Bloqueo del nervio ciático guiado por ultrasonido - NYSORA

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Bloqueo del nervio ciático guiado por ultrasonido

Arthur Atchabahian, Catherine Vandepitte, Ana M. López y Jui-An Lin

FACTS

  • Indicaciones: cirugía de pie y tobillo, amputación por debajo de la rodilla, analgesia después de una cirugía de rodilla que involucre el compartimiento posterior (Figura 1 y XNUMX)
  • Posición del transductor:
    • Abordaje anterior: transverso en la cara medial proximal del muslo
    • Abordaje transglúteo: transversal en la parte posterior del glúteo, entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor
    • Abordaje subglúteo: transversal sobre el pliegue glúteo
    • Se han descrito otros enfoques (p. ej., parasacro, lateral), pero no se detallarán aquí.
  • Objetivo: propagación del anestésico local dentro de la vaina del nervio ciático
  • Anestésico local: 10–20 mL

FIGURA 1. Distribución de la sensibilidad y motora después del bloqueo del nervio ciático a nivel glúteo y subglúteo.

PARTE I: ENFOQUE ANTERIOR

CONSIDERACIONES GENERALES

El abordaje anterior para el bloqueo del nervio ciático puede ser útil en pacientes que no pueden colocarse en posición lateral debido a dolor, traumatismo, presencia de dispositivos de fijación externos que interfieren con el posicionamiento u otros problemas. El guiada por ultrasonido (US) El abordaje puede reducir el riesgo de punción de la arteria femoral en comparación con el enfoque basado en hitos.
La exploración real y la inserción de la aguja se realizan en la cara anteromedial del muslo proximal, en lugar de la superficie anterior, y pueden requerir una ligera abducción y rotación externa del muslo. Este bloque no es adecuado para la inserción del catéter porque una aguja grande debe atravesar varios músculos (molestias durante el procedimiento y riesgo de hematoma), la ubicación del catéter es incómoda (medial del muslo) y la inserción del catéter en un ángulo aproximadamente perpendicular al ciático. nervio es difícil.

ANATOMÍA DE ULTRASONIDO

El nervio ciático se visualiza aproximadamente al nivel del trocánter menor. En esta ubicación, un transductor curvo colocado sobre la cara anteromedial del muslo revelará la musculatura de los tres compartimentos fasciales del muslo: anterior, medial y posterior (Figuras 2 y 3). Debajo del músculo sartorio se encuentra la arteria femoral, y profunda y medial a este vaso se encuentra la arteria profunda del muslo. Ambos pueden identificarse con Doppler color EE. UU. para orientación. El fémur se ve como un borde hiperecoico con una sombra correspondiente debajo del vasto intermedio.

FIGURA 2. Anatomía transversal del nervio ciático (ScN). Se muestran la arteria femoral (FA), el músculo aductor largo (ALM), el músculo aductor mayor (AMM), el músculo aductor corto (ABM) y el fémur. El nervio ciático se ve posterior a
la AMM.

FIGURA 3. Anatomía ecográfica del nervio ciático. De superficial a profundo, visualizado lateralmente: arteria femoral (FA), fémur, músculo aductor mayor (AMM) y nervio ciático (ScN) lateralmente. El nervio ciático se localiza típicamente a una profundidad de 6 a 8 cm. (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Medial al fémur se encuentra el músculo aductor mayor, anterior a los músculos isquiotibiales. El nervio ciático se visualiza como una estructura ovalada hiperecoica intercalada entre estos dos músculos. El nervio se visualiza típicamente a una profundidad de 6 a 8 cm (ver Figura 3 y XNUMX).

Para una revisión más completa de la distribución del nervio ciático, consulte Anatomía de la anestesia regional funcional

DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA

la ciática bloqueo nervioso produce anestesia de la cara posterior de la rodilla, los músculos isquiotibiales y toda la extremidad inferior debajo de la rodilla, tanto el bloqueo motor como el sensorial, con la excepción de la piel en la parte medial de la pierna y el pie (irregulada por el nervio safeno) (Figura 1 y XNUMX). La piel de la cara posterior del muslo está inervada por el nervio femorocutáneo posterior, que se desvía del nervio ciático proximal al nivel del abordaje anterior y, por lo tanto, no está bloqueado. A menos que la incisión quirúrgica involucre la parte posterior del muslo, la falta de anestesia en su distribución tiene pocas consecuencias clínicas, ya que el dolor causado por un torniquete en el muslo, por ejemplo, se debe más a la isquemia muscular que a la presión sobre la piel.

