Tejidos conectivos de los nervios periféricos

Miguel A. Reina, Xavier Sala-Blanch, Fabiola Machés, Riánsares Arriazu, and Alberto Prats-Galino

INTRODUCCIÓN

Una mejor comprensión de algunas características de la estructura fina de los nervios periféricos puede proporcionarnos información esencial que puede ser útil en la práctica clínica anestésica. Este capítulo revisa la ultraestructura de los tejidos conectivos de los nervios periféricos para facilitar la comprensión de su papel como barrera de difusión perineural y su implicación en la anestesia regional.

FASCÍCULOS

Nervios y sus ramas principales (Figuras 1 a 3) consisten en haces paralelos de fibras nerviosas (fascículos nerviosos, fascículos). El tamaño, el número y el patrón de los fascículos varían entre los nervios y a diferentes distancias de su origen. Cuando se extrae el tejido conjuntivo del nervio periférico, normalmente se observan 20 o más estructuras tubulares o fascículos.

FIGURA 1. Nervio ciático a nivel de la fosa poplítea. Microscopía electrónica de barrido. Aumento ×25. (Reproducido con permiso de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periférico Nervs of Clinical Relevant to the Practice of Neuroblocks.
Una revisión estructural y ultraestructural basada en datos experimentales y de laboratorio originales, Rev Esp Anestesiol Reanim. Dic 2013;60(10):552-562.)

FIGURA 2. Imagen de microscopía electrónica de barrido de los fascículos del nervio tibial humano y el tejido adiposo que se encuentra entre los fascículos.
Aumento ×75. (Reproducido con permiso de Wikinski J, Reina MA, Bollini C, et al: Diagnóstico, prevención y tratamiento de las complicaciones neurológicas asociadas con la anestesia regional periférica y central. Buenos Aires: Panamericana Ed; 2011.)

FIGURA 3. Nervio ciático a nivel de la fosa poplítea. Hematoxilina-eosina. (Reproducido con permiso de Reina MA, De Andres JA, Hernández JM, et al: Cambios sucesivos en estructuras extraneurales desde las raíces del nervio subaracnoideo hasta el nervio periférico, que influyen en el bloqueo anestésico y el tratamiento del dolor posoperatorio agudo. Eur J Pain. Suppl 2011 ;5(2):377-385.)

Dentro de cada nervio, los axones forman un plexo intraneural de tal manera que un axón puede contribuir a diferentes fascículos a lo largo del nervio.Figura 4 y XNUMX). En otras palabras, un axón puede viajar desde una posición periférica a una posición más central, así como intercambiar los fascículos a lo largo de su descenso más periférico. De hecho, la anatomía de la sección transversal de los nervios a corta distancia entre sí demuestra que la ubicación y el número de fascículos dentro de los nervios son muy variables (ver Figura 3 y XNUMX) con la presencia de plexos intraneurales (Figuras 5 y 6). El número, el tamaño y la ubicación de los fascículos en los nervios periféricos también son variables incluso dentro de un solo nervio y pueden variar tanto como veces a lo largo de un nervio de 4 a 5 cm de longitud.

FIGURA 4. Diagrama de plexo intraneural encerrado en un nervio periférico. (Reproducido con autorización de De Andrés JA, Reina MA,
López A, et al: Blocs neuralux périphériques, paresthésies et injections intraneurales, Le Practicien en Anesthésie Réanimation 2010;14:213-221.)

FIGURA 5. Plexo intraneural dentro de un nervio periférico, del plexo braquial. Hematoxilina-eosina. (Reproducido con autorización de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periférico Nerves of Clinical Relevant to the Practice of Nerve Blocks. Una revisión estructural y ultraestructural basada en datos experimentales y de laboratorio originales, Rev Esp Anestesiol Reanim 2013 Dic;60(10):552-562.)

FIGURA 6. Plexo intraneural dentro de un nervio periférico. Conexión interfascicular de axones entre dos fascículos, obtenida del plexo braquial. Hematoxilina-eosina. (Reproducida con autorización de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periférico Nerves of Clinical Relevant to the Practice of Neuroblocks. A Structure and Ultrastructural Review basada en datos experimentales y de laboratorio originales. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013 Dic;60(10):552-562.)

