Jerry D. Vloka, Admir Hadzic y Philippe Gautier
INTRODUCCIÓN
El bloqueo del nervio femoral es una de las técnicas de bloqueo del nervio más aplicables clínicamente, ya que es relativamente simple de realizar, conlleva un bajo riesgo de complicaciones y da como resultado una alta tasa de éxito.
INDICACIONES
Técnica de inyección única
Un bloqueo del nervio femoral es muy adecuado para la cirugía en la cara anterior del muslo y para la cirugía superficial en la cara medial de la pierna por debajo de la rodilla. Algunos ejemplos incluyen la reparación del tendón del cuádriceps o la biopsia del músculo del cuádriceps, la extirpación de la vena safena larga y el manejo del dolor posoperatorio después de una cirugía de fémur y rodilla.
Se puede colocar un catéter perineural para proporcionar analgesia prolongada a pacientes con fracturas en el cuello o la diáfisis femoral. El bloqueo del nervio femoral proporciona una analgesia eficaz después de una artroplastia total de rodilla. También se puede usar un bloqueo del nervio femoral para complementar un bloqueo ciático o poplíteo para proporcionar una anestesia completa de la parte inferior de la pierna y el tobillo.
Técnica Continua
La indicación principal del bloqueo continuo del nervio femoral es el control del dolor después de una cirugía mayor de fémur o rodilla. Además, cuando se compara con una técnica de dosis única o placebo, el bloqueo continuo del nervio femoral reduce significativamente el consumo de morfina posoperatoria en pacientes que se someten a un reemplazo total de cadera.
El bloqueo continuo del nervio femoral proporciona una excelente analgesia en pacientes con fracturas de la diáfisis femoral o del cuello femoral. Su relativa simplicidad lo hace especialmente adecuado para proporcionar analgesia en la sala de emergencias y facilitar los exámenes físicos y radiológicos, así como las manipulaciones del fémur o la cadera fracturados. Después de una cirugía mayor de rodilla, el bloqueo continuo del nervio femoral proporciona un mejor alivio del dolor que la administración parenteral de opioides (IV PCA, intramuscular) o la analgesia intraarticular. Para la cirugía de rodilla, el bloqueo femoral continuo es tan efectivo como el bloqueo continuo del plexo lumbar o la analgesia epidural continua, pero causa menos complicaciones.
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones relativas para el bloqueo del nervio femoral incluyen cirugía ilioinguinal previa (injerto vascular femoral, trasplante de riñón), ganglios linfáticos o tumores inguinales grandes, infección local, infección peritoneal y neuropatía femoral preexistente.
ANATOMÍA
El nervio femoral es la rama más grande del plexo lumbar. Está formado por las divisiones dorsales de las ramas anteriores de los nervios espinales L2, L3 y L4. Emerge del borde lateral del músculo psoas, aproximadamente en la unión de los tercios medio e inferior de ese músculo. Junto con su curso hacia el muslo, permanece profundo a la fascia ilíaca. Entra en el muslo posterior al ligamento inguinal, donde se coloca inmediatamente lateral y ligeramente posterior a la arteria femoral.Figura 1 y XNUMX). En este nivel, se sitúa profundo tanto a la fascia lata como a la fascia ilíaca (Figura 2 y XNUMX). A medida que el nervio pasa al muslo, se divide en ramas anterior y posterior (Figura 3 y XNUMX). Situadas por encima de la fascia ilíaca, las ramas anteriores inervan los músculos sartorio y pectíneo.Figura 4 y XNUMX) y la piel de las caras anterior y medial del muslo.
FIGURA 1. Relación anatómica en el triángulo femoral.
FIGURA 2. Vainas de tejido y relaciones entre nervio femoral, arteria y vena.
FIGURA 3. Composición del nervio femoral a nivel de bloqueo.
FIGURA 4. Ramas motoras del nervio femoral.
Consejos NYSORA
En pacientes obesos, la identificación del pliegue inguinal puede facilitarse pidiéndole a un asistente que retraiga la parte inferior del abdomen lateralmente (ver Figura 7 y XNUMX).
EQUIPO
Se prepara una bandeja de anestesia regional estándar con el siguiente equipo:
- Toallas estériles y compresas de gasa
- Jeringa de 20 ml con anestésico local
- Guantes estériles, rotulador
- Uno de calibre 25, 1.5 pulgadas. aguja para infiltracion de piel
- Una aguja estimuladora aislada de 5 cm de largo, de bisel corto
- Un estimulador de nervio periférico y un electrodo de superficie.
- Monitor de presión de inyección
Aprenda más sobre Equipos para Bloqueo de Nervios Periféricos
TÉCNICA DE BLOQUEO
Posición del paciente. El paciente se acuesta en decúbito supino. La extremidad ipsolateral se abduce 10 a 20 grados y se rota ligeramente hacia afuera con el lado lateral del pie descansando sobre la mesa.
El sitio de inserción de la aguja (Figura 5 y XNUMX) se localiza en el pliegue femoral pero por debajo del pliegue inguinal e inmediatamente lateral (1 cm) al pulso de la arteria femoral. Ubicadas debajo de la fascia ilíaca, las ramas posteriores inervan el músculo cuádriceps y la articulación de la rodilla y dan origen al nervio safeno. El nervio safeno inerva la piel de la cara medial de la pierna por debajo de la rodilla (Figura 6 y XNUMX).
Puntos de interés
Los siguientes puntos de referencia se utilizan para determinar el sitio de inserción de la aguja: ligamento inguinal, pliegue inguinal, arteria femoral (ver Figura 6 y XNUMX).
FIGURA 5. Puntos de referencia anatómicos para el bloqueo del nervio femoral. El sitio de inserción de la aguja (X) se encuentra justo debajo del pliegue inguinal, 1 a 2 cm lateral al pulso de la arteria femoral.
FIGURA 6. Inervación sensitiva del nervio femoral y distribución de la anestesia con bloqueo del nervio femoral.
Consejos NYSORA
- Es útil pensar en el VAN mnemotécnico (vena, arteria, nervio) que va de medial a lateral al recordar la relación del nervio femoral con los vasos en el pliegue inguinal.
- El nervio femoral se aborda en el pliegue femoral, en lugar del ligamento inguinal.
Técnica de inyección única
En pacientes obesos, la parte inferior del abdomen se retrae lateralmente para permitir el acceso a la zona inguinal (Figura 7 y XNUMX). La aguja se conecta a un estimulador nervioso ajustado a una intensidad de corriente de 1 mA (0.1 ms/2 Hz) y se introduce en un ángulo de 30 a 45 grados con respecto a la piel en dirección cefálica (Figura 8 y XNUMX).
FIGURA 7. El abdomen se retrae lateralmente para facilitar la exposición de la anatomía durante el bloqueo del nervio femoral.
FIGURA 8. La aguja se conecta a un estimulador nervioso ajustado a una intensidad de corriente de 1 mA y se introduce en un ángulo de 30 a 45 grados con respecto a la piel en dirección cefálica.
La aguja se avanza a través de la fascia lata y la ilíaca, a menudo asociada con una cierta sensación de "chasquido" cuando la aguja perfora la fascia. A medida que se obtienen las contracciones del músculo cuádriceps (es decir, la contracción de la rótula), la corriente se reduce gradualmente mientras se avanza la aguja. La posición de la aguja es adecuada cuando se provocan contracciones rotulianas con una salida de corriente entre 0.3 y 0.5 mA. Después de aspiración negativa; Se inyectan 15-20 ml de anestésico local. Algunas respuestas comunes a la estimulación nerviosa y la acción adecuada para solucionar problemas se presentan en Tabla 1.
TABLA 1. Respuestas comunes a la estimulación nerviosa y acción para obtener una contracción del nervio femoral.
