del pie. A medida que se acerca al tobillo, el nervio cruza la arteria tibial anterior desde una posición medial a una lateral. Un transductor colocado en orientación transversal al nivel del retináculo extensor mostrará el nervio que se encuentra inmediatamente lateral a la arteria, en la superficie de la tibia (Figuras 4, 5, y 6). En algunos individuos, el nervio discurre a lo largo del lado medial de la arteria. El nervio suele aparecer hipoecoico con un borde hiperecoico, pero es pequeño y, a menudo, difícil de distinguir del tejido circundante.

FIGURA 4. Posición del transductor e inserción de la aguja para bloquear el nervio peroneo profundo a nivel del tobillo.
(Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 5. Anatomía transversal del nervio peroneo profundo a nivel del tobillo. El nervio peroneo profundo (NPD) se encuentra justo lateral a la arteria tibial anterior (ATA) y entre el extensor largo del dedo gordo (EHL) y la tibia. Tenga en cuenta la proximidad del extensor largo de los dedos (EDL) y el tibial anterior (TA), que puede servir como un punto de referencia importante; para localizarlo, flexione y extienda manualmente el dedo gordo del pie del paciente. El nervio peroneo profundo aparece dividido en esta sección. (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York:McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 6. Imagen de EE. UU. del nervio peroneo profundo (NPD), visto en la superficie de la tibia justo lateral a la arteria tibial anterior (ATA). El nervio está dividido en esta imagen. Los tendones circundantes son el extensor largo del dedo gordo (EHL) y el extensor largo de los dedos (EDL). (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Del Compendio de Anestesia Regional: preparación cognitiva para un bloqueo profundo del nervio peroneo a nivel del tobillo.

Consejos NYSORA


Cuando el nervio peroneo profundo es difícil de identificar en la ecografía, una inyección alrededor de la arteria puede ayudar con la visualización.

Nervio Peroneo Superficial

El nervio peroneo superficial inerva el dorso del pie. Emerge para quedar superficial a la fascia 10 a 20 cm por encima de la articulación del tobillo en la superficie anterolateral de la pierna y se divide en dos o tres ramas pequeñas. Un transductor colocado transversalmente en la pierna, aproximadamente 5-10 cm proximal y anterior al maléolo lateral, identificará las ramas nerviosas hiperecoicas que se encuentran en el tejido subcutáneo inmediatamente superficial a la fascia.Figuras 7, 8, y 9). Para identificar el nervio proximal a su división, el transductor se puede rastrear proximalmente hasta que, en la cara lateral, se pueden ver los músculos extensor digitorum longus y peroneus brevis con un surco prominente entre ellos que conduce al peroné (Figura 10 y XNUMX).

FIGURA 7. Posición del transductor e inserción de la aguja para bloquear el nervio peroneo superficial.

FIGURA 8. Anatomía transversal del nervio peroneo superficial (SPN). EDL, músculo extensor largo de los dedos; PBM, músculo peroneo corto. (Reproducido con autorización de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 9. Anatomía ecográfica del nervio peroneo superficial (SPN). PBM, músculo peroneo corto. (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 10. Anatomía ecográfica del nervio peroneo superficial con estructuras etiquetadas. EDL, músculo extensor largo de los dedos; PBM, músculo peroneo corto; SPN, nervio peroneo superficial.

El nervio peroneo superficial se encuentra en este surco, justo por debajo de la fascia. Una vez que se ha identificado en esta ubicación más proximal, el nervio puede rastrearse distalmente hasta el tobillo o puede bloquearse a este nivel. Debido a que los nervios superficiales son más bien pequeños, no siempre es posible su identificación con US.

Del Compendio de Anestesia Regional: preparación cognitiva para un bloqueo del nervio peroneo superficial a nivel del tobillo. 

Consejos NYSORA


Se recomienda el uso de una aguja de calibre pequeño (calibre 25) para disminuir la incomodidad del paciente, ya que la inserción de la aguja en esta área puede ser dolorosa.

nervio sural

El nervio sural inerva el margen lateral del pie y el tobillo. Proximal al maléolo lateral, el nervio sural se puede visualizar como una pequeña estructura hiperecoica que está íntimamente asociada con la pequeña vena safena superficial a la fascia profunda.

El nervio sural, se puede rastrear a lo largo de la cara posterior de la pierna, discurriendo en la línea media superficial al tendón de Aquiles y los músculos gastrocnemios (Figuras 11, 12, y 13). Se puede usar un torniquete de pantorrilla para aumentar el tamaño de la vena y facilitar su obtención de imágenes; el nervio se encuentra a menudo en las inmediaciones de la vena.

