Bloque de un vistazo

Infiltración alrededor de las ramas sensoriales que proporcionan inervación a la articulación de la rodilla (nervios geniculares) antes de que entren en la cápsula de la rodilla. 

• Indicaciones: Dolor crónico de rodilla, artroplastia total de rodilla o procedimientos asociados con moderado a severo dolor de rodilla postoperatorio 
• Meta: Anestésico local esparcido junto a las arterias geniculares (si son visibles) o en la unión de la epífisis y la diáfisis del fémur y la tibia 
• Volumen de anestésico local: 4 a 5 mL por nervio 

 Consideraciones Generales 

El bloqueo del nervio genicular y la terapia de ablación por radiofrecuencia se describieron inicialmente para tratar enfermedades crónicas graves. dolor de la rodilla. Una versión extendida de la técnica del bloque bajo guía de ultrasonido (EE. UU.) se introdujo recientemente para proporcionar analgesia después de una cirugía de rodilla. La infiltración se dirige solo a las ramas sensoriales de la articulación de la rodilla, preservando la fuerza del músculo cuádriceps. Así, esta novedosa técnica analgésica podría utilizarse como alternativa cuando el nervio femoral y bloqueos del canal aductor no están indicados o no son deseables. 

El primer bloqueo informado de nervios geniculares bajo guía de fluoroscopia se basó en puntos de referencia óseos. La introducción de la ecografía permite un fácil reconocimiento de los mismos puntos de referencia y proporciona una visualización adicional de los tejidos blandos y los vasos necesarios para identificar el lugar de la inyección. Los datos disponibles aún son limitados; sin embargo, las series de casos muestran resultados prometedores del bloqueo del nervio genicular en el entorno perioperatorio. Actualmente se están realizando ensayos clínicos para determinar la eficacia de esta nueva técnica para tratar el dolor agudo después del reemplazo total de rodilla. 

 Limitaciones 

Los nervios geniculares varían en número y trayectoria y, debido a su pequeño tamaño, no se visualizan con la tecnología estadounidense disponible. Los bloqueos de nervios geniculares se basan en puntos de referencia ecográficos, lo que puede dar lugar a una analgesia inconsistente, especialmente si se utiliza un volumen bajo de anestésico local (AL). 

 Riesgos específicos 

La proximidad del nervio genicular inferolateral (ILGN) al nervio peroneo común (CPN) es un factor de riesgo para el bloqueo no intencionado del CPN que resulta en pie caído. Por lo tanto, este nervio se salva si se planea la denervación para tratar el dolor crónico. Las punciones vasculares o intraarticulares son otros riesgos potenciales. 

Anatomía 

La inervación de la rodilla es compleja, con ramas que se originan en los nervios femoral, obturador y ciático.Figura 1 y XNUMX). La variabilidad interindividual explica la discrepancia en la literatura sobre la nomenclatura y el origen de los nervios geniculares. 

FIGURA 1. Inervación de la rodilla. El origen de los nervios geniculares superomedial y superolateral (del nervio ciático o del nervio femoral) es controvertido.

Para facilitar la comprensión de la inervación de la rodilla, la mayoría de los autores dividen la rodilla en un compartimento anterior y otro posterior, y luego dividen el compartimento anterior en cuatro cuadrantes. A los efectos de la descripción de la técnica, los nervios geniculares se denominan nervios geniculares superolateral (SLGN), superomedial (SMGN), inferolateral (ILGN) e inferomedial (IMGN), que inervan principalmente cada cuadrante correspondiente. Varios estudios en cadáveres también muestran una contribución de otras ramas, como el nervio peroneo recurrente, el nervio del vasto medial, intermedio, lateral y la rama infrapatelar. 

• La SLGN discurre alrededor de la diáfisis del fémur para pasar entre el vasto lateral y el epicóndilo lateral. Acompaña a la arteria genicular lateral superior. 
• La SMGN ​​discurre alrededor de la diáfisis del fémur, siguiendo la arteria genicular medial superior, para pasar entre el tendón del aductor mayor y el epicóndilo medial por debajo del vasto medial. 
• El ILGN discurre alrededor del epicóndilo tibial lateral profundo al ligamento colateral lateral, siguiendo la arteria genicular lateral inferior, superior a la cabeza del peroné. 
• La GNMI discurre horizontalmente por debajo del ligamento colateral medial entre el epicóndilo medial tibial y la inserción del ligamento colateral. Acompaña a la arteria genicular medial inferior. 
• El nervio peroneo recurrente se origina en la región poplítea inferior del nervio peroneo común y discurre horizontalmente alrededor del peroné para pasar justo por debajo de la cabeza del peroné y viajar por encima del epicóndilo tibial anterolateral. Acompaña a la arteria tibial recurrente.

