Bloqueos de los nervios femoral y genitofemoral versus anestesia raquídea para pacientes ambulatorios que se someten a una cirugía de extracción prolongada de la vena safena

La extracción de la vena safena larga (LSVS, por sus siglas en inglés) se usa con frecuencia para tratar las venas varicosas de las extremidades inferiores. Casi 50,000 1 flebectomías de la vena safena se realizan anualmente en los EE. UU. [2,3]. Dado que estos procedimientos dan como resultado un trauma quirúrgico relativamente menor, la velocidad de recuperación de la anestesia puede influir significativamente en el tiempo de alta para el hogar. Las técnicas anestésicas más prevalentes, la anestesia general y neuroaxial, se asocian con algunas complicaciones y tienen efectos secundarios que las hacen menos que ideales en el ámbito ambulatorio. Para la anestesia general, estos incluyen náuseas y vómitos posoperatorios [4], dolor de espalda [5], dolor de garganta [6] y mialgias [7]. Por otro lado, el dolor de espalda postoperatorio [8,9], el dolor de cabeza post punción dural [10], la resolución lenta del bloqueo o el desarrollo de hipotensión postural [XNUMX], pueden complicar el curso postoperatorio de la anestesia neuroaxial y dar como resultado un alta tardía. . Al limitar la anestesia a la región que se está operando, la anestesia de bloqueo nervioso puede evitar muchas de las desventajas de la anestesia general y neuroaxial.

Sin embargo, a pesar de las ventajas potenciales, el bloqueo neuronal se utiliza con poca frecuencia en pacientes ambulatorios. El propósito de este estudio fue probar la hipótesis de que el bloqueo del nervio femoral con infiltración del nervio genitofemoral proporciona suficiente analgesia y características de recuperación superiores a la anestesia espinal para procedimientos de extracción de la vena safena largos realizados en un entorno ambulatorio.

Se aleatorizó a 68 pacientes ambulatorios sometidos a LSVS para recibir bloqueo del nervio femoral (FNB) o anestesia espinal. Todos los pacientes recibieron 1-2 mg de midazolam y algunos recibieron 0-100 µcg de fentanilo por vía intravenosa antes de la introducción del anestésico. Se administraron dosis adicionales de midazolam y fentanilo según fue necesario para aliviar la ansiedad o molestias no relacionadas con la instrumentación quirúrgica (posicionamiento, molestias durante la toma de presión arterial, etc.). En caso de quejas específicas relacionadas con el procedimiento quirúrgico (es decir, dolor en la instrumentación), se utilizó la infiltración con anestésico local en lugar de la suplementación endovenosa.

Se realizó bloqueo del nervio femoral con el paciente en decúbito supino, Figura 1 y XNUMX. Usando un estimulador de nervios periféricos (DualStim®; DX, Professional Instruments, Houston, TX), con el electrodo negativo conectado a la aguja y el electrodo de referencia conectado a la parte lateral del muslo, se buscaron las contracciones del músculo cuádriceps femoral.

Después de obtener las contracciones a 0.6 mA, un solo operador disminuyó la corriente usando una unidad controlada por el pie (Hadzic A, Vloka JD.: US Patent Serial No. No. 08/419, 419 for “Apparatus for Locating and Anesthetizing Nervios periféricos y un método para ello”), a una corriente de estimulación de 0.4 mA o menos, se inyectaron 30 ml de cloroprocaína al 3 %.

La solución de cloroprocaína se alcalinizó agregando 1 mEq de bicarbonato de sodio en la botella de 30 ml de solución de cloroprocaína al 3% preparada comercialmente (Abbott Labs, Chicago, IL).

Se bloquearon las ramas del nervio genitofemoral mediante inyección subcutánea de 7 mL de lidocaína al 1%, Figura 2 y XNUMX.

