Anestesia Local y Regional para Cirugía Oftálmica - NYSORA | NYSORA

Anestesia Local y Regional para Cirugía Oftalmológica

Stavros Prineas

INTRODUCCIÓN

La cirugía oftálmica es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes que requieren anestesia en los países desarrollados. La anestesia oftálmica ofrece información sobre algunos principios fundamentales de la buena práctica anestésica, especialmente en la realización de bloqueos nerviosos locales y regionales.

ANESTESIA LOCAL EN CIRUGÍA OCULAR

Las estrategias clínicas para minimizar el movimiento del paciente durante la cirugía ocular son esenciales. Históricamente, los cirujanos oculares preferían la anestesia general (AG), que generalmente proporcionaba acinesia (a través del bloqueo neuromuscular) y presión intraocular baja. Sin embargo, estas condiciones no siempre se logran bajo GA. Un análisis de reclamos cerrado realizado por Gild y colaboradores encontró que el 30 % de los reclamos por lesiones oculares asociadas con la anestesia involucraron al paciente moviéndose durante la cirugía oftálmica, y la mayoría de los incidentes ocurrieron bajo GA. Si bien las tasas de morbilidad y mortalidad perioperatorias asociadas con la cirugía ocular (p. ej., extracción de cataratas) son bajas, los pacientes que se someten a cirugía de cataratas tienden a ser mayores y tener comorbilidades significativas. Por esta razón, se debe realizar una evaluación preoperatoria sistemática para considerar si un paciente es elegible para una AG y cirugía.
El manejo anestésico adecuado contribuye al éxito o fracaso de la cirugía oftálmica. Una rehabilitación más rápida del paciente y menos complicaciones en esta población de pacientes son las razones principales por las que muchos cirujanos oftálmicos ahora eligen la anestesia local (AL) en lugar de la AG.

Tradicionalmente, el estándar de oro de los bloqueos de los nervios oculares era la anestesia retrobulbar (RBA), en la que el cirujano realizaba el bloqueo de los nervios.
Sin embargo, los avances en la tecnología y la técnica quirúrgica, particularmente en la cirugía de cataratas, han llevado al reemplazo de las antiguas técnicas de incisión ancha (p. ej., extracción de cataratas extracapsulares) por técnicas de facoemulsificación mínimamente invasivas (PhE). En consecuencia, para la nueva generación de cirujanos de cataratas, la acinesia total ya no es necesaria para la PhE.

CONSEJOS NYSORA


• Las innovaciones y tendencias del siglo XXI han revolucionado la cirugía ocular.
• Las técnicas de anestesia local y regional han reemplazado en gran medida a la anestesia general.
• Comprender la anatomía funcional y las técnicas quirúrgicas es esencial para la selección de técnicas regionales.
• El bloqueo del nervio subtenoniano es una de las opciones más comunes para la anestesia, ya que generalmente puede lograr la acinesia con un perfil de seguridad favorable.
• La anestesia tópica es cada vez más frecuente para la cirugía de cataratas.
• Las complicaciones de los bloqueos de los nervios oculares son poco comunes, pero pueden poner en peligro la vida o la vista, lo que enfatiza la necesidad de una capacitación adecuada.

La innovación también ha ampliado las opciones anestésicas para la cirugía ocular. Como la RBA convencional conlleva un mayor riesgo de complicaciones, se han utilizado cada vez más técnicas menos invasivas, con una diversidad sustancial en los estilos de práctica en todo el mundo. Por ejemplo, un estudio australiano de 2002 informó que el bloqueo del nervio peribulbar fue el más popular entre una muestra internacional de cirujanos oftálmicos. Sin embargo, una encuesta de 2006 encontró que el 64 % de una muestra de anestesistas del Reino Unido estaban a favor de la técnica subtenoniana y, en 2008, una encuesta de la Sociedad Británica de Anestesia Oftálmica encontró que más del 87 % de los miembros anestesiólogos realizaban regularmente bloqueos nerviosos subtenonianos. .

Por otro lado, una encuesta anual de la Sociedad Estadounidense de Cataratas y Cirugía Refractiva informó que la preferencia de sus miembros por usar anestesia tópica había aumentado constantemente del 11 % en 1995 al 76 % en 2012. En la misma encuesta, el uso de sub -Los bloqueos nerviosos de Tenon parecieron ser consistentemente bajos a lo largo de los años (alrededor del 1% al 3%) a pesar de su creciente popularidad en otros lugares, con el uso de bloqueos nerviosos retrobulbares y peribulbares aparentemente en declive gradual pero sostenido.
Cada técnica anestésica tiene sus puntos fuertes y sus limitaciones.

El conocimiento de la anatomía relevante para las diversas técnicas anestésicas es esencial para determinar el bloqueo nervioso apropiado para situaciones clínicas específicas y para evitar mejor las complicaciones que amenazan la vida y la vista. En esta sección, revisamos la anatomía relevante del ojo, las técnicas clásicas de bloqueo nervioso con aguja y sin aguja, y la elección de AL y agentes adyuvantes. Con una gama más amplia de opciones, el anestesiólogo tiene una mayor carga para discutir los requisitos anestésicos individuales con el cirujano, ser adaptable y tener excelentes habilidades de comunicación y trabajo en equipo.

ANATOMÍA FUNCIONAL

encaprichado

Las órbitas (Figuras 1 y 2) son dos recintos óseos simétricos en la parte frontal del cráneo, cada uno de los cuales contiene un globo ocular (o globo ocular) y sus estructuras asociadas. La cavidad de cada órbita es una pirámide truncada, con un vértice aplanado en la parte posterior y una base trapezoidal orientada anterolateralmente. Las paredes mediales (nasales) de cada órbita son paralelas entre sí, mientras que las paredes laterales (temporales) son perpendiculares entre sí. El volumen de cada órbita adulta es de aproximadamente 30 ml.

FIGURA 1. (A) El ojo. (B) Anatomía de superficie.

 

FIGURA 2. La órbita: vista superior esquemática.

Globo

El mundo (Figura 3) está suspendido en la parte anterosuperior de la órbita. Es aproximadamente esférico, su contenido contenido dentro de tres capas exteriores o túnicas:

  • Una túnica fibrosa que comprende la córnea translúcida en el frente y la esclerótica opaca en la periferia y detrás.
  • En lo profundo de la túnica fibrosa, una túnica vascular y pigmentada que comprende el iris y el cuerpo ciliar por delante y la coroides en la periferia y por detrás.
  • Profundo a esto nuevamente, una túnica neural que recubre la parte posterior de las otras dos túnicas internamente, que comprende la retina.

El globo tiene una gran segmento posterior (que comprende el humor vítreo, la retina, la mácula, y la raíz de la nervio óptico) y un pequeño convexo segmento anterior que comprende dos cámaras. La cámara anterior inmediatamente detrás de la córnea está llena de humor acuoso producido por el cuerpo ciliar. cámara posterior contiene el lente. Las dos cámaras están separadas por el iris y comunicarse a través de la alumno del ojo Externamente, la unión circunferencial de la córnea y la esclerótica (con su suprayacente conjuntiva) se llama el limbo.
El volumen del globo es de aproximadamente 7 ml. La longitud axial (anteroposterior) del globo ocular adulto es en promedio de unos 24 mm; sin embargo, esto puede ser considerablemente más largo en personas miopes (> 26 mm) y más corto en hipermetropía (hasta 20 mm). Como regla general, la distancia desde la parte frontal del globo hasta su ecuador es de unos 12 a 15 mm, pero, cuando sea posible, es mejor conocer la longitud axial medida del ojo antes de intentar inyectar detrás del ecuador (p. ej. , para los pacientes sometidos a cirugía de cataratas, los datos biométricos se encuentran de forma rutinaria en las notas clínicas del cirujano).
La esclerótica es más delgada en el ecuador y en los puntos de inserción de los músculos extraoculares. Sin embargo, los ojos más miopes (con una longitud axial más larga) tienen una prevalencia marcadamente mayor de estafiloma posterior, una debilidad por “estallido” poco común en la túnica fibrosa, que presenta un riesgo importante de perforación del globo con técnicas de aguja ciega (ver “ Complicaciones de los bloqueos de los nervios oculares” más adelante).

músculos del ojo

Los cuatro músculos rectos y dos músculos oblicuos del ojo se insertan anteriormente cerca del ecuador del globo (ver Figura 3). Posteriormente, se originan juntos en el ápice de la tendinosa annulus communis de Zinn. Los cuatro músculos rectos, que se extienden posteriormente desde el ecuador hasta el anillo de Zinn, delimitan el cono retrobulbar. El nervio óptico atraviesa el cono desde la parte posterior del globo y entra en la órbita a través del anillo de Zinn.

 

FIGURA 3. El globo: sección sagital.

Tres compartimentos intraorbitales

El globo y el cono retrobulbar muscular definen los tres compartimentos anatómicos clásicos de la cavidad orbitaria: el intraocular, el intraconal y el extraconal (v. Figura 2). Sin embargo, el cono retrobulbar no está sellado por ninguna membrana intermuscular y, de hecho, existe una comunicación libre entre los espacios intraconal y extraconal. Por lo tanto, un bloqueo nervioso peribulbar (extraconal) de gran volumen teóricamente puede proporcionar una anestesia eficaz y acinesia como un bloqueo nervioso retrobulbar de pequeño volumen dirigido.

Inervación de la órbita

La inervación sensorial de la órbita y el globo la proporcionan principalmente las ramas frontal y nasociliar del nervio oftálmico (primera rama del nervio trigémino, V), que pasan a través del cono muscular (Figuras 4 y 5), mientras que parte del suelo de la órbita está inervado por la rama infraorbitaria del nervio maxilar (la segunda rama del nervio trigémino).
El nervio troclear (IV) proporciona control motor a los músculos oblicuos superiores, el nervio motor ocular externo (VI) al músculo recto lateral y el nervio oculomotor (III) a todos los demás músculos extraoculares, incluido el músculo elevador. Todos excepto el nervio troclear pasan a través del cono muscular.

FIGURA 4. Órbita izquierda: vista lateral. Se extirparon la pared lateral y la glándula lagrimal.

FIGURA 5. Músculos extraoculares e inervación de la órbita a nivel del anillo de Zinn. Nervios craneales indicados con números romanos.

Cuadrantes anatómicos del globo y la órbita

La esfera del globo se puede dividir en los tres planos anatómicos perpendiculares estándar en ocho "cuadrantes": superomedial anterior, superomedial posterior, etc. Mirando desde el frente, los cuadrantes extraoculares anteriores correspondientes de la órbita a menudo se denominan superonasal, suprotemporal, inferonasal e inferotemporal, donde nasal tiene el mismo significado que medial y temporal tiene el mismo significado que lateral (Figura 6). El espacio inferotemporal (o inferolateral) suele ser el más grande y menos vascular y el cuadrante de abordaje preferido para los bloqueos nerviosos retrobulbares y peribulbares modernos de una sola inyección. El cuadrante inferonasal (o inferomedial) es el más popular para los bloqueos nerviosos subtenonianos. El cuadrante superonasal (o superomedial) es bastante vascular pero contiene el nervio etmoidal anterior, un bloqueo de nervio a nervio útil para algunos procedimientos oculoplásticos (ver "Bloqueos nerviosos oculoplásticos" a continuación).

FIGURA 6. Los cuadrantes orbitales anteriores.

Cápsula de Tenon y espacio subtenoniano

La porción escleral del globo está rodeada por la cápsula de Tenon (también conocida como la vaina fascial del globo ocular), una capa fibroelástica que se extiende desde el limbo corneal en la parte anterior hasta el nervio óptico en la parte posterior. La cápsula de Tenon generalmente se vuelve más delgada y menos adherente a la esclerótica con la edad. Delimita un espacio potencial denominado espacio epiescleral (espacio sub-Tenon), que se expande cuando se le inyecta líquido. La conjuntiva se superpone a la esclerótica en la parte anterior del ojo hasta que se refleja en los fondos de saco del ojo para continuar como revestimiento mucoso de la parte inferior de los párpados. Tenga en cuenta que la cápsula de Tenon se fusiona con la esclerótica a unos 2 mm del limbo.
Donde la esclerótica es visible, las dos capas son más fáciles de detectar como una sola; más cerca del fórnix, el conjuntivum se vuelve más carnoso y más distinto de la capa subtenoniana. Esto ayuda a identificar el punto de ruptura ideal para la técnica de sub-Tenon (qv)

Propagación del anestésico local dentro de la órbita

La inyección de solución LA dentro del cono proporcionará anestesia y acinesia del globo ocular y (normalmente) de todos los músculos extraoculares. Sólo el nervio motor del músculo orbicular de los párpados tiene un trayecto extraorbitario, procedente de la rama superior del nervio facial (VII). Muchas estructuras principales están ubicadas dentro del cono muscular y, por lo tanto, corren el riesgo de sufrir lesiones por aguja e inyección. Estos incluyen el nervio óptico con sus cubiertas meníngeas, los vasos sanguíneos de la órbita y los nervios que irrigan el globo. Por ello, algunos autores aconsejan evitar la introducción de la aguja en el cono muscular y sugieren que la inserción de la aguja se limite al espacio extraconal.

CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS CLAVE

Es importante conocer a su cirujano. Elegir una técnica anestésica local apropiada requiere una comprensión no solo de los procedimientos quirúrgicos sino también de las preferencias personales del cirujano.

Acinesia

El requisito para la acinesia varía según el procedimiento (ver más abajo) y el cirujano. Con bloqueos nerviosos detrás del ecuador del ojo, mejorar la probabilidad de acinesia generalmente requiere más volumen, más tiempo o la adición de hialuronidasa 30 (consulte "Elección de agentes anestésicos locales y adyuvantes" a continuación).

Posición principal versus posición "en el eje"

La paresia completa de todos los músculos extraoculares deja al ojo en la posición “primaria” o “neutral”. Por lo general, esto corresponde a que el cirujano tenga la pupila alineada con el eje del microscopio quirúrgico (es decir, el cirujano tiene una vista ideal "sobre el eje" del campo operatorio). Sin embargo, en casos de bloqueo nervioso motor incompleto, o en pacientes que tienen una curvatura espinal significativa o que no pueden acostarse, la posición de "reposo" del ojo bloqueado puede no corresponder a una vista en el eje. Por esta razón, muchos cirujanos en realidad prefieren tener un ojo completamente móvil para ciertos pacientes o ciertos procedimientos (por ejemplo, trabeculectomía, extirpación de pterigión) para poder pedirle al paciente que mire a la luz del microscopio, y así poner el ojo "en eje”, o mirar hacia otro lado, lo que permite un mayor acceso a partes más periféricas del globo.

El efecto de volumen de las inyecciones
Detrás del ojo

Cualquier inyección sustancial (> 3 ml) detrás del ecuador del ojo (una inyección peribulbar, retrobulbar o sub-Tenon posterior) puede aumentar significativamente la presión intraocular y empujar el segmento posterior hacia adelante, lo que da como resultado una cámara anterior en forma de media luna con volumen reducido. (Figura 7). Esto puede hacer que las condiciones quirúrgicas sean más desafiantes, y aunque esto puede compensarse principalmente con contrapresión (a través de una suave presión digital o la aplicación de un peso o globo), algunos cirujanos prefieren técnicas que retienen un segmento anterior "fisiológico", y la mayoría de los cirujanos prefieren técnicas que evitan grandes volúmenes de inyectado (> 10 mL) en la órbita. Por otro lado, en pacientes con enoftalmos significativos, adelantar el globo ocular puede mejorar la exposición quirúrgica.

 

FIGURA 7. (A) Segmento anterior “fisiológico”. (B) El efecto del aumento del volumen retrobulbar.

