Bloqueos cutáneos para la extremidad superior - Técnica de estimulación nerviosa y puntos de referencia - NYSORA

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Bloqueos cutáneos para la extremidad superior: puntos de referencia y técnica de estimulación nerviosa

Joseph M. Neal y Yavuz Gurkan

INTRODUCCIÓN

Aunque la mayor parte de la anestesia regional de las extremidades superiores se logra mediante varios enfoques de la plexo braquial, hay ocasiones en que los nervios terminales individuales o sus ramas se bloquean selectivamente. En general, hay tres casos en los que el anestesiólogo desea realizar estos bloqueos nerviosos selectivos. En primer lugar, algunos sitios quirúrgicos están parcialmente inervados por nervios sensoriales que no forman parte del plexo braquial o que no se anestesian constantemente con bloqueos del plexo. Este capítulo describe cómo y cuándo anestesiar el más común de estos nervios:el supraclavicular, supraescapular e intercostobraquial. La segunda indicación es cuando el bloque de la totalidad bloqueo del plexo braquial no es necesario para el procedimiento planificado. En este caso, la anestesia o analgesia cutánea selectiva de las extremidades superiores puede implicar el bloqueo de los nervios terminales.nervios radial, mediano o cubital) o sus ramas (nervios cutáneos antebraquiales lateral y medial) distalmente en el codo. Una indicación final y controvertida para los bloqueos nerviosos selectivos de las extremidades superiores es su uso como complemento de un bloqueo incompleto del plexo braquial.

Al considerar la aplicación de estos diversos bloques, se recuerda al lector que la inervación de la extremidad superior a menudo es variable y se superpone. Por lo tanto, cuando se enfrenta a la elección de realizar un bloqueo de un solo nervio versus bloquear varios nervios adyacentes, es aconsejable errar por el lado de los bloqueos múltiples, particularmente en aquellas áreas cutáneas adyacentes que representan una inervación cruzada potencial.Figuras 1 and 2). La anatomía relevante se cubrirá con una descripción específica del bloqueo nervioso.

FIGURA 1. Inervación cutánea de la extremidad superior. Los pacientes reales demuestran una gran variación en el patrón de inervación representado y un cruce significativo entre los nervios.

FIGURA 2. Distribución idealizada de la inervación cutánea del brazo y antebrazo.

Selección de anestésicos locales y adyuvantes

Anestésicos locales para los bloqueos nerviosos individuales de las extremidades superiores se seleccionan según la duración deseada de la anestesia y/o la analgesia. Si se seleccionan anestésicos locales de acción intermedia (lidocaína o mepivacaína), la duración se puede aumentar con epinefrina adyuvante (2.5 mcg/mL). Ninguno de los adyuvantes aumenta significativamente la duración si se elige un anestésico local de acción prolongada como la bupivacaína o la ropivacaína.

INDICACIONES DEL BLOQUEO DEL NERVIO SUPRACLAVICULAR

El nervio supraclavicular proporciona inervación sensorial a la "capa" del hombro (Figura 3 y XNUMX). Comúnmente anestesiado como un componente de bloqueo del plexo cervical para la cirugía carotídea, el nervio supraclavicular también puede requerir un bloqueo para la cirugía que involucre el hombro o el área supraclavicular. El anestésico local diseminado en un bloqueo del plexo interescalénico a menudo bloquea el plexo cervical y, por lo tanto, es adecuado para bloquear el nervio supraclavicular, pero el nervio con frecuencia no se anestesia con un Bloqueo supraclavicular del plexo braquial.

FIGURA 3. Los nervios supraclaviculares, derivados de las raíces nerviosas C3-C4, no forman parte del plexo braquial y proporcionan la inervación sensorial de la “capa” del hombro.

Anatomía

El nervio supraclavicular se deriva de las ramas ventrales de las raíces nerviosas cervicales tercera y cuarta (C3-C4); por lo tanto, está separado del plexo braquial. El nervio se vuelve superficial a medida que penetra en el vientre medio del músculo esternocleidomastoideo, formando a partir de entonces tres ramas (Figura 3 y XNUMX). Estas ramas proporcionan inervación sensorial al área de la capa, que se extiende desde la línea media hasta los deltoides, y desde la segunda costilla en la parte anterior hasta la parte superior de la escápula en la parte posterior.