La raquianestesia se realizó utilizando el abordaje de la línea media, con el paciente en posición sentada, apuntando al interespacio L2-3 o L3-4. Después de la infiltración de la piel con 3 ml de lidocaína al 1 %, se insertó una aguja espinal de calibre 24 y 90 mm de largo (punta de lápiz, Gertie MarxTM Spinal Needle, IMD, Inc. Park City, UT) a través de un introductor de calibre 20. Después de aspirar aproximadamente 0.5 ml de líquido cefalorraquídeo, se inyectaron 65 mg de lidocaína hiperbárica al 5% y los pacientes se colocaron inmediatamente en posición supina. El nivel sensorial de la anestesia espinal se evaluó 10 minutos después de la inyección subaracnoidea.

Todos los anestésicos se administraron en el quirófano y todos los procedimientos fueron realizados por el mismo cirujano utilizando la misma técnica quirúrgica.

Con el paciente en decúbito supino, se realizó una incisión de 1-2 cm sobre la unión de la vena safeno-femoral. Se identificó la vena safena larga y se ligaron sus ramas. Después de la división al ras con la vena femoral común, se pasó un extractor interno retrógrado y se recuperó a través de una incisión en la parte medial proximal de la pierna. Después de la ligadura de la vena safena larga distal, la vena safena larga superior se extirpó desde la ingle hasta la parte proximal de la pierna en dirección cefálica-caudal. Las incisiones se cerraron con grapas.

Después de la operación, los pacientes fueron trasladados a la unidad de cuidados postanestésicos PACU (fase 1 de recuperación) para observación. La recuperación se evaluó mediante una puntuación de recuperación postanestésica (puntuación de Aldrete) [11] y criterios clínicos (signos vitales estables, capaz de sentarse sin mareos y/o náuseas, alerta y orientado, dolor tolerable o sin dolor). Las valoraciones se realizaron a la llegada a la URPA y cada 15 minutos a partir de entonces hasta el alta de la URPA a la unidad de corta estancia de la UCE (fase 2 de recuperación). Los pacientes cumplieron con los criterios para el traslado de la PACU a la SSU después de permanecer un mínimo de 30 minutos en la PACU y alcanzar una puntuación de alta postanestésica de 9 o más. El tiempo de la URPA se calculó desde el ingreso del paciente en la URPA hasta el traslado a la UCE. En la SSU, los pacientes fueron evaluados para la preparación para el alta (preparación para el hogar) cada 30 minutos. La preparación para el hogar se definió como: signos vitales estables, capacidad para deambular y vestirse con asistencia mínima, capacidad para tolerar líquidos por vía oral con náuseas y vómitos mínimos y capacidad para orinar. El tiempo en la UCE se definió como el tiempo desde el ingreso a la (UCPA) para observación, y luego transferido a la unidad de estancia corta (UCE) antes del alta domiciliaria. El tiempo hospitalario se definió desde que el paciente ingresa al quirófano hasta que se cumplen los criterios de disponibilidad domiciliaria. El tratamiento del dolor en la URPA consistió en sulfato de morfina administrado por vía intravenosa de 1 a 2 mg cada 5 a 10 minutos si los pacientes presentaban dolor y solicitaban analgésicos, mientras que en la UCE los pacientes recibían paracetamol 300 mg y codeína 30 mg a demanda. Las decisiones sobre la necesidad de tratamiento del dolor, transferencia a la UCE y alta domiciliaria fueron tomadas por anestesiólogos y enfermeras que desconocían los objetivos del estudio. Se indicó a los pacientes que tomaran 300 mg de acetaminofeno con 30 mg de codeína cada 3-4 horas según fuera necesario para el dolor en el hogar.