“El único ojo”

En los pacientes que tienen visión en un solo ojo, el ojo que se está operando, tanto los cirujanos como los anestesistas tienden a tener aversión al riesgo y se alejan de los bloqueos nerviosos con agujas afiladas. Las técnicas que no impliquen pérdida de visión (es decir, tópica, subconjuntival, sub-Tenon “superficial”) pueden ser preferibles. Las técnicas que garantizan mejor la acinesia suelen provocar la pérdida temporal de la visión debido a la anestesia del nervio óptico. En entornos de atención ambulatoria, puede ser preferible usar un LA de duración más corta (p. ej., lidocaína, articaína) en lugar de agentes de acción más prolongada.

Cirugía de cataratas

La técnica de PhE mínimamente invasiva se popularizó en la década de 1990. La sonda PhE se inserta a través de una pequeña incisión superior de tres planos (autosellada). El contenido de la cámara posterior se manipula utilizando una sonda de sujeción del ancho de una aguja que se inserta lateralmente. Después de vaciar y limpiar la cámara posterior, se inserta una lente intraocular artificial inyectable o plegable a través de la misma incisión. La anestesia del segmento anterior es todo lo que se requiere. Algunos cirujanos requieren acinesia; otros (en particular, los cirujanos de alta rotación) no lo hacen.

Cirugia corneal

Las operaciones más comunes en la córnea implican traumatismos, extracción de cuerpos extraños, cirugía de colgajo conjuntival y pterigión, cirugía de trasplante de córnea y, cada vez más, queratoprótesis. Para estos procedimientos, la anestesia del segmento anterior suele ser todo lo que se requiere. La mayoría de los cirujanos requieren acinesia para la cirugía de córnea penetrante (p. ej., traumatismo, trasplante, cirugía protésica, procedimientos de repetición), mientras que muchos no la requieren para la cirugía de pterigión, donde la túnica fibrosa permanece esencialmente intacta. Algunos cirujanos encuentran útil la anestesia subconjuntival para separar la conjuntiva de la esclerótica en la cirugía de pterigión.

Cirugía Refractiva

La ablación de la superficie corneal, la cirugía refractiva incisional y la inserción de un anillo intracorneal generalmente se realizan bajo anestesia tópica. Los procedimientos refractivos que involucran la cámara anterior (p. ej., inserción de lentes intraoculares fáquicos) se realizan de manera similar a la cirugía de cataratas.

Cirugia de glaucoma

Tanto la cirugía de filtración de glaucoma como la trabeculectomía implican crear una fístula entre la cámara anterior y el espacio subconjuntival. Nuevamente, se necesita anestesia solo del segmento anterior. Dependiendo del cirujano, puede haber o no necesidad de acinesia. A algunos cirujanos no les gusta la interrupción de la integridad de la conjuntiva que a menudo acompaña a la técnica quirúrgica de sub-Tenon (o "snip"), particularmente en manos inexpertas. Además, el hematoma conjuntival puede introducir células reticuloendoteliales que interfieren con los colgajos de trabeculectomía; en consecuencia, algunos cirujanos de glaucoma prefieren la anestesia peribulbar para estos procedimientos. La anestesia tópica (con o sin lidocaína intracameral) y la anestesia subconjuntival evitan el efecto potencial de las inyecciones de volumen detrás o alrededor de la órbita sobre el flujo sanguíneo ocular pulsátil en pacientes con glaucoma avanzado. Paradójicamente, la cirugía de glaucoma no penetrante (p. ej., esclerotomía profunda), al ser un procedimiento más largo y difícil, generalmente requiere una técnica que garantice un bloqueo nervioso más prolongado con acinesia. Los procedimientos que implican derivaciones del tubo acuoso se pueden realizar con anestesia tópica, pero tienden a ser más incómodos para el paciente.
La ciclofotocoagulación es la ablación circunferencial del cuerpo ciliar en la profundidad del limbo. La acinesia no es esencial para este procedimiento, pero algunos cirujanos pueden preferirla; sin embargo, es esencial una buena analgesia, ya que el procedimiento puede ser muy doloroso. La anestesia subconjuntival funciona pero necesita tiempo; Los bloqueos nerviosos subtenonianos o con aguja suelen proporcionar una anestesia aceptable más rápidamente.

Cirugía Oculoplástica

Los procedimientos de los tejidos blandos del ojo incluyen la corrección de malposiciones de los párpados, como entropión y ectropión, malposiciones de las pestañas (distquiasis), cirugía de ptosis, cirugía de tumores palpebrales, reconstrucción de párpados, blefaroplastia, cirugía del conducto lagrimal, descompresión orbitaria (p. ej., para la enfermedad de Graves) y enucleación y evisceración. Si bien muchos de estos procedimientos se pueden realizar con infiltración local, las técnicas anestésicas específicas se describen más adelante en este capítulo.

Cirugía de músculos extraoculares

La cirugía de estrabismo se realiza con mayor frecuencia en niños bajo anestesia general. En adultos, la cirugía de estrabismo generalmente se realiza en personas menores de 30 años, un grupo que a menudo puede ser menos que estoico, por lo que generalmente se prefiere la GA. Sin embargo, esta cirugía se puede realizar bajo anestesia regional. Si bien la acinesia es útil, el requisito principal es la anestesia profunda del cono muscular, ya que tirar de los músculos extraoculares suele ser bastante doloroso y puede inducir un reflejo oculocárdico. Los ajustes de sutura simples se pueden hacer bajo anestesia tópica.

Cirugía vitreorretiniana

Las reparaciones de vitrectomía y desprendimiento de retina (incluido el cerclaje escleral) requieren anestesia del segmento posterior y acinesia del ojo; las técnicas tópicas y subconjuntivales son inadecuadas para esto. Por lo tanto, un bloqueo del nervio sub-Tenon, retrobulbar o peribulbar es más apropiado. La cirugía de cerclaje previa es una contraindicación relativa para cualquier técnica regional, ya que tanto el cerclaje como el tejido cicatricial que lo rodea dificultarán la propagación del anestésico local. Sin embargo, si se conoce la posición de la hebilla, puede ser posible un bloqueo profundo del nervio subtenoniano a través de uno de los cuadrantes no afectados. El tratamiento de "golpear e inyectar" para la endoftalmitis generalmente se realiza mediante un bloqueo del nervio retrobulbar o peribulbar.

Lesiones de globo abierto

Los pacientes con una lesión de globo abierto conocida o sospechada se manejan con mayor frecuencia bajo anestesia general para evitar los riesgos de infección, hemorragia retrobulbar y aumento de la presión intraocular, que pueden causar más daño. Hay autores que abogan por la reparación con anestesia local y sedación, argumentando que este método evita el dilema de utilizar succinilcolina, que puede aumentar notablemente la presión intraocular, en pacientes con lesión ocular penetrante y estómago lleno. Los relajantes musculares no despolarizantes de inicio rápido (NDMR, por sus siglas en inglés), como el rocuronio, y la disponibilidad más amplia del agente de reversión de NDMR, sugammadex, han mitigado en gran medida este problema. Sin embargo, la literatura reciente parece sugerir que el riesgo de extrusión vítrea sigue siendo muy real y, quizás en situaciones cuidadosamente seleccionadas, la anestesia local no debe descartarse como una alternativa en casos de trauma ocular.

Oncología oftálmica

La mayoría de los procedimientos para la extirpación de tumores oculares se pueden realizar con anestesia local o general, según la preferencia del cirujano y/o del paciente. Sin embargo, los procedimientos que requieren inmovilización estereotáctica o hipotensión deliberada deben realizarse bajo anestesia general.

TÉCNICAS ANESTÉSICAS

Principios comunes del bloqueo del nervio subtenoniano (episcleral)

La anestesia de Sub-Tenon, descrita por primera vez en 1884, coloca el anestésico local en el espacio potencial entre la cápsula de Tenon y la esclerótica.Figura 8). Si bien en teoría se puede acceder a este espacio desde cualquier cuadrante del globo, el fórnix conjuntival inferonasal es el más popular, aproximadamente en la posición de las 4:30 (ojo derecho) o las 7:30 (ojo izquierdo) para evitar encontrar las inserciones del recto medial. y músculos oblicuos inferiores en el ecuador.

 

FIGURA 8. Bloqueo del nervio subtenoniano.

Usando un abordaje quirúrgico o no quirúrgico (ver más abajo), una aguja o cánula de propósito específico se dirige hacia atrás siguiendo la curva del globo ocular. Luego se puede realizar una inyección superficial o profunda de solución LA. Las inyecciones “superficiales” o más anteriores (inmediatamente más allá del ecuador) permiten que la LA se extienda circularmente alrededor de la porción escleral del globo ocular, lo que garantiza una analgesia de alta calidad de todo el globo ocular con volúmenes de inyección relativamente bajos (por lo general, de 3 a 5 ml). La inyección de un volumen mayor (hasta 8 a 11 ml) hace que el LA se extienda a las vainas de los músculos extraoculares, lo que garantiza una acinesia reproducible.

Sin embargo, los volúmenes más grandes a menudo causan quemosis (una diseminación subconjuntival de LA), que requiere compresión para resolverse, así como un aumento significativo en la presión intraocular.

Por otro lado, las inyecciones "profundas" o posteriores dirigen más inyectado hacia los espacios intra y extraconales posteriores y es más probable que logren anestesia con volúmenes más bajos y sin quemosis, sin acinesia (2-3 ml) o con acinesia total (3). –5 ml). Si bien la técnica de inyección profunda “quirúrgica” es actualmente la más popular, se han descrito varios enfoques.

Técnica quirúrgica ("Snip") con una cánula roma

Esta técnica, propuesta por primera vez como complemento (o rescate del bloqueo nervioso) de la anestesia retrobulbar, es probablemente la variación más popular del abordaje subtenoniano. Después de la anestesia tópica, se sujeta la conjuntiva bulbar con unas pinzas pequeñas en el cuadrante inferonasal cerca del fórnix. Se utilizan unas tijeras pequeñas para crear una pequeña abertura en la conjuntiva y la cápsula de Tenon para acceder al espacio epiescleral. Las mismas tijeras se utilizan para realizar una disección roma de un pasaje al espacio subtenoniano posterior. Luego se inserta una cánula roma de metal (p. ej., Stevens) o de plástico (p. ej., Helica) en este espacio para permitir la inyección.
Algunos practicantes optan por un pasaje superficial y luego “hidro-disección” usando el anestésico local inyectado; otros (particularmente para la cirugía del segmento posterior) prefieren realizar una disección con sonda lo más cerca posible del espacio intraconal utilizando unas tijeras cerradas. También es posible, especialmente en los ancianos, empujar suavemente la cánula hacia atrás sin disección. El volumen habitual de inyección de LA es de 3 a 5 ml. El aumento del volumen de inyección (hasta 11 ml) aumenta la probabilidad de acinesia, pero rara vez es necesario. La principal ventaja de esta técnica es su seguridad, ya que evita la introducción a ciegas de una aguja afilada en la órbita. En 6000 casos, no se informaron complicaciones graves, con solo un 7% de hematoma subconjuntival y un 6% de edema subconjuntival. La cirugía se canceló debido a un hematoma subconjuntival en solo un paciente de los 6000.

Técnica no quirúrgica con cánula roma
Cortar la conjuntiva puede provocar cicatrices a largo plazo y crea un portal para que entren bacterias y, en ocasiones, otros cuerpos extraños. Con práctica, se puede introducir una cánula roma de punta redonda (como una cánula subtenoniana “Tri-Port” de Eagle Laboratories de calibre 21 o incluso una cánula de Stevens) a través de la conjuntiva y las capas de Tenon sin una incisión previa.
Esto causa menos trauma, reduce el sangrado y se prefiere particularmente cuando se necesita minimizar el daño conjuntival (p. ej., cirugía de glaucoma).

Técnica no quirúrgica con aguja afilada
Se introduce una aguja afilada de bisel corto de 25 mm y calibre 25 en el fórnix entre el pliegue semilunar de la conjuntiva y el globo, tangencialmente al globo. La aguja se desplaza ligeramente en sentido medial y se avanza en sentido posterior. Después de una pequeña pérdida de resistencia (clic) a 10-15 mm, se inyecta LA. El uso de un gran volumen con esta técnica (6 a 11 ml) da como resultado una buena acinesia del globo ocular y del párpado que es más reproducible que la anestesia peribulbar clásica; sin embargo, tenga en cuenta que estos son volúmenes grandes en comparación con otras técnicas y, como en todas las técnicas con agujas afiladas, siempre se debe tener en cuenta el riesgo de que se pierda la aguja y sus complicaciones posteriores. No obstante, esta técnica se asocia con un bajo riesgo de complicaciones y es sencilla de aprender y utilizar. En una serie de 2000 casos, no se produjeron complicaciones graves.

Técnica de cánula improvisada
Esta técnica histórica fue brevemente popular antes de que las cánulas especializadas estuvieran ampliamente disponibles. Por lo general, se usaba una cánula intravenosa (IV) corta (calibre 18 o 20) para inyectar volúmenes bajos de AL (3–5 ml). Proporciona una buena analgesia del globo ocular, pero solo una acinesia parcial del globo ocular y los párpados. La inyección provoca sólo un aumento menor de la presión intraocular y, por lo general, no es necesaria la compresión preoperatoria del globo ocular. Sin embargo, dado que requiere la introducción de la cánula a través de la perforación de la cápsula de Tenon, al igual que la técnica de canulación IV, el riesgo de mala colocación de la aguja ha reducido la popularidad de esta técnica.

Limitaciones de la Técnica Sub-Tenon
La técnica de sub-Tenon puede no ser posible cuando los fondos de saco conjuntivales han sido obliterados, como en el pénfigo ocular crónico. También debe evitarse cuando se sabe que la esclerótica es delgada o frágil (p. ej., la “esclerótica azul” de la osteogénesis imperfecta o un estafiloma anterior).
El acceso puede ser un desafío en pacientes cuyo espacio inferonasal ya está cicatrizado por múltiples bloqueos nerviosos previos o en aquellos con un cerclaje escleral colocado, particularmente uno que es circunferencial. En la mayoría de estas situaciones, el acceso es posible a través de un cuadrante alternativo (más comúnmente el inferotemporal). La inflamación ocular crónica puede hacer que la conjuntiva se vuelva carnosa y dolorosa al tacto y que sangre con facilidad. Debe evitarse el acceso a través de un pterigión por las mismas razones.

CONSEJOS NYSORA


La Técnica Quirúrgica “Snip” del Bloqueo del Nervio Subtenoniano según Guise
• Use yodo de concentración media: Un conjunto sustancial de evidencia sugiere que esto reduce el riesgo de endoftalmitis bacteriana.
• Manténgase en la “línea de longitud” de polo a polo: Mantenga la misma distancia entre los rectos medial e inferior.
• Mantenga las tijeras Westcott cerradas: solo se necesita un tijeretazo al principio.
• Mantenga la punta de la cánula apretada contra la esclerótica: es fácil sobrepasarse.
• Inyectar en diferentes direcciones: girar la jeringa ligeramente ayudará a que se extienda detrás del ojo.
• Evitar los pterigiones: Dificultan el acceso al espacio subtenoniano y sangran.
• Mantenga el anestésico local posterior al ecuador: mantenga el canal creado por las tijeras de Westcott lo más estrecho posible para minimizar el reflujo.
• Reduzca la velocidad y la fuerza de la inyección: Demasiado rápido y fuerte es doloroso para el paciente y es más probable que cause quemosis.
• Utilice menos de 5 ml para minimizar la quemosis y el aumento de la presión intraocular.
• Evite el masaje ocular, que puede causar picos dramáticos en la presión intraocular e incluso puede causar sangrado de la cámara anterior. La presión suave y constante, en todo caso, es mejor.
• Tenga cuidado con las hebillas esclerales: el cuadrante inferotemporal suele estar despejado, pero pregúntele a su cirujano. Si no está claro y no se siente cómodo probando un cuadrante diferente, o si espera o encuentra cicatrices significativas, pruebe con una técnica diferente.