Tecnologia

el bloqueo del nervio supraclavicular se logra con 5 a 10 ml de un anestésico local de acción intermedia o prolongada, según los requisitos analgésicos. Se depositan tres mililitros con una aguja afilada de calibre 22 a 25 en el vientre medio del esternocleidomastoideo. Luego, el anestésico local restante se inyecta por vía subcutánea en dirección cefálica y caudal a lo largo del borde posterior del esternocleidomastoideo.

Complicaciones

Las complicaciones del bloqueo del nervio supraclavicular son poco comunes. Debe evitarse la vena yugular externa para prevenir hematomas.

BLOQUEO DEL NERVIO SUPRASCAPULAR

indicaciones

El bloqueo del nervio supraescapular (SSNB, por sus siglas en inglés) se puede utilizar como complemento de la cirugía artroscópica de hombro y la artroplastia total de hombro. Cuando se combina con anestesia general para la artroscopia de hombro, la SSNB mejora la analgesia, reduce los efectos secundarios relacionados con los opioides y acelera el alta hospitalaria, aunque la SSNB no es superior a bloque interescalénico en esta configuración. Para la cirugía abierta anterior del hombro, la SSNB suplementaria no afecta el resultado cuando se combina con el bloqueo interescalénico.

FIGURA 4. El bloqueo del nervio supraescapular se logra inyectando anestésico local en la escotadura supraescapular.

Anatomía

El nervio supraescapular (C4-C5) se ramifica desde el tronco superior del plexo braquial y, por lo tanto, suele ser anestesiado por un bloque interescalénico. Atraviesa la muesca supraescapular y continúa lateralmente a lo largo del borde superior de la espina escapular.Figura 5 y XNUMX). El nervio supraclavicular proporciona inervación sensitiva al 70% de la articulación posterosuperior del hombro, la articulación acromioclavicular y una porción de la axila anterior hasta en el 10% de los pacientes. El nervio supraescapular proporciona inervación motora a los músculos supraespinoso e infraespinoso, pero una inervación cutánea mínima o nula sobre la escápula o la parte posterior del hombro.

FIGURA 5. Bloqueo del nervio supraescapular. El nervio supraescapular se bloquea cuando emerge de la escotadura supraescapular. Dirigir la aguja caudalmente reduce sustancialmente el riesgo de neumotórax.

Tecnologia

Los puntos de referencia de la superficie se identifican dibujando una línea a lo largo del borde superior de la espina escapular y luego dividiéndola en dos con una segunda línea paralela a la espina vertebral. Desde donde se cruzan estas dos líneas, la muesca supraescapular subyace en un punto aproximadamente 2–3 cm hacia la mitad del cuadrante superior/externo (ver Figura 5 y XNUMX). Una de 1.5 pulgadas. Se coloca una aguja de calibre 22 en esta marca de entrada y se dirige caudalmente en el plano sagital hasta que contacta con la espina escapular, seguido de una inyección de 10 ml de un anestésico local de acción prolongada. si un nervio periférico se utiliza un estimulador, el nervio supraescapular se identifica por la respuesta motora de la rotación externa del hombro.

Complicaciones

El neumotórax puede resultar de una aguja que pasa a través de la escotadura supraescapular y entra en el espacio pleural. Esta complicación se puede evitar en gran medida dirigiendo la aguja en dirección caudal, en lugar de anterior.

Consejos NYSORA

  • El bloqueo del nervio supraescapular es un complemento analgésico valioso para la artroscopia de hombro realizada con el paciente bajo anestesia general.
  • El bloqueo del nervio supraescapular no agrega valor a los procedimientos abiertos de hombro en los que el bloqueo interescalénico es el anestésico primario.
  • El bloqueo del nervio supraescapular es probablemente un complemento valioso del bloqueo interescalénico durante la artroplastia total de hombro o en el paciente ocasional que experimenta dolor en el sitio del puerto artroscópico anterior.

