Bloqueos nerviosos cutáneos de la extremidad inferior - NYSORA

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Bloqueos nerviosos cutáneos de la extremidad inferior

Jerry D. Vloka y Luc Van Keer

INTRODUCCIÓN

Los bloqueos de los nervios femorocutáneo lateral, femorocutáneo posterior, safeno, sural y peroneo superficial son técnicas anestésicas útiles para una variedad de procedimientos quirúrgicos superficiales y conllevan un bajo riesgo de complicaciones.

Indicaciones y contraindicaciones.

El cutáneo femoral lateral bloqueo nervioso Se ha utilizado para proporcionar anestesia a pacientes pediátricos sometidos a biopsia muscular y para proporcionar analgesia después de la cirugía del cuello femoral en pacientes mayores. El bloqueo del nervio cutáneo femoral posterior se utiliza para cualquier procedimiento quirúrgico realizado en la cara posterior del muslo. Los bloqueos de los nervios safeno, sural y peroneo superficial se pueden utilizar como parte de un bloqueo de tobillo para proporcionar anestesia completa al pie y al tobillo, o se pueden usar por separado para proporcionar anestesia a partes específicas del pie y del tobillo. Las contraindicaciones para realizar bloqueos nerviosos cutáneos de la extremidad inferior son pocas, pero incluyen infección local en los sitios de inserción de la aguja y alergia al anestésico local.

Anatomía funcional

Los nervios cutáneos de las extremidades se bloquean mediante inyección de anestésico local en las capas subcutáneas por encima de la fascia muscular. El tejido subcutáneo contiene una cantidad variable de grasa, nervios superficiales y vasos. En lo profundo de esta área se encuentra una capa membranosa resistente, la fascia profunda de la extremidad inferior que encierra los músculos de la pierna. Esta fascia profunda es penetrada por numerosos nervios y vasos superficiales.

La inervación cutánea de la extremidad inferior la realizan nervios que forman parte de los plexos lumbar y ciático.Figuras 1 y 2). Se proporciona una revisión más detallada de la anatomía relevante con una descripción de los procedimientos de bloqueo individuales en Anatomía de la anestesia regional funcional.

 

FIGURA 1. Inervación cutánea de la extremidad inferior, vista anterior.

 

FIGURA 2. Inervación cutánea de la extremidad inferior, vista posterior.

Elección de anestesia local

Alquiler y venta anestesia local puede usarse para bloqueos cutáneos de la extremidad inferior; la elección se basa principalmente en la duración deseada del bloque. Debido a que estos bloqueos no provocan un bloqueo motor, los anestésicos locales de acción más prolongada son los que se eligen con mayor frecuencia (p. ej., ropivacaína al 0.2%-0.5% o bupivacaína al 0.25%-0.5%). Al realizar bloqueos en el área del tobillo, siempre es prudente evitar el uso de epinefrina debido al riesgo de disminuir el flujo de sangre a los dedos de los pies. El tiempo de aparición del bloqueo depende del anestésico local utilizado (Tabla 1).

TABLA 1. Elección del anestésico para el bloqueo del nervio cutáneo de la extremidad inferior.

Inicio (min)Anestesia (h)Analgesia (horas)
Mepivacaína al 1.5 %15-202-33-5
2% Lidocaína10-202-53-8
Ropivacaína al 0.5 %15-304-85-12
Ropivacaína al 0.75 %10-155-106-24
Bupivacaína al 0.5% (L)15-305-156-30

BLOQUEO DEL NERVIO CUTÁNEO FEMORAL LATERAL

Consideraciones Generales

Este bloque se puede utilizar para proporcionar anestesia completa en pacientes sometidos a un injerto de piel en la cara lateral del muslo, o se puede combinar con bloqueo femoral or bloque ciático. También se ha informado su uso como herramienta de diagnóstico para meralgia parestésica, neuralgia del nervio cutáneo femoral lateral del muslo.

Distribución de Anestesia

El nervio cutáneo femoral lateral proporciona sensibilidad a la cara anterolateral del muslo (v. Figura 1 y XNUMX). Sin embargo, en algunos pacientes, el nervio también puede proporcionar un territorio de inervación sorprendentemente grande de la parte anterior del muslo.

Posicionamiento del paciente

El paciente está en posición supina y se palpa y marca la espina ilíaca anterosuperior.

Puntos de referencia anatómicos

El punto de referencia principal para el bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral es la espina ilíaca anterosuperior. El nervio cutáneo femoral lateral emerge del borde lateral del músculo psoas mayor y cruza el músculo ilíaco oblicuamente hacia la espina ilíaca anterosuperior, donde irriga el peritoneo parietal de la fosa ilíaca. Luego, el nervio pasa al muslo por detrás o a través del ligamento inguinal, variablemente medial a la espina ilíaca anterior (típicamente alrededor de 1 cm) o a través del origen tendinoso del músculo sartorio, dividiéndose en ramas anterior y posterior.

La rama anterior se vuelve superficial unos 10 cm distales a la espina ilíaca anterosuperior y proporciona inervación a la piel de la cara anterior y lateral del muslo hasta la rodilla. Se conecta terminalmente con las ramas cutáneas de la división anterior del nervio femoral y la rama infrapatelar del nervio safeno, formando el plexo rotuliano. La rama posterior perfora la fascia lata más alta que la anterior, dividiéndose para irrigar la piel de la superficie lateral desde el trocánter mayor hasta aproximadamente la mitad del muslo y, en ocasiones, también irriga la piel de los glúteos.

Tecnologia

Se inserta una aguja de calibre 22-25 2 cm medial y 2 cm distal a la espina ilíaca anterosuperior (Figura 3 y XNUMX). Se avanza la aguja hasta que se siente una pérdida de resistencia o un “chasquido” cuando la aguja pasa a través de la fascia lata. Debido a que esta fascia "dar" no es constante y su percepción puede variar entre los médicos, el anestésico local se inyecta en forma de abanico tanto por encima como por debajo de la fascia lata de medial a lateral. Para este bloqueo se inyecta un volumen de 10 mL de anestésico local. Aunque el nervio cutáneo femoral lateral es un nervio sensorial, concentraciones relativamente altas de anestésico local de acción prolongada son útiles para aumentar la tasa de éxito (0,5% de ropivacaína o bupivacaína) porque esta es una técnica esencial “a ciegas”. Alternativamente, estimulador nervioso (2 mA, 1 ms) se puede utilizar para elegir la sensación de parestesia en la distribución típica del nervio para asegurar su ubicación.

FIGURA 3. Bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral. El punto de referencia para este bloqueo es la espina ilíaca anterosuperior.

Cuando se utiliza para proporcionar anestesia para un sitio de recolección de injerto de piel en la parte lateral del muslo, la inervación periférica del nervio cutáneo femoral lateral en pacientes específicos se describe antes de comenzar la recolección. Debido a que no hay estructuras vasculares grandes u otros órganos cerca, el bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral conlleva un riesgo mínimo de complicaciones.

BLOQUEO DEL NERVIO CUTÁNEO POSTERIOR DEL MUSLO

Consideraciones Generales

Este bloqueo se ha utilizado en pacientes quemados con piel de donante para injerto tomada de la parte posterior del muslo o como parte de un bloqueo del nervio cutáneo poplíteo/femoral posterior en la extracción de la vena safena corta.

Distribución de Anestesia

El nervio cutáneo posterior del muslo inerva la piel sobre la parte posterior del muslo entre los nervios femorocutáneo lateral y femorocutáneo anterior (ver Figura 2 y XNUMX).

Posicionamiento del paciente

El paciente puede colocarse en decúbito prono, en decúbito lateral (mostrado en Figuras 4 y 5), o en decúbito supino con la pierna elevada 90 grados.

FIGURA 4. Bloqueo del nervio cutáneo posterior del muslo, abordaje subglúteo.

FIGURA 5. Bloqueo del nervio cutáneo posterior del muslo, abordaje mediomuslo.

 

Puntos de referencia anatómicos

El nervio cutáneo femoral posterior se origina en las ramas dorsales de las ramas sacras primera y segunda y en las ramas ventrales de las ramas sacras segunda y tercera.

Atraviesa el agujero ciático mayor por debajo del piriforme y desciende por debajo del músculo glúteo mayor con los vasos glúteos inferiores, posterior o medial al nervio ciático. Luego, el nervio desciende en la parte posterior del muslo hasta la fascia lata. Sus ramas son todas cutáneas y se distribuyen en la región glútea, el perineo y la cara flexora del muslo y la pierna.

Tecnologia

Se identifica el pliegue glúteo y se inyectan 10 ml de anestésico local por vía subcutánea para levantar una roncha en la piel (ver Figura 4 y XNUMX). Además, en el punto medio del pliegue glúteo, se inyectan 5 mL de anestésico local a un nivel más profundo, utilizando una técnica de abanico para llegar al nervio que no ha emergido por la fascia profunda. Para bloquear el nervio cutáneo posterior del muslo por encima del nivel de la rodilla, al igual que para la extracción de la vena safena corta (como complemento del bloqueo poplíteo), se inyectan 10 ml de anestésico local por vía subcutánea a lo largo de una línea 5 cm por encima y paralela al pliegue poplíteo ( ver Figura 5).

BLOQUEO DEL NERVIO SAFENO

Consideraciones Generales

El bloqueo del nervio safeno se usa más comúnmente en combinación con un bloqueo del nervio ciático or bloque poplíteo para complementar la anestesia de la parte inferior de la pierna para diversos procedimientos vasculares, ortopédicos y podiátricos. El nervio safeno es una rama cutánea terminal del nervio femoral. Su curso es en el tejido subcutáneo de la piel en la cara medial del tobillo y el pie. Todos los nervios cutáneos del pie deben considerarse como una red neuronal en lugar de territorios de inervación bien definidos de nervios específicos.

Del Compendio de anestesia regional: anatomía ecográfica inversa para un bloqueo del nervio safeno con inserción de aguja en el plano y extensión del anestésico local (azul). TA, músculo tibial anterior; SaN, nervio safeno; SaV, vena safena.

Distribución de Anestesia

El nervio safeno inerva la piel sobre las caras medial, anteromedial y posteromedial de la parte inferior de la pierna desde arriba de la rodilla (parte del plexo patelar) hasta la primera articulación metatarsofalángica en algunos casos (Figuras 1 y 7).

FIGURA 7. Anatomía del nervio safeno. El nervio safeno atraviesa el músculo sartorio (1), rama subpatelar (2), nervio safeno en su descenso en la cara medial del muslo (3).

Posicionamiento del paciente

El paciente se coloca en decúbito supino con la pierna a bloquear sostenida por un reposapiés.

Puntos de referencia anatómicos

El punto de referencia principal para este bloqueo es la tuberosidad tibial, una prominencia ósea fácilmente reconocible y palpable en la cara anterior de la tibia, a unos pocos centímetros distal de la rótula.Figura 6 y XNUMX). El nervio safeno es la rama cutánea más grande del nervio femoral. Desciende lateral a la arteria femoral hacia el canal aductor, donde cruza anteriormente para volverse medial a la arteria. Prosigue verticalmente a lo largo del lado medial de la rodilla detrás del sartorio, perfora la fascia lata entre los tendones del sartorio y el recto interno y luego se vuelve subcutáneo. Desde aquí, desciende por el lado medial de la pierna con la vena safena larga. Tenga en cuenta que el nervio safeno se divide en numerosas ramas pequeñas a medida que ingresa al espacio subcutáneo y, como tal, a menudo es difícil lograr el bloqueo de toda la extensa red del nervio safeno.

FIGURA 6. Tuberosidad de la tibia. Palpación del punto de referencia para el bloqueo del nervio safeno.

Técnicas

El bloqueo de campo por debajo de la rodilla se realiza con el paciente en decúbito supino. Se inyectan de cinco a 10 ml de anestésico local en forma de anillo profundamente por vía subcutánea, comenzando en la superficie medial del cóndilo tibial y terminando en la cara dorsomedial de la parte superior de la pantorrilla.Figura 8).

También se ha descrito una técnica perivenosa, que se basa en la estrecha relación de la vena safena y el nervio, para conseguir una mayor tasa de éxito. En primer lugar, se identifica la vena safena mediante un torniquete alrededor de la pierna en posición dependiente. La técnica implica la inyección de 5 ml de anestésico local en forma de abanico alrededor de la vena en el lado medial de la pierna, justo distal a la rótula. Esta técnica, sin embargo, conlleva un pequeño riesgo de crear un moretón si se perfora la vena safena.

FIGURA 8. Bloqueo del nervio safeno. Se muestra una inyección subcutánea de 10 ml de anestésico local en forma circunferencial en la cara medial de la pierna al nivel de la tuberosidad tibial.

En el abordaje transsartorial, con el paciente en decúbito supino, se levanta una roncha cutánea sobre el vientre del músculo sartorio. El músculo sartorio puede palparse justo por encima de la rodilla con la pierna extendida y activamente elevada. La aguja se inserta a un dedo de ancho por encima de la rótula, ligeramente posterior al plano coronal y ligeramente caudal a través del vientre muscular del sartorio hasta que la pérdida de resistencia identifica el tejido adiposo subsartorial. La profundidad de inserción suele estar entre 1 y 1.5 cm. Después de la aspiración negativa de sangre, se inyectan 3.0 ml de anestésico local.

Para la cirugía del pie, lo mejor es bloquear el nervio safeno justo por encima del maléolo medial, de forma similar a la técnica del bloqueo del tobillo (Figura 9 y XNUMX). Usando un 1.5-in. aguja, se inyectan de 6 a 8 ml de anestésico local por vía subcutánea inmediatamente por encima del maléolo medial en forma de anillo. La complicación más común de este bloqueo es un hematoma de la vena safena en el lugar de la inyección.

FIGURA 9. Bloqueo del nervio safeno, abordaje distal por encima del maléolo medial.

El nervio safeno también se puede bloquear usando un estimulador nervioso técnica y realizar un bloqueo del nervio femoral de bajo volumen (ver Bloqueo del nervio femoral). La inyección de 10 ml de anestésico local después de obtener una respuesta del músculo medial, representada por la contracción del músculo vasto medial, o una respuesta del músculo anterior, representada por la contracción del músculo recto femoral y la elevación de la rótula, produce una alta tasa de bloquear el éxito.

La neuroestimulación del compartimento medial del nervio femoral requiere incluso menos volumen de anestésico local, en comparación con el bloqueo femoral estándar.

Consejos NYSORA

  • El método más eficaz para bloquear el nervio safeno es la cirugía femoral de bajo volumen. bloqueo nervioso.
  • La inyección de 10 ml de anestésico local al obtener espasmos de la rótula o del músculo vasto medial da como resultado una alta tasa de éxito.

En una comparación de los diferentes abordajes para el bloqueo del nervio safeno, el abordaje transartorial dio como resultado un bloqueo sensorial del 100 % de la cara medial de la pierna, mientras que el bloqueo del campo perifemoral y debajo de la rodilla tuvo éxito solo en el 70 %. El bloqueo del cóndilo femoral medial dio como resultado que el 40 % de los pacientes tuvieran bloqueo sensorial de la cara medial de la pierna y solo el 25 % tuvieran anestesia completa en el maléolo medial. Esto respaldó los hallazgos de un estudio anterior en el que el 94 % de los pacientes recibieron anestesia completa del maléolo medial después de un bloqueo transsartorial del nervio safeno. Sin embargo, el nervio safeno a menudo no alcanza el nivel del maléolo medial. La introducción de técnicas guiadas por ultrasonido y varios estudios que respaldan su uso como una alternativa al bloqueo femoral para la artroplastia total de rodilla han aumentado considerablemente el interés en la transsartorial (o "canal aductor”) abordaje del nervio safeno.

BLOQUEO DEL NERVIO SURAL

Consideraciones Generales

El bloqueo del nervio sural se usa para cirugía superficial en la cara lateral del tobillo y el pie y en conjunto con bloqueo de tobillo para cirugía de pie y dedo del pie.

Del Compendio de anestesia regional: anatomía ecográfica inversa para un bloqueo del nervio sural con inserción de aguja en el plano y extensión del anestésico local (azul). PBM, músculo peroneo corto; Sol, nervio sural; SSV, vena safena menor.

Distribución de Anestesia

El nervio sural inerva la piel posterior y lateral del tercio distal de la pierna a lo largo del lado lateral del pie y el dedo meñique (ver Figura 1 y XNUMX).

Posicionamiento del paciente

Para el procedimiento de bloqueo, el paciente puede colocarse en decúbito prono o supino con el tobillo apoyado en un reposapiés.

Puntos de referencia anatómicos

El nervio sural, una rama del nervio tibial, atraviesa la fascia profunda proximalmente en la pierna y se une a una rama del nervio peroneo común. Desciende cerca de la vena safena menor y entre el maléolo lateral y el calcáneo.

Tecnologia

Con una aguja de calibre 1.5 de 25 pulgadas, se levanta una roncha cutánea lateral al tendón de Aquiles y justo por encima del maléolo lateral (Figura 10 y XNUMX). Luego se inserta la aguja a través de la roncha y se avanza hacia el peroné mientras se inyectan 6 a 8 ml de anestésico local.

FIGURA 10. Bloqueo del nervio sural.

BLOQUEO PERONEO SUPERFICIAL

Consideraciones Generales

Un bloqueo peroneo superficial se usa solo o en combinación con otros bloqueos para cirugía de pie o venografía ascendente.

Distribución de Anestesia

Las ramas peroneas superficiales suministran inervación a la piel dorsal de todos los dedos excepto la del lado lateral del quinto y los lados adyacentes del primer y segundo dedo (ver Figuras 1 y 2).

Puntos de referencia anatómicos

El nervio peroneo superficial comienza en la bifurcación peronea común. Perfora la fascia profunda en el tercio distal de la pierna. Desciende por la pierna adyacente al músculo extensor largo de los dedos, donde se divide en ramas terminales por encima del tobillo.

Posicionamiento del paciente

Para el procedimiento de bloqueo, el paciente puede colocarse en decúbito supino con el tobillo apoyado en un reposapiés.

Tecnologia

El nervio peroneo superficial se bloquea inmediatamente por encima y medial al maléolo lateral. Se inyectan de 5 a 10 ml de anestésico local para formar una roncha subcutánea desde el tendón del extensor largo del dedo gordo hasta la superficie anterior del maléolo lateral.Figura 11 y XNUMX).

FIGURA 11.Bloqueo peroneo superficial.

COMPLICACIONES

Pocas complicaciones resultan de la realización de bloqueos nerviosos cutáneos de la extremidad inferior. Las posibles complicaciones y sugerencias sobre cómo evitarlas se describen en Tabla 2.

TABLA 2. Posibles complicaciones de los bloqueos nerviosos cutáneos de la extremidad inferior.

Toxicidad sistémica del anestésico local• El riesgo es pequeño y puede ser motivo de preocupación solo cuando se utilizan volúmenes más altos junto con otros bloques de conducción principales de gran volumen
Hematoma• Evite las inserciones múltiples de agujas y la inserción de la aguja a través de venas superficiales
Lesión nerviosa• Generalmente se manifiesta como parestesias o disestesias transitorias
• Evitar inyectar cuando se sientan altas presiones en la inyección o cuando el paciente informe dolor en la distribución del nervio

RESUMEN

Hay muchos usos para los bloqueos nerviosos cutáneos de la extremidad inferior en la práctica clínica diaria. Estos bloqueos son fáciles de realizar y casi no presentan complicaciones.

 

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