ANESTESIA RETROBULBAR

Históricamente, la anestesia retrobulbar (RBA) fue el estándar de oro para la anestesia del ojo y la órbita. Esta técnica generalmente consiste en inyectar un pequeño volumen de solución de LA (3-5 mL) dentro del cono muscular (ver Figura 3). Ocasionalmente, se requiere un bloqueo del nervio facial para evitar el parpadeo (consulte "Bloqueos del nervio oculoplástico" a continuación). Debido a su control motor extraconal, el músculo oblicuo superior con frecuencia puede permanecer funcional, impidiendo la acinesia total del globo ocular. El peligro principal de RBA es el riesgo de lesión del globo o de una de las estructuras anatómicas en el cono muscular. Cerca del ápice, estas estructuras se empaquetan en un espacio muy pequeño y están fijadas por el tendón de Zinn, que les impide alejarse de una aguja.

Técnica Clásica (Ahora Obsoleta)

En la descripción clásica de Atkinson de 1936, se le pide al paciente que mire en la dirección "hacia arriba y hacia adentro". La aguja se introduce a través de la piel debajo del párpado inferior en la unión entre el tercio lateral y los dos tercios mediales del borde orbitario inferior. La aguja se dirige hacia el vértice de la órbita (ligeramente medial y cefálica) y se avanza hasta una profundidad de 25 a 35 mm. Luego se inyecta un volumen de 2 a 4 ml de solución de LA. Puede ser necesario un bloqueo adicional del nervio facial para evitar el parpadeo; la técnica más utilizada es el bloqueo de Van Lint (ver “Bloqueos nerviosos oculoplásticos”).

Técnicas modernas

Los bloqueos nerviosos retrobulbares modernos se realizan con el ojo en posición neutra (Figura 9). La posición de la mirada "hacia arriba y hacia adentro" de Atkinson se abandonó cuando Liu et al. y Unsold et al. advirtió que aumentaba el riesgo de lesión del nervio óptico ya que esta posición coloca el nervio óptico cerca del trayecto de la aguja. Además, el nervio óptico se estira y la aguja puede dañarlo fácilmente, en lugar de empujarlo hacia un lado. Se han propuesto sitios de punción alternativos y agujas curvas o dobladas especialmente diseñadas, pero no han ganado popularidad.

FIGURA 9. Bloqueo del nervio retrobulbar.

RBA: ¿Hay un futuro?

Dada la versatilidad y la creciente popularidad de los bloqueos del nervio subtenoniano, y dado que no hay ninguna situación en la que se prefiera un bloqueo del nervio retrobulbar al bloqueo del nervio peribulbar, parece poco probable que los bloqueos del nervio retrobulbar sigan formando parte del repertorio de los anestesiólogo moderno.

ANESTESIA PERIBULBAR

Con anestesia peribulbar (PBA), la aguja se introduce en el espacio extraconal (Figura 10). La técnica clásica consiste en dos inyecciones. La primera inyección es inferior y temporal, la aguja se introduce en el mismo sitio que para una inyección RBA, pero con un ángulo menor hacia arriba y hacia adentro.
La segunda inyección es superior y nasal, entre el tercio medial y los dos tercios laterales del borde del techo orbitario (ver Figura 10).
El volumen inyectado de LA (6 a 12 ml) es mayor que el de una inyección retrobulbar. Este mayor volumen permite que la AI se extienda a todo el cuerpo adiposo de la órbita, incluido el espacio intraconal, donde se encuentran los nervios a bloquear. Además, un volumen tan grande permite la extensión anterior de LA a los párpados para proporcionar un bloqueo nervioso del músculo orbicular y evitar la necesidad de un bloqueo adicional del nervio palpebral.

FIGURA 10. Bloqueo del nervio peribulbar: técnica de segunda inyección superior.

Se han descrito varias variaciones de PBA (Figura 11). Los más comunes son (1) la inyección en el canto interno, (2) la inyección en la carúncula lagrimal y (3) las inyecciones inferiores y temporales.

FIGURA 11. Bloqueo del nervio peribulbar: sitios de inyección alternativos.

Principios de la anestesia peribulbar

Técnica de inyección única versus técnica de inyección múltiple: El aumento del volumen inyectado de LA proporciona suficiente anestesia. No se necesitan inyecciones adicionales. Además, la distorsión anatómica después de la primera inyección puede aumentar el riesgo de complicaciones asociadas con inyecciones consecutivas. Como regla general, se debe realizar una segunda inyección solo como complemento cuando la primera inyección no ha logrado proporcionar una anestesia efectiva.
Sitios de inserción de agujas: Debe evitarse la inserción de la aguja a través del sitio nasal superior. A este nivel, la distancia entre el techo orbital y el globo se reduce, aumentando teóricamente el riesgo de perforación del globo.
Además, la aguja puede lesionar el músculo oblicuo superior. En su lugar, se debe utilizar el abordaje inferonasal o un abordaje a través del canto interno. La aguja se introduce en la unión medial de los párpados, nasal a la carúncula lagrimal, en dirección estrictamente posterior hasta una profundidad de 15 mm o menos. A este nivel, el espacio entre la pared orbitaria y el globo es similar en tamaño al del abordaje inferior y temporal y está libre de vasos sanguíneos. Además, el estafiloma miópico, una anomalía anatómica que representa un factor de riesgo de perforación, se encuentra con poca frecuencia en el lado nasal del globo ocular.

Profundidad de inserción de la aguja: Limite la profundidad de inserción de la aguja a 25 mm. Posterior al globo, los músculos rectos están en contacto con las paredes orbitarias, por lo que el espacio extraconal desaparece por completo y se vuelve virtual. Se esperaría que al aumentar la profundidad de inserción de la aguja, la inyección peribulbar se convirtiera en una inyección retrobulbar. Algunos bloqueos de los nervios peribulbares posteriores son, de hecho, inyecciones retrobulbares no intencionales. Esta es una explicación plausible para la lesión del nervio óptico después de un intento de inyección peribulbar. Además, una aguja larga introducida por completo en la órbita puede alcanzar el vértice de la órbita, otra zona peligrosa. La inserción de la aguja a una profundidad de 40 mm ha llevado a realizar la inyección directamente a través del agujero óptico en el 11% de los casos.

Se sugieren agujas finas (calibre 25) para reducir el dolor al insertar la aguja: El uso de agujas de bisel corto puede ser más seguro porque pueden mejorar la percepción táctil de la resistencia durante la inserción de la aguja (colocación intraneural o intramuscular). De hecho, en cadáveres, se requiere más presión con agujas de bisel corto para perforar la esclerótica. Sin embargo, estas son solo consideraciones teóricas, ya que la tasa de complicaciones con los bloqueos de los nervios peribulbares es baja.
Utilice la compresión para reducir la presión intraocular, que aumenta después de la inyección: No se ha demostrado que la compresión mejore la calidad del bloqueo nervioso. Suele ser suficiente aplicar una presión de 30 mm Hg durante 5 a 10 minutos.
En todos los casos, la propagación de LA dentro del cuerpo adiposo de la órbita sigue siendo algo impredecible, lo que lleva a la necesidad de más anestesia para evitar un bloqueo nervioso imperfecto.: Dependiendo de la solicitud de acinesia del cirujano, se requiere anestesia adicional hasta en la mitad de los casos. La pobre reproducibilidad en la eficacia del bloqueo nervioso es la principal desventaja de la anestesia peribulbar.

Retrobulbar versus peribulbar versus bloqueos nerviosos subtenonianos

Tradicionalmente se ha asumido que RBA es más efectivo que PBA. Sin embargo, cuando se inyecta un volumen suficiente de AL, ambos bloqueos nerviosos parecen tener tasas de éxito similares. Esto se explica por la ausencia de una membrana intermuscular para separar los compartimentos extraconales de los intraconales, lo que da como resultado una diseminación favorable de LA (ver “Anatomía funcional”). Por lo tanto, si la efectividad es similar, se debe preferir utilizar la técnica con menor riesgo de complicaciones. Dado que RBA teóricamente conlleva un mayor riesgo de complicaciones (p. ej., lesión del nervio óptico, anestesia del tronco encefálico, hemorragia retrobulbar; consulte "Complicaciones de los bloqueos del nervio ocular" a continuación), se considera que PBA es preferible a RBA.
Sin embargo, si todos los demás requisitos son iguales, el bloqueo del nervio subtenoniano ofrece el mejor perfil de seguridad de los tres bloqueos nerviosos y puede proporcionar anestesia quirúrgica y acinesia de manera confiable si lo realiza un médico experimentado con un volumen adecuado (con o sin adyuvantes). Sin embargo, cuando la quemosis, el hematoma conjuntival o la rotura de la conjuntiva no son deseables, o cuando la anatomía posterior es gravemente anormal, esta técnica puede no ser adecuada.
La diversidad de opiniones y datos sugiere, al menos para este autor, que la eficacia individual de cualquiera de estos bloqueos nerviosos depende en gran medida del operador. En gran medida, lo mismo es cierto con respecto a sus perfiles de seguridad.

COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS DEL OJO

La principal causa de complicaciones graves es la mala colocación de la aguja. Aunque algunas características anatómicas pueden aumentar el riesgo de complicaciones, el principal factor de riesgo es el conocimiento inadecuado y la experiencia limitada por parte del operador. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que complicaciones como la hemorragia retrobulbar y el reflejo oculocárdico pueden ocurrir incluso con los médicos más experimentados. Los signos, síntomas y mecanismos de presentación de complicaciones comunes se resumen en mesas 1 y 2.

TABLA 1. Signos, síntomas y mecanismos de complicaciones de la anestesia retrobulbar.

ComplicaciónSignos y SíntomasMecanismo de complicación
Ocular
Perforación de globoDolor ocular, hemorragia intraocular, inquietudTrauma directo: ojo miope, estafiloma posterior, repetido
inyecciones
retrobulbar
hemorragia
Equimosis subconjuntival o palpebral, aumento del dolor por proptosis y/o aumento de la presión intraocularTraumatismo directo (arteria o vena)
Daño del nervio ópticoPérdida visual, posible afloramiento temprano del disco óptico, palidez tardía del disco ópticoLesión directa a nervios o vasos sanguíneos, oclusión vascular
Sistémico
Intra-arterial
inyección
Paro cardiopulmonar, convulsionesFlujo retrógrado a la carótida interna y acceso a las estructuras del mesencéfalo
vaina del nervio óptico
inyección
Anestesia del tronco encefálico: agitación, ptosis, midriasis, disfagia, mareos, confusión, oftalmoplejía contralateral, pérdida
de conciencia, depresión/paro respiratorio, cardíaco
detener
Inyección subdural o subaracnoidea
Reflejo oculocardíacoBradicardia, otras arritmias, asistoliaNervio trigémino (aferente, arco) al suelo del cuarto ventrículo con arco eferente a través del nervio vago

TABLA 2. Otras complicaciones de la anestesia retrobulbar.

Complicación
Comentario
Quemosis (edema subconjuntival)
Por lo general, de mínima preocupación; desaparece con la presión.
hemorragia venosa
Suele ser leve y, aunque antiestético, se controla fácilmente.
hemorragia arterialPuede ser dramático, causando proptosis, hematoma subconjuntival y palpebral extenso, y un aumento dramático en la presión intraocular. Esta es una complicación que pone en peligro la vista: informe al cirujano de inmediato, ya que puede ser necesaria la descompresión orbitaria (p. ej., cantotomía/cantólisis lateral) para prevenir la ceguera. Suele provocar el aplazamiento de la cirugía.
Perforación de globoEs probable que ocurra con mayor frecuencia en ojos largos y miopes. Un ojo largo tiene una esclerótica más delgada y puede tener un contorno irregular (estafilomas). La aguja debe insertarse tangencialmente al globo y moverse libremente en la grasa orbitaria sin rotar el globo.
Daño al nervio ópticoComo resultado de un traumatismo directo, inyección en la vaina del nervio o las consecuencias isquémicas de la presión sobre la inyección.
Disminución de la agudeza visualPor lo general, se resuelve con la resolución del bloqueo, pero tenga cuidado con la "eliminación", especialmente en pacientes con glaucoma avanzado (ver "Elección de agentes anestésicos locales y adyuvantes").
miotoxicidadPuede seguir a la inyección directa en un músculo o al uso de altas concentraciones de LA (probablemente más común de lo que se reconoce actualmente; generalmente se resuelve durante la convalecencia quirúrgica).
Complicaciones sistémicasLa inyección subaracnoidea durante el bloqueo retrobulbar es una posible causa de paro respiratorio.
Convulsiones de gran mal, pérdida del conocimiento y depresión respiratoria o paro cardíacoEstas complicaciones pueden deberse a toxicidad sistémica por LA, inyección de LA en la vaina del nervio óptico (y de allí al tronco del encéfalo) o flujo arterial retrógrado.
Edema pulmonarExtraño; El mecanismo es poco conocido.
Reacción a la epinefrinaA menudo se denomina de manera inapropiada como "toxicidad de la epinefrina"; en pacientes con hipertensión, angina o arritmias, se debe reducir la cantidad de epinefrina inyectada con el LA.
Reflejo oculocardíaco, reacción vasovagalVer texto para presentación y manejo.
Reacciones alérgicasExtremadamente raro con LA de tipo amida; más común con la hialuronidasa de origen animal.

Complicaciones del Sistema Nervioso Central

Las complicaciones del bloqueo del nervio ocular del sistema nervioso central pueden ocurrir después de un bloqueo del nervio con aguja por dos mecanismos diferentes:
1. Un involuntario inyección intraarterial puede invertir el flujo de sangre en la arteria oftálmica hasta la arteria cerebral anterior o la carótida interna,70 de modo que un volumen inyectado tan pequeño como 4 ml puede causar convulsiones. Tratamiento sintomático manteniendo una vía aérea permeable; proporcionar oxigenación; y la supresión de la actividad convulsiva con pequeñas dosis de benzodiazepam, propofol o un barbitúrico suele ser adecuada y produce una recuperación rápida sin secuelas.
2. Un involuntario inyección subaracnoidea a través de la punción de la vaina de la duramadre del nervio óptico o directamente a través del agujero óptico da como resultado una anestesia parcial o total del tronco encefálico. Katsev et al. han demostrado que el vértice de la órbita puede alcanzarse con una aguja de 40 mm hasta en un 11% de los pacientes. Dependiendo de la dosis y el volumen de LA que se extiende hacia el tronco encefálico, inyección subaracnoidea puede conducir a un bloqueo nervioso bilateral; parálisis de nervios craneales con activación simpática, confusión e inquietud; o anestesia espinal total con tetraparesia, hipotensión arterial, bradicardia y finalmente paro respiratorio. El tratamiento sintomático (oxígeno, vasopresores y, si es necesario, intubación traqueal y ventilación) debe permitir la recuperación completa después de que desaparece el efecto del bloqueo del nervio espinal.
(unas pocas horas).
Involuntario perforación del globo y la ruptura es la complicación más devastadora de los bloqueos de nervios oculares. Tiene mal pronóstico, especialmente cuando el diagnóstico es tardío. La incidencia está entre 1 en 350 y 7 en 50,000 casos. Los principales factores de riesgo incluyen la experiencia inadecuada del operador y un ojo muy miope (es decir, un globo ocular largo). En un estudio de 50,000 casos, Edge y Navon observaron que estafiloma miope era un factor de riesgo significativo. Esto sugiere que la miopía alta aislada puede no ser un factor de riesgo per se, sino que actúa como un factor de confusión, ya que el estafiloma parece ocurrir solo en ojos miopes. Vohra y Good observaron con ecografía en modo B que la probabilidad de estafiloma es mayor en ojos altamente miopes que en ojos levemente miopes. Además, el estafiloma se encontró con mayor frecuencia en el polo posterior del globo (lo que explica las perforaciones después de la RBA) o en el área inferior del globo (lo que explica las perforaciones después de las punciones inferiores y temporales, tanto peri como retrobulbares). Como resultado, al menos en pacientes miopes, y en el mejor de los casos en todos los pacientes, debería estar disponible la medición por ultrasonido de la longitud axial del globo (biometría). En los casos de un ojo muy miope (longitud axial superior a 26 mm), un bloqueo nervioso con aguja puede conllevar un mayor riesgo de perforación del globo, y es preferible un bloqueo nervioso subtenoniano o tópico. Las causas inusuales de perforación del globo incluyen bloqueos nerviosos infraorbitarios fuera de lugar (ver “Bloqueos nerviosos oculoplásticos”) y pacientes que estornudan bajo sedación con propofol (ver “Sedación”).