En una sección transversal de un nervio ciático, los fascículos comprenden del 25% al ​​75% del área de la sección transversal (ver Figuras 1 y 3). Esta proporción varía en diferentes nervios y en diferentes niveles de un mismo nervio. Hasta el 50 % del área de la sección transversal se compone de tejido no neural, incluido el líquido endoneural y el estroma conectivo. El número de fascículos aumenta a nivel de ramificación nerviosa. En la proximidad de las articulaciones, los fascículos son más delgados, más numerosos y tienen un perineurio más grueso, lo que puede conferir una mejor protección contra la presión y el estiramiento.

VAINAS DE TEJIDO CONECTIVO DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS

El tejido conectivo dentro de los nervios funciona para sostener y proteger los vasos sanguíneos y linfáticos de los nervios (ver Figura 1 y XNUMX y 2). El tejido conectivo de los nervios periféricos toma diferentes nombres según su ubicación. En el exterior de cada nervio periférico, hay tejido colágeno: epineuro. Rodeando cada fascículo dentro del nervio está el perineuro. Las fibras nerviosas individuales dentro de los fascículos están incrustadas en endoneuro, que llena el espacio delimitado por el perineuro. A medida que el nervio periférico se divide y disminuye el número de fascículos, las vainas de tejido conjuntivo se adelgazan progresivamente. Por ejemplo, en los nervios monofasciculares el epineuro está ausente, distribuido irregularmente o parece integrado con el perineuro. El tejido conectivo que conecta los nervios con las estructuras circundantes es más delgado y disperso, y a menudo pierde cualquier característica distinguible del tejido conectivo general.

ENDONEURIO

El endoneuro (Figuras 7 y 8) rodea íntimamente las células de Schwann y llena el espacio delimitado externamente por el perineuro. El endoneuro contiene fibras de colágeno, fibroblastos, capilares y algunos mastocitos y macrófagos. Las fibras de colágeno son permeables y se concentran en una zona debajo del perineurio y alrededor de las fibras nerviosas y los vasos sanguíneos. Las fibras de colágeno rodean las fibras nerviosas tanto mielinizadas como amielínicas. Sin embargo, las vainas endoneurales alrededor de fibras mielínicas más pequeñas y alrededor de algunos axones no mielinizados están menos organizadas.Figura 9 y XNUMX).

FIGURA 7. Endoneuro en forma de múltiples canalículos que encierran fascículos del nervio tibial. Microscopía electrónica de barrido. Ampliación ×900. (Reproducido con permiso de Reina
MA: Atlas de Anatomía Funcional para Anestesia Regional y Medicina del Dolor. Nueva York: Springer; 2015.)

FIGURA 8. El endoneuro envuelve axones mielinizados en fascículos en un nervio periférico. Microscopía electrónica de barrido. Ampliación ×3300. (Reproducida con autorización de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periférico Nerves of Clinical Relevant to the Practice of Neuroblocks. A Structure and Ultrastructural Review basada en datos experimentales y de laboratorio originales. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013 Dic;60(10):552-562.)

FIGURA 9. Axones no mielinizados y mielinizados encerrados por endoneuro. Microscopio de transmisión por electrones. Ampliación ×20000. (Reproducida con permiso de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periférico Nerves of Clinical Relevant to the Practice of Neuroblocks. A Structure and Ultrastructural Review Basada en Datos Originales Experimentales y de Laboratorio. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013 Dic;60(10):552-562.

Los fibroblastos se encuentran entre los tipos de células más abundantes del endoneuro. Son responsables de la formación de fibras y la producción de sustancia fundamental. Cuando se seccionan transversalmente, los fibroblastos endoneurales tienen perikaria triangular o rectangular. La apariencia de los fibroblastos varía según su actividad funcional. Cuando la célula es metabólicamente activa, como ocurre con el crecimiento y la regeneración tisular después de una lesión, el núcleo es más grande y los nucléolos son más prominentes. El citoplasma también se tiñe más profundamente y es basófilo en contraste con el citoplasma ligeramente acidófilo y ligeramente teñido de una célula relativamente inactiva. Al igual que los del epineuro, los fibroblastos del endoneuro carecen de lámina basal.