BLOQUEO DEL NERVIO INTERCOSTOBRAQUIAL

indicaciones

El bloqueo del nervio intercostobraquial está indicado para cirugías que involucran la parte superior del brazo medial/posterior y/o para la colocación de puertos artroscópicos anteriores. Una indicación secundaria es aliviar la sensación resultante de un torniquete neumático aplicado en la parte superior del brazo. A pesar de la percepción errónea común, el bloqueo del nervio intercostobraquial no bloquea los componentes compresivos isquémicos que causan el dolor del torniquete; esto se logra mediante el bloqueo del plexo braquial con sedación intraoperatoria suplementaria; no se necesita anestesia cutánea adicional.

Anatomía

El nervio intercostobraquial surge de la segunda raíz nerviosa torácica (T2 y ocasionalmente T1) (ver Figura 2 y XNUMX). Como tal, no es un componente del plexo braquial y, por lo tanto, no se anestesia con ningún abordaje del plexo braquial. Junto con el nervio cutáneo medial del brazo (una rama intermedia del cordón medial), el nervio intercostobraquial proporciona sensibilidad cutánea a la mitad superior del brazo medial/posterior. También inerva una porción de la axila anterior (ver Figuras 1 and 2).

Tecnologia

El intercostobraquial se anestesia depositando 5 ml de anestésico local por vía subcutánea superior e inferior a lo largo del pliegue axilar a través de un tubo de 1.5 pulgadas. aguja de calibre 25 (Figura 6 y XNUMX).

FIGURA 6. Bloqueo del nervio intercostobraquial. El nervio intercostobraquial se anestesia mediante una inyección subcutánea de 3 a 5 ml de anestésico local a lo largo del pliegue axilar.

Complicaciones

Debido a su colocación superficial, las complicaciones del bloqueo del nervio intercostobraquial son prácticamente inexistentes.

Consejos NYSORA

  • El intercostobraquial bloqueo nervioso es un complemento útil para cualquier bloqueo del plexo braquial cuando la cirugía involucra la parte medial/posterior del brazo, un torniquete neumático y/o un puerto artroscópico anterior.

BLOQUEO DEL NERVIO CUTÁNEO ANTEBRAQUIAL LATERAL Y MEDIAL

indicaciones

El bloqueo anestésico local de los nervios cutáneos antebraquial lateral y medial está indicado para cirugía superficial del antebrazo, como la cirugía de fístula arteriovenosa, o como complemento del bloqueo incompleto del plexo braquial.

Anatomía

El nervio cutáneo antebraquial lateral del antebrazo (LAC) es la rama cutánea primaria del nervio musculocutáneo. Proporciona inervación cutánea a la mitad lateral (radial) del antebrazo volar. El nervio cutáneo antebraquial medial del antebrazo (MAC) es una rama intermedia del cordón medial. Proporciona inervación cutánea a la mitad medial (cubital) del antebrazo volar, un área que comúnmente se percibe erróneamente como inervada por el nervio cubital (ver Figuras 1 and 2).

Tecnologia

Teniendo en cuenta la superposición impredecible de la inervación cutánea del antebrazo, es recomendable realizar bloqueos de los nervios LAC y MAC cuando se desea anestesia del antebrazo. El bloqueo del LAC se logra con dos inyecciones de anestésico local colocadas a lo largo de la línea intercondílea. Los primeros 5 ml de anestésico local se inyectan en la profundidad del margen lateral del tendón del bíceps; la segunda área de 5 ml se inyectó por vía subcutánea y lateral desde el primer sitio de inyección, a lo largo del pliegue del codo (Figura 7 y XNUMX). El CAM se bloquea mediante la inyección de un medio anillo de 5 a 7 ml de anestésico local aproximadamente a una cuarta parte de la longitud del brazo por encima de la parte medial del codo.Figura 7 y XNUMX). Cuando los bloqueos nerviosos LAC y/o MAC son complementarios a un bloqueo previo incompleto del plexo braquial, los pacientes deben tolerar bien los 15 a 20 ml adicionales de anestésico local si se inyectan 20 a 30 minutos después del bloqueo primario.