Lesión del músculo extraocular

La lesión de un músculo extraocular puede causar diplopía y ptosis. Pueden estar involucrados varios mecanismos, incluida la lesión directa por la aguja que produce hematoma intramuscular, presión alta como resultado de la inyección en la vaina muscular o miotoxicidad directa de LA.

Miotoxicidad extraocular directa

Se sabe desde hace algún tiempo que altas concentraciones de anestésicos locales de tipo amida, particularmente bupivacaína, causan cambios miotóxicos en el músculo esquelético. Los músculos extraoculares parecen particularmente susceptibles, y numerosos informes de casos de diplopía persistente después de la cirugía de cataratas se han atribuido a esto. Sin embargo, hasta la fecha, no se ha realizado ninguna evaluación clínica formal de la función del músculo esquelético después del bloqueo del nervio ocular. En los monos, un bloqueo del nervio retrobulbar con bupivacaína al 0.75% generalmente provoca una respuesta miopática que alcanza su punto máximo a los 14 días y se resuelve en gran medida a los 27 días. En conejos, la miotoxicidad de la bupivacaína parece depender de la concentración; las soluciones al 0.75 % producen un daño extenso y duradero, mientras que al 0.19 % producen pocos signos de daño a corto o largo plazo. Las soluciones de lidocaína que contienen epinefrina causan mucho más daño al músculo esquelético que la lidocaína simple, tanto en ratas como en humanos. De hecho, en humanos, la toxicidad de la bupivacaína en los músculos oculares se induce deliberadamente para tratar el estrabismo. La lesión progresa en tres pasos: primero, el músculo se paraliza; segundo, el músculo parece recuperarse; y tercero, se desarrolla hiperplasia retráctil.
Dados los informes de casos y la evidencia patológica impresionante y consistente en todas las especies, y con los muchos miles de bloqueos de nervios oculares que se realizan cada año, es sorprendente que el fenómeno no sea clínicamente más evidente. Se ha propuesto que el dolor posoperatorio puede enmascarar los cambios miopáticos y que cualquier molestia o disfunción ocular se atribuye fácilmente a la operación y no a otras causas. Además, la evidencia en animales sugiere que en la mayoría de los casos es probable que haya una recuperación rápida con una regeneración completa del tejido. En otro estudio con animales, el daño del músculo esquelético inducido por el bloqueo del nervio femoral fue más grave en ratas jóvenes que en ratas mayores, por lo que quizás los humanos mayores también sean menos susceptibles.
Con base en la limitada evidencia disponible, parecería que la miotoxicidad extraocular es probablemente un concomitante más frecuente de los bloqueos nerviosos de volumen detrás del ecuador del ojo que generalmente se reconoce y que depende de la concentración y es más probable que ocurra con bupivacaína, pero que cualquier los efectos adversos clínicamente significativos en la población de pacientes relevante generalmente (pero no siempre) se resuelven por completo dentro del marco de tiempo de curación de la operación.

CONSEJOS NYSORA

Hemorragia retrobulbar
• La hemorragia retrobulbar generalmente es causada por una punción arterial inadvertida. Puede conducir a un hematoma compresivo, que puede amenazar la perfusión retiniana.
• En el momento de la hemorragia, es imprescindible la presencia de un oftalmólogo que pueda controlar la presión intraocular y tomar las medidas adecuadas para preservar la perfusión de la arteria central de la retina. La falta de perfusión, incluso durante períodos breves, puede provocar una pérdida de visión permanente y devastadora.
• Es posible que se requiera descompresión quirúrgica, pero en la mayoría de los casos, la cirugía solo debe posponerse.
• La punción venosa puede ocurrir después de la inyección retrobulbar y peribulbar. Conduce a un hematoma no compresivo, cuyas consecuencias son mucho menos graves por lo que en la mayoría de los casos se puede continuar con la cirugía.
• Para los pacientes que toman anticoagulantes (incluso aspirina y medicamentos similares), considere la anestesia tópica o sub-Tenon para minimizar el riesgo de hemorragia.

Trauma del nervio óptico

El traumatismo directo del nervio óptico por la aguja es raro pero grave, ya que provoca ceguera. Las imágenes de tomografía computarizada generalmente muestran agrandamiento del nervio óptico causado por un hematoma intraneural.

Resumen

En general, existe una posibilidad de complicaciones del 1% al 3%, lo que a menudo requiere posponer la cirugía planificada. Dado que algunas complicaciones pueden poner en peligro la vida si los pacientes no son resucitados de inmediato, se recomienda que un anestesiólogo esté presente para monitorear al paciente durante el período perioperatorio.

CONSEJOS NYSORA

Reflejo oculocardíaco
• Bradicardia debida a una variedad de estímulos en o alrededor de la órbita, como tracción sobre los músculos extraoculares, presión sobre el globo ocular, bloqueo del nervio retrobulbar, traumatismo ocular o presión sobre los tejidos residuales después de la enucleación.
• También provoca otras arritmias, como taquicardia ventricular y (raramente) asistolia.
• Las vías neurales relevantes son las ramas del nervio trigémino (aferente) y el nervio vago (eferente). Si bien se asocia principalmente con la estimulación del nervio oftálmico, puede ocurrir con cualquier rama del nervio trigémino.
• La incidencia es más alta en niños (hasta un 90% sin tratamiento previo con atropina).
• Para la profilaxis en niños, se indica atropina 0.02 mg/kg o glicopirrolato 0.01 mg/kg antes de la cirugía.
• La atropina intramuscular no es útil debido al inicio tardío.
• No está indicada la profilaxis en adultos.
• El tratamiento de la bradicardia incluye la eliminación del estímulo o pedirle al cirujano que detenga la estimulación, el inicio de anticolinérgicos intravenosos (p. ej., atropina, 5 a 10 mcg/kg o glicopirrolato, 2.5 a 5 mcg/kg) y la verificación de la profundidad de la anestesia (cuando se usa GA). ).

ANESTESIA TÓPICA

La instilación de colirio LA proporciona anestesia corneal, lo que permite la cirugía de cataratas por PhE (Figura 12). Esta técnica es rápida y sencilla de realizar y evita los peligros potenciales de las técnicas con aguja. Se ha sugerido que la falta de acinesia y control de la presión intraocular, asociada con la corta duración de esta técnica, puede hacer que la cirugía sea peligrosa90; sin embargo, esta observación no parece haber afectado la creciente popularidad de la técnica. Muchos cirujanos estadounidenses parecen preferir la anestesia tópica para la PhE de rutina en más del 90 % de sus casos.
No obstante, el uso de anestesia tópica debe limitarse a procedimientos sencillos realizados por cirujanos experimentados en pacientes que cooperan. En partes del mundo donde la PhE no está técnicamente disponible y en algunas indicaciones específicas donde la PhE no es factible, aún se requiere acinesia total y el uso de anestesia tópica puede ser cuestionable.
En cuanto a lo que los pacientes realmente prefieren, existen informes contradictorios. Boezaart informó que debido a que la anestesia puede ser incompleta en los enfoques tópicos, los pacientes sometidos aleatoriamente a una de estas técnicas para un ojo y otra técnica para el otro ojo prefirieron la técnica retrobulbar a la tópica (71% versus 10%).

FIGURA 12.Anestesia tópica.

Los pacientes informan sistemáticamente menos molestias intraoperatorias con anestesia retrobulbar o subtenoniana en comparación con la anestesia tópica. Por otro lado, un metaanálisis de Zhao et al. informó que los pacientes preferían abrumadoramente la anestesia tópica sobre los bloqueos nerviosos con agujas, citando el "miedo a las agujas" como una razón clave, a pesar de encontrar que la misma población de pacientes reportó más molestias intraoperatorias bajo anestesia tópica en comparación con los bloqueos nerviosos con agujas. En algunas manos experimentadas, ninguna anestesia parece ser tan efectiva como la anestesia tópica en casos seleccionados.
Una inyección intracameral de AL parece mejorar sustancialmente la analgesia con un enfoque tópico. Consiste en inyectar pequeñas cantidades (0.1 mL) de AL en la cámara anterior al inicio o durante la cirugía. Los agentes anestésicos intracamerales deben estar libres de conservantes. Se han expresado algunas preocupaciones sobre los efectos de toxicidad del LA en el endotelio corneal, que no puede regenerarse; sin embargo, la seguridad de la inyección intracameral ahora parece estar bien establecida. Algunos autores han cuestionado su beneficio analgésico en comparación con la anestesia tópica simple y, de hecho, el grado de analgesia no parece correlacionarse con la concentración de LA intracameral. Sin embargo, la combinación de anestesia tópica más intracameral es actualmente la técnica preferida por los cirujanos oftálmicos estadounidenses.
Se ha propuesto la inserción de esponjas empapadas en AL en los fondos de saco conjuntivales. El uso de jalea de lidocaína en lugar de gotas para los ojos parece mejorar la calidad de la analgesia del segmento anterior y se está volviendo muy popular para mejorar la comodidad del paciente bajo anestesia tópica.

Toxicidad epitelial corneal directa de los anestésicos tópicos

A partir de estudios en animales, se sabe desde hace algún tiempo que las aplicaciones repetidas de prácticamente todos los agentes anestésicos tópicos causan cierto grado de toxicidad epitelial corneal transitoria que es macroscópicamente aparente, incluido el engrosamiento y la opacificación corneales reversibles. Los cambios pueden ser evidentes incluso con una sola aplicación tópica, y estos pueden tardar más de una hora o más en recuperarse. En los seres humanos, el abuso de anestésicos tópicos es una causa conocida de queratopatía grave entre los soldadores de arco y los trabajadores del metal, e incluso en pacientes que abusan de sus "gotas de confort" después de la queratectomía refractiva.
Se ha observado edema corneal transitorio en pacientes sometidos a cirugía de cataratas con ropivacaína o lidocaína tópicas. Fernández et al. revisaron el estado del epitelio corneal mediante un examen con lámpara de hendidura el día después de la cirugía de cataratas con levobupivacaína o lidocaína tópica. Encontraron cambios epiteliales leves en 17 a 22 % de los pacientes y signos de daño epitelial significativo (punteado) en 2.4 a 5.8 %, respectivamente; sin embargo, no se proporcionaron datos sobre cómo, cuándo o si estos cambios se resolvieron.
Sin embargo, hasta la fecha no se han reportado casos de queratopatía severa asociada con la administración rutinaria de anestesia tópica para cirugía ocular. La escasez relativa actual de datos clínicos duros puede explicar en parte la diversidad de la práctica en los continentes, ya que los profesionales pueden interpretar qué datos hay para afirmar sus propias preferencias. Dada la creciente popularidad de la técnica (especialmente en los EE. UU.), se podría suponer que, en cuanto a la miotoxicidad extraocular, cualquier efecto clínicamente significativo es transitorio y puede enmascararse o atribuirse a los efectos de la cirugía durante la convalecencia.

ANESTESIA SUBCONJUNTIVAL

La inyección subconjuntival de LA, una técnica relativamente desconocida para muchos anestesiólogos, proporciona anestesia del segmento anterior sin acinesia. También conocida como anestesia “perilimbal”, es, en efecto, una forma de inyección epiescleral y también puede considerarse como un bloqueo del nervio subtenoniano “muy anterior” o “muy superficial”. Este bloqueo nervioso es útil para la cirugía de cataratas, pterigión y glaucoma superficial. Después del pretratamiento con una gota de anestésico tópico, se usa una aguja de calibre fino (calibre 27 a 30) para levantar la conjuntiva superotemporal o inferotemporal al menos 5 a 8 mm del limbo.Figura 13). Se puede utilizar un microscopio quirúrgico o lupas para evitar los vasos conjuntivales y el hematoma. Una vez que la aguja está debajo de la conjuntiva, 0.5 a 0.8 ml de solución de anestésico local causarán quemosis, que se dispersa con una presión suave y constante, ya sea con los dedos o con un peso o globo específico. Se puede agregar hialuronidasa para ayudar con la dispersión de la solución y la dispersión de la quemosis. En comparación con la inyección retrobulbar, esta técnica es menos dolorosa y reduce la necesidad de anestesia adicional durante la cirugía de cataratas. La inyección en la conjuntiva superotemporal parece ser menos dolorosa que la inyección en la conjuntiva inferotemporal. La inyección subconjuntival da como resultado concentraciones confiables y sustanciales de anestésico local en el humor acuoso.

FIGURA 13. Bloqueo subconjuntival.

BLOQUEOS NERVIOSOS OCULOPLÁSTICOS

Muchos procedimientos oculoplásticos (Figura 14) se puede realizar con anestesia local. Sin embargo, dada la inervación sensible de la cara, estos bloqueos nerviosos se realizan mejor bajo alguna forma de sedación transitoria y profunda (p. ej., una pequeña dosis IV de propofol), excepto en el paciente muy estoico. Tenga en cuenta también que, si bien el bloqueo dirigido de nervios individuales es útil, a menudo hay una superposición significativa del suministro sensorial. Según el sitio y la extensión de la herida quirúrgica propuesta, es posible que se requiera más de un tipo de bloqueo nervioso y que sea necesaria una infiltración local adicional. La mayoría de los cirujanos oculoplásticos están bastante acostumbrados a esto.

FIGURA 14. Puntos de referencia para bloqueos nerviosos oculoplásticos.

Bloqueos nerviosos del párpado superior e inferior

Los procedimientos como la blefaroplastia superior e inferior y la reparación del ectropión se pueden realizar bajo una suave infiltración local subcutánea de la base del párpado operado. Ciertos procedimientos requieren que el cirujano evierta el párpado bajo sedación profunda e infiltre distalmente al pliegue semilunar.

Bloqueo del nervio facial

Ocasionalmente, se requiere un bloqueo nervioso de las ramas perioculares del nervio facial para evitar el parpadeo excesivo durante la cirugía ocular. Los enfoques clásicos incluyen las técnicas de Van Lint y O'Brien; Atkinson ha descrito una técnica modificada, cuyas variantes probablemente sean las más populares en la actualidad. Se levanta una ampolla de anestésico local unos 2 a 3 cm lateral al borde lateral de la órbita al nivel del canto lateral, que está en algún lugar entre las ubicaciones de los abordajes de Van Lint más distal y O'Brien más proximal. Luego se inyectan dos radios de infiltración local superior e inferiormente desde este punto formando una “V” que atrapa las fibras del nervio facial. Un total de 5 ml suele ser más que suficiente.