Los mastocitos son especialmente numerosos a lo largo de los vasos sanguíneos. Los gránulos de mastocitos son solubles en agua y, por lo tanto, no se revelan fácilmente en secciones preparadas de forma rutinaria con tinción de hematoxilina y eosina. Después de una fijación adecuada, los gránulos se tiñen con la mayoría de los colorantes básicos y se vuelven metacromáticos después de ciertos colorantes, como el azul de toluidina. Las microfotografías electrónicas muestran que los gránulos secretores están unidos a la membrana y que las matrices de los gránulos tienen densidades variables y patrones característicos de tipo helicoidal.Figura 10 y XNUMX). Los macrófagos también se encuentran con frecuencia alrededor del endoneuro perivascular.Figura 11 y XNUMX). El endoneuro contribuye a la estabilidad del medio interno donde se encuentran las células de Schwann y los axones. El endoneuro de los nervios cutáneos contiene más fibras de colágeno que los nervios profundos; esto probablemente esté relacionado con su función protectora. Se cree que el colágeno endoneural se origina en las células de Schwann, que son 9:1 más prominentes que los fibroblastos. Las células de Schwann representan el 90% de las células intrafasciculares, mientras que los fibroblastos representan menos del 5% del número restante. El endoneuro junto con el epineuro y el perineuro contribuyen a la protección del nervio contra el alargamiento bajo tensión. Las trayectorias sinuosas de los axones confieren protección adicional a los nervios. Las vainas endoneurales alrededor de los axones se muestran en figuras 7, 8 y 9. En lugar de capas endoneurales de forma individual, el endoneuro aparece más bien como un continuo, formando varios canalículos en los que se incrustan los axones.

FIGURA 10. Mastocitos dentro de fascículos del nervio tibial. Microscopio de transmisión por electrones. Ampliación ×7000. (Reproducido con autorización de Reina MA: Atlas of Functional Anatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine. New York: Springer; 2015.)

FIGURA 11. Macrófagos dentro de fascículos como se ve en microscopía electrónica de transmisión. Ampliación ×7000.

PERINEURIO

Cada fascículo está rodeado por una vaina de tejido conjuntivo, el perineuro. El perineuro consta de capas concéntricas de células aplanadas separadas por capas de colágeno (Figuras 12 a 16). El número de capas de células perineurales depende del tamaño del fascículo. Pueden estar presentes hasta 8 a 16 capas concéntricas alrededor de grandes fascículos nerviosos, pero una sola capa de células perineurales rodea pequeños fascículos distales. En los nervios periféricos más grandes, las capas de células concéntricas se alternan con capas de fibras de colágeno dispuestas longitudinalmente, de forma similar a las del epineuro. Las fibras de colágeno son más delgadas que las del epineuro, y solo unas pocas fibras elásticas están dispersas entre ellas. Las células perineurales tienen una lámina basal a cada lado que puede ser considerablemente densa. En sitios conocidos como hemidesmosomas, la membrana plasmática de la célula perineurial se adhiere fuertemente a la lámina basal.

FIGURA 12. Capas perineurales concéntricas. Microscopio de transmisión por electrones. Ampliación ×30,000. (Reproducida con autorización de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periférico Nerves of Clinical Relevant to the Practice of Neuroblocks. A Structure and Ultrastructural Review basada en datos experimentales y de laboratorio originales. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013 Dic;60(10):552-562.)

FIGURA 13. Capas perineurales y uniones especializadas. Microscopio de transmisión por electrones. Ampliación ×20,000. (Reproducida con autorización de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periférico Nerves of Clinical Relevant to the Practice of Neuroblocks. A Structure and Ultrastructural Review basada en datos experimentales y de laboratorio originales. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013 Dic;60(10):552-562.)

FIGURA 14. Fibras de colágeno entre las capas perineurales. Microscopio de transmisión por electrones. Ampliación ×30,000. (Reproducido con autorización de Reina MA: Atlas of Functional Anatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine. New York: Springer; 2015.)