 

FIGURA 7. Bloqueos del nervio cutáneo antebraquial lateral y medial. La anestesia para el nervio cutáneo antebraquial lateral requiere dos inyecciones. El primero deposita 5 ml de anestésico local justo lateral al borde del tendón del bíceps. A continuación, se inyectan unos segundos 5 ml por vía subcutánea y lateral desde el primer sitio de inyección.

 

Complicaciones

Las técnicas para anestesiar los nervios LAC y MAC implican solo una inyección superficial de anestésico local; por lo tanto, el riesgo de lesión nerviosa es muy bajo. Por esta razón, estos bloqueos pueden ser preferibles a los bloqueos selectivos de codo o muñeca como complemento de la anestesia incompleta del plexo braquial que involucra distribución cutánea palmar del antebrazo.

Consejos NYSORA

  • Los bloqueos de los nervios cutáneos antebraquiales medial y lateral son técnicas útiles para los procedimientos volar superficiales del antebrazo, como la creación de fístulas arteriovenosas.
  • Los bloqueos nerviosos también representan una alternativa razonable para la suplementación cuando el bloqueo del plexo braquial proximal es incompleto.

BLOQUEOS NERVIOSOS SELECTIVOS EN EL CODO

indicaciones

Las técnicas proximales de bloqueo del plexo braquial suelen ser superiores a las selectivas. bloqueo nervioso en el codo porque estos últimos son más difíciles de realizar, consumen más tiempo y son más incómodos, y potencialmente conllevan un mayor riesgo de complicaciones.

Por ejemplo, el médico puede elegir el bloqueo del plexo braquial mediohumeral, donde la aplicación selectiva de clonidina o una baja concentración de anestésicos locales de acción prolongada en los nervios mediano y cubital prolonga la analgesia sin prolongación concomitante del bloqueo motor. Otra razón para evitar los bloqueos selectivos del codo es la inervación cutánea del antebrazo, comúnmente mal entendida. Por ejemplo, el bloqueo del nervio musculocutáneo debe realizarse en la axila para producir bloqueo motor de los músculos bíceps y braquiorradial. Pero la anestesia de la distribución cutánea del nervio musculocutáneo se logra mejor con un bloqueo del nervio LAC. La anestesia de la piel de la parte media del antebrazo requiere el bloqueo del nervio MAC, no del nervio cubital en el codo. Un tercer problema es evitar los bloqueos de codo para complementar los bloqueos incompletos del plexo braquial porque esta práctica teóricamente aumenta el riesgo de lesión nerviosa relacionada con la anestesia.

De hecho, la única indicación para los abordajes del codo es bloquear los músculos flexores y extensores del antebrazo cuando el cirujano desea la inmovilidad de los dedos. Los bloqueos nerviosos selectivos a veces también se pueden utilizar para dolor tratamiento de traumatismos menores o cirugía. Algunos autores incluso han informado sobre el cateterismo selectivo para evitar bloqueos motores innecesarios o entumecimiento de las partes no afectadas de la extremidad superior.

Bloqueo del nervio radial

Anatomía

El nervio radial proporciona sensibilidad al dorso del antebrazo y la mano (v. Figuras 1 and 2); también inerva la musculatura del antebrazo dorsal. El nervio radial desciende por el brazo posterior, atravesando desde el lado medial al lateral. En los epicóndilos, el nervio radial se encuentra relativamente profundo entre los músculos braquial y braquiorradial.Figura 8 y XNUMX).

FIGURA 8. Los nervios radial y mediano se abordan a nivel de los epicóndilos. El nervio radial se encuentra aproximadamente 1.5 cm lateral al tendón del bíceps. El nervio mediano es más superficial y se identifica mediante una aguja colocada medialmente a la arteria braquial.