Bloqueo del nervio supratroclear/supraorbitario

Los bloqueos nerviosos de los nervios supraorbitario y supratroclear, ramas del nervio oftálmico, son útiles para procedimientos que involucran el área del párpado superior inmediatamente a la altura de la ceja o por encima de ella. La muesca supraorbitaria generalmente se puede sentir a unos 2 a 3 cm de la línea media a lo largo de la parte medial del borde superior de la órbita, generalmente en línea con la pupila del paciente. La parestesia a menudo se puede provocar presionando sobre esta muesca. Un volumen de 2 ml de anestésico local aquí debería proporcionar algo de anestesia en el área inmediatamente alrededor de la ceja, el párpado superior y la parte inferior de la frente; sin embargo, por lo general también es necesario bloquear el nervio supratroclear ejecutando una banda medial de infiltración (2 a 3 ml adicionales) desde la escotadura hasta la línea media y aproximadamente 1 a 2 cm lateralmente para atrapar las fibras supraorbitarias laterales que pueden surgir a través de un agujero separado.

Bloqueo del nervio infraorbitario

El nervio infraorbitario, una rama importante del nervio maxilar, proporciona sensibilidad al párpado inferior y al suelo de la órbita. Emerge en la cara a través del agujero infraorbitario, que se encuentra justo debajo del borde inferior de la órbita, en línea con la pupila y la escotadura supraorbitaria. Un volumen de 2-3 ml de anestésico local en este punto suele ser más que suficiente. En el abordaje tradicional de este bloqueo nervioso, la aguja se dirige ligeramente hacia arriba para alinearla con la orientación del canal infraorbitario; sin embargo, tenga en cuenta que se han informado al menos dos casos de penetración involuntaria del globo ocular con esta técnica.

Bloqueo del nervio nasocilar/infratroclear/etmoidal anterior

El nervio nasociliar es una rama del nervio oftálmico y proporciona, a través de sus ramas intratroclear y etmoidal anterior, sensibilidad a la pared medial de la órbita, el saco lagrimal proximal, el conducto nasolagrimal proximal, la mucosa de la cavidad nasal y gran parte de la piel de la nariz. Este nervio se bloquea mediante una inyección de 2 a 3 ml de anestésico local mediante la inserción vertical de una aguja de calibre fino paralela a la pared medial de la órbita aproximadamente en línea con el puente de la nariz hasta una profundidad de unos 25 mm. Esto se corresponde con el agujero a través del cual el nervio etmoidal anterior sale de la órbita. Es importante que la aguja descienda libremente hasta el punto de inyección, ya que la pared orbitaria es delgada a este nivel y es muy posible la perforación de los senos etmoidales e incluso esfenoidales.

Anestesia local para cirugía de vías lagrimales

La anestesia local para la dacriorrinocistostomía y otros procedimientos que involucran el aparato lagrimal es posible usando una combinación de anestesia tópica de la cavidad nasal (para las ramas nasales de los nervios etmoidal anterior y posterior, esfenopalatino y nasopalatino), un bloqueo del nervio nasociliar, un nervio infraorbitario bloque, y una banda corta de infiltración subcutánea a lo largo de la base de la nariz desde el nivel del canto medial hasta el nivel del agujero infraorbitario.

USO DEL BLOQUEO DEL NERVIO OCULAR PARA LA ANALGESIA POSTOPERATORIA

La anestesia regional, especialmente el bloqueo del nervio subtenoniano, se ha propuesto como tratamiento para el dolor posoperatorio.122 Sin embargo, esto no es necesario para la cirugía del segmento anterior, que por lo general produce molestias posoperatorias mínimas o nulas.

CONSEJOS NYSORA


Dolor postoperatorio
• El dolor significativo que ocurre después de la cirugía de cataratas es inusual y debe despertar la sospecha de un aumento de la presión intraocular, una inflamación grave o una infección; el ojo debe ser examinado por un oftalmólogo.
• El dolor posoperatorio es más probable después de la cirugía del segmento posterior. Se ha propuesto el uso de un catéter permanente retrobulbar, peribulbar o sub-Tenon para mejorar la anestesia intraoperatoria, prolongar la analgesia regional posoperatoria y tratar el dolor ocular intratable.

ELECCIÓN DE ANESTÉSICOS LOCALES Y AGENTES ADYUVANTES

Todos los LA disponibles se han utilizado para el bloqueo de los nervios oculares, ya sea solos o como una combinación de dos agentes. Los LA inyectados que se usan con más frecuencia son lidocaína, bupivacaína, ropivacaína, mepivacaína o una combinación de dos de estos. La elección de los AL debe basarse en las propiedades farmacológicas y la disponibilidad de los fármacos, siendo la consideración principal el requisito de inicio rápido (lidocaína, mepivacaína), efecto prolongado o bloqueo nervioso residual postoperatorio para analgesia (ropivacaína, bupivacaína) o acinesia (mayor concentración). Debido a que la cantidad de LA inyectada suele ser pequeña (3 a 11 ml), la toxicidad sistémica no es una preocupación importante.
septocaína (articaína) es un LA de tipo amida relativamente nuevo, comúnmente utilizado en odontología, con un uso emergente en bloqueos de nervios oculares. Tiene un inicio de acción más rápido que las preparaciones de bupivacaína/lidocaína en los bloqueos nerviosos peribulbares y subtenonianos y, debido a que parece difundirse a través de los tejidos más fácilmente que otros LA, a menudo resulta en un bloqueo nervioso más denso. No parece haber ninguna ventaja clínica de la articaína al 4% sobre el 2%, al menos en la anestesia dental. A pesar de las preocupaciones sobre su potencial neurotóxico en estudios con animales, no parece haber ninguna evidencia concluyente de que sea más tóxico que otros LA de alta concentración.
Hialuronidasa es una enzima que se ha utilizado ampliamente para facilitar la propagación del anestésico local a través del tejido conjuntivo, mejorando así tanto el inicio como la tasa de éxito de la anestesia regional para el ojo. Otro beneficio es la reducción de la incidencia de estrabismo postoperatorio relacionado con su uso, posiblemente al limitar la miotoxicidad de LA debido a su rápida propagación.
Algunos autores tienen menos confianza en el beneficio real de la hialuronidasa para mejorar la acinesia. También existen preocupaciones significativas sobre su potencial alergénico; sin embargo, esto puede deberse a las impurezas intrínsecas de la hialuronidasa tradicional de origen animal; Se ha demostrado que los productos recombinantes humanos más nuevos no solo son más potentes, sino que también tienen una mayor pureza enzimática y están virtualmente libres de reacciones de hipersensibilidad. Parecería que, a medida que se relajan los requisitos para la acinesia, los adyuvantes como la hialuronidasa se están volviendo menos populares. Sin embargo, en situaciones en las que se requiere acinesia, la hialuronidasa aún puede tener un papel importante.
Los agonistas adrenérgicos α2 son bien conocidos por los oftalmólogos como agentes tópicos que reducen la presión intraocular en el glaucoma.
La clonidina Se ha demostrado que mejora la anestesia intraoperatoria y la analgesia posoperatoria cuando se agrega al LA en una variedad de bloqueos de nervios oculares. A la dosis de 1 mcg/kg, la clonidina no aumenta la incidencia de eventos adversos sistémicos como hipotensión o sedación excesiva. Además, puede ayudar a prevenir la hipertensión arterial intraoperatoria y disminuir la presión intraocular. Dexmedetomidina, un agonista α2 más altamente selectivo, se ha utilizado cada vez más como un adyuvante eficaz en los bloqueos de los nervios periféricos, incluido el bloqueo del nervio sub-Tenon. Se ha propuesto que la adición de agonistas α2 puede permitir la anestesia quirúrgica a concentraciones más bajas de AL, lo que limita
Miotoxicidad inducida por LA. Cabe señalar que todos los estudios sobre adyuvantes α2 hasta la fecha han tenido un poder estadístico relativamente bajo y, si bien esta es un área de estudio prometedora, se requieren tamaños de muestra sustancialmente más altos. La epinefrina se utiliza a veces para aumentar la duración del bloqueo del nervio ocular. Sin embargo, la disponibilidad de AL de acción prolongada y el temor al vasoespasmo con isquemia retiniana subsiguiente han disminuido su uso. “Wipe-out” (una pérdida repentina total de la vista que no está abiertamente relacionada con una patología ocular) es un riesgo raro pero grave, particularmente en pacientes con glaucoma. Las soluciones de LA que contienen epinefrina se han implicado como un factor contribuyente.
Alcalinización de soluciones anestésicas locales para disminuir el dolor durante la inyección y acelerar el inicio del bloqueo nervioso; sin embargo, su eficacia sigue sin probarse. Se han propuesto otros agentes adyuvantes pero no han ganado popularidad. Pequeñas dosis de un relajante muscular pueden aumentar la acinesia, pero se ha expresado preocupación por su riesgo potencial de efectos sistémicos.
Los opioides no parecen ser más eficaces por vía oftálmica regional que por vía sistémica.
Calentar la LA puede disminuir el dolor durante la inyección y mejorar la eficacia del bloqueo nervioso, aunque estos beneficios no parecen ser clínicamente relevantes.

¿QUIÉN DEBE REALIZARSE BLOQUEOS NERVIOSOS OCULARES?

Desde la década de 1980, los anestesiólogos se han involucrado cada vez más en los bloqueos de los nervios oculares que anteriormente realizaban los cirujanos. Sin embargo, en algunos países, los anestesiólogos no están disponibles y los cirujanos tienen que manejar el bloqueo del nervio ellos mismos. En otros países, los anestesiólogos monitorean solo el cuidado anestésico, mientras el cirujano realiza el bloqueo del nervio. En muchos países desarrollados (p. ej., Francia y Australia), los anestesiólogos suelen ser los responsables de administrar los bloqueos de los nervios oculares. Lo mismo sucedió en el Reino Unido; sin embargo, las restricciones de costos recientes han obligado a los gerentes a reconsiderar el papel del anestesiólogo en los procedimientos oftálmicos electivos que no requieren anestesia general. Actualmente no hay datos concretos que respalden o refuten la idea de que sea más seguro para esta población de pacientes que el anestesiólogo realice los bloqueos de los nervios oculares, en lugar del cirujano, o incluso que el anestesiólogo esté presente. Sin embargo, la bibliografía disponible sugiere que, con la formación adecuada, los anestesiólogos pueden realizar bloqueos de los nervios oculares con el mismo grado de seguridad que en otras técnicas de anestesia regional. Tener a una persona experimentada realizando bloqueos nerviosos mientras otra opera es más eficiente en términos de tiempo, y hay un beneficio teórico en tener a una persona capacitada en reanimación presente en el improbable caso de una complicación potencialmente mortal (que, como era de esperar, se materializa en un beneficio real cada vez que ocurre tal complicación).

MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES SOMETIDOS A BLOQUEO NERVIOSO OCULAR

Selección y evaluación de pacientes

Los pacientes mayores que se someten a cirugía ocular frecuentemente tienen enfermedades coexistentes como diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad de las arterias coronarias o insuficiencia cardíaca. Se debe realizar una evaluación preoperatoria de manera rutinaria para garantizar que las condiciones médicas coexistentes estén razonablemente bien controladas. A pesar de la baja morbilidad y mortalidad asociadas con la anestesia oftálmica local, los pacientes deben ser evaluados cuidadosamente para determinar su elegibilidad para la cirugía. Los pacientes con cifosis o escoliosis graves plantean problemas prácticos evidentes para la cirugía microscópica. Los pacientes que tal vez no puedan permanecer acostados durante el período requerido, debido a insuficiencia cardíaca o respiratoria, enfermedad neurológica o demencia, también son un desafío. Una vez cubiertos, los pacientes con sordera profunda pueden ser incapaces de responder a las órdenes intraoperatorias a menos que se les informe cuidadosamente antes de la operación.

Pacientes de información

Dados los problemas potenciales de la sedación excesiva (ver más abajo), una sesión informativa preoperatoria empática e interactiva es una herramienta útil tanto para reducir la ansiedad como para optimizar la cooperación durante la cirugía ocular. A los pacientes se les debe dar una explicación clara de lo que se les hará, lo que es probable que experimenten y lo que se les puede pedir que hagan durante la operación, en un lenguaje apropiado para su nivel de comprensión.

Monitoreo

La monitorización intraoperatoria debe incluir monitorización básica (es decir, electrocardiograma, oximetría de pulso y medición automática no invasiva de la presión arterial). Se requiere acceso intravascular para cualquier técnica anestésica invasiva.

Sedación

La cirugía ocular (p. ej., cirugía de cataratas) conlleva un bajo riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatorias. El bloqueo del nervio ocular se asocia con una morbilidad perioperatoria más baja que la anestesia general utilizada para la cirugía oftálmica, siempre que se evite la sedación intensa. La ansiedad y el dolor residual ocurren con frecuencia durante la cirugía ocular bajo LA. Se requiere una inmovilidad perfecta y la presencia de paños sobre la cabeza aumenta la ansiedad del paciente y dificulta el acceso a la vía aérea. El paciente debe colocarse lo más cómodamente posible, con espacio suficiente para permitir la respiración libre. Puede usarse sedación intraoperatoria con dosis juiciosas de sedantes para limitar la ansiedad y el dolor. Sin embargo, un exceso de sedación puede provocar inquietud, sueño, ronquidos o depresión respiratoria, lo que, en ausencia de cualquier acceso a las vías respiratorias, plantea un desafío intraoperatorio significativo. El mantenimiento de un contacto significativo con el paciente es de suma importancia para evitar desastres que pueden ocurrir con pacientes desorientados o combativos mientras se realiza la cirugía.
Otro fenómeno interesante y peligroso asociado con los bloqueos nerviosos con aguja oftálmica realizados bajo sedación con propofol son los estornudos involuntarios, que pueden ocurrir hasta en una quinta parte de los pacientes durante la inyección; esta reacción pone en peligro la vista, ya que puede provocar una perforación accidental del globo ocular. Es más probable que ocurra en pacientes que son hombres, tienen antecedentes de estornudos fóticos (estornudos con exposición repentina a la luz brillante o al sol), están bajo sedación más profunda o reciben midazolam al mismo tiempo. No parece ocurrir en pacientes sometidos a bloqueos nerviosos con sedación con remifentanilo o sin sedación alguna. El conocimiento de este fenómeno debería preparar mejor a los operadores para retirar la aguja de bloqueo nervioso inmediatamente si un estornudo es inminente y posiblemente reconsiderar su práctica de sedación actual. La dexmedetomidina, un agonista α altamente selectivo, está ganando cierta popularidad como agente sedante en una variedad de entornos clínicos, incluida la cirugía ocular.

¿Los pacientes que se someten a un bloqueo del nervio ocular necesitan ayunar?