| Respuesta obtenida | Interpretación | Problema | la columna Acción |
|---|---|---|---|
| No hay respuesta | La aguja se inserta demasiado medialmente o demasiado lateralmente. | Arteria femoral mal localizada | Siga la angulación lateral sistemática y la reinserción de la aguja como se describe en la técnica |
| contacto óseo | La aguja entra en contacto con la cadera o la rama superior del hueso púbico. | La aguja está demasiado profunda | Retirar al nivel de la piel y reinsertar en otra dirección |
| contracción local | Estimulación directa del músculo iliopsoas o pectíneo | Inserción demasiado profunda | Retirar al nivel de la piel y volver a insertar en otra dirección |
| Contracción del músculo sartorio | Contracción del músculo sartorio | La punta de la aguja es ligeramente anterior y medial al tronco principal del nervio femoral. | Redirigir la aguja lateralmente y avanzar 1–3 mm más profundo |
| Punción vascular | Colocación de la aguja en la arteria circunfleja femoral o femoral, con menor frecuencia en la vena femoral | Colocación de la aguja demasiado medial | Retirar y reinsertar lateralmente 1 cm |
| contracción de la rótula | Estimulación del tronco principal del nervio femoral | Ninguna | Aceptar e inyectar anestesia local |
También se han descrito múltiples técnicas de inyección, en las que las contracciones del vasto lateral, intermedio y medial se identifican individualmente y se realizan inyecciones separadas de anestésico local en cada rama nerviosa. En comparación con una sola inyección, el volumen total de anestésico local requerido y el tiempo de inicio del bloqueo se redujeron significativamente. Sin embargo, el 14 % de los pacientes informaron parestesia y el 28 % informaron molestias durante la ejecución del bloqueo. En consecuencia, esta técnica se ha abandonado en gran medida por ser innecesaria.
Consejos NYSORA
- La punta de la aguja debe colocarse debajo de la fascia ilíaca para obtener un bloqueo completo del nervio femoral.
- No es necesario un volumen superior a 15-20 ml porque no se asocia con una mejor tasa de éxito.
Bloqueo Continuo del Nervio Femoral
La técnica continua es similar a la técnica de una sola inyección. Después de pasar tanto por la fascia lata como por la ilíaca, la aguja avanza para provocar una contracción patelar utilizando una salida de corriente entre 0.3 y 0.5 mA (0.1 ms) (Figura 9 y XNUMX).
Luego se inserta el catéter 5 cm más allá de la punta de la aguja y se asegura en su lugar. Después de una prueba de aspiración de sangre negativa, se inyecta una dosis en bolo de 10 ml de anestésico local seguida de una infusión continua de anestésico local diluido y/o bolos intermitentes de 5 ml cada hora. (Figura 10 y XNUMX).
- La inserción del catéter debajo de la fascia ilíaca debe realizarse sin resistencia. Cuando este no es el caso, es probable que la aguja no esté debajo de la fascia ilíaca. La aguja debe retirarse hasta la piel y reinsertarse.
FIGURA 9. Bloqueo continuo del nervio femoral: Inserción de aguja.
FIGURA 10. Extensión del inyectado por debajo de la fascia ilíaca después de la inyección a través del catéter femoral. (Usado con autorización del Dr. Philippe Gautier, Bruxelles, BE.)
Evaluación de bloques
El bloqueo sensorial se evalúa mediante una prueba de pinchazo o frío en la cara anterior y medial del muslo (nervio femoral) y en la cara medial de la parte inferior de la pierna (nervio safeno). El bloqueo motor se evalúa pidiendo al paciente que extienda la rodilla (p. ej., que levante el pie de la mesa).
ELECCIÓN DE ANESTÉSICO LOCAL
Técnica de inyección única
Para la anestesia quirúrgica, se utilizan con frecuencia mepivacaína o lidocaína al 1.5-2.0% o ropivacaína al 0.5%-0.75%, según la duración esperada de la cirugía. Para la analgesia posoperatoria sola, es adecuada una concentración más diluida de anestésico local de acción prolongada (p. ej., ropivacaína o bupivacaína al 0.2%–0.25%). Los tiempos de inicio y la duración media de la anestesia y la analgesia con diferentes tipos y concentraciones de solución anestésica local se presentan en Tabla 2.
TABLA 2. Inicio y duración de 20 ml de anestésico local en bloqueo femoral.
| Inicio (min) | Anestesia (h) | Analgesia (horas) | |
|---|---|---|---|
| 3% 2-cloroprocaína | 10-15 | 1 | 2 |
| 3-Cloroprocaína al 2% (+ HCO3 + epi) | 10-15 | 1.5-2 | 2-3 |
| Mepivacaína al 1.5 % | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
| Mepivacaína al 1.5% (+ HCO3 + epi) | 15-20 | 2-5 | 3-8 |
| 2% Lidocaína | 10-20 | 2-5 | 3-8 |
| Ropivacaína al 0.5 % | 15-30 | 4-8 | 5-12 |
| Ropivacaína al 0.75 % | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
| 0.5 bupivacaína | 15-30 | 5-15 | 8-30 |
Técnica Continua
El bolo inicial de 10 a 15 ml es seguido por una infusión de concentración diluida (p. ej., ropivacaína al 0.2%). Un régimen de infusión típico es una infusión basal de 5 ml/h con un bolo controlado por el paciente de 5 ml/q60min.
Para información adicional ver Bloqueos nerviosos periféricos continuos: soluciones anestésicas locales y estrategias de infusión.
MANEJO PERIOPERATORIO DE LOS BLOQUEOS DEL NERVIO FEMORAL
La realización del bloqueo del nervio femoral se asocia a molestias menores para el paciente debido a que la aguja atraviesa únicamente la piel y el tejido adiposo de la región inguinal. El bloqueo del nervio femoral está asociado con la debilidad del músculo cuádriceps, lo que lleva a la disminución de su uso en algunas prácticas, particularmente donde se dispone de ultrasonido para bloqueos del canal aductor. Esto se debe a que la extensión de la rodilla y el soporte de peso en el lado bloqueado se ven afectados por el bloqueo del nervio femoral, lo que debe explicarse claramente al paciente para reducir el riesgo de caídas. Se ha demostrado que el uso de un inmovilizador de rodilla para la deambulación después del bloqueo del nervio femoral reduce el riesgo de caídas, particularmente después de una artroplastia total de rodilla.
Complicaciones y cómo evitarlas
Las complicaciones del bloqueo del nervio femoral incluyen punción vascular, compresión del nervio femoral por un hematoma, difusión de la solución anestésica local en el espacio epidural con el bloqueo epidural resultante, corte del catéter y lesión del nervio femoral (incidencia del 0.25%). Con respecto a los catéteres continuos, la contaminación bacteriana de los catéteres ocurre comúnmente después de 48 horas. Sin embargo, la infección local o sistémica sigue siendo rara, con un riesgo estimado de 0.13%, Tabla 3.
TABLA 3. Bloqueo del nervio femoral: complicaciones.
| Hematoma | • Cuando se punza la arteria o la vena femoral, se debe detener el procedimiento y aplicar presión sobre el lugar de la punción durante 2 a 3 minutos. |
| Punción vascular | • Mantenga un dedo palpador sobre el pulso femoral e inserte la aguja lateral y paralela al pulso. • La aguja nunca debe dirigirse medialmente. |
| Lesión nerviosa | • Utilice un estimulador de nervios, evite la inyección cuando la respuesta motora esté presente a <0.3 mA (0.1 mseg). • No busque la parestesia como método de localización de la FN porque la parestesia rara vez se provoca con el bloqueo del nervio femoral y no debe buscarse ni confiarse en ella para indicar una inyección intraneural. Sin embargo, si se notifica un dolor intenso durante la inyección, suspenda la inyección. • No inyecte cuando se encuentren altas presiones en la inyección. • Utilice el volumen y la concentración mínimos eficientes de anestésico local (15-20 ml). |
| infección del catéter | • Utilice una técnica aséptica estricta durante la inserción del catéter. • Deben usarse campos estériles con técnicas continuas. • Retirar el catéter a las 48-72 h (el riesgo de infección aumenta con el tiempo). |
| Prevención de Caídas | • Instruya al paciente sobre la incapacidad de soportar peso en la extremidad bloqueada. |
RESUMEN
Un bloqueo del nervio femoral es fácil de realizar y se asocia con un bajo riesgo de complicaciones. Es adecuado para la inserción de catéteres. Cuando se usa solo, es eficaz para la cirugía en la parte anterior del muslo y para el control del dolor posoperatorio después de una cirugía de fémur y rodilla. Cuando se combina con bloqueos del nervio ciático y/u obturador, se puede lograr la anestesia de casi todo el miembro inferior desde la mitad del muslo.
El material complementario relacionado con este bloque se puede encontrar en Video de bloqueo del nervio femoral y Bloqueo del nervio femoral guiado por ecografía
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