EQUIPO

El equipo recomendado para un bloqueo del nervio ciático por vía anterior es el siguiente:

  • Máquina de ultrasonido con transductor curvo (matriz en fase) (2–8 MHz), manguito estéril y gel
  • Bandeja de bloqueo de nervios estándar
  • Una jeringa de 20 ml que contiene anestésico local
  • Una aguja estimuladora aislada de 100 o 120 mm, calibre 21, de bisel corto
  • Estimulador de nervios periféricos
  • Guantes esterilizados
  • Monitor de presión de inyección

Aprenda más sobre Equipos para Bloqueo de Nervios Periféricos

HITOS Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

El abordaje anterior del bloqueo del nervio ciático se realiza con el paciente en decúbito supino. Se abduce la cadera para facilitar la colocación del transductor y la aguja (Figuras 4 y 5). Cuando sea factible, la cadera y la rodilla deben flexionarse un poco para facilitar la exposición. Si estimulación nerviosa se va a usar al mismo tiempo (esto se recomienda), se requiere la exposición de la pantorrilla y el pie para observar las respuestas motoras. En cualquier caso, es útil exponer todo el muslo para apreciar la distancia desde la ingle hasta la rodilla.

 

FIGURA 4. Posición del transductor para visualizar el nervio ciático por vía anterior. (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

 

FIGURA 5. Trayectoria simulada de la aguja utilizando una técnica fuera del plano para llegar al nervio ciático (ScN) utilizando el abordaje anterior. (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

GOL

El objetivo es colocar la punta de la aguja inmediatamente adyacente al nervio ciático, entre el músculo aductor mayor y el músculo bíceps femoral.

TÉCNICA

Con el paciente en la posición adecuada, se desinfecta la piel y se coloca el transductor para identificar el nervio ciático. Si el nervio no es inmediatamente aparente, deslizamiento e inclinación el transductor proximal o distalmente puede ser útil para mejorar el contraste y sacar el nervio “del fondo” de la musculatura. Si el paciente es capaz de realizar flexión dorsal y/o flexión plantar del tobillo, esta maniobra a menudo hace que el nervio se mueva dentro del plano intermuscular, lo que facilita la identificación. La aguja se inserta en el plano desde la cara medial del muslo, o fuera del plano, y se avanza hacia el nervio ciático (ver Figura 5 y XNUMX).

Un enfoque en el plano puede resultar menos práctico debido al ángulo pronunciado de la aguja y al uso de una sonda curva (no lineal). Si estimulación nerviosa (1.0 mA, 0.1 ms), el contacto de la punta de la aguja con el nervio ciático suele asociarse con una respuesta motora de la pantorrilla o el pie. Una vez que la punta de la aguja está en la posición correcta, se inyectan 1 a 2 ml de anestésico local para confirmar la distribución adecuada del inyectado. Tal inyección ayuda a delinear el nervio ciático dentro de su túnel muscular y debería desplazar el nervio ciático lejos de la aguja. Una distribución incorrecta del anestésico local o el desplazamiento del nervio pueden requerir un ajuste de la posición de la punta de la aguja.

En un paciente adulto, 10 a 15 ml de anestésico local suelen ser adecuados para un bloqueo exitoso.Figura 6 y XNUMX). Aunque una sola inyección de tal volumen de anestésico local es suficiente, puede ser beneficioso inyectar dos o tres alícuotas más pequeñas en diferentes lugares para asegurar la distribución del anestésico local alrededor del nervio ciático.

FIGURA 6. Ruta simulada de la aguja (1) utilizando una técnica fuera del plano con una distribución adecuada del anestésico local (área sombreada en azul) para anestesiar el nervio ciático (ScN). (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

La dinámica de bloqueo y el manejo perioperatorio son similares a los descritos en el sección de técnica de estimulador nervioso.

Consejos NYSORA

• La inserción de la aguja fuera del plano mediante hidrodisección suele ser una forma más práctica de lograr este bloqueo en comparación con un enfoque en el plano.

Continuar leyendo Bloqueo ciático poplíteo guiado por ultrasonido.