Las prácticas de ayuno para pacientes sometidos a procedimientos bajo bloqueo nervioso tópico, local o regional han experimentado una evolución en los últimos años. En la compleja máquina de la práctica médica del sector público, la bien intencionada y tradicional doctrina "NPO desde la medianoche" a menudo lleva a los pacientes a ayunar mucho más de 12 horas. Además de una mayor probabilidad de náuseas y vómitos postoperatorios, el ayuno prolongado inapropiado puede causar malestar y angustia, así como deshidratación y trastornos metabólicos, todo lo cual puede hacer que los pacientes (especialmente los niños y los ancianos) estén inquietos y no cooperen. Además, si bien existe un caso teórico obvio para el ayuno antes de cualquier procedimiento quirúrgico, no se han informado casos de aspiración bajo anestesia local durante operaciones de cataratas. La opinión conjunta de los colegios eruditos del Reino Unido es que, por lo general, no se requiere ayuno para los pacientes que se someten a una cirugía ocular sin sedación. Además, al menos un centro oftálmico experimentado ha realizado bloqueos nerviosos en “dosis juiciosas” (0.5 a 2 mg) de midazolam IV en más de 5000 XNUMX pacientes sin ayunar sin incidentes adversos. No obstante, cuando se prevea que será necesaria una sedación profunda o anestesia general, aunque sea breve, ya sea para realizar el bloqueo nervioso o durante la operación, el ayuno preoperatorio estándar sigue siendo un requisito previo sensato y, cuando sea necesario, se deben explorar medidas sistémicas para Minimizar el ayuno inapropiadamente prolongado. Cuando el ayuno no se requiere de forma rutinaria, una pequeña proporción de pacientes problemáticos se presentarán para la cirugía sin ayunar, pero para quienes la necesidad de una sedación profunda se vuelve obvia una vez que están en la sala de operaciones. Las instituciones individuales necesitan auditar la prevalencia de este fenómeno y tomar decisiones de costo y riesgo-beneficio en consecuencia. Una sesión informativa preoperatoria completa y compasiva para el paciente puede tener un papel importante para minimizar este problema.

¿Se requiere acceso intravenoso en pacientes sometidos a bloqueo del nervio ocular?

En los últimos años, muchos centros, particularmente aquellos que realizan procedimientos oculares en el consultorio, han abandonado el requisito tradicional de asegurar el acceso intravenoso para todos los procedimientos quirúrgicos, siempre que los procedimientos se realicen bajo anestesia "sin aguja" (es decir, anestesia tópica o nervio subtenoniano). bloquear). Según una declaración conjunta del Royal College of Anesthetists y el Royal College of Ophthalmologists del Reino Unido, "El acceso intravenoso... es esencial con bloqueos nerviosos peribulbares y retrobulbares y cuando se usa sedación intraoperatoria" y "recomendado para casos largos/complejos, sub -Bloqueos nerviosos de Tenon, y pacientes con mala salud general.” En relación con esto, el autor está de acuerdo con Guise al hacer las siguientes observaciones: (1) Ocasionalmente, los pacientes pueden requerir la sedación con muy poca antelación, incluso bajo anestesia tópica, y el acceso intravenoso previo hace que la sedación oportuna sea más fácil y menos estresante; (2) reacciones disrítmicas vasovagales y de otro tipo, aunque poco comunes, también pueden ocurrir, en cuyo caso el acceso intravenoso ya in situ es beneficioso tanto para el paciente como para el reanimador; y (3) es una precaución clínica prudente, y no un problema real, si está presente una persona con experiencia en la canulación IV (como un anestesiólogo).

Bloqueos nerviosos oculares y el paciente anticoagulado

Tradicionalmente, los anestesiólogos a menudo tomaban una decisión formulada sobre si realizar un bloqueo del nervio regional oftálmico (que generalmente era un bloqueo del nervio retrobulbar o peribulbar) en función de los resultados de un perfil de coagulación sanguínea y nominando un punto de corte arbitrario (p. ej., un cociente internacional normalizado [INR] de 1.5 a 2.0 o un recuento de plaquetas de 50 a 100). Hoy en día, sin embargo, no solo existe una diversidad de terapias anticoagulantes (varias de las cuales desafían una evaluación fácil), sino también una variedad de opciones de manejo anestésico. Además, los riesgos de suspender la terapia anticoagulante en algunos pacientes pueden superar los riesgos de sangrado perioperatorio con la anticoagulación completa. En consecuencia, no existe un algoritmo claro para el manejo de "pacientes sometidos a cirugía ocular que toman anticoagulantes". Lo mejor es tomar una decisión equilibrada entre beneficio y riesgo en cada caso en función de una serie de preguntas fundamentales:

¿Qué anticogulante(s) está tomando el paciente? Una variedad de agentes están ahora disponibles. Si bien existen estrategias de manejo establecidas para medicamentos como la warfarina y la heparina, las estrategias para otros son menos sencillas.
Dabigatrán, por ejemplo, es un nuevo anticoagulante oral de acción prolongada sin antídoto directo. El tratamiento perioperatorio de posibles hemorragias en pacientes que toman este fármaco es actualmente motivo de gran preocupación, incluidos los que se someten a cirugía ocular. Dado que actualmente no hay datos sobre pacientes que toman dabigatrán y se someten a un bloqueo del nervio ocular, incluido el bloqueo del nervio sub-Tenon, las recomendaciones actuales son suspender el medicamento de dos a cinco días antes de realizar el bloqueo del nervio y la cirugía.
¿Por qué el paciente está anticoagulado? Ocasionalmente, los pacientes inician por sí mismos la ingesta de aspirina (p. ej., porque lo han leído en una revista). Es común que los pacientes sean tratados con warfarina por fibrilación auricular de inicio agudo que revierte espontáneamente. Tales situaciones hacen que sea más fácil considerar la suspensión del fármaco en lugar de optar por no realizar el bloqueo nervioso.
¿Está el paciente en un grupo de alto riesgo (p. ej., con antecedentes documentados de tromboembolismo)? A menudo, no solo existe una clara indicación clínica para la anticoagulación, sino también un claro aumento del riesgo si la anticoagulación perioperatoria no se maneja correctamente y, por tanto, un mayor imperativo de utilizar una técnica que no requiera modificar la terapia anticoagulante del paciente. En caso de duda, consultar con el equipo médico que inició el tratamiento anticoagulante del paciente.
¿Cuáles son los riesgos de sangrado relativos del procedimiento propuesto? Aquí, el equipo debe considerar tanto los procedimientos quirúrgicos como anestésicos. Las cirugías oculoplásticas y de glaucoma tienden a conllevar un mayor riesgo de sangrado, mientras que la mayoría de los procedimientos de PhE y vitreorretinianos se pueden realizar con anticoagulación total (sin embargo, analice los casos individuales con el cirujano, ya que la decisión es, en última instancia, suya).
Generalmente, los bloqueos nerviosos tópicos, subconjuntivales y subtenonianos se consideran de bajo riesgo, y la evidencia limitada hasta la fecha apoya seguir adelante con estas técnicas sin alterar la terapia anticoagulante de rutina del paciente. Los estudios de baja potencia sugieren que, mientras que las complicaciones hemorrágicas menores, como el hematoma subconjuntival, son más frecuentes con los bloqueos del nervio subtenoniano realizados en pacientes que toman aspirina, warfarina o clopidogrel, las complicaciones mayores, como el sangrado que amenaza la vista, no lo son. Los bloqueos nerviosos retrobulbares y peribulbares se consideran de alto riesgo.
¿Cuáles son los requisitos quirúrgicos para la anestesia? Cuando no se requiere acinesia para la cirugía del segmento anterior, las técnicas tópicas o subconjuntivales son más atractivas. Si se necesita anestesia del segmento posterior y/o acinesia y no hay otras contraindicaciones, el bloqueo del nervio sub-Tenon ahora se considera la opción más segura.
¿Es un caso electivo o una verdadera emergencia? Cuando haya tiempo para adoptar un enfoque más gradual que evite el uso de antídotos y agentes protrombóticos, se debe aprovechar esta oportunidad.

Trabajar con cirujanos de alto volumen

Ejecutar una lista de cataratas de alta rotación (20 o más pacientes por día) de manera segura y eficiente es tanto una ciencia como una forma de arte que requiere no solo una habilidad técnica individual consumada sino también un buen trabajo en equipo y habilidades de comunicación, así como atención a los detalles ergonómicos. Un buen cirujano incluirá a todos los miembros de su equipo de quirófano en la planificación y ejecución de la lista. El papel del anestesiólogo es apoyar al equipo tanto técnicamente como con tacto, monitoreando a todo el equipo y señalando cuándo el equipo debe reducir la velocidad o incluso detenerse. Siempre que sea posible, la estandarización, desde la asignación de roles y el posicionamiento de la camilla del paciente hasta el vocabulario utilizado para describir el equipo y los procedimientos, ayuda a optimizar las actividades y a destacar las desviaciones de la rutina. El uso de una lista de verificación de seguridad quirúrgica modificada de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en un quirófano ocular de ritmo rápido también puede ayudar a detectar anomalías y reducir errores. La retroalimentación y la discusión regulares sobre el desempeño individual y del equipo ayudan a promover el kaizen: la aproximación a la perfección a través de mejoras pequeñas, continuas e incrementales a lo largo del tiempo.

RESUMEN

En los países desarrollados, la cirugía ocular se encuentra entre los procedimientos quirúrgicos que requieren anestesia realizados con mayor frecuencia.
Durante los últimos 20 años, los anestesiólogos han asumido un papel cada vez mayor en la realización de bloqueos de nervios oculares. El requisito de un bloqueo nervioso anestésico profundo con acinesia total se ha reducido considerablemente mediante el uso de PhE para la cirugía de cataratas, lo que le da un papel más destacado a la anestesia tópica.
Los bloqueos nerviosos con aguja conllevan un riesgo bajo pero real de complicaciones graves, principalmente como resultado de la mala colocación de la aguja. Se requiere entrenamiento y práctica para minimizar tales problemas. El uso del bloqueo del nervio subtenoniano reduce los riesgos de los bloqueos nerviosos con aguja y ahora es una técnica establecida y popular, aunque no previene completamente las complicaciones. La técnica anestésica correcta depende de la habilidad, la experiencia y la comprensión del anestesiólogo sobre el procedimiento quirúrgico y las preferencias individuales del cirujano.

Consejos del Compendio de Anestesia Regional

  • Se requiere una inmovilidad perfecta. Por lo tanto, el paciente debe colocarse lo más cómodamente posible, con espacio suficiente para permitir la respiración libre. 
  • Se puede usar sedación intraoperatoria con dosis juiciosas de sedantes para limitar la ansiedad y el dolor. Sin embargo, un exceso de sedación puede provocar inquietud, sueño, ronquidos o depresión respiratoria, lo que, en ausencia de cualquier acceso a las vías respiratorias, plantea un desafío intraoperatorio importante. 
  • El mantenimiento de un contacto significativo con el paciente es de suma importancia para evitar desastres que pueden ocurrir con pacientes desorientados o combativos. 
  • Por lo general, no se requiere ayuno para los pacientes que se someten a una cirugía ocular sin sedación. Sin embargo, el ayuno preoperatorio estándar sigue siendo un requisito previo cuando se prevé que se necesitará sedación profunda o anestesia general, por breve que sea, (ya sea para realizar el bloqueo o durante la cirugía).
  • Las cirugías oculoplásticas y de glaucoma tienden a conllevar un mayor riesgo de sangrado, mientras que la mayoría de los procedimientos de facoemulsificación y vitreorretinianos se pueden realizar con anticoagulación total (sin embargo, discuta los casos individuales con el cirujano). 
  • Los bloqueos tópicos, subconjuntivales y subtenonianos tienen un bajo riesgo de sangrado, mientras que los bloqueos retrobulbares y peribulbares se consideran de alto riesgo.

APÉNDICE: EL REFLEJO OCULOCARDIAC

El reflejo oculocardíaco, descrito por primera vez en 1908; es una disminución de la frecuencia cardíaca de más del 20 % por debajo de los valores iniciales que se observa a menudo durante la tracción de los músculos extrínsecos del ojo, especialmente durante la cirugía de estrabismo. Sin embargo, también puede ocurrir durante la administración de bloqueos de los nervios oculares, en particular el bloqueo de los nervios retrobulbares.
Otros desencadenantes incluyen traumatismo ocular, hematoma intraorbitario, glaucoma agudo, aumento repentino de la presión intraocular, estiramiento de los músculos de los párpados y conjuntiva. En sujetos no preparados, la bradicardia puede ser bastante dramática y, en ocasiones, provocar asistolia en el paciente (y taquicardia en el anestesiólogo), que dura mientras se aplica la estimulación desencadenante. Si bien la desaceleración sinusal del corazón es clásica, puede ocurrir cualquier arritmia, incluida la fibrilación ventricular.
El reflejo está exagerado en niños (hasta en un 90% sin tratamiento previo) y en presencia de hipoventilación, hipoxemia y acidosis.
El arco reflejo ha sido bien descrito (Figura 15), la rama aferente que consta de las ramas larga y corta de los nervios ciliares, el nervio oftálmico, el ganglio geniculado y el núcleo sensorial principal del nervio trigémino. Luego, las fibras internunciales cortas transmiten el reflejo a la rama eferente, que consiste en el núcleo motor del vago, el nervio vago y el nervio depresor cardíaco. El reflejo oculocardiaco es una variante específica del reflejo trigeminocardiaco, una constelación más amplia de reacciones mediadas por el tronco encefálico (bradicardia, sudoración, contención de la respiración, bostezos, estornudos, etc.) provocadas por la estimulación de cualquiera de las ramas sensoriales del nervio trigémino. principalmente el nervio oftálmico).
El mejor tratamiento en niños es la profilaxis: atropina IV 10-20 mcg/kg o glicopirrolato 5-10 mcg/kg en la inducción. Los agentes intramusculares son menos útiles debido a su inicio tardío. La profilaxis en adultos no suele estar indicada; sin embargo, es prudente tener un anticolinérgico IV predibujado y disponible.
El tratamiento agudo consiste en retirar el estímulo: Pídele al cirujano que deje de hacer lo que esté haciendo. Si el pulso no mejora, administre un anticolinérgico (p. ej., atropina IV, 5 a 10 mcg/kg o glicopirrolato, 2.5 a 5 mcg/kg). Comprobar la profundidad de la anestesia en casos de AG.

FIGURA 15. Arco reflejo oculocardíaco.

AGRADECIMIENTOS

El autor quisiera agradecer a Jacques Ripart, Kenneth Mehbridge y Robert Della Rocca por su versión de la primera edición de este capítulo y sin los cuales esta revisión no habría sido posible. Gracias con profunda gratitud también a Keith Allman, Tom Eke, Phil Guise y Chandra Kumar, quienes dedicaron mucho tiempo y esfuerzo para ofrecer valiosas sugerencias y referencias adicionales.

*Fuentes: Aschner B. Ueber einen bisher noch nicht beschrieben Reflex vom Auge auf kreislauf y Atmung. Verschwinden des Radialpulsen bei Druck aut des auge. Wiener Klinische Wochenschrift 1908; 21: 1529–1530; Dagnini G. Intemo ad un riflesso provocato in alcuni emiplegici collo stimolo della come e colla pressione sul bulbo oculare. Bull Sci Med 1908; 8: 380–381.