FIGURA 15. Perineuro y fascículos: características tridimensionales de las capas perineurales. Microscopía electrónica de barrido. Aumento ×150. (Reproducida con autorización de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periférico Nerves of Clinical Relevant to the Practice of Neuroblocks. A Structure and Ultrastructural Review basada en datos experimentales y de laboratorio originales. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013 Dic;60(10):552-562.)

FIGURA 16. Imagen tridimensional de capas perineurales. Microscopía electrónica de barrido. Aumento ×500. (Reproducida con autorización de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periférico Nerves of Clinical Relevant to the Practice of Neuroblocks. A Structure and Ultrastructural Review basada en datos experimentales y de laboratorio originales. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013 Dic;60(10):552-562.)

Con el microscopio electrónico, las células perineurales se ven como láminas delgadas de citoplasma que contienen pequeñas cantidades de retículo endoplásmico, filamentos y numerosas vesículas endocíticas. También se observan uniones estrechas y uniones comunicantes entre células adyacentes dentro de la misma capa de perineurio. También pueden aparecer uniones estrechas similares entre capas sucesivas del perineurio cuando sus células están muy próximas. Las uniones estrechas en las capas internas del perineurio y las uniones estrechas en los capilares endoneurales forman una estructura de barrera hemato-nerviosa.Figuras 17 y 18). La barrera hematoencefálica no es equivalente a la barrera hematoencefálica ya que los astrocitos de la barrera hematoencefálica ayudan a regular el flujo de compuestos entre la sangre y el cerebro. Las células perineurales son metabólicamente activas y sus citoplasmas contienen enzimas como ATPasa (adenosina trifosfatasa), 5-nucleotidasa, etc. Estas células probablemente desempeñan un papel en el mantenimiento del equilibrio de electrolitos y glucosa alrededor de las células nerviosas.

FIGURA 17. Endoneuro y capilares dentro de fascículos de nervios periféricos. Microscopio de transmisión por electrones. Ampliación ×3000. (Reproducida con autorización de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periférico Nerves of Clinical Relevant to the Practice of Neuroblocks. A Structure and Ultrastructural Review basada en datos experimentales y de laboratorio originales. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013 Dic;60(10):552-562.)

FIGURA 18. Célula endotelial de capilar intrafascicular. Microscopio de transmisión por electrones. Ampliación ×20,000. (Reproducido con autorización de Reina MA, López A, Villanueva MC, et al: The blood-nerve barrier in periférico Nervios. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003 Feb;50(2):80-86.)

El perineuro forma una envoltura tubular que permite cierto movimiento axonal dentro de los fascículos. El espesor del epineuro varía entre 1 y 100 μm. A medida que aumenta el número de fascículos dentro de un nervio, el grosor del perineuro generalmente disminuye. Por ejemplo, a lo largo del trayecto del nervio mediano, el epineuro aparece proporcionalmente más grueso en la muñeca que en la axila. Hay tres áreas donde el perineuro está ausente y el epineuro entra en contacto con el endoneuro: las terminaciones nerviosas, alrededor de los vasos sanguíneos y en las áreas donde las fibras reticulares penetran en el perineuro.

El papel del perineuro es mantener la presión intrafascicular y contribuir al efecto barrera. La presión ejercida sobre el perineuro se transmite al endoneuro y finalmente a las fibras nerviosas (axones). El perineurio aumenta de grosor alrededor de los puntos de ramificación nerviosa para brindar protección adicional. El perineuro también puede ser protector al limitar la extensión de la infección y las reacciones inflamatorias. Por ejemplo, cuando un nervio con perineuro intacto cruza un área infectada, el nervio generalmente responde engrosando su capa perineural. Por el contrario, cuando el perineuro no está intacto, la infección se disemina fácilmente a través de los fascículos nerviosos. Sin embargo, la lesión del epineuro no compromete la seguridad axonal en la misma medida. Söderfelt demostró que el efecto barrera del epineuro se conserva hasta 22 horas post mortem en condiciones de isquemia. Olsson ha estudiado la pérdida del efecto de barrera nerviosa in vivo tras una lesión nerviosa. También ha demostrado recuperación del efecto entre 2 y 30 días después de la lesión.

epineuro

La vaina más externa del epineuro consta de tejido conectivo moderadamente denso que se une a los fascículos nerviosos.Figuras 3, 19y 20). El epineuro se fusiona con el tejido adiposo que rodea los nervios periféricos, particularmente en el tejido subcutáneo. La cantidad de tejido epineural varía a lo largo de un nervio y es más abundante alrededor de las articulaciones. El espesor del epineuro varía en diferentes nervios y en diferentes localizaciones del mismo nervio. Por ejemplo, el grosor medio del epineuro es del 22% del nervio cubital a nivel del codo y del 88% del nervio ciático a nivel de los glúteos.