LECTURAS SUGERIDAS

  • Bruhn J, van Geffen GJ, Gielen MJ, Scheffer GJ: Visualización del curso del nervio ciático en voluntarios adultos mediante ultrasonografía. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:1298–1302.
  • Chan VW, Nova H, Abbas S, McCartney CJ, Perlas A, Xu DQ: Examen de ultrasonido y localización del nervio ciático: un estudio voluntario. Anestesiología 2006;104:309–314.
  • Chantzi C, Saranteas T, Zogogiannis J, Alevizou N, Dimitriou V: Examen de ultrasonido del nervio ciático en la parte anterior del muslo en pacientes obesos. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:132.
  • Danelli G, Ghisi D, Ortu A: Ultrasonido y técnica de anestesia regional: ¿existen realmente límites técnicos de guía ecográfica en los bloqueos del nervio ciático? Reg Anesth Pain Med 2008;33:281–282.
  • Dolan J: Bloqueo del nervio ciático anterior guiado por ecografía en el muslo proximal: un abordaje en plano que mejora la visión de la aguja y respeta los planos fasciales. Hermano J Anaesth 2013;110:319–320.
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  • Fredrickson MJ, Kilfoyle DH: Análisis de complicaciones neurológicas de 1000 bloqueos de nervios periféricos guiados por ultrasonido para cirugía ortopédica electiva: un estudio prospectivo. Anestesia 2009;64:836–844.
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  • Saranteas T, Kostopanagiotou G, Paraskeuopoulos T, Vamvasakis E, Chantzi C, Anagnostopoulou S: Examen de ultrasonido del nervio ciático en dos ubicaciones diferentes en el muslo lateral: un nuevo enfoque de identificación validado por preparación anatómica. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51:780–781.
  • Sitios BD, Neal JM, Chan V: Ultrasonido en anestesia regional: ¿dónde debe establecerse el "foco"? Reg Anesth Pain Med 2009;34:531–533.
  • Tsui BC, Dillane D, Pillay J, Ramji AK, Walji AH: imágenes de ultrasonido cadavéricas para el entrenamiento en bloqueos de nervios periféricos guiados por ultrasonido: extremidades inferiores. Can J Anaesth 2007;54:475–480.
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  • van Geffen GJ, Bruhn J, Gielen M: Bloqueos continuos del nervio ciático guiados por ecografía en dos niños con malformaciones venosas en el miembro inferior. Can J Anaesth 2007;54:952–953.

PARTE II: ENFOQUE POSTERIOR

CONSIDERACIONES GENERALES

Con el abordaje transglúteo, el nervio ciático se aborda profundamente al músculo glúteo mayor, donde se identifica entre dos puntos de referencia óseos (la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor). Para obtener una vista del nervio ciático y las estructuras óseas a este nivel, normalmente se necesita la sonda curvilínea.
Con el abordaje subglúteo, el nervio está justo debajo del nivel del pliegue glúteo donde el nervio se encuentra más superficial y se puede obtener una imagen incluso con una sonda lineal. La preferencia de un abordaje sobre el otro se basa en las características anatómicas del paciente y la preferencia personal del operador. El abordaje subglúteo puede ser una mejor opción para la mayoría de los pacientes e indicaciones, incluidos los pacientes obesos.

ANATOMÍA DE ULTRASONIDO

A nivel transglúteo, el nervio ciático se visualiza en el eje corto entre las dos prominencias óseas hiperecogénicas de la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor del fémur.Figuras 7 y 8). El músculo glúteo mayor se ve como la capa muscular más superficial que une las dos estructuras óseas, típicamente de varios centímetros de espesor. El nervio ciático se localiza inmediatamente profundo al músculo glúteo mayor y superficial al músculo cuadrado femoral. A menudo, está un poco más cerca de la tuberosidad isquiática que del trocánter mayor. En esta ubicación en el muslo, se ve como una estructura hiperecogénica ovalada o aproximadamente triangular. A nivel subglúteo, el nervio ciático se ubica entre la cabeza larga del músculo bíceps femoral y la superficie posterior del aductor mayor.

FIGURA 7. Anatomía transversal del nervio ciático a nivel transglúteo. El nervio ciático (ScN) se ve entre el trocánter mayor del fémur y la tuberosidad isquiática, justo por debajo del músculo glúteo mayor (GMM) y superficial al músculo cuadrado femoral (QF). (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 8. Imagen de ultrasonido que demuestra la sonoanatomía del nervio ciático (ScN). El ScN a menudo asume una forma ovoide o triangular y se coloca en la profundidad del músculo glúteo mayor (GMM) entre la tuberosidad isquiática (IT) y el fémur. (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA

El bloqueo del nervio ciático provoca la anestesia de toda la extremidad inferior por debajo de la rodilla (tanto el bloqueo motor como el sensitivo), con la excepción de la piel de la parte media de la pierna y el pie, que está inervada por el nervio safeno. Tanto el abordaje transglúteo como el subglúteo proporcionan un bloqueo motor de los músculos isquiotibiales. La piel de la cara posterior del muslo, inervada por el nervio femorocutáneo posterior, no está subglútea y, cuando esté indicado, el nervio femorocutáneo posterior puede anestesiarse por separado. Para una revisión más completa de la distribución del nervio ciático, consulte Anatomía de la anestesia regional funcional.