Continuar leyendo Bloqueos nerviosos de la cara

Referencias

  • Leaming DV: estilos de práctica y preferencias de los miembros de ASCRS—encuesta de 2003. J Cataract Refract Surg 2004;30:892–900.
  • Gild WM, Posner KL, Caplan RA, et al: Lesiones oculares asociadas con la anestesia. Un análisis de siniestros cerrados. Anestesiología 1992;76:204–208.
  • Quigley HA: Mortalidad asociada con la cirugía oftálmica: una experiencia de 20 años en el Instituto Wilmer. Am J Ophthalmol 1974;77:517–524.
  • Breslin PP: Mortalidad en cirugía oftálmica. Int Ophthalmol Clin 1973; 13:215–226.
  • McKibbin M: La evaluación preoperatoria y la investigación de pacientes oftálmicos. Ojo 1996;10:138–140.
  • Bass EB, Steinberg EP, Luthra R: ¿Están de acuerdo los oftalmólogos, anestesiólogos e internistas sobre las pruebas preoperatorias en pacientes sanos sometidos a cirugía de cataratas? Arch Ophthalmol 1995;113:1248–1256.
  • Maltzman BA, Cinotti AA, Calderone JP Jr: evaluación previa al ingreso y cirugía de cataratas electiva. J Med Soc NJ 1981;78:519–520.
  • Gilvarry A, Eustace P: El perfil médico de los pacientes con cataratas. Trans Ophthalmol Soc Reino Unido 1982;102:502–504.
  • Fisher SJ, Cunningham RD: El perfil médico de los pacientes con cataratas. Clin Geriatr Med 1985;1:339–344.
  • Hardesty DC: El paciente quirúrgico oftálmico. En Wolfsthal S (ed): Manejo médico perioperatorio. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange,
    1989, págs. 417–426.
  • Hodgkins P, Luff A, Morrell A: Práctica actual de extracción y anestesia de cataratas. Br J Ophthalmol 1992;76:323–326.
  • Hamilton R, Gimble H, Strunin L: Anestesia regional para 12,000 1988 procedimientos de extracción de cataratas e implante de lentes intraoculares. J Can Anaesth 35;615:623–XNUMX.
  • Eke T, Thompson J: La encuesta nacional de anestesia local para cirugía ocular. II. Metodología de la encuesta y práctica actual. Ojo 1999;13: 196–204.
  • Eichel R, Goldberg I: Técnicas de anestesia para cirugía de cataratas: una encuesta de delegados al Congreso del Consejo Internacional de Oftalmología, 2002. Clin Exp Ophth 2005;33:469–472
  • Thampy R, Hariprasad M, Saha B: Anestesia local para cirugía oftálmica: una encuesta multicéntrica de la práctica actual entre los anestesistas en el noroeste. Anestesia 2007;62:101–103.
  • Vohra SB, Murray PI: Bloque subtenoniano. una encuesta nacional del Reino Unido. Ophth Surg Lasers Imag 2008;39:379–385.
  • Leaming DV, Duffey R: Aspectos destacados de la Encuesta de estilo de práctica de miembros de ASCRS de 2008. http://ascrs2009.abstractsnet.com/handouts/000101_Highlights_of_the_2008_ASCRS_member_practice_style.ppt. Consultado el 29 de junio de 2013.
  • Leaming DV: Encuestas de miembros de la Sociedad Estadounidense de Cataratas y Cirugía Refractiva 1999–2012. www.analeyz.com. Consultado el 29 de junio de 2013.
  • Williams PL (ed): Anatomía de Gray, 38.ª ed. Londres: Churchill Livingstone, 1995; passim pero esp. págs. 1225–1241, 1321–1366.
  • Ropo A, Nikki P, Ruusuvaara P, et al: Comparación de inyecciones retrobulbares y perioculares de lidocaína mediante tomografía computarizada. Br J Ophthalmol 1991;75:417–420.
  • Koornneef L: La arquitectura del aparato musculofibroso en la órbita humana. Acta Morphol Neerl Scand 1977;15:35–64.
  • Koornneef L: Detalles del sistema de tejido conectivo orbital en el adulto. Acta Morphol Neerl Scand 1977;15:1–34.
  • Ripart J, Lefrant J, de La Coussaye J, et al: Anestesia peribulbar versus retrobulbar para cirugía oftálmica. Una comparación anatómica de inyecciones extraconales e intraconales. Anestesiología 2001;94:56–62.
  • Edward DP, Kaufmann LM: Anatomía, desarrollo y patología del sistema visual. Pedatr Clin North Am 2003;50:1–23.
  • Bloomberg L: Administración de anestesia periocular. J Cataract Refract Surg 1986;12:677–679.
  • Davis D, Mandel M: Anestesia peribulbar posterior: una alternativa a la anestesia retrobulbar. J Cataract Refract Surg 1986;12:182–184.
  • Spaeth GL, Danesh-Meyer H, Goldberg I, Kampik, A (eds): Cirugía oftálmica: principios y práctica, 4.ª ed. Ámsterdam, Países Bajos: Elsevier, 2012.
  • Ortiz M, Blanco D, Serra J, Vidal F: Anestesia peribulbar: el papel de los volúmenes de anestésico local y Thiomucase en el bloqueo motor y la presión intraocular. Eur J Anaesthesiol 1995;12:603–607.
  • Wong DH: Anestesia regional para cirugía intraocular. Can J Anaesth 1993;40:635–657.
  • Rowley SA, Hale JE, Finlay RD: Anestesia local subtenoniana: el efecto de la hialuronidasa. Br J Ophthmalmol 2000;84:435–436.
  • Aziz ES, Rageh M: Bloqueo profundo del nervio fórnix tópico versus bloqueo peribulbar en la cirugía de estrabismo horizontal con sutura ajustable en un solo paso. Hermano J Anaesth 2002;88:129–132.
  • Scott IU, McCabe CM, Flynn HW: Anestesia local con sedación intravenosa para la reparación quirúrgica de lesiones de globo abierto seleccionadas. Am J Ophthalmol 2002;134:707–711.
  • Amadasun FE, Isele TO: Extrusión de humor vítreo después de la inducción de anestesia con suxametonio en un paciente politraumatizado: reporte de un caso. Caso Rep Med 2010;2010:913763.
  • Ripart J, Prat-Pradal D, Charavel P, et al: imágenes anatómicas de anestesia epiescleral (sub-Tenon) de inyección única del canto medial. Clin Anat 1998;11:390–395.
  • Ripart J, Metge L, Prat-Pradal D, et al: imágenes de tomografía computarizada de anestesia epiescleral (sub-Tenon) de inyección única del canto medial. Anesth Analg 1998;87:43–45.
  • Ripart J, Lefrant JY, Vivien B, et al: Anestesia regional oftálmica: la anestesia epiescleral (subtenon) del canto medial es más eficaz que la anestesia peribulbar: un estudio aleatorizado doble ciego. anestesiología
    2000; 92: 1278-1285.
  • Li H, Abouleish A, Grady J, et al: Inyección subtenoniana para anestesia local en cirugía del segmento posterior. Oftalmología 2000;107:41–47.
  • Mein C, Flynn HW: Aumento de la anestesia local durante la cirugía de desprendimiento de retina [carta]. Arch Ophthalmol 1989;107:1084.
  • Stevens JD: Una nueva técnica de anestesia local para la extracción de cataratas mediante la infiltración de un cuadrante sub-Tenon. Br J Ophthalmol 1992;76: 670–674.
  • MacNeela BJ, Kumar CM: bloqueo subtenoniano con cánula ultracorta. J Cataract Refract Surg 2004;30:858–862.
  • Kumar CM, Mac Neela BJ: Localización ultrasónica de fluidos anestésicos utilizando cánulas sub-Tenon de tres longitudes diferentes. Ojo 2003; 17:1–5.
  • Guise P: Anestesia subtenoniana: un estudio prospectivo de 6000 bloques. Anestesiología 2003;98:964–968.
  • Heatley CJ, Marshall J, Toma M: "Un golpe en el ojo siniestro" una complicación inusual de la anestesia de sub-Tenon. Ojo 2006;20:738–739.
  • Costen MT, Bolton K, Boase DL: Cuerpo extraño de pestañas que complica la anestesia subtenoniana. Ojo 2004;18:192–193.
  • Allman KG, Theron AD, Bayles DB: Una nueva técnica de anestesia subtenoniana mínimamente invasiva y sin incisión. Anestesia 2008;63: 782–783.
  • Nouvellon E, L'Hermite J, Chaumeron A, et al: Anestesia de sub-Tenon de inyección única en el canto medial: una experiencia de caso de 2000. Anestesiología 2004;100:370–374.
  • Guise P: Anestesia de Sub-Tenon: una actualización. Registro local Anesth 2012;5: 35–46.
  • Ciulla TA, Starr MB, Masket S: Profilaxis de la endoftalmitis bacteriana para la cirugía de cataratas: una actualización basada en la evidencia. Oftalmología 2002;109:13–24.
  • Atkinson W: Inyección retrobulbar de anestésico dentro del cono muscular (inyección de cono). Arch Ophthalmol 1936; 16:495–503.
  • Liu C, Youl B, Moseley I: Imágenes por resonancia magnética del nervio óptico en los extremos de la mirada. Implicaciones para el posicionamiento del globo para la anestesia retrobulbar. Br J Ophthalmol 1992;76:728–733.
  • Unsöld R, Stanley J, Degroot J: La tomografía computarizada de la anestesia retrobulbar. Correlación anatómico-clínica de implicaciones y sugerencia de una técnica modificada. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol 1981;217:125–136.
  • Hamilton R, Loken R: bloqueo retrobulbar modificado. Can J Anaesth 1993;40:1219–1220.
  • Galindo A, Keilson L, Mondshine R, et al: Anestesia retroperibulbar: técnica especial y diseño de aguja. Ophthalmol Clin North Am 1990;3:71–81.
  • Chang WM, Stetten GD, Lobes LA Jr, Shelton DM, Tamburo RJ: Guía de inyección retrobulbar con reflexión tomográfica en tiempo real. J Ultrasonido Med 2002;21:1131–1135.
  • Luyet C, Eichenberger U, Moriggl B, Remonda L, Greif R: Visualización en tiempo real del bloqueo retrobulbar guiado por ultrasonido: un estudio de imágenes. Hermano J Anaesth 2008;101:855–859.
  • Guyer S, Shaw ES: Anestesia ocular guiada por ecografía. En Singh AD (ed): Ultrasonografía oftálmica. Ámsterdam, Países Bajos: Elsevier, 2012.
  • Kumar C, comunicación personal, 23 de junio de 2013.
  • Bloomberg L: Anestesia periocular anterior: cinco años de experiencia.
    J Cataract Refract Surg 1991;17:508–511.
  • Davis D, Mandel M: Eficacia y tasa de complicaciones de 16224 bloqueos peribulbares consecutivos. Un estudio multicéntrico prospectivo. J Cataract Refract Surg 1994;20:327–337.
  • Hustead R, Hamilton R, Loken R: Anestesia local periocular: orbital medial como alternativa a la inyección nasal superior. J Cataract Refract Surg 1994;20:197–201.
  • Wang BC, Bogart B, Hillman DE, et al: Inyección subaracnoidea: una complicación potencial del bloqueo retrobulbar. Anestesiología 1989;71: 845–857.
  • Kumar CM, Lawler PG: Edema pulmonar tras bloqueo peribulbar. Hermano J Anaesth 1999;82:777–779.
  • Demirok A, Simsek S, Cinal A, et al: Anestesia peribulbar: una contra dos inyecciones. Láseres quirúrgicos oftálmicos 1997;28:998–1001.
  • Ball JL, Woon WH, Smith S: Perforación del globo por la segunda inyección peribulbar. Ojo 2002;16:663–665.
  • Sarvela J, Nikki P: Comparación de dos longitudes de aguja en anestesia oftálmica regional con etidocaína e hialuronidasa. Cirugía oftalmológica 1992;23:742–745.
  • Karampatakis V, Natsis K, Gisgis P, Stangos N: El riesgo de lesión del nervio óptico en la anestesia retrobulbar: un estudio comparativo con agujas retrobulbares de 35 y 40 mm en 12 cadáveres. Eur J Ophthalmol 1998;8:184–187.
  • Katsev D, Drews RC, Rose BT: estudio anatómico de la longitud de la trayectoria de la aguja retrobulbar. Oftalmología 1989;96:1221–1224.
  • Waller S, Taboada J, O'Connor P: Riesgo de anestesia retrobulbar: ¿realmente las agujas afiladas perforan el ojo más fácilmente que las agujas romas? Oftalmología 1993;100:506–510.
  • Demediuk O, Dhaliwal R, Papworth D, et al: Una comparación de anestesia peribulbar y retrobulbar para procedimientos quirúrgicos vitreorretinianos. Arch Ophthalmol 1995;113:908–913.
  • Aldrete J, Romo-Salas F, Arora S, et al: El flujo sanguíneo arterial inverso como vía para las respuestas tóxicas del sistema nervioso central después de la inyección de anestésicos locales. Anesth Analg 1978;57:428–433.
  • Singer SB, Preston R, Hodge WG: Paro respiratorio después de la anestesia peribulbar para la cirugía de cataratas: reporte de un caso y revisión de la literatura. Can J Ophthalmol 1997;32:450–454.
  • Loken R, Mervyn Kirker GE, Hamilton RC: Paro respiratorio después de la anestesia peribulbar para la cirugía de cataratas: reporte de un caso y revisión de la literatura. Can J Ophthalmol 1998;33:225–226.
  • Nicoll J, Acharya P, Ahlen K, et al Complicación del sistema nervioso central después de 6000 bloqueos retrobulbares. Anesth Analg 1987;66:1298–1302.
  • Duker J, Belmont J, Benson W, et al: Perforación inadvertida del globo durante la anestesia retrobulbar y peribulbar. Oftalmología 1991; 98:519–526.
  • Edge R, Navon S. Perforación escleral durante la anestesia retrobulbar y peribulbar. Factor de riesgo y resultado en 50,000 inyecciones consecutivas. J Cataract Refract Surg 1999;25:1237–1244.
  • Vohra S, Good P: Dimensiones del globo alteradas de la miopía axial como factores de riesgo de lesión ocular penetrante durante la anestesia peribulbar. Hermano J Anaesth 2000;85:242–245.
  • Carlson B, Rainin E: Regeneración del músculo extraocular de rata. Reparación del daño inducido por anestésicos locales. Arch Ophthalmol 1985;103:1373–1377.
  • Porter JD, Edner DP, et al. Miotoxicidad extraocular del anestésico retrobulbar clorhidrato de bupivacaína. Inv Ophth Vis Sci 1988;29: 163–174.
  • Gomez-Arnau JI, Yanguela J, Gonzalez A, et al: Diplopía relacionada con la anestesia después de la cirugía de cataratas. Hermano J Anaesth 2003;90:189–193.
  • Han SK, Kim JH, Hwang JM: diplopía persistente después de la anestesia retrobulbar. J Cataract Refract Surg 2004;30:1248–1253.
  • Taylor G, Devys JM, et al: exploración temprana de la diplopía con imágenes de resonancia magnética después de la anestesia peribulbar. Hermano J Anaesth 2004;92: 899–901.
  • Zhang C, Phamonvaechavan P, et al: Miotoxicidad de bupivacaína dependiente de la concentración en el músculo extraocular de conejo. JAAPOS 2010;14:323–327.
  • Yagiela JA, Benoit PW, et al. Comparación de los efectos miotóxicos de la lidocaína con la epinefrina en ratas y humanos. Anesth Analg 1981;60:471–480.
  • Scott AB, Alexander DE, Miller JM: Inyección de bupivacaína en los músculos oculares para tratar el estrabismo. Br J Ophthalmol 2007;91:146–148.
  • Zink W, Graf BM: Miotoxicidad de los anestésicos locales. Reg Anesth Pain Med 2004;29:333–340.
  • Nouette-Gaulain K, Dadure C, et al. Toxicidad muscular inducida por bupivacaína dependiente de la edad durante el bloqueo nervioso periférico continuo en ratas. Anestesiología 2009;111:1120–1127.