FIGURA 19. Epineuro en el nervio tibial humano. Microscopía electrónica de barrido. Aumento ×20. (Reproducida con autorización de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periférico Nerves of Clinical Relevant to the Practice of Neuroblocks. A Structure and Ultrastructural Review basada en datos experimentales y de laboratorio originales. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013 Dic;60(10):552-562.)

FIGURA 20. Epineuro en el nervio tibial humano. Microscopía electrónica de barrido. Aumento ×180. (Reproducida con autorización de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al: Electron microscopy of human periférico Nerves of Clinical Relevant to the Practice of Neuroblocks. A Structure and Ultrastructural Review basada en datos experimentales y de laboratorio originales. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013 Dic;60(10):552-562.)

En general, el epineuro representa entre el 30% y el 75% del área transversal de un nervio. La proporción de epineuro es mayor en los nervios más grandes con un número creciente de fascículos nerviosos. Sin embargo, el epineuro está ausente alrededor de los nervios monofasciculares y en las terminaciones nerviosas. El epineuro contiene adipocitos, fibroblastos, fibras de tejido conjuntivo, mastocitos, pequeños vasos sanguíneos y linfáticos y pequeñas fibras nerviosas que inervan los vasos. El epineuro es una estructura permeable y sus fibroblastos son ultraestructuralmente idénticos a los fibroblastos de otras partes del cuerpo. Dispersos por todo el epineuro, los fibroblastos forman el colágeno epineural, el componente más prominente de esta capa. Dado que el colágeno es una proteína teñida por la mayoría de los colorantes ácidos, las fibras de colágeno se vuelven rosadas débiles con la eosina en las preparaciones teñidas con hematoxilina-eosina. Bajo el microscopio electrónico, las fibras de colágeno maduro tienen bandas cruzadas frecuentes. Las fibras elásticas también están presentes y son considerablemente más compactas que las fibras de colágeno. Se tiñen de un rosa débil en las secciones teñidas con hematoxilina y eosina, de color marrón con orceína y azul-púrpura con resorcina-fucsina. En las micrografías electrónicas, las fibras de elastina suelen aparecer más teñidas (más oscuras) en la periferia y están incrustadas en una sustancia que contiene filamentos de elastina más delgados. El epineuro de algunos nervios contiene una cantidad considerable de grasa, como es el caso del nervio ciático. Sin embargo, los nervios tibial y peroneo común contienen menos grasa que el nervio ciático y, por lo general, el primero contiene menos grasa que el segundo.

Visto bajo el microscopio, las células adiposas intraneurales se asemejan a panales, con vacuolas vacías debido a la disolución de grasa, durante el proceso de fijación (Figura 21 y XNUMX). Los mastocitos se distribuyen por todo el tejido conjuntivo y, a menudo, se encuentran en las proximidades de pequeños vasos sanguíneos. Los vasos nerviosos que irrigan los nervios periféricos surgen de las ramas de las arterias regionales. Las ramas de estas arterias entran en el epineuro para formar un plexo vascular (Figuras 22 y 23). Desde el plexo, los vasos penetran en el perineuro y entran en el endoneuro como arteriolas y capilares. En los nervios que constan de varios fascículos, las arterias, las venas y los vasos linfáticos discurren longitudinalmente y en paralelo a los fascículos nerviosos.

El epineuro también proyecta “ondulaciones” longitudinales a lo largo de su trayectoria, proporcionando elasticidad especialmente en los nervios que inervan las extremidades.