EQUIPO

El equipo recomendado para un bloqueo del nervio ciático mediante el abordaje transglúteo o subglúteo es el siguiente:

  • Máquina de ultrasonido con transductor curvo (matriz de fase) (2–8 MHz), manguito estéril y gel
  • Bandeja de bloqueo de nervios estándar
  • Una jeringa de 20 ml que contiene anestésico local
  • Una aguja estimuladora aislada de 100 mm, de calibre 21 a 22, de bisel corto
  • Estimulador de nervios periféricos
  • Guantes esterilizados

Perla Clínica

• Aunque ocasionalmente se puede usar un transductor lineal para pacientes de menor tamaño que se someten a un abordaje transglúteo, un transductor curvo permite al operador visualizar un campo más amplio, incluidos los puntos de referencia óseos. La tuberosidad isquiática y el trocánter mayor no se ven en la misma imagen cuando se usa un transductor lineal.

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HITOS Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

Para el abordaje transglúteo o subglúteo, el paciente se coloca en decúbito lateral (Figuras 9 y 10). Las extremidades están flexionadas en la cadera y la rodilla. Cuando estimulación nerviosa se usa simultáneamente (recomendado), se requiere la exposición de los isquiotibiales, la pantorrilla y el pie para detectar e interpretar las respuestas motoras.

FIGURA 9. Posición del transductor e inserción de la aguja para el abordaje subglúteo del bloqueo del nervio ciático.

FIGURA 10. Abordaje transglúteo al bloqueo ciático: posición del paciente, colocación del transductor (curvo) e inserción de la aguja. (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Se palpan las prominencias óseas del trocánter mayor y la tuberosidad isquiática y, si se desea, se marcan con un marcador cutáneo. La posición inicial del transductor está en la depresión entre las dos estructuras óseas.

GOL

El objetivo es colocar la punta de la aguja junto al nervio ciático, en la profundidad del músculo glúteo mayor (técnica transglútea) y depositar 15 a 20 ml de anestésico local hasta que se visualice una extensión adecuada junto al nervio.

TÉCNICA

La descripción de la técnica en este capítulo se centrará principalmente en el abordaje transglúteo. Sin embargo, dado que el abordaje subglúteo se realiza solo unos centímetros más distalmente y es técnicamente más sencillo de realizar, el bloqueo se puede realizar utilizando cualquiera de los dos abordajes siguiendo las pautas generales proporcionadas aquí y consultando Figura 9 y XNUMX y Figura 11 y XNUMX.

Se desinfecta la piel y se coloca el transductor para identificar el nervio ciático (ver Figura 10 y XNUMX). Inclinación el transductor de forma proximal o distal puede ayudar a mejorar el contraste y sacar el nervio “del fondo” de la musculatura. A menudo, se obtienen mejores imágenes del nervio después de la inyección de anestésico local. Alternativamente, corredizo el transductor ligeramente proximal o distal puede mejorar la calidad de la imagen y permitir una mejor visualización.
Una vez identificada, la aguja se inserta en el plano, normalmente desde la cara lateral del transductor, y se avanza hacia el nervio ciático. Si estimulación nerviosa (1.0 mA, 0.1 ms), el paso de la aguja a través de la fascia en la cara anterior del músculo glúteo mayor a menudo se asocia con una respuesta motora de la pantorrilla o el pie.

FIGURA 11. El nervio ciático (ScN) como se ve en la posición subglútea (usando un transductor lineal) y la ruta de la aguja simulada al plano interfacial (flechas blancas) entre el músculo glúteo mayor (GMM) y el aductor mayor. (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Una vez que la punta de la aguja se coloca adyacente al nervio (Figura 12 y XNUMX), y después de una aspiración cuidadosa para descartar la colocación de una aguja intravascular, se inyectan 1 a 2 ml de anestésico local para visualizar el sitio de inyección adecuado. Tal inyección a menudo desplaza el nervio ciático lejos de la aguja; por lo tanto, puede ser necesario un avance adicional de la aguja de 1 a 2 mm hacia el nervio para garantizar la distribución adecuada del anestésico local. Pueden ser necesarias reposiciones de agujas e inyecciones adicionales. Garantizar la ausencia de alta resistencia a la inyección para reducir el riesgo de inyección intrafascicular es de suma importancia porque la punta de la aguja es difícil de visualizar debido al ángulo pronunciado y la profundidad de la colocación de la aguja.
Aunque una sola inyección de 15 a 20 ml de anestésico local suele ser suficiente, puede ser beneficioso inyectar dos o tres alícuotas más pequeñas en diferentes lugares para garantizar la distribución de la solución anestésica local alrededor del nervio ciático.