  • Edge K, Nicoll M: hemorragia retrobulbar después de 12,500 1993 bloqueos retrobulbares. Anesth Analg 76;1019:1022–XNUMX.
  • Hersch M, Baer G, Diecker JP, et al. Agrandamiento del nervio óptico y oclusión de la arteria central de la retina secundaria a anestesia retrobulbar. Ann Ophthalmol 1989;21:195–197.
  • Rubin AP: Complicaciones de la anestesia local para cirugía oftálmica. Hermano J Anaesth 1995;75:93–96.
  • Rebolleda G, Muñoz-Negrete FJ, Gutierrez-Ortiz C: Lidocaína tópica más intracameral versus anestesia retrobulbar en facotrabeculectomía: estudio prospectivo aleatorizado. J Cataract Refract Surg 2001;27:1214–1220.
  • Waddell KM, Reeves BC, Johnson GJ: Una comparación de lentes de cámara anterior y posterior después de la extracción de cataratas en África rural: un ensayo aleatorio dentro del paciente. Br J Ophthalmol 2004;88:734–739.
  • Bourne R, Minassian D, et al: Efecto de la cirugía de cataratas en el endotelio corneal: facoemulsificación moderna en comparación con la cirugía extracapsular. Oftalmología 2004;11:679–685.
  • Boezaart A, Berry R, ​​Nell M: Anestesia tópica versus bloqueo retrobulbar para cirugía de cataratas: la perspectiva del paciente. J Clin Anesth 2000;12: 58–60.
  • Sekundo W, Dick HB, Schmidt JC: Anestesia con gelatina de xilocaína asistida por lidocaína versus infiltración subtenoniana de un cuadrante para la facoemulsificación de rutina con incisión esclerocorneal autosellante. Eur J Ophthalmol 2004;14:111–116.
  • Davison M, Padroni S, Bunce C, Rüschen H: Anestesia subtenoniana versus anestesia tópica para la cirugía de cataratas. Base de datos Cochrane Syst Rev 2007;3:CD006291.
  • Zhao LQ, Zhu H, et al: Anestesia tópica versus anestesia regional para la cirugía de cataratas: un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Oftalmología 2012;119:659–667.
  • Pandey S, Werner L, et al: Facoemulsificación corneal clara sin anestesia versus anestesia tópica y tópica más intracameral. Ensayo clínico aleatorizado. J Cataract Refract Surg 2001;27:1643–1650.
  • Karp CL, Cox TA, et al: Anestesia intracameral. Un informe de la Academia Americana de Oftalmología. Oftalmología 2001;108: 1704–1710.
  • Heuerman T, Hartman C, Anders N: Pérdida de células endoteliales a largo plazo después de la facoemulsificación: anestesia peribulbar versus lidocaína intracameral al 1%. Estudio prospectivo aleatorizado. J Cataract Refract Surg 2002;28:638–643.
  • Pang MP, Fujimoto DK, Wilkens LR: dolor, fotofobia y función del nervio óptico y de la retina después de la facoemulsificación con lidocaína intracameral. Oftalmología 2001;108:2018–2025.
  • Roberts T, Boytell K: Una comparación de la cirugía de cataratas bajo anestesia tópica con y sin lidocaína intracameral. Clin Experiment Ophthalmol 2002;30:19–22.
  • Boulton J, Lopatazidis A, Luck J, et al: Un ensayo controlado aleatorio de lidocaína intracameral durante la facoemulsificación bajo anestesia tópica. Oftalmología 2000;107:68–71.
  • Bardocci A, Lofoco G, Perdicaro S, et al: gel de lidocaína al 2 % versus gotas sin conservantes de lidocaína al 4 % para la anestesia tópica en la cirugía de cataratas. Un ensayo controlado aleatorio. Oftalmología 2003;110:144–149.
  • Barequet IS, Soriano ES, Green WR, et al: Provisión de anestesia con aplicación única de gel de lidocaína. J Cataract Refract Surg 1999;25: 626–631.
  • Judge AJ, Najafi K, et al: Toxicidad endotelial corneal de la anestesia tópica. Oftalmología 1997;104:1373–1379.
  • Guzey M, Satici A, Dogan Z, Karadede S: Los efectos de la bupivacaína y la lidocaína en el endotelio corneal cuando se aplican en la cámara anterior en las concentraciones suministradas comercialmente. Oftalmológica
    2002; 216: 113-117.
  • Carney LG, O'Leary DJ, Millodot M: Efecto de la anestesia tópica sobre la fragilidad del epitelio corneal. Int Ophthalmol 1984;7:71–73.
  • Yagci A, Bozkurt B, Egrilmez S, Palamar M, Ozturk BT, Pekel H: Queratopatía por abuso de anestésicos tópicos: un problema de atención médica comúnmente pasado por alto. Córnea 2011;30:571–575.
  • Rao SK, Wong VW, Cheng AC, Lam PT, Lam DS: Queratopatía inducida por anestesia tópica después de queratectomía subepitelial asistida por láser. J Cataract Refract Surg 2007;33:1482–1484.
  • Lee JK, Stark WJ: queratopatía anestésica después de la queratectomía fotorrefractiva. J Cataract Refract Surg 2008;34:1803–1805.
  • Martini E, Cavallini GM, Campi L, Lugli N, Neri G, Molinari P: Lidocaína versus ropivacaína para anestesia tópica en cirugía de cataratas(1). J Cataract Refract Surg 2002;28:1018–1022.
  • Fernandez SA, Dios E, Diz JC: Estudio comparativo de anestesia tópica con lidocaína 2% vs levobupivacaína 0.75% en cirugía de catarata. Hermano J Anaesth 2009;102:216–220.
  • Wood CC, Menon G, Ayliffe W: Bloque subconjuntival para extracción de cataratas y queratoplastia. Hermano J Anaesth 1999;83:969.
  • Kongsap P: Anestesia subconjuntival superior versus anestesia retrobulbar para cirugía manual de cataratas con incisión pequeña en un programa de capacitación de residencia: un ensayo controlado aleatorizado. Clin Oftalmol 2012;
    6: 1981-1986.
  • Yuen JS, Prineas S, Pham T, Liu H: Efectividad de la anestesia subconjuntival superior versus inferior para la cirugía de cataratas. Anaesth Cuidados Intensivos 2007;35:945–948.
  • Prineas SN: Datos no publicados. Disponible poniéndose en contacto directamente con el autor.
  • Van Lint M: Paralysie palpébrale transitoire provoquée dans l'operation de la cataracte. Ann Ocul 1914; 151: 420–424.
  • O'Brien, CS: Akinesis durante la extracción de cataratas. Arch Ophthal 1929; 1: 447–449.
  • Atkinson WS: Acinesia del orbicular. Am J Ophthalmol 1953;36: 1255–1258.
  • Saeedi OJ, Wang H, Blomquist PH: Lesión penetrante del globo ocular durante el bloqueo del nervio infraorbitario. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011;137:396–397.
  • Chan BJ, Koushan K, Liszauer A, Martin J: penetración iatrogénica del globo ocular en un caso de bloqueo del nervio infraorbitario. Can J Ophthalmol 2011;46: 290–291.
  • Duker J, Nielsen J, Vander JF, Rosenstein RB, Benson WE: Irrigación retrobulbar con bupivacaína para el dolor posoperatorio después de una cirugía de cerclaje escleral. Oftalmología 1991;98:514–518.
  • Jonas JB, Jäger M, Hemmerling T: Anestesia retrobulbar continua para cirugía de cerclaje escleral utilizando un catéter de anestesia espinal ultrafino. Can J Anesth 2002;49:487–489.
  • Allman KG, Barker LL, Werrett GC, Gouws P, Sturrock GD, Wilson IH:
    Comparación de articaína y bupivacaína/lidocaína para anestesia peribulbar por inyección inferotemporal. Br J Anaesth 2002;88:
    676-678.
  • Gouws P, Galloway P, Jacob J, English W, Allman KG: Comparación de articaína y bupivacaína/lidocaína para la anestesia subtenoniana en la extracción de cataratas. Hermano J Anaesth 2004;92:228–230.
  • Hintze A, Paessler L: Investigaciones comparativas sobre la eficacia de la articaína al 4 % (epinefrina 1:200,000 2) y la articaína al 1 % (epinefrina 200,000:XNUMX XNUMX) en la anestesia local por infiltración en odontología: un estudio aleatorizado
    estudio doble ciego. Clin Oral Investig 2006;10:145–150.
  • Hillerup S, Bakke M, Larsen JO, Thomsen CE, Gerds TA: Neurotoxicidad dependiente de la concentración de la articaína: un estudio electrofisiológico y estereológico del nervio ciático de rata. Anesth Analg 2011;112:
    133-138.
  • Snoeck M: Articaine: una revisión de su uso para la anestesia local y regional. Loc Reg Anesth 2012;5:23–33.
  • Guise P, Laurent S: Bloque de Sub-Tenon. El efecto de la hialuronidasa sobre la velocidad de inicio y la calidad del bloqueo. Anaesth Cuidados Intensivos 1999:27:
    179-181.
  • Brown SM, Coats DK, Collins ML, Underdahl JP: Segundo grupo de casos de estrabismo después de anestesia periocular sin hialuronidasa. J Cataract Refract Surg 2001;27:1872–1875.
  • Strouthidis NG, Sobha S, Lanigan L, Hammond CJ: diplopía vertical después de la anestesia peribulbar: el papel de la hialuronidasa. J Pediatr Ophthalmol Starbismus 2004;41:25–30.
  • Alwitryy A, Chaudhary S, Gopee K, Butler TK, Holden R: Efecto de la hialuronidasa sobre la motilidad ocular en la anestesia subtenoniana: ensayo controlado aleatorizado. J Cataract Refract Surg 2002;28:1420–1423.
  • Dempsey GA, Barrett PJ, Kirby IJ: Hialuronidasa y bloqueo peribulbar. Hermano J Anaesth 1997;78:671–674.
  • Quhill F, Bowling B, Packard RB: alergia a la hialuronidasa después de la anestesia peribulbar con inflamación orbitaria. J Cataract Refract Surg 2004;30:916.
  • Eberhart AH, Weiler CR, Erie JC: Angioedema relacionado con el uso de hialuronidasa en la cirugía de cataratas. Am J Ophthalmol 2004;138:142.
  • Escolano F, Parés N, Gonzalez I, Castillo J, Valero A, Bartolomé B: Reacción alérgica a hialuronidasa en cirugía de catarata. Eur J Anaesth 2005;22:729–730.
  • Silverstein SM, Greenbaum S, Stern R: hialuronidasa en oftalmología. J App Res 2012;12:1–13.
  • Mjahed K, el Harrar N, Hamdani M, Amraoui M, Benaguida M: Bloque retrobulbar con lidocaína-clonidina para cirugía de cataratas en ancianos. Reg Anesth 1996;21:569–575.
  • Baroni MF, Lauretti GR, Lauretti-Fo A, Pereira NL: Clonidina como coadyuvante en cirugía ocular: comparación de administración peribulbar versus oral. J Clin Anesth 2002;14:140–145.
  • Madan R, Bharti N, Shende D, Khokhar SK, Kaul HL: Un estudio de respuesta a la dosis de clonidina con una mezcla de anestésico local para el bloqueo peribulbar: una comparación de tres dosis. Anesth Analg 2001;93:1593–1597.
  • Khan B, Bajwa SJ, Vohra R, et al: Evaluación comparativa de la ropivacaína y la lignocaína con la combinación de ropivacaína, lignocaína y clonidina durante la anestesia peribulbar para la cirugía de cataratas por facoemulsificación. Ind J Anaes 2012;56:21–26.
  • Cabral SA, Carraretto AR, Brocco MC, Abreu Baptista JF, Gomez RS: Efecto de la clonidina añadida a la lidocaína para la anestesia subtenoniana (episcleral) en cirugía de catarata. J. Anesth 2014; 28:70–75.
  • Bharti N, Madan R, Kaul HL, et al: Efecto de la adición de clonidina a la mezcla anestésica local para el bloqueo peribulbar. Anaesth Cuidados Intensivos 2002;30:438–441.
  • Eskandr AM, Elbakry AE, Elmorsy OA: La dexmedetomidina es un adyuvante eficaz para el bloqueo subtenoniano en la cirugía de cataratas por facoemulsificación. Egipto J Anaes 2014;30:261–266.
  • Moster MR, Azura-Blanco A: Eliminación después de la cirugía de filtración de glaucoma. J Curr Glauc Prac 2007;1:45–47.
  • Kücükyavuz Z, Arici MK: Efectos del atracurio agregado a los anestésicos locales sobre la acinesia en el bloqueo peribulbar. Reg Anesth Dolor Med 2002; 27:487–490.
  • Hemmerling TM, Budde WM, Koppert W, Jonas JB: Aplicación retrobulbar versus aplicación sistémica de morfina durante la anestesia regional titulable mediante catéter retrobulbar en cirugía intraocular. Anesth Analg 2000;
    91: 585-588.
  • Krause M, Weindler J, Ruprecht KW: ¿El calentamiento de las soluciones anestésicas mejora la analgesia y la acinesia en la anestesia retrobulbar? Oftalmología 1997;104:429–432.
  • Hansen TE: Estilos de práctica y preferencias de los cirujanos de cataratas daneses: encuesta de 1995. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:56–59.
  • Eke T, Thompson JR: Ojo: la encuesta nacional de anestesia local para cirugía ocular II. Perfil de seguridad de las técnicas de anestesia local. Ojo 1999;13:196–204.
  • Glantz L, Drenger B, Gozal Y: isquemia miocárdica perioperatoria en pacientes de cirugía de cataratas: anestesia general versus local. Anesth Analg 2000;91:1415–1419.
  • Katz J, Feldman MA, Bass EB, et al. Eventos médicos adversos intraoperatorios y su asociación con estrategias de manejo anestésico en cirugía de catarata. Oftalmología 2001;108:1721–1726.
  • Abramson CC. Estornudos repentinos inesperados durante la inserción del bloqueo peribulbar bajo Sedación con propofol. Can J Anaesth 1995;42(8): 740–3.
  • Ahn ES, Mills DM, Meyer DR, Stasior GO: Reflejo de estornudo asociado con sedación intravenosa e inyección de anestésico periocular. Am J Ophthal 2008;146:31–35.
  • Boezaart AP, Berry RA, Nell MA, van Dyk AL: Una comparación de propofol y remifentanilo para la sedación y limitación del movimiento durante el bloqueo perirretrobulbar. J Clin Anesth 2001;13:422–426.
  • Morley AM, Jazayeri F, Ali S, Malhotra R: Factores que provocan estornudos en pacientes sedados por vía intravenosa que reciben inyecciones de anestésico local en los párpados. Oftalmología 2010;117:1032–1036.
  • Schaack E, Diallo B et al. Perforacion inadvertida del globo ocular durante anestesia peribulbar y sedacion con propofol. Ann Fr Anesth Reanim 2006;25(1):43-5.
  • Steeds C, Mather SJ. Regímenes de ayuno para la anestesia oftálmica regional: una encuesta de miembros de la Sociedad Británica de Anestesia Oftálmica. Anestesia 2001;56:638
  • Crenshaw JT, Winslow EH: Ayuno preoperatorio: los viejos hábitos son difíciles de morir. Am J Nurs 2002;102:36–44.
  • El Real Colegio de Anestesistas. Lineamientos para la Prestación de Servicios de Anestesia. Capítulo 13: Orientación sobre la prestación de servicios de anestesia oftálmica. Londres, 2015 enlace web http://www.rcoa.ac.uk/system/files/GPAS-2015-13-OPHTHAL.pdf consultado el 31 de agosto de 2016
  • Real Colegio de Anestesistas, Real Colegio de Oftalmólogos: Anestesia local para cirugía oftálmica. Directrices conjuntas del Royal College of Anesthetists y el Royal College of Ophthalmologists. Londres, 2012. http://www.rcoa.ac.uk/system/files/LA-Ophthalmicsurgery-2012.pdf consultado el 31 de agosto de 2016
  • Guise P, comunicación personal, 16 de julio de 2013.