FIGURA 21. Adipocitos en tejido interfascicular del nervio ciático. Microscopía electrónica de barrido. Aumento ×400. (Reproducido con permiso de Reina MA, López A, De Andrés JA: Tejido adiposo dentro de los nervios periféricos. Estudio del nervio ciático humano. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002 Oct;49(8):397-402.)

FIGURA 22. Tejido interfascicular y vasos del nervio ciático. Microscopía electrónica de barrido. Aumento ×50. (Reproducido con permiso de Reina MA, López A, De Andrés JA: Tejido adiposo dentro de los nervios periféricos. Estudio del nervio ciático humano. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002 Oct;49(8):397-402.)

FIGURA 23. Vaso sanguíneo dentro del tejido interfascicular del nervio ciático. Microscopio de transmisión por electrones. Ampliación ×7000. (Usado con permiso de Miguel Angel Reina, MD.)

VAINAS PARANEURALES Y VAINA EPINERAL COMÚN

Mientras que las descripciones macroscópicas de la anatomía de los nervios periféricos distales identifican con precisión cada capa conectiva que encierra axones (endoneurio), fascículos nerviosos o haces de axones (perineuro) y nervios periféricos individuales (epineuro), esto se vuelve más complejo cuando el tejido conectivo se une a más de un nervio. . Un ejemplo de esto es el nervio ciático en la fosa poplítea. Varios términos, como paraneurium, vainas paraneurales, vaina epineural común, conjuntiva nerviosa o adventicia, se usan indistintamente para referirse al mismo tejido conectivo. Pequeños nervios formados por un solo grupo de fascículos presentan una capa de perineurio que encierra cada fascículo junto con escasas cantidades de tejido adiposo. Un tejido conectivo conocido como epineuro compuesto de fibras colágenas encierra el nervio. Técnicas específicas permiten la identificación del perineuro mediante métodos de tinción positivos para EMA (antígeno de membrana epitelial) y del colágeno con tricrómico de Masson y tinción negativa para EMA.

De manera similar, las técnicas de tinción ayudan en la identificación de estructuras en nervios más complejos, como el nervio ciático, donde están presentes grupos de números variables de fascículos. En este tipo de nervios, la tinción con EMA revela que el perineuro encierra cada fascículo nervioso, a diferencia del tejido conectivo formado por fibras de colágeno típicamente presente en el epineuro que encierra grupos de fascículos (detectado con la tinción tricrómica de Masson). El análisis microscópico de estructuras nerviosas complejas como el nervio ciático en ubicaciones cada vez más proximales muestra que las ramas nerviosas dentro de estas estructuras nerviosas aparecen divididas por sus respectivas capas epineurales incluso antes de que se materialice la división física de las ramas. Cada nervio periférico, tanto en el plexo como en los sitios terminales, está rodeado por grupos concéntricos de tejido graso, que aparecen justo antes de la división del nervio.Figura 24 y XNUMX y 25). El tejido adiposo se extiende a lo largo de sus ramas colaterales o terminales. La cantidad y forma del tejido graso varía a lo largo del nervio, perdiendo progresivamente su contorno concéntrico y distribuyéndose de manera desigual. La capa de colágeno, similar al epineuro, que envuelve los componentes nerviosos y el tejido adiposo intermedio ha sido denominada paraneurium, vaina paraneural, vaina epineural común, conjuntiva nerviosa o adventicia por diferentes autores.

FIGURA 24. Nervio ciático y su paraneurio circundante a nivel de la fosa poplítea. Hematoxilina-eosina. (Reproducido con autorización de Reina MA: Atlas of Functional Anatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine. New York: Springer; 2015.)

FIGURA 25. Nervio tibial, nervio fibular y su paraneurio en la fosa poplítea. Hematoxilina-eosina. (Reproducido con autorización de Reina MA: Atlas of Functional Anatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine. New York: Springer; 2015.)