FIGURA 12. (a) Trayectoria simulada de la aguja (1) para llegar al nervio ciático (ScN) utilizando una técnica en el plano y un abordaje transglúteo. Se muestra la aguja atravesando el músculo glúteo con la punta colocada en la cara lateral del nervio ciático. (b) Trayectoria simulada de la aguja (1) y distribución del anestésico local (área sombreada en azul) para bloquear la ScN con el abordaje transglúteo. (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Pronósticos

• Nunca se inyecte contra alta resistencia (> 15 psi) porque esto puede indicar una inyección intraneural. Incluso los expertos pueden pasar por alto signos de inyección intraneural.
• Si bien algunos autores han sugerido que la inyección intraneural es segura para el nervio ciático, dada la alta proporción de tejido conjuntivo en relación con los fascículos, es mejor evitarla ya que se puede obtener un bloqueo confiable inyectando alrededor del nervio. La capacidad de distinguir el nervio ciático de los tejidos blandos que lo rodean a menudo mejora después de la inyección de anestésico local; hacerlo puede usarse como marcador para identificar el nervio cuando comienza la inyección.

BLOQUEO CIÁTICO SUBGLUTEAL GUIADO POR ULTRASONIDO CONTINUO

El objetivo del bloqueo continuo del nervio ciático es similar al de las técnicas no basadas en ecografía: colocar el catéter en la vecindad del nervio ciático entre los músculos glúteo mayor y cuadrado femoral. El procedimiento es similar al descrito anteriormente en el apartado de bloqueo continuo guiado por ecografía en Bloqueo de Plexo Cervical Guiado por Ultrasonido.
El avance de la aguja en el plano en dirección lateral a medial hasta que la punta quede adyacente al nervio y profunda a la fascia del glúteo mayor debe garantizar la ubicación adecuada del catéter. La colocación adecuada de la aguja también puede confirmarse obteniendo una respuesta motora de la pantorrilla o el pie, momento en el que se inyectan 4 a 5 ml de anestésico local. Esta pequeña dosis de anestésico local sirve para asegurar una adecuada distribución del anestésico local así como para facilitar el avance del catéter. Esta primera fase del procedimiento no difiere significativamente de la técnica de inyección única.

Alternativamente, el catéter se puede insertar utilizando una vista longitudinal. Con este enfoque, después de una imagen exitosa del nervio ciático en la vista transversal, el transductor se gira 90 grados para que el nervio ciático se visualice en la vista longitudinal. Sin embargo, este enfoque requiere habilidades de imágenes de EE. UU. significativamente mayores.

El catéter se asegura ya sea pegándolo con cinta adhesiva a la piel o haciendo un túnel. Una estrategia de infusión común consiste en ropivacaína al 0.2% a una velocidad de 5 ml/minuto con un bolo controlado por el paciente de 5 ml/h.

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Referencias

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  • Abdallah FW, Brull R: ¿Es ventajoso el bloqueo del nervio ciático cuando se combina con el bloqueo del nervio femoral para la analgesia posoperatoria después de una artroplastia total de rodilla? Una revisión sistemática. Reg Anesth Pain Med 2011;36: 493–498.
  • Abdallah FW, Brull R: Bloqueo del nervio ciático para analgesia después de una artroplastia total de rodilla: el jurado aún está deliberando. Reg Anesth Pain Med 2012;37: 122–123.
  • Abdallah FW, Chan VW, Gandhi R, Koshkin A, Abbas S, Brull R: Los efectos analgésicos del bloqueo del nervio ciático proximal, distal o nulo en el dolor posterior de la rodilla después de una artroplastia total de rodilla: un ensayo aleatorizado doble ciego controlado con placebo. Anestesiología 2014;121:1302–1310.
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  • Bruhn J, Moayeri N, Groen GJ, et al: punto de referencia de tejido blando para la identificación por ultrasonido del nervio ciático en la región infraglútea: el tendón de la cabeza larga del músculo bíceps femoral. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:921–925.
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