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Bloqueo del nervio del plexo cervical guiado por ecografía

Thomas F. Bendtsen, Sherif Abbas y Vincent Chan

FACTS

  • Indicaciones: endarterectomía carotídea, cirugía superficial del cuello (Figura 1)
  • Posición del transductor: transversal sobre el punto medio del músculo esternocleidomastoideo (borde posterior)
  • Objetivo: aplicación del anestésico local alrededor del plexo cervical superficial o profundo al músculo esternocleidomastoideo
  • Anestésico local: 5–15 mL

Figura 1. Distribución sensorial esperada del bloqueo del plexo cervical.

CONSIDERACIONES GENERALES

El objetivo de técnica guiada por ultrasonido (US) El bloqueo nervioso del plexo cervical superficial consiste en depositar un anestésico local cerca de las ramas sensoriales de las raíces nerviosas C2, C3 y C4.Figuras 2 y 3). Ventajas sobre el basado en puntos de referencia La técnica incluye la capacidad de visualizar la propagación del anestésico local en el plano correcto, lo que por lo tanto aumenta la tasa de éxito, y evitar una inserción de aguja demasiado profunda y la punción inadvertida de estructuras vecinas.

Figura 2. Sitio de inyección de anestésico local para bloqueos nerviosos del plexo cervical superficial, intermedio y profundo.

Figura 3. Anatomía del plexo cervical profundo y sus principales ramas y anastomosis.

Se han descrito bien los bloqueos nerviosos del plexo cervical tanto superficiales como profundos guiados por ecografía. El bloqueo nervioso del plexo cervical profundo es un bloqueo nervioso avanzado con riesgo de complicaciones potencialmente graves, como inyección intratecal o inyección en la arteria vertebral. Por esta razón, nos centraremos principalmente en la técnica de bloqueo nervioso del plexo cervical superficial. Es más simple, más seguro y, para la mayoría de las indicaciones, es tan adecuado como el bloqueo nervioso del plexo cervical profundo. Una comprensión de la planos fasciales del cuello y la ubicación de cada uno de estos bloqueos nerviosos es necesario (Figura 2). Para el bloqueo del nervio del plexo cervical superficial, el anestésico local se inyecta superficialmente en la fascia cervical profunda. Para el bloqueo del nervio del plexo cervical superficial (intermedio), la inyección se realiza entre la capa de revestimiento de la fascia cervical profunda y la fascia prevertebral, mientras que para el bloqueo del nervio del plexo cervical profundo, el anestésico local se deposita profundamente en la fascia prevertebral.

ANATOMÍA DE ULTRASONIDO

El músculo esternocleidomastoideo (SCM) forma un "techo" sobre los nervios del plexo cervical superficial (C2-4) (ver Figura 2). Las raíces se combinan para formar las cuatro ramas terminales (los nervios occipital menor, auricular mayor, cervical transverso y supraclavicular) y emergen por detrás del borde posterior del ECM.Figuras 3, 4 y 5). El plexo se puede visualizar como una pequeña colección de nódulos hipoecoicos (aspecto de panal o estructuras ovales [oscuras] hipoecoicas) inmediatamente profundo o lateral al borde posterior del SCM (ver Figura 5), pero esto no siempre es evidente.
En ocasiones, el nervio auricular mayor se visualiza en la superficie superficial del ECM como una estructura hipoecoica, redonda y pequeña. El SCM está separado del plexo braquial y los músculos escalenos por la fascia prevertebral, que puede verse como una estructura lineal hiperecogénica. El plexo cervical se encuentra posterior al ECM e inmediatamente superficial a la fascia prevertebral que recubre el surco interescalénico (v. Figura 5). Estrictamente hablando, la técnica que describimos, con una inyección entre la capa de revestimiento de la fascia cervical profunda y la fascia prevertebral, es por lo tanto un bloqueo nervioso del plexo cervical intermedio.

Figura 4. Anatomía del plexo cervical. Se ve el plexo cervical emergiendo detrás del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo en la intersección del músculo con la vena yugular externa. 1: Músculo esternocleidomastoideo. 2: proceso mastoideo. 3: clavícula. 4: Vena yugular externa. 5: Nervio auricular mayor. Se ven nervios supraclaviculares cruzando la clavícula.

Figura 5. Plexo cervical (vista transversal). Las ramas del plexo cervical (CP) se ven superficiales a la fascia prevertebral, que cubre los músculos escalenos medio (MSM) y anterior (ASM), y posteriores al músculo esternocleidomastoideo (SCM). Flechas blancas, revestimiento de la fascia de la fascia cervical profunda; CA, arteria carótida; PhN, nervio frénico.

DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA

Del Compendio de anestesia regional: preparación cognitiva para un bloqueo del plexo cervical. 

El bloqueo del nervio del plexo cervical superficial produce anestesia de la piel del cuello anterolateral y las áreas anteauricular y retroauricular, así como la piel suprayacente e inmediatamente inferior a la clavícula en la pared torácica. Figuras 1 y 6). Los nervios mentoniano, infraorbitario y supraorbitario son ramas del nervio trigémino y no se bloquean con el bloqueo del nervio del plexo cervical.

Figura 6. Inervación de la cabeza y el cuello.

El equipo necesario para un bloqueo nervioso del plexo cervical incluye lo siguiente:
• Máquina de ultrasonido con un transductor lineal (8–18 MHz), manguito estéril y gel
• Bandeja de bloqueo de nervios estándar
• Una jeringa de 10 ml que contiene anestésico local
• Una aguja de calibre 5 a 23 de 25 cm conectada a un tubo de extensión de bajo volumen
• Guantes esterilizados

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HITOS Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

Es adecuada cualquier posición del paciente que permita una colocación cómoda del transductor de ultrasonido y el avance de la aguja. Este bloqueo nervioso generalmente se realiza en posición supina o semisentada, con la cabeza ligeramente girada hacia el lado que se bloqueará para facilitar el acceso del operador (Figura 7). El cuello y la parte superior del tórax del paciente deben exponerse para poder evaluar la longitud relativa y la posición del SCM. El borde posterior del SCM puede ser difícil de localizar, especialmente en pacientes obesos. Pedir al paciente que levante la cabeza de la cama puede facilitar la palpación del borde posterior del SCM.

Figura 7. Bloqueo nervioso del plexo cervical. (A) Aproximación transversal. (B) Aproximación longitudinal.

GOL

El objetivo de este bloqueo nervioso es colocar la punta de la aguja en la capa fascial debajo del SCM adyacente al plexo cervical, que está contenido dentro del espacio de tejido entre la fascia cervical y la vaina posterior del SCM. Si los elementos del plexo cervical no se visualizan fácilmente, el anestésico local se puede depositar en el plano inmediatamente profundo al SCM y la capa de revestimiento superficial de la fascia cervical profunda y superficial a la fascia prevertebral. Suele ser suficiente un volumen de 5-10 ml de anestésico local.

Del Compendio de anestesia regional: anatomía ecográfica inversa para un bloqueo del plexo cervical con inserción de aguja en el plano y extensión del anestésico local (azul). GaN, nervio auricular mayor; SCM, músculo esternocleidomastoideo; LCa, músculo largo de la cabeza; LCo, músculo largo del cuello; MSM, músculo escaleno medio; LsCa, músculo longissimus capitis; LS, músculo elevador de la escápula; SPL, músculo esplenio de la cabeza; SECM, músculo semiespinoso de la cabeza.

TÉCNICA

Con el paciente en la posición adecuada, se desinfecta la piel y se coloca el transductor en la parte lateral del cuello, superpuesto al SCM al nivel de su punto medio (aproximadamente al nivel del cartílago cricoides).

Una vez que se ha identificado el SCM, el transductor se mueve hacia atrás hasta que el borde posterior que se estrecha se coloca en el medio de la pantalla. En este punto, se debe intentar identificar el plexo braquial y/o el interescaleno surco entre los músculos escalenos anterior y medio. El plexo cervical es visible como una pequeña colección de nódulos hipoecoicos (aspecto de panal de abeja) inmediatamente superficial a la fascia prevertebral que recubre el surco interescalénico (ver Figura 2 y 5).
Una vez que se ha identificado el plexo, se pasa la aguja a través de la piel, el platisma y la capa de inversión de la fascia cervical profunda, y la punta se coloca junto al plexo (Figura 8). Debido a la posición relativamente poco profunda del objetivo, se pueden utilizar aproximaciones tanto en el plano (desde los lados medial o lateral) como fuera del plano. Después de la aspiración negativa, se inyectan 1 a 2 ml de anestésico local para confirmar el sitio de inyección adecuado. El resto del anestésico local (5 a 15 ml) se administra para envolver el plexo (Figura 9).

Figura 8. Plexo cervical superficial (vista transversal): trayectoria de la aguja (1) y posición para bloquear el nervio del plexo cervical (CP). La aguja se ve colocada debajo del borde lateral del músculo esternocleidomastoideo (ECM) y superficial a la fascia prevertebral con el transductor en una posición transversal (ver Figura 7a). ASM, músculo escaleno anterior; CA, arteria carótida; MSM, músculo escaleno medio.

Figura 9. Plexo cervical (vista transversal): distribución deseada del anestésico local (área sombreada en azul) para bloquear el nervio del plexo cervical. Trayectoria de la aguja: 1. ASM, músculo escaleno anterior; CA, arteria carótida; CP, plexo cervical; MSM, músculo escaleno medio; SCM, músculo esternocleidomastoideo.

Si no se visualiza el plexo, se puede utilizar un abordaje subesternocleidomastoideo alternativo. En este caso, la aguja se pasa por detrás del SCM y la punta se coloca en el espacio entre el SCM y la fascia prevertebral, cerca del borde posterior del SCM (Figuras 7b, 10 y 11). Se administra anestesia local (5-15 ml) y debe visualizarse en capas entre el SCM y la fascia prevertebral subyacente (Figura 12). Si la inyección de anestésico local no parece dar como resultado una distribución adecuada, es posible que sea necesario cambiar la posición de la aguja y aplicar más inyecciones. Debido a que el plexo cervical está formado por nervios puramente sensoriales, por lo general no se requieren altas concentraciones de anestésico local; ropivacaína al 0.25-0.5 %, bupivacaína al 0.25 % o lidocaína al 1 % es suficiente

Figura 10. Plexo cervical (vista longitudinal): Elementos del plexo cervical (CP) debajo del borde lateral del músculo esternocleidomastoideo (SCM).

Figura 11. Plexo cervical (vista longitudinal): posición de la aguja para bloquear el nervio del plexo cervical (PC).

Figura 12. Plexo cervical (vista longitudinal): distribución deseada del anestésico local debajo de la fascia cervical profunda para bloquear los nervios del plexo cervical (CP).

Pronósticos

No es necesaria la visualización del plexo para realizar este bloqueo nervioso porque es posible que el plexo no siempre sea evidente. La administración de 10 ml de anestésico local profundo al SCM proporciona un bloqueo nervioso confiable sin necesidad de confirmar la posición del plexo.

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