FIGURA 11. Posición del transductor e inserción de la aguja para bloquear el nervio sural. (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 12. Anatomía transversal del nervio sural a nivel del tobillo. Se muestra el nervio sural (SuN) en la vecindad inmediata de la vena safena menor (SSV). (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 13. Anatomía ecográfica del nervio sural (SuN). Se muestran el músculo peroneo corto (PBM) y la vena safena menor (SSV).

Del Compendio de Anestesia Regional: preparación cognitiva para un bloqueo del nervio sural a nivel del tobillo.

Nervio safeno

El nervio safeno inerva el maléolo medial y una porción variable de la cara medial de la pierna por debajo de la rodilla. El nervio desciende por la pierna medial a lo largo de la gran vena safena. Debido a que es un nervio pequeño, se visualiza mejor 10 a 15 cm proximal al maléolo medial, usando la vena safena mayor como punto de referencia.Figuras 14, 15, y 16). Se puede usar un torniquete en la parte proximal de la pantorrilla para ayudar a aumentar el tamaño de la vena.

FIGURA 14. Posición del transductor e inserción de la aguja para bloquear el nervio safeno. (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 15. Anatomía transversal del nervio safeno (SaN) a nivel del tobillo. (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

 

FIGURA 16. Anatomía ecográfica del nervio safeno (SaN). Se muestran la gran vena safena (SaV) y el maléolo medial (Med. Mall.). (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

El nervio aparece como una pequeña estructura hiperecoica, junto a la vena. A este nivel, el nervio suele tener varias ramas.

Del Compendio de Anestesia Regional: preparación cognitiva para un bloqueo del nervio safeno a nivel del tobillo.

Consejos NYSORA


Cuando utilice venas como puntos de referencia, ejerza la menor presión posible sobre el transductor para permitir que las venas se llenen.

Para una revisión más completa de la distribución de cada nervio, ver Anatomía de la anestesia regional funcional.

DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA

Un bloqueo del nervio del tobillo provoca la anestesia de todo el pie.

EQUIPO

El equipo recomendado para un bloqueo del nervio del tobillo es:

  • Máquina de ultrasonido con transductor lineal (8–18 MHz), manguito estéril y gel
  • Bandeja de bloqueo de nervios estándar
  • Tres jeringas de 10 ml que contienen anestésico local
  • Una aguja de calibre 1.5 a 22 de 25 pulgadas con un tubo de extensión de bajo volumen
  • Guantes esterilizados

Aprenda más sobre Equipos para Bloqueo de Nervios Periféricos

HITOS Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

Este bloqueo nervioso generalmente se realiza con el paciente en posición supina con un reposapiés debajo de la pantorrilla para facilitar el acceso al tobillo, especialmente para los bloqueos nerviosos tibial y sural. Un asistente es útil para mantener la rotación interna o externa de la pierna según sea necesario.

GOL

El objetivo es colocar la punta de la aguja inmediatamente adyacente a cada uno de los cinco nervios y depositar anestesia local hasta que se logre la extensión alrededor de cada nervio.

TÉCNICA

Con el paciente en la posición adecuada, se desinfecta la piel. Para cada uno de los bloqueos nerviosos, la aguja se puede insertar ya sea en el plano o fuera del plano. La ergonomía a menudo dicta qué enfoque es más efectivo.

Un bloqueo nervioso exitoso se predice por la aplicación del anestésico local inmediatamente adyacente al nervio. No es necesaria la redirección para lograr la extensión circunferencial porque estos nervios son pequeños y el anestésico local se difunde rápidamente en el tejido neural. Por lo general, 3 a 5 ml de anestésico local por nervio son suficientes para un bloqueo nervioso eficaz.

Pronósticos

    • Si no se ven los nervios superficiales más pequeños (sural, safeno y peroneo superficial), estos nervios pueden bloquearse simplemente inyectando anestésico local en el tejido subcutáneo como una “roncha cutánea”; para el nervio sural, inyecte desde el tendón de Aquiles hasta el maléolo lateral; para el peroneo superficial y el safeno, inyecte anteriormente de un maléolo al otro, teniendo cuidado de no lesionar la vena safena mayor.
    • El bloqueo del nervio safeno se puede omitir en la cirugía del antepié y los dedos de los pies. En el 97% de los pacientes, la inervación del nervio safeno no se extiende más allá de la parte media del pie. Sin embargo, un estudio anatómico encontró ramas del nervio safeno que llegaban al primer metatarsiano en el 28% de los especímenes.

 

Referencias

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  • Snaith R, Dolan J: Bloqueo del nervio peroneo superficial guiado por ecografía para la cirugía del pie. AJR Am J Roentgenol 2010;194:W538.