Tecnologia

El paciente se coloca en decúbito supino para el bloqueo del nervio radial con el brazo en supinación y abducción. El bloqueo selectivo del nervio radial se logra colocando una aguja aproximadamente 1.5 cm lateral al tendón del bíceps al nivel de los epicóndilos (ver Figura 8 y XNUMX). Se inyectan de 5 a XNUMX ml de anestésico local cuando se provoca parestesia en la mano. Si usa un estimulador de nervio periférico, se busca la respuesta motora de extensión de muñeca.

Bloqueo del nervio mediano

Anatomía

El nervio mediano proporciona sensibilidad a la palma radial, los dedos proximales desde el pulgar hasta el dedo medio y control motor a los flexores del antebrazo (v. Figuras 1 and 2). Pasa la articulación del codo justo medial a la arteria braquial y por delante del músculo braquial.

Tecnologia

El bloqueo del nervio mediano en el codo se logra con un tubo de 1.5 pulgadas. aguja que se coloca justo medial a la arteria braquial al nivel de los epicóndilos (ver Figura 8 y XNUMX). Se busca una respuesta motora que consiste en la flexión de la muñeca y/o la oposición del pulgar o una parestesia en el pulgar o el índice antes de inyectar 3 a 5 ml de anestésico local.

Bloqueo del nervio cubital

Anatomía

El nervio cubital en el codo se encuentra superficialmente en el surco cubital (Figura 9 y XNUMX). A este nivel, el bloqueo del nervio cubital produce anestesia del dedo meñique y bloqueo motor de los músculos intrínsecos de la mano.

FIGURA 9. Bloqueo del nervio cubital en el codo. Se flexiona el antebrazo, se identifica el surco cubital y se coloca una aguja 1 cm proximal a los epicóndilos y se dirige hacia distal.

Tecnologia

El paciente se coloca en decúbito supino para el bloqueo del nervio cubital y el antebrazo se flexiona a la altura del codo (v. Figura 9 y XNUMX). Después de identificar el surco cubital, se coloca una aguja corta aproximadamente 1 cm proximal a los epicóndilos y se dirige hacia distal. El punto final deseado es parestesia en el dedo meñique o una respuesta motora que consiste en flexión de los dedos, aducción del pulgar y/o desviación cubital de la muñeca. Se sugiere inyectar solo 2 a 3 ml de anestésico local para evitar una presión excesiva dentro del estrecho espacio fascial del surco cubital y, por lo tanto, disminuir la posibilidad de comprometer el flujo sanguíneo neural.

Complicaciones

Los bloqueos nerviosos selectivos en el codo pueden causar moretón si se perfora la arteria braquial durante el procedimiento.

Consejos NYSORA

  • Se pueden recomendar bloqueos nerviosos selectivos en el codo para la cirugía de la mano cuando se desea el bloqueo motor del antebrazo y no se desea el bloqueo motor del plexo braquial proximal.
  • Los bloqueos nerviosos selectivos en el codo para complementar el plexo braquial proximal incompleto deben practicarse con precaución.

MANEJO PERIOPERATORIO

Debido a que los bloqueos nerviosos cutáneos de la extremidad superior requieren solo pequeñas cantidades de anestésico local, que generalmente se inyectan por vía subcutánea y no cerca de los vasos principales, se pueden colocar con el monitoreo estándar de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA). Se debe informar a los pacientes que protejan su extremidad insensible de la presión externa o las temperaturas extremas. Finalmente, el advenimiento de la guía por ultrasonido ha facilitado sustancialmente la realización de bloqueos cutáneos.

RESUMEN

Los bloqueos nerviosos selectivos de las extremidades superiores pueden ser complementos útiles de los bloqueos del plexo braquial. Los bloqueos de los nervios supraclavicular, supraescapular e intercostobraquial son complementos valiosos de la anestesia y/o analgesia proporcionada principalmente por un bloqueo del plexo o anestesia general. Los bloqueos nerviosos LAC y MAC pueden proporcionar anestesia primaria para operaciones superficiales del antebrazo o complementar un bloqueo incompleto del plexo. Los bloqueos selectivos de codo son alternativas inferiores a los bloqueos del plexo braquial. Debe considerarse cuidadosamente su uso como complemento del bloqueo incompleto del plexo.

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