Vista de ultrasonido 

La posición relativa de los nervios geniculares con respecto a los puntos de referencia óseos a nivel de la rodilla parece ser consistente según los estudios realizados en cadáveres, proporcionando una base anatómica confiable para un bloqueo guiado por ultrasonido. Los puntos de referencia de EE.UU. son los osteomuscular planos al nivel de la metáfisis (la unión entre la epífisis y la diáfisis) del fémur y la tibia. Puntos de referencia adicionales son las arterias correspondientes, que siguen el mismo camino que los nervios y los ligamentos colaterales (Figura 2 y XNUMX). 

FIGURA 2. Sonoanatomía de los nervios geniculares en un plano coronal. SLGA, arteria genicular superolateral; SMGA, arteria genicular superomedial; ILGA, arteria genicular inferolateral; IMGA, arteria genicular inferomedial. (A) Posición del transductor y sonoanatomía del nervio genicular superomedial. (B) Posición del transductor y sonoanatomía del nervio genicular inferomedial. (C) Posición del transductor y sonoanatomía del nervio genicular superolateral. (D) Posición del transductor y sonoanatomía del nervio genicular inferolateral.

Distribución de Analgesia 

el genicular bloqueo nervioso Es una técnica de conservación motora que anestesia las ramas terminales sensoriales que inervan la articulación de la rodilla, lo que produce anestesia del compartimento anterior de la rodilla. La distribución de la anestesia de cada nervio es mayoritariamente en el cuadrante correspondiente. 

Preparación de bloques 

Equipo 

• transductor: Transductor lineal de alta frecuencia 
• Aguja: Aguja de bisel corto de 50 mm, calibre 22 

Más información sobre Equipos para Anestesia Regional.

Anestesia local 

Se sugieren AL de larga duración como bupivacaína o ropivacaína (0.25-0.5%) en un volumen de 4 a 5 ml por nervio. 

Posicionamiento del paciente 

Se coloca al paciente en decúbito supino con la rodilla ligeramente flexionada colocando una almohada en el hueco poplíteo (Figura 3 y XNUMX). 

FIGURA 3. Posición del paciente para realizar un bloqueo del nervio genicular.

Tecnologia  

Posición inicial del transductor y técnica de exploración 

• SLGN: El transductor se coloca en orientación coronal sobre el epicóndilo lateral del fémur y luego se mueve proximalmente para visualizar la metáfisis del hueso. La arteria genicular superolateral puede verse entre la fascia profunda del vasto externo y el fémur a este nivel (véase la figura 30-2A). 
• SMGN: El transductor se coloca en orientación coronal sobre el epicóndilo medial del fémur (v. fig. 30-2B). El transductor se mueve ligeramente proximalmente para visualizar la metáfisis del hueso justo por delante del tubérculo del aductor. La arteria SMG se puede ver a este nivel entre la fascia profunda del vasto medial y el fémur. 
• ILGN: El transductor se coloca en orientación coronal sobre el lado lateral de la rodilla distal. Después de identificar el epicóndilo lateral de la tibia, el transductor se mueve distalmente para visualizar la cabeza del peroné. La arteria genicular inferolateral se puede ver entre el ligamento colateral y el cóndilo lateral de la tibia (ver Figura 2C).
• IMGN: El transductor se coloca en orientación coronal sobre el cóndilo medial de la tibia y se mueve distalmente para visualizar la metáfisis del hueso. A este nivel, la arteria genicular inferomedial se ve debajo del ligamento colateral medial (ver Figura 2D).
• Además, el nervio peroneo recurrente también se puede bloquear: el transductor se coloca en una orientación coronal sobre el lado anterolateral de la rodilla distal para visualizar la unión de la epífisis tibial lateral y la diáfisis, anterior al peroné. La arteria tibial recurrente se visualiza superficial al hueso.

Aproximación y trayectoria de la aguja 

Una vez que se ha identificado el lugar de la inyección, la punta de la aguja se avanza junto al vaso (si se ve) hasta que se siente el contacto óseo utilizando un enfoque en el plano o fuera del plano. Alternativamente, el transductor puede ser girada en una orientación transversal y la punta de la aguja redirigida hacia la superficie del hueso. Después de confirmar la posición correcta, se inyecta el resto de la AI (Figura 4 y XNUMX). 

FIGURA 4. Anatomía ecográfica inversa de los nervios geniculares que muestra la inserción de la aguja y la distribución del anestésico local. SLGN, nervio genicular superolateral y arteria; SMGN, nervio genicular superomedial y arteria; ILGN, nervio genicular inferolateral y arteria; GNMI, nervio genicular inferomedial y arteria.

Diagrama de flujo