En la práctica clínica, la inyección de anestésicos locales guiada por ecografía permite la identificación indirecta del paraneurio a medida que el espacio entre esta capa y el nervio se expande mostrando una forma concéntrica. Las capas neurales que rodean a los fascículos, grupos de fascículos, nervios, así como estructuras nerviosas más complejas tienen una morfología similar y están compuestas principalmente por fibras de colágeno. Por lo tanto, puede parecer razonable unificar la terminología teniendo en cuenta que las denominaciones actuales basadas en la ubicación anatómica de cada fascia neural parecen bastante confusas. Sin embargo, es mejor evitar los términos epineuro y paraneurio para evitar la presente confusión. Tanto el epineuro como el paraneurio tienen funciones similares, que incluyen el aislamiento y la protección de los nervios contra lesiones. Los compartimentos paraneurales facilitan el desplazamiento longitudinal de los nervios que controlan el movimiento del cuerpo. Este movimiento es necesario para neutralizar la compresión lateral cambiando su forma. Si el tejido se expone a una irritación externa, reacciona y provoca una fibrosis interfascicular.

En relación con las características anatómicas de los nervios ciáticos, Andersen et al encontraron que la vaina que rodea al nervio ciático era una estructura transparente delgada que era claramente distintiva, tanto macroscópica como microscópicamente diferente del epineuro. La vaina facilitó la difusión del inyectado a lo largo del nervio. Sin embargo, sus proyecciones no rodearon completamente el nervio. Las capas internas del paraneurio alrededor del nervio ciático tenían una estructura similar a la de esa vaina. Vloka et al utilizaron el término vaina epineural común. Tran et al. compararon la efectividad del bloqueo del nervio ciático en relación con lo que llamaron inyección "subepineural" en la "bifurcación", que llena un compartimento paraneural común compartido por los nervios tibial y peroneo cerca de su división macroscópica.

Orebaugh et al informaron que la colocación de la punta de la aguja en la región interescalenica y la inyección de la solución anestésica se realizaban con frecuencia dentro del epineuro. Esto ocurrió en aproximadamente el 50 % de los bloqueos nerviosos sin evidencia de daño fascicular o axonal y sin rastro de tinte dentro de los fascículos que sugiriera que la aguja los había atravesado. Spinner et al demostraron que la inyección intraepineural de tinte da como resultado su disección a lo largo de caminos de menor resistencia, lo que sugiere la presencia de restricciones anatómicas entre los compartimentos epineurales. Cuando Spinner inyectó el epineuro interno, el tinte se expandió dentro del mismo compartimento pero no cruzó ni se extendió al espacio epineural externo común. Por lo tanto, el concepto de “inyección intraneural” debe revisarse para cada nervio examinado, evitando extrapolaciones basadas en estudios de un solo nervio debido a la gran variabilidad anatómica entre los nervios periféricos.

BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS

La difusión del anestésico en los axones está influenciada por la presencia y las características de las vainas de tejido conjuntivo (p. ej., perineuro, mielina) y el tamaño y ubicación de los axones dentro de los fascículos. Durante la anestesia periférica intravenosa (bloqueo de Bier), lo más probable es que el anestésico local llegue a las terminaciones nerviosas periféricas a través de la red de capilares intraneurales. El perineuro y el endotelio capilar endoneural protegen los axones de sustancias extrañas gracias a sus uniones estrechas entre las células endoteliales y entre las células perineurales. El anestésico local inyectado fuera del epineuro de un nervio debe atravesar tanto el epineuro como el perineuro para llegar a los axones. Posteriormente, solo una pequeña proporción del anestésico inyectado entra en contacto directo con los axones, lo que lleva a un inicio tardío, bloqueo neural incompleto o fallido. Por ejemplo, Popitz y sus colaboradores inyectaron lidocaína al 1 % en el nervio ciático de ratas y descubrieron que, cuando se completaba el bloqueo, la cantidad intraneural de anestésico local era de alrededor del 1.6 % de la dosis inyectada.

RESUMEN

La composición y disposición del tejido conjuntivo de los nervios periféricos juega un papel importante en la protección de los nervios periféricos y en la práctica de la anestesia regional. Las características y la variabilidad del tejido conjuntivo pueden influir sustancialmente en la difusión del anestésico local durante la inyección del bloqueo nervioso y, por lo tanto, en la dinámica y la calidad del bloqueo neural. Se puede encontrar un video complementario relacionado con este tema en Video de Anatomía del Bloqueo Nervioso.

Referencias