Los datos recopilados incluyeron: datos demográficos del paciente, tiempo desde el inicio de la anestesia (paciente en el quirófano) hasta la incisión quirúrgica, tiempo desde la introducción del bloqueo hasta la incisión quirúrgica, duración de la estancia en la PACU y en la UCE, complicaciones posoperatorias, incidencia de dolor requiriendo terapia, y requerimiento de analgésicos en el hospital y en casa durante las primeras 24 horas postoperatorias. Los pacientes del estudio fueron llamados 24 horas después de la cirugía por un médico que desconocía el tipo de anestesia. Se registraron sus respuestas a las preguntas sobre experiencias durante la colocación del bloque, la cirugía, la recuperación, el dolor posoperatorio y el desarrollo de cualquier complicación. Se realizaron preguntas específicas sobre la presencia de dolor de espalda, dolor de cabeza, parestesias en las piernas y la cantidad de analgésicos tomados en casa durante las primeras 24 horas del postoperatorio. La satisfacción de los pacientes con la técnica anestésica se obtuvo en la misma entrevista telefónica preguntando a los pacientes si elegirían el mismo tipo de anestesia para otra operación, o si la recomendarían a sus amigos.

Los análisis estadísticos incluyeron pruebas t de Student y pruebas de chi-cuadrado. Los valores de p inferiores a 0.05 se consideraron significativos.

Treinta y seis pacientes recibieron FNB con cloroprocaína al 3% alcalinizada al 3% y 32 pacientes recibieron raquianestesia con lidocaína hiperbárica al 5% (el nivel medio obtenido fue T10). La edad media de la población estudiada fue de 46 +/- 12 años, sin diferencias significativas en las características demográficas entre los grupos (Tabla 1). Ninguno de los pacientes se perdió durante el seguimiento.

Después del ingreso a quirófano (inicio de la atención anestésica), el tiempo medio hasta el inicio de la cirugía fue de 21 +/- 5 minutos en el FNB y de 20 +/- 6 minutos en el grupo espinal (no significativo (NS)). Tras la finalización de los bloqueos, el tiempo medio hasta la incisión fue de 8 +/- 5 minutos en el FNB y de 10 +/- 6 minutos en el grupo espinal (NS). Las dosis medias de analgesia/sedación administradas por vía intravenosa fueron fentanilo 105 +/- 60 mcg y midazolam 2.8 +/- 1.5 mg en el grupo FNB y fentanilo 49 +/- 54 mcg y midazolam 2.5 +/- 0.9 mg en el grupo espinal (p

La incidencia de dolor que requirió tratamiento previo al alta domiciliaria y la incidencia de complicaciones postoperatorias se muestran en la Tabla 1. Significativamente menos pacientes requirieron tratamiento del dolor en el grupo FNB que en el grupo de anestesia espinal (p

Cinco (16%) pacientes en el grupo espinal informaron tener dolores de cabeza 24 horas después de la operación frente a ninguno en el grupo FNB (pTabla 2 describe las razones para rechazar la anestesia espinal en el futuro.

En este estudio, FNB resultó en una recuperación más rápida, menos complicaciones y una mejor satisfacción del paciente que la anestesia espinal en pacientes ambulatorios sometidos a LSVS.

FNB produce anestesia en la parte anteromedial del muslo y la cara medial de la parte inferior de la pierna. Esta distribución cubre todo el campo operatorio, excepto la región inguinal, donde la inervación sensorial se deriva de las ramas del nervio genitofemoral. Dado que la recuperación rápida y la capacidad de deambulación son esenciales en la cirugía ambulatoria, elegimos la cloroprocaína para la FNB. Treinta ml de cloroprocaína alcalinizada al 3% dieron como resultado un inicio rápido de la anestesia que permitió que la operación continuara un promedio de ocho minutos después de la introducción del bloqueo. El primer signo de bloqueo exitoso fue la incapacidad del paciente para extender la pierna en la articulación de la rodilla. Esto fue seguido por el inicio de la anestesia quirúrgica en la distribución descrita. Una hora después de realizar el bloqueo, el componente motor del bloqueo se había disipado, lo que permitió una deambulación temprana. El bloqueo sensorial remanente después de la FNB con cloroprocaína al 3 % proporcionó una analgesia posoperatoria más duradera, como lo demuestra la menor necesidad de analgésicos en la PACU/SSU y las primeras 12 horas posoperatorias en pacientes en la FNB que en el grupo de anestesia espinal.

Aunque el dolor a la inyección de cloroprocaína se ha considerado tradicionalmente como una de las desventajas del uso de este anestésico local para el bloqueo neuronal, ninguno de nuestros pacientes refirió molestias a la inyección, a pesar de una premedicación relativamente ligera. Es posible que el dolor de la inyección se deba al pH ácido de la cloroprocaína preparada comercialmente, que podría reducirse o evitarse ajustando el pH.

Taylor et al. informó el uso exitoso de FNB para la operación LSVS en 1981 [12]. Los autores utilizaron 20 ml de lidocaína al 1% para la FNB e infiltración de anestésico local en la unión de la vena safenofemoral, pero no informaron los tiempos de recuperación. Desde entonces, los autores en una respuesta posterior a un comentario recomendaron el uso de bupivacaína al 0.5% para la misma operación [13]. En nuestra experiencia, la lidocaína al 1 % y la bupivacaína al 0.5 % provocan un bloqueo motor cuando se usan para la FNB, que suele durar más de tres horas cuando se usa lidocaína al 1 % y más de 56 horas cuando se usa bupivacaína al 0.5 %. Dado que el bloqueo motor interfiere con la deambulación temprana, consideramos que estas técnicas son menos adecuadas para la cirugía ambulatoria moderna.

La incidencia relativamente alta de dolor de espalda leve a moderado (53%) y dolor de espalda con un componente radicular (16%) después de la anestesia espinal con lidocaína hiperbárica al 5% es motivo de preocupación. La aparición de estos síntomas tras la raquianestesia se ha atribuido a la pérdida del tono muscular protector durante el posicionamiento en la mesa de operaciones y al uso de lidocaína hiperbárica al 5% [7]. En el momento en que se inició nuestro proyecto, las preocupaciones sobre el uso de la lidocaína hiperbárica en la anestesia espinal no habían sido ampliamente publicitadas. Los síntomas sugestivos de irritación radicular transitoria en dos de nuestros pacientes, nuevamente, lleva a cuestionar la idoneidad del uso de lidocaína para la anestesia espinal en pacientes ambulatorios[7].

Dado que la FNB no produce una anestesia completa de la extremidad inferior como lo hace la anestesia espinal, los pacientes frecuentemente expresan ansiedad cuando el cirujano manipula la pierna incluso en ausencia de estímulos quirúrgicos. Por lo tanto, aunque la calidad de la anestesia no pareció diferir entre los grupos, los pacientes del grupo FNB recibieron significativamente más fentanilo. La tranquilidad verbal y la administración de sedantes intravenosos de acción corta antes de comenzar la manipulación quirúrgica son muy importantes aquí, como lo es con la mayoría de las otras técnicas de anestesia regional. Además, ocasionalmente puede ser necesaria la infiltración local del área de la incisión en la ingle. Debe reconocerse, sin embargo, que la incomodidad de la manipulación quirúrgica en esta área se debe a un bloqueo incompleto del nervio genitofemoral y no a una falla en lograr el bloqueo del nervio femoral.

En resumen, el manejo anestésico óptimo para la cirugía ambulatoria requiere que la anestesia se maneje con rapidez, con efectos anestésicos postoperatorios residuales mínimos y efectos secundarios que puedan interferir con el alta temprana a casa. Nuestros resultados muestran que la FNB con cloroprocaína al 3% produce una excelente anestesia en pacientes ambulatorios sometidos a LSVS. En comparación con la anestesia espinal con lidocaína hiperbárica al 5%, esta técnica resultó en una recuperación más favorable, mayor satisfacción del paciente y menos complicaciones.

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