Ecografía paravertebral lumbar y consideraciones para el bloqueo del plexo lumbar guiado por ecografía

Manoj K. Karmakar

INTRODUCCIÓN

El bloqueo del plexo lumbar (LPB) produce anestesia de los principales componentes del plexo lumbar ipsilateral, el nervio femoral (FN), nervio cutáneo femoral lateral (LFCN), y la nervio obturador (OBN). La LPB se utiliza como técnica única o en combinación con una bloqueo del nervio ciático para anestesia o analgesia en pacientes sometidos a cirugía de cadera o extremidades inferiores. También se conoce como bloqueo del compartimiento del psoas (PCB) o bloqueo del plexo lumbar posterior (PLB). El término PCB fue acuñado originalmente por Chayen y sus colegas. Creían que las ramas del plexo lumbar y partes del plexo sacro estaban ubicadas cerca una de la otra en un "compartimento" entre los músculos psoas mayor y cuadrado lumbar al nivel de la vértebra L4 y podían identificarse usando "pérdida de resistencia". ” Sin embargo, el plexo lumbar está ubicado dentro de la sustancia del músculo psoas y el anestésico local se inyecta en un plano fascial dentro de la cara posterior del músculo psoas durante una LPB.

LPB se realiza tradicionalmente utilizando puntos de referencia anatómicos superficiales y estimulación nerviosa periférica. Los principales desafíos para lograr LPB con puntos de referencia anatómicos y estimulación de nervios periféricos se relacionan con la profundidad a la que se encuentra el plexo lumbar. Pequeños errores en la estimación del punto de referencia o el ángulo de inserción de la aguja pueden hacer que la aguja de bloqueo se desvíe del plexo, lo que provocaría una inserción profunda involuntaria de la aguja o una lesión renal o vascular.
Por lo tanto, la monitorización en tiempo real de la aguja y la inyección de anestésico local durante una LPB es deseable y puede mejorar la precisión y seguridad de la técnica. Si bien la fluoroscopia y la tomografía computarizada se pueden usar para mejorar la precisión durante una LPB, no son prácticas en un entorno de quirófano ocupado, son costosas y, lo que es más importante, están asociadas con la exposición a la radiación. Ultrasonido (US) se usa cada vez más para guiar los bloqueos de nervios periféricos, y es lógico que la LPB guiada por ultrasonido (USG) sea de interés debido a la disponibilidad cada vez mayor de máquinas de US, que producen imágenes de alta calidad, en el quirófano. habitación. La ecografía se ha utilizado para obtener una vista previa de la anatomía relevante, medir la profundidad del proceso transverso, guiar la aguja de bloqueo hacia la cara posterior del músculo psoas o el plexo lumbar en tiempo real y monitorear el contacto entre la aguja y el nervio10 o la propagación del anestésico local durante un LPB. Comprender la sonoanatomía de la región paravertebral lumbar es un requisito previo para usar US para LPB. Este capítulo describe brevemente las técnicas utilizadas para realizar una ecografía paravertebral lumbar, la sonoanatomía relevante y las consideraciones prácticas para el uso de US para LPB.

ANATOMIA ASQUEROSA

El plexo lumbar está formado por la unión de las ramas primarias anteriores de L1, L2 y L3 y la mayor parte de L4 (Figura 1 y XNUMX) dentro de la sustancia del músculo psoas (Figuras 2, 3, 4y 5). También recibe una contribución variable de T12 (nervio subcostal) y L5 (ver Figura 1 y XNUMX). El plexo lumbar está ubicado en un plano fascial intramuscular o "compartimento", también conocido como el compartimiento del psoas, dentro del tercio posterior del músculo psoas.Figura 6 y XNUMX) y está muy relacionado con los procesos transversos lumbares.

FIGURA 1. Plexo lumbar y sus tres componentes principales: los nervios cutáneo femoral lateral, obturador y femoral. Obsérvese la estrecha relación anatómica del plexo lumbar con las apófisis transversas de las vértebras y la cadena simpática lumbar.

FIGURA 2. Ubicación de las raíces nerviosas lumbares dentro de la sustancia del músculo psoas y su relación con el proceso transverso de las vértebras lumbares. Obsérvese también la formación del espacio paravertebral lumbar entre la parte anterior más grande (carnosa) del músculo psoas, que se origina en la superficie anterolateral del cuerpo vertebral, y la parte posterior más delgada (accesoria) del músculo, que se origina en la parte anterior. aspecto de los procesos transversales.

FIGURA 3. Imagen de disección de cadáver humano que muestra los nervios del plexo lumbar dentro de la sustancia del músculo psoas. El músculo psoas se ha dividido longitudinalmente para exponer los nervios del plexo lumbar dentro de la cara posterior del músculo.

FIGURA 4. Secciones anatómicas multiplanares de cadáveres que muestran la relación anatómica de la raíz nerviosa lumbar y el plexo lumbar con el músculo psoas (PM). (A) Corte transversal a través del cuerpo vertebral L4 y apófisis transversa, correspondiente al nivel en el que se realiza el escaneo oblicuo transverso paramediano a nivel de la apófisis transversa (PMOTS-TP). (B) Corte transversal anatómico de cadáver desde justo inferior al proceso transverso L4 y a través de la parte inferior del cuerpo vertebral L4, correspondiente al nivel en el que el oblicuo transverso paramediano escanea a través del espacio intertransverso y al nivel del proceso articular (PMOTS -AP) se realiza. (C) Sección anatómica sagital de cadáver que muestra la relación del plexo lumbar con el proceso transverso (TP) y PM. (D) Sección anatómica de cadáver coronal que muestra cómo las raíces nerviosas lumbares, después de salir del agujero intervertebral, toman un curso caudal empinado y entran en la sustancia del MP más caudalmente. El "marcador de referencia" de la aplicación Java se ve como una "cruz verde", que representa el mismo punto anatómico en las secciones anatómicas de cadáveres multiplanares. AP, proceso articular; ES, espacio epidural; ESM, músculo erector de la columna; LF, ligamento amarillo; LPVS, espacio paravertebral lumbar; NR, raíz nerviosa; QLM, músculo cuadrado lumbar; TP, proceso transversal; VB, cuerpo vertebral.

La parte anterior más grande (carnosa) del músculo psoas se origina en la superficie anterolateral del cuerpo vertebral y el disco intervertebral, mientras que la parte posterior más delgada (accesoria) del músculo psoas se origina en la cara anterior de las apófisis transversas (ver Figura 2 y XNUMX).
Las dos partes del músculo se fusionan para formar la masa principal del músculo psoas, pero cerca de los cuerpos vertebrales están separados por una fascia o espacio (ver Figura 2 y XNUMX) que contiene la raíz del nervio lumbar, ramas de la arteria lumbar (Figuras 6 y 7), y la vena lumbar ascendente. Este espacio en forma de cuña cerca del agujero intervertebral se denomina espacio paravertebral lumbar (LPVS) (ver Figuras 4,5 y 6). Después de salir del agujero intervertebral, la raíz del nervio lumbar entra en el LPVS (ver Figuras 4,5 y 6), después de lo cual, en lugar de entrar en el músculo psoas al mismo nivel vertebral, toma un curso caudal empinado (ver Figuras Figuras 4,5 y 6) y entra en el compartimiento del psoas en el nivel vertebral por debajo (ver Figuras Figuras 4,5 y 6). Esto explica por qué la contribución de L3 al plexo lumbar se encuentra frente al agujero intervertebral L4 y la raíz nerviosa L4 (ver Figuras 4 y 5). No se sabe si el LPVS se continúa con el compartimento del psoas al mismo nivel vertebral, pero la aparición de la extensión epidural después de un bloqueo del plexo lumbar sugiere que sí lo es. Una vez que se forma el plexo, se visualiza como una forma triangular, estrecha cranealmente y más ancha en su porción caudal (ver Figura 5 y XNUMX). Los nervios que se originan en el plexo también exhiben una distribución en abanico, con el LFC en el exterior, el OBN en el interior y el FN en el medio. Las posiciones de LFC y FN dentro del compartimiento del psoas son relativamente consistentes, pero la posición de la OBN es variable y puede incluso estar en un pliegue del músculo psoas separado del que encierra los otros dos nervios.Figura 8 y XNUMX). La profundidad desde la piel hasta el plexo lumbar también varía según el género y el índice de masa corporal (IMC).

FIGURA 5. Imágenes de resonancia magnética (IRM) ponderadas en T1 multiplanares que muestran la relación anatómica de la raíz nerviosa lumbar y el plexo lumbar con el músculo psoas (PM). (A) Vista transversal a nivel del cuerpo vertebral L4 y apófisis transversa, correspondiente al nivel en el que se realiza la exploración oblicua transversa paramediana a nivel de apófisis transversa (PMOTS-TP). (B) Vista transversal desde justo debajo de la apófisis transversa L4 y a través de la mitad inferior del cuerpo de la vértebra L4 y la apófisis articular (inferior), correspondiente al nivel en el que se realiza la exploración oblicua transversal paramediana a la altura de la apófisis articular (PMOTS- AP) se realiza. Obsérvese la raíz nerviosa L4 hipointensa cuando sale del agujero intervertebral (FIV) y entra en el espacio paravertebral lumbar hiperintenso lleno de grasa (LPVS). También se observa en la cara posterior del músculo psoas el nervio L3 del plexo lumbar, que está rodeado por una capa de grasa hiperintensa y situado dentro de un compartimento intramuscular (el “compartimento del psoas”). (C) Vista sagital de la región paravertebral lumbar a nivel de las vértebras L3-L5 que muestra el trayecto caudal empinado de las raíces nerviosas lumbares. (D) Vista coronal al nivel de las vértebras L3-L5 que muestra el curso caudal empinado de los nervios espinales lumbares después de que emergen de la FIV. ESM, músculo erector de la columna; SU, espacio intratecal; CIV, vena cava inferior; LPVS, espacio paravertebral lumbar; NR, raíz nerviosa; QLM, músculo cuadrado lumbar; VB, cuerpo vertebral.

FIGURA 6. Anatomía transversal de la región paravertebral lumbar a nivel vertebral L4. Obsérvese el origen y la ramificación de la arteria lumbar.

FIGURA 7. Imágenes de ecografía Doppler color de la región paravertebral lumbar en los planos de exploración (A) transversal y (B) sagital. Obsérvese la rama dorsal de la arteria lumbar en la cara posterior del músculo psoas en las ecografías transversa y sagital y la arteria espinal en la ecografía transversa. PMSS: exploración sagital paramediana; PMTOS, escaneo oblicuo transverso paramediano.

FIGURA 8. Posición del (1) nervio cutáneo femoral lateral; (2) nervio femoral; y (3) nervio obturador en el compartimiento del psoas. Tenga en cuenta que si bien las posiciones de 1 y 2 son bastante consistentes, la posición de 3 puede variar e incluso puede estar en un pliegue intramuscular separado (c) o en un compartimento separado del compartimento del psoas.

Para una revisión más completa de la distribución del plexo lumbar, ver Anatomía de la Anestesia Regional Funcional.

SONOANATOMIA PARA BLOQUEO DE PLEXO LUMBAR

Consideraciones Generales

La profundidad del plexo lumbar requiere el uso de ecografías de baja frecuencia (5 a 10 MHz) y transductores de matriz curva para obtener imágenes de la anatomía paravertebral lumbar. La ecografía de baja frecuencia proporciona una buena penetración, pero carece de resolución espacial en las profundidades (5 a 9 cm) en las que se encuentra la anatomía relevante para LPB. La falta de resolución espacial a menudo compromete la capacidad de localizar los nervios del plexo lumbar dentro del músculo psoas. Sin embargo, las mejoras recientes en la tecnología estadounidense, las capacidades de procesamiento de imágenes de las máquinas estadounidenses, la disponibilidad de imágenes compuestas e imágenes armónicas de tejidos (THI) y el uso de nuevos protocolos de exploración de EE. UU. han contribuido a mejorar las imágenes de la región paravertebral lumbar.

Técnicas de exploración por ultrasonido

Ecografía para LPB se puede realizar en el eje transversal o sagital (Figuras 9 y 10) y con el paciente en posición lateral, sentada o boca abajo. Una desventaja de realizar LPB con el paciente en decúbito prono es que esta posición dificulta la visualización de la contracción del músculo cuádriceps que se utiliza como punto final para la colocación de la aguja. El autor prefiere realizar la ecografía con el paciente en decúbito lateral con el lado a bloquear hacia arriba (ver Figura 9 y XNUMX). Los siguientes puntos de referencia anatómicos se identifican y marcan en la piel del lado no dependiente de la espalda: la espina ilíaca posterosuperior, la cresta ilíaca, las apófisis espinosas lumbares (línea media; véase Figura 9 y XNUMX) y línea intercristalina (ver Figura 9 y XNUMX).

FIGURA 9. Posición del paciente y del transductor de ecografía durante (A) una exploración sagital paramediana (PMSS) y (B) una exploración oblicua transversa paramediana (PMTOS) de la región paravertebral lumbar. Para el PMSS, el transductor de ecografía se coloca sobre la línea de "escaneo sagital", que es una línea de 4 cm lateral y paralela a la línea media (paramediana), al nivel de la cresta ilíaca. Para el PMTOS, el transductor de EE. UU. se coloca lateralmente a la línea de exploración sagital y sobre la línea intercristalina. Observe cómo el transductor está en ángulo medialmente para el PMTOS. PSIS, espina ilíaca posterosuperior.

FIGURA 10. Plano de imágenes de ultrasonido durante una exploración sagital y transversal de la región paravertebral lumbar para el bloqueo del plexo lumbar. Se ha superpuesto una imagen de un transductor de ecografía y el plano del haz de ecografía en secciones anatómicas transversales de la región paravertebral lumbar para ilustrar cómo se insonará el haz de ecografía durante (A) exploración sagital paramediana a nivel del proceso transverso (PMSS-TP); (B) escaneo oblicuo transverso paramediano a nivel del proceso transverso (PMTOS-TP); y (C) exploración oblicua transversal paramediana a nivel del proceso articular (PMTOS-AP).

A continuación, también se marca una línea paralela a la línea media, que corta la línea intercristalina en un punto 4 cm lateral a la línea media (paramediana), correspondiente al punto en el que se inserta la aguja de bloqueo durante una LPB basada en puntos de referencia (sagital). línea de exploración; ver Figura 9 y XNUMX). Luego se identifica el nivel vertebral objetivo para la ecografía (L3/4/5) como se describió anteriormente. Esto implica visualizar la unión lumbosacra (brecha L5-S1) en una ecografía sagital y luego contar cranealmente para ubicar la lámina y los procesos transversos de las vértebras L3, L4 y L5.
Se aplica una cantidad generosa de gel de ultrasonido a la piel sobre la región paravertebral lumbar para el acoplamiento acústico. Para simplificar la orientación de la imagen, independientemente del lado de la imagen, el marcador de orientación del transductor de EE. UU. se dirige cranealmente durante un escaneo sagital y lateralmente (hacia afuera) durante un escaneo transversal. Para una exploración sagital (Figuras 9, 10, 11y 12), el transductor de EE. UU. se coloca sobre la línea de exploración sagital (ver Figura 9a) con su marcador de orientación dirigido cranealmente. Para una exploración transversal (Figuras 9,10, 13y 14), el transductor de ecografía se coloca 4 cm lateralmente a la línea media a lo largo de la línea intercristalina y justo por encima de la cresta ilíaca (ver Figura 9b). El transductor también se dirige ligeramente en dirección medial (exploración oblicua transversa paramediana [PMTOS]; véase Figura 9b) para producir una vista oblicua transversal de la región paravertebral lumbar (ver Figuras 13 y 14).

FIGURA 11. Ecografía sagital de la región paravertebral lumbar que muestra el plexo lumbar como una estructura hiperecogénica en la cara posterior del músculo psoas (PM) entre los procesos transversos L4 y L5. Obsérvense también los tendones intramusculares hiperecogénicos dentro de la masa del músculo psoas. ESM, músculo erector de la columna; tendón im = tendón intramuscular.

FIGURA 12. Ecografía sagital de la región paravertebral lumbar que muestra las sombras acústicas de las apófisis transversas lumbares (L3, L4 y L5), que producen un patrón ecográfico denominado “signo del tridente”. El músculo psoas se ve en la ventana acústica intermedia.

Durante un PMTOS, el haz de EE. UU. se puede insonar al nivel del proceso transversal (PMTOS-TP; ver Figuras 10b y 13 o a través del espacio intertransverso a nivel del proceso articular (PMTOS-AP: ver Figuras 10c y 14). Como alternativa, se puede realizar una exploración transversal colocando el transductor de ecografía más anteriormente en el flanco y por encima de la cresta ilíaca (Figuras 15, 16, 17, 18, y 19), como lo describen Sauter y sus colegas con el "método del trébol".

FIGURA 13. Imagen oblicua transversal paramediana de la región paravertebral lumbar a nivel de la apófisis transversa (PMTOS-TP). Obsérvese cómo la sombra acústica de la apófisis transversa oscurece la parte posterior del músculo psoas y el agujero intervertebral y cómo se ven partes del conducto raquídeo y las estructuras neuroaxiales (duramadre y espacio intratecal) a través del espacio interlaminar.

FIGURA 14. Imagen oblicua transversal paramediana de la región paravertebral lumbar derecha a través del espacio intertransverso lumbar y al nivel de la apófisis articular, que muestra el plexo lumbar como una estructura hiperecoica discreta dentro de un espacio intramuscular hipoecoico (el compartimento del psoas) en la cara posteromedial del psoas músculo.

FIGURA 15. (A) Posición del paciente (decúbito lateral) y transductor de ecografía durante una exploración transversal en el flanco para el método Shamrock. (B) Transductor de ecografía y plano del haz de ecografía superpuestos en una sección anatómica transversal de la región paravertebral lumbar, que ilustra cómo se insonora el haz de ecografía (eje de exploración) y cómo se visualizan las estructuras durante la exploración.

FIGURA 16. Sonograma transversal de la región paravertebral lumbar durante el método Shamrock, con el haz de ultrasonidos insonado a nivel del proceso transverso.

Sonoanatomía sagital

En una ecografía sagital, las apófisis transversas lumbares se identifican por su reflejo hiperecoico y una anterior. sombra acustica (consulta: Figuras 11 y 12), que es típico del hueso. La sombra acústica de las apófisis transversas produce un patrón sonográfico denominado “signo del tridente” (ver Figuras 11 y 12) por su similitud en forma con un tridente (en latín, tridens o tridentis).

El músculo psoas se visualiza a través de la ventana acústica (ver Figuras 11 y 12) del tridente como múltiples estrías hiperecoicas longitudinales contra un fondo hipoecoico típico del músculo (ver Figura 11 y XNUMX). Los nervios del plexo lumbar se ven como estructuras hiperecogénicas longitudinales en la cara posterior del músculo psoas (v. Figura 11 y XNUMX) Se debe tener en cuenta que no todas las sombras o estrías hiperecoicas dentro del músculo psoas son nervios porque el músculo psoas contiene tendones intramusculares, que también producen sombras hiperecoicas (Figura 20 y XNUMX).

FIGURA 17. Sonograma transversal de la región paravertebral lumbar durante el método del trébol, con el haz de ultrasonido insonado a través del espacio intertransverso ya nivel del proceso articular de la vértebra. ESM, músculo erector de la columna; SU, espacio intratecal; CIV, vena cava inferior; PM, músculo psoas; QLM, músculo cuadrado lumbar; VB, cuerpo vertebral.

FIGURA 18. Imagen de US biplanar de la región paravertebral lumbar obtenida con el método del trébol, con el haz de US insonado a través del espacio intertransverso lumbar ya nivel del proceso articular. Tenga en cuenta que el eje transversal (A) es el plano de adquisición de datos primario y que la imagen ortogonal correspondiente a lo largo del plano de adquisición de datos secundario (línea punteada con punta de flecha azul en [a]) es una vista coronal (B) mostrando los nervios del plexo lumbar dentro del músculo psoas.

FIGURA 19. Imagen Doppler color de la región paravertebral lumbar obtenida con el método del trébol. Obsérvese la señal Doppler en la cara posterior del músculo psoas procedente de la rama dorsal de la arteria lumbar.

FIGURA 20. Sonogramas que muestran tendones intramusculares dentro del músculo psoas. son vistos como (A) estrías hiperecogénicas en un sonograma sagital o (B) como múltiples puntos hiperecogénicos en una ecografía transversal. PMTOS-AP, exploración oblicua transversa paramediana a nivel del proceso articular.

Sin embargo, los nervios del plexo lumbar pueden diferenciarse de los tendones intramusculares en que son más gruesos que las fibras musculares, toman un trayecto oblicuo a través del músculo psoas (ver Figura 11 y XNUMX), y se visualizan mejor después de la inyección de anestésico local. Un transductor de ecografía colocado lateralmente producirá una ecografía sagital "subóptima" sin el "tridente" de ecografía, pero con el polo inferior del riñón, que se encuentra anterior al músculo cuadrado lumbar y puede alcanzar el nivel L3-L4 en algunos pacientes.

Sonoanatomía transversal

Kirchmair y sus colegas fueron los primeros en describir la sonoanatomía transversal detallada de la región paravertebral lumbar relevante para LPB. Sin embargo, no pudieron delinear el plexo lumbar en los cadáveres y voluntarios que examinaron, lo que atribuyeron a una pérdida de resolución espacial debido al uso de ultrasonidos de baja frecuencia. El grupo del autor ha demostrado recientemente que es posible delinear con precisión la raíz del nervio lumbar, el espacio paravertebral lumbar, el plexo lumbar y el compartimento del psoas utilizando una exploración oblicua transversa paramediana (descrito anteriormente).

En un PMTOS-TP típico (ver Figura 10b), el músculo erector de la columna, la apófisis transversa, el músculo psoas mayor, el músculo cuadrado lumbar y la superficie anterolateral del cuerpo vertebral se visualizan claramente (ver Figura 13 y XNUMX).
El músculo psoas parece hipoecoico, pero también se intercalan múltiples áreas de hiperecogenicidad dentro de la parte central del músculo (ver Figura 13 y XNUMX). Estas motas hiperecogénicas representan las fibras tendinosas intramusculares del músculo psoas y son más pronunciadas por debajo del nivel de la cresta ilíaca.
La vena cava inferior (VCI; en el lado derecho) y la aorta (en el lado izquierdo) también se identifican por delante del cuerpo vertebral (ver Figura 13 y XNUMX) y son puntos de referencia útiles a tener en cuenta al realizar un PMTOS. El polo inferior del riñón, que puede extenderse hasta el nivel L3-L4, está estrechamente relacionado con las superficies anteriores de los músculos cuadrado lumbar y psoas y, con frecuencia, se ve como una estructura ovalada que se mueve sincrónicamente con la respiración en el espacio retroperitoneal.Figura 21 y XNUMX). La sombra acústica del proceso transverso oscurece la cara posterior del músculo psoas durante un PMTOS-TP (ver Figura 13 y XNUMX). Por lo tanto, la raíz nerviosa lumbar y el plexo lumbar rara vez se visualizan a través de la ventana de exploración PMTOS-TP. Sin embargo, el canal espinal, con la duramadre y el espacio intratecal, pueden visualizarse durante un PMTOS-TP (ver Figura 13 y XNUMX) debido a que la señal de ultrasonido ingresa al canal espinal a través del espacio interlaminar (ver Figura 13 y XNUMX). Poder visualizar las estructuras neuroaxiales durante una exploración paravertebral lumbar puede ser útil para documentar la extensión epidural después de una LPB.

FIGURA 21. Imagen oblicua transversal paramediana de la región paravertebral lumbar derecha a través del espacio intertransverso ya nivel del proceso articular (PMTOS-AP). Se ve la raíz del nervio lumbar saliendo del agujero intervertebral. También tenga en cuenta que el polo inferior del riñón derecho se ve anterior al músculo psoas en este sonograma.

En cambio, durante un PMTOS a través del espacio intertransverso lumbar y a nivel del proceso articular (PMTOS-AP) (ver Figura 10c), además de los músculos erector de la columna, psoas y cuadrado lumbar, el agujero intervertebral, el proceso articular y la raíz del nervio lumbar están claramente delineados (ver Figura 14 y XNUMX). El LPVS también se ve como un espacio hipoecoico adyacente al agujero intervertebral (ver Figura 14 y XNUMX), y la raíz del nervio lumbar se puede ver saliendo del foramen para entrar en el espacio paravertebral (ver Figura 14 y XNUMX).
Después de salir del agujero intervertebral, la raíz del nervio lumbar no entra en el músculo psoas directamente opuesto al agujero intervertebral del que emerge (ver Figura 14 y XNUMX), pero toma un curso caudal empinado (ver Figura 14 y XNUMX), entrando en el músculo psoas en el nivel vertebral por debajo para unirse al plexo lumbar. El plexo lumbar se ve como una estructura hiperecoica separada dentro de un espacio hipoecoico, el compartimento del psoas, en la cara posterior del músculo psoas (v. Figura 14 y XNUMX). En un sonograma transversal producido por el método del trébol (ver Figura 15 y XNUMX), los músculos psoas, erector de la columna y cuadrado lumbar también se visualizan claramente (ver Figuras 16, 17, 18 y 19). La disposición anatómica de los tres músculos alrededor de la apófisis transversa, es decir, el músculo psoas que se encuentra en la parte anterior, el músculo erector de la columna en la parte posterior y el músculo cuadrado lumbar en el ápice (ver Figura 16 y XNUMX)—produce un patrón sonográfico que se ha comparado con la forma de un “trébol”, con los músculos representando sus tres hojas. La raíz del nervio lumbar también se puede visