Bloqueo del nervio facetario lumbar guiado por ecografía e inyección intraarticular - NYSORA

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Bloqueo del nervio facetario lumbar guiado por ecografía e inyección intraarticular

El concepto de bloqueo de los nervios espinales se valida aliviando el dolor transmitido por ese nervio. De manera similar, el bloqueo de una estructura dolorosa (p. ej., una articulación inflamada) debería proporcionar al menos un alivio temporal del dolor. Las intervenciones diagnósticas y terapéuticas del nervio cigapofisario (faceta) lumbar y de las articulaciones se encuentran entre las inyecciones que se realizan con mayor frecuencia en el tratamiento del dolor. Tradicionalmente, se requiere guía fluoroscópica para asegurar el posicionamiento preciso de la aguja y excluir la inyección intravascular. Dado que el procedimiento se considera una intervención de bajo riesgo, se cree que la utilización de la guía por ultrasonido es una alternativa atractiva a la fluoroscopia, principalmente porque no emite radiación ionizante al paciente ni al personal médico y ayuda a identificar los tejidos blandos. Además, los procedimientos guiados por ultrasonido son esencialmente "basados ​​en el consultorio" y no requieren una sala de radiología ni un quirófano.

 

1. ANATOMÍA

Las vértebras lumbares, L3-L5, están involucradas con mayor frecuencia en la patología de la columna porque estas vértebras soportan la mayor parte del peso corporal y están sujetas a las mayores fuerzas de estrés a lo largo de la columna. Cada vértebra está conectada al nivel adyacente por el disco intervertebral en la parte anterior y las articulaciones cigapofisarias o facetarias en la parte posterior. El cuerpo vertebral es un borde delgado de hueso cortical denso que abarca el medio interno trabecular. Los pedículos son dos procesos cortos y redondeados que se extienden posteriormente desde el margen lateral del cuerpo vertebral dorsal. Las láminas son dos placas aplanadas del hueso que se extienden medialmente desde los pedículos para formar la pared posterior del agujero vertebral. El ligamento amarillo ancla la pared posterior de cada vértebra. A medida que la raíz nerviosa sale del agujero, se divide en ramas ventral y dorsal. La rama dorsal emite tres ramas, las ramas medial, intermedia y lateral. Cada articulación facetaria está inervada por la rama medial en el nivel correspondiente y desde el nivel superior. Las ramas mediales viajan en el surco formado por el correspondiente proceso articular superior (SAP) y el proceso transverso o pueden estar ligeramente cefálicos en la base del SAP. La rama medial de L5 es una red nerviosa articular con una vía variable y, por lo tanto, se dirige a la rama dorsal de L5. Este nervio se encuentra constantemente en la raíz del S1 SAP y el ala sacra. Las variaciones anatómicas de la columna lumbar pueden representar un desafío durante la inyección del nervio cigapofisario y la articulación guiada por imágenes. Las variaciones, incluida la escoliosis, la sexta vértebra lumbar, la sacralización de la quinta vértebra lumbar y la seudoartrosis, pueden conducir a un nivel erróneo e incorrecto de colocación de la aguja. Por lo tanto, es imperativo revisar los estudios de imagen previos al planificar un procedimiento intervencionista.

 

2. LITERATURE REVIEW

Durante la última década, la ultrasonografía se ha introducido en la anestesia regional para visualizar las estructuras paraespinales y neuroaxiales. Grau y Arzola demostraron que la distancia al espacio epidural se puede medir por ultrasonido (US) en anestesia obstétrica [1, 2]. En 2008, Lee concluyó que la ecografía espinal previa al procedimiento puede prevenir la punción dural involuntaria al revelar la anatomía anómala de la columna lumbar y el ligamento amarillo [3]. En 2009, Luyet publicó sus técnicas para punciones paravertebrales asistidas por ultrasonido y colocación de catéteres en cadáveres humanos [4]. La primera publicación relacionada con los procedimientos de manejo del dolor guiados por ultrasonido describió una inyección periarticular de las articulaciones cigapofisarias lumbares [5]. El método fue posteriormente validado en 2007, cuando Galiano et al. concluyó que el abordaje ecográfico de las articulaciones facetarias lumbares es factible con riesgos mínimos en la gran mayoría de los pacientes y da como resultado una reducción significativa de la duración del procedimiento en comparación con las intervenciones controladas por TC [6]. La hendidura de la articulación cigapofisaria suele ser visible en la vista transversal de las vértebras lumbares. Cuando se excluyeron las articulaciones inaccesibles, los autores informaron una tasa de éxito del 80%. A pesar de los resultados satisfactorios informados, Galiano et al. El estudio planteó dos preocupaciones importantes: la TC se utilizó para la validación de imágenes y no se inyectó medio de contraste [6]. La práctica rutinaria actual, de acuerdo con las pautas de varias sociedades diferentes basadas en procedimientos intervencionistas, exige el uso de la colocación de la aguja guiada por fluoroscopia con una inyección de confirmación de un agente radiopaco. Un estudio cadavérico realizado recientemente validó las inyecciones facetarias guiadas por ecografía utilizando el protocolo de imágenes estándar. El resultado medido fue la confirmación radiológica del contraste intraarticular. Se observó contraste dentro del espacio articular en el 88 % de las inyecciones con 0.2–0.3 ml del medio de contraste [13]. Si se excluyeran las articulaciones 'invisibles' (no visibles en EE. UU.), la tasa de éxito habría sido del 96 %.

El dolor de la articulación cigapofisaria lumbar se diagnostica de forma rutinaria mediante el bloqueo analgésico de los nervios sensoriales [7]. La guía de EE. UU. de tales inyecciones se ha estudiado en voluntarios sanos [8] y se ha validado contra la TC [6, 9]. En el estudio clínico publicado recientemente con control fluoroscópico [10], las 101 agujas se colocaron en el segmento lumbar correcto y 96 (95%) de las agujas estaban en la posición correcta. Dos inyecciones se asociaron con una diseminación intravascular del medio de contraste. La puntuación media de dolor en la escala analógica visual se redujo de 52 antes a 16 después del bloqueo [10]. El estudio tuvo varias limitaciones, en particular, un índice de masa corporal (IMC) relativamente bajo de los pacientes del estudio, lo que podría haber permitido una buena visualización de la columna vertebral y, en última instancia, resultó en un alto éxito técnico. Además, los pacientes con dolor relacionado con la articulación cigapofisaria lumbosacra fueron excluidos del estudio [10] y, por lo tanto, no se evaluó el bloqueo de la rama dorsal L5. Sin embargo, en el estudio anterior de Greher et al. [9], la ecografía fue de calidad adecuada en un paciente con un IMC de 36 kg/m2; por lo tanto, la obesidad se consideró una contraindicación no absoluta. No obstante, Rauch et al. llegó a la conclusión de que los bloqueos de la rama medial no se pueden realizar mediante guía ecográfica en pacientes obesos [11]. Lo más probable es que esto identifique una de las limitaciones de la ecografía en la realización de bloqueos de la rama lumbar medial. El objetivo técnicamente más desafiante es la rama dorsal L5. Su ubicación profunda y la interferencia acústica de la cresta ilíaca hacen que la inyección sea desconcertante y, a menudo, imposible. Estudios previos excluyeron la rama dorsal L5, lo que limita la utilidad clínica de un bloqueo guiado por ultrasonido de los nervios facetarios lumbares. El estudio recientemente publicado de Greher et al. describió una nueva técnica oblicua fuera del plano en una vista de eje transversal rotado [12]. La posición final de la aguja se confirmó con fluoroscopia. La tasa de éxito global en cadáveres no seleccionados alcanzó el 80% y en el subgrupo de cadáveres sin espondilolistesis el 100%.

 

3. TÉCNICA DE ESCANEO

Con el paciente en decúbito prono, se coloca una almohada debajo del abdomen para disminuir la lordosis lumbar. Se utiliza una sonda de ultrasonido curvilínea de 3 a 8 MHz para realizar el examen. La ecografía de la columna requiere seguir una secuencia particular en la adquisición de imágenes para obtener vistas óptimas de los tejidos blandos (músculos paraespinosos, ligamentos, duramadre) y vértebras. Se aplica una cantidad liberal de gel de ultrasonido sobre la piel. Comenzando en el sacro, el escaneo longitudinal comienza con el transductor colocado en la línea media. En pacientes con escoliosis, puede ser necesaria una inclinación medial o lateral para obtener una visión óptima (Figura 1). El marcado de la piel se puede realizar con un bolígrafo junto al transductor para ayudar a localizar los niveles de la columna y proporcionar "puntos de referencia" de las estructuras anatómicas. Una vez que se obtienen las imágenes longitudinales de la línea media, el transductor se desplaza suavemente lateralmente hasta que se ve una línea hiperecogénica en “dientes de sierra” (Figura 2). Esta estructura ósea representa los procesos articulares superior e inferior; sin embargo, el espacio articular no se puede ver en esa vista. Al desplazar la sonda más lateralmente, se muestra una línea punteada hiperecogénica. Estos son los procesos transversales con el tejido blando hipoecoico entre ellos (Figura 3). La sombra ósea ancha más caudal en esta vista representa típicamente el sacro.

Después de completar la exploración longitudinal, por segunda vez comenzando en el sacro, se realiza una ecografía axial (eje corto). La primera protuberancia ósea distinta de la línea media es la cresta mediana S1 del sacro (Figura 4). Luego, el transductor se mueve en dirección cefálica hasta que se ve una estructura hiperecoica profunda. Esto normalmente corresponde al espacio intratecal L5/S1 (Figura 5). Por lo general, se observa un realce hiperecoico de la señal cuando la ecografía pasa a través del líquido cefalorraquídeo y se refleja en la duramadre ventral y el ligamento longitudinal posterior. A veces, particularmente en pacientes jóvenes, se pueden ver dos líneas hiperecoicas; estos representan la duramadre posterior y la duramadre ventral.

Fig.1 Izquierda: posición en la línea media del transductor (rectángulo rojo semitransparente). Derecha: vista ecográfica de eje largo de la columna lumbar que muestra las apófisis espinosas L4 (L4) y L5 (L5), la cresta mediana S1 (SC), las líneas hiperecoicas de la duramadre dorsal (DD) y ventral (VD), y la espacio intratecal (IT) hipoecoico

Fig.2 Izquierda: posición paramediana del transductor (rectángulo rojo semitransparente). Derecha: vista ecográfica de eje largo de la columna lumbar con los contornos de la articulación cigapofisaria L4/L5 (L4/L5) y L5/S1 (L5/S1) y el agujero dorsal S1 (punta de flecha). La brecha conjunta no es visible en esta vista

Fig.3 Izquierda: posición lateral del transductor (rectángulo rojo semitransparente). Derecha: vista ecográfica de eje largo que muestra las apófisis transversas L4 (L4) y L5 (L5) y el ala sacra (SA). El borde superior del proceso transverso, o el ala sacra, inmediatamente lateral al proceso articular superior (flecha) es el objetivo anatómico correcto

Fig.4 Izquierda: posición axial del transductor (rectángulo rojo semitransparente). Derecha: vista ecográfica de eje corto del sacro que muestra la cresta mediana S1 (punta de flecha) y la superficie hiperecoica (flechas) del sacro

Fig.5 Izquierda: posición axial del transductor (rectángulo rojo semitransparente). Derecha: vista ecográfica de eje corto del segmento lumbosacro que muestra el ligamento interespinoso (LIS) hipoecoico L5/S1, las articulaciones cigapofisarias L5/S1 (flechas curvas), el espacio intratecal (IT), el proceso articular superior S1 (SAP) ), el ala sacra (SA) y la cresta ilíaca (IC)

La siguiente señal hiperecoica en la línea media, cefálica al espacio intratecal, es la apófisis espinosa L5. En cualquier nivel lumbar se pueden obtener dos vistas axiales: la “ventana interlaminar” (Figura 5) y la “ventana de lámina/apófisis espinosa” (Figura 6). (Nota: en la posición de "apófisis espinosa/lámina", no se puede ver la articulación facetaria. En cambio, la rama ventral que sale es ocasionalmente visible). marcado de la piel. Esta correlación evitará inyecciones a un nivel erróneo. Cuando el transductor esté colocado firmemente en el nivel deseado, se hará evidente una sombra de tres pasos de la vértebra lumbar: la estructura hiperecoica más superficial es el ligamento interespinoso o la apófisis espinosa, con la articulación cigapofisaria colocada justo por debajo y lateral a ella y el proceso transverso ubicado más inferior y lateralmente (Figura 7). El ajuste fino de la sonda ayudará a "abrir la articulación" y visualizar el ángulo entre los procesos articular superior y transverso. Este último es el objetivo anatómico del bloqueo de la rama medial (L1-L4). En el nivel L5/S1, se debe apuntar a la unión de S1 SAP con el ala sacra. La cresta ilíaca se ve típicamente lateralmente al ala sacra (Figura 8).

Fig.6 Izquierda: posición axial del transductor (rectángulo rojo semitransparente). Derecha: vista ecográfica de eje corto de la vértebra L4 (ventana de hueso). La apófisis espinosa L4 (SP) y la lámina L4 (LM) sombrean completamente el cuerpo vertebral L4 (VB). El espacio intratecal y el proceso transversal no son visibles en esta vista. La salida de la raíz nerviosa L4 se ve a la izquierda (flecha de alfiler)

Fig.7 Izquierda: posición axial del transductor (rectángulo rojo semitransparente). Derecha: vista ecográfica de eje corto del segmento L4/L5 que muestra el ligamento interespinoso (LIS) hipoecoico L4/L5, las articulaciones cigapofisarias L4/L5 (flechas curvas), la duramadre dorsal (DD) y ventral (VD), el L5 SAP, y el proceso transversal L4 (TP)

Fig.8 Izquierda: posición axial del transductor (rectángulo rojo semitransparente). Derecha: vista ecográfica de eje corto del lado derecho del segmento lumbosacro que muestra el ligamento interespinoso (LIS) hipoecoico L5/S1, el ligamento amarillo (LF), la duramadre dorsal (DD) y ventral (VD), la intratecal ( IT), el proceso articular superior derecho S1 (SAP), el ala sacra (SA) y la cresta ilíaca (IC)

 

4. TÉCNICA DE INYECCIÓN

Bloqueo lumbar (L1–L4) de la rama medial cigapofisaria y de la rama dorsal L5

Se utiliza un antiséptico para preparar la piel en el área bloqueada. El transductor de EE. UU. está cubierto por una funda estéril. El paciente se coloca en decúbito prono con una almohada debajo del abdomen para disminuir la lordosis lumbar. Se debe utilizar gel de ultrasonido estéril. El procedimiento comienza con un escaneo longitudinal de la línea media, comenzando desde el sacro como se describió anteriormente. Luego se gira el transductor para obtener la vista de eje corto del nivel deseado. Se obtiene la sombra de tres pasos descrita anteriormente de la vértebra lumbar. Se mide la profundidad y se estima el ángulo de inserción (Figura 9). Se inserta una aguja de bloqueo inmediatamente al lado del borde lateral del transductor y se avanza en el plano hasta que entra en contacto con la superficie ósea en la raíz del SAP correspondiente (Figura 10). El bloqueo de la rama dorsal L5 puede ser técnicamente desafiante debido a la alta cresta ilíaca. Si la cresta ilíaca obstruye la vista, la inyección se puede realizar utilizando un enfoque fuera del plano (ver más abajo). Alternativamente, una técnica oblicua descrita por Greher et al. [12] se puede utilizar. Una vez que se establece el contacto con el hueso, el transductor se gira sagitalmente para obtener la vista longitudinal y se coloca paravertebralmente en el plano de los "procesos transversales". Deben localizarse las sombras de los procesos transversos y/o del ala sacra. La agitación de la aguja ayudará a identificar su posición en esta vista ecográfica fuera del plano. La punta de la aguja debe verse en la parte superior del proceso transverso o el ala sacra (Figura 11). Si la aguja no hizo contacto con el hueso a la profundidad predeterminada, la vista longitudinal debe aclarar la posición de la punta de la aguja en relación con el proceso transversal. En este caso, la punta de la aguja se verá un poco por debajo o por encima de la sombra del hueso. Si no se reconoce la posición de la punta, se puede producir un avance transforaminal de la aguja y una lesión de la raíz nerviosa que sale.

Fig. 9 Vista de eje corto de una vértebra lumbar: posicionamiento del transductor lateral a la línea media que mejora la visualización del objetivo y disminuye el ángulo de inyección. La distancia de la piel al objetivo (línea punteada) es de 6 cm

Fig. 10 La aguja (N) se coloca utilizando el enfoque de eje corto en el plano del ángulo entre los procesos articulares transversales (TP) y superiores (SAP)

Fig. 11 El control final del posicionamiento de la punta de la aguja (N) en la parte superior del proceso transversal L5 (L5) se realiza utilizando una vista fuera del plano del eje largo

Ilustración de anatomía de ultrasonido inverso de la figura 11.

Después de verificar la posición de la aguja, se inyectan 0.5 ml de anestésico local. Es de suma importancia visualizar la punta durante la inyección. La ecografía de alta resolución permite la observación de una expansión hipoecoica producida por el inyectado. La falta de identificación de este fenómeno indica una colocación incorrecta de la aguja o una inyección intravascular. Cuando el bloqueo de la rama dorsal L5 se realiza en un enfoque fuera del plano, el transductor se coloca en el nivel L5/S1 en el eje corto. La raíz de S1 SAP (el ángulo entre S1 SAP y el ala sacra) se mantiene en el centro de la imagen. La aguja de bloqueo se inserta inmediatamente en dirección caudal hasta el punto medio del transductor y se avanza en dirección caudocefálica hasta que la punta contacta con el objetivo, la unión S1/ala sacra (Figura 8). Se debe aplicar la vista longitudinal para verificar que la punta no se coloca más allá del ala sacra en el agujero intervertebral L5/S1.

Fig.8 Izquierda: posición axial del transductor (rectángulo rojo semitransparente). Derecha: vista ecográfica de eje corto del lado derecho del segmento lumbosacro que muestra el ligamento interespinoso (ISL) hipoecoico L5/S1, el ligamento amarillo (LF), la duramadre dorsal (DD) y ventral (VD), la intratecal (IT) espacio, el proceso articular superior derecho S1 (SAP), el ala sacra (SA) y la cresta ilíaca (IC)

 

5. INYECCIÓN EN LA ARTICULACIÓN ZIGAPOFISARIA INTRAARTICULAR LUMBAR

La preparación y el escaneo inicial siguen el mismo protocolo que para la inyección en la rama medial. El transductor se mantiene en la vista de eje corto de la vértebra lumbar correspondiente y se realiza un ajuste fino para lograr el mejor sonograma de la abertura de la articulación posterior (el espacio) ( ). Luego se inserta una aguja de bloque en el plano apuntando al "espacio". No es necesario forzar la aguja entre los procesos articulares superior e inferior. Una colocación precisa justo en el espacio posterior de la articulación asegurará una ubicación subcapsular de la punta de la aguja. Una vez que se inicia la inyección, se apreciará una sensación distintiva de "rebote", y se debe rastrear una señal anecoica del medicamento inyectado junto a la superficie dorsal de los procesos articulares y dentro de la articulación. Si la presión de inyección es baja y la dispersión del inyectado se registra en los músculos multífidos, la aguja se coloca fuera de la cápsula articular.

Fig. 12 Inyección en la articulación facetaria lumbar. La aguja (puntas de flecha) se dirige hacia la articulación (flecha)

 

6. LIMITACIONES DE LA INYECCIÓN EN EL NERVIO ZIGAPOFISIARIO GUIADA POR ULTRASONIDO Y EN LA ARTICULACIÓN

La guía ecográfica proporciona una alternativa factible a las intervenciones en las articulaciones y los nervios cigapofisarios (facetas) lumbares guiadas por imágenes radiológicas. Sin embargo, es posible que la guía ecográfica no proporcione una adquisición de imágenes clara en pacientes cuyas características anatómicas planteen desafíos particulares (p. ej., obesidad, cambios degenerativos graves, malformaciones). Además, la ecografía no puede detectar claramente una inyección intravascular o una diseminación foraminal inadvertida. Por último, uno de los mayores factores limitantes es el nivel de experiencia y capacitación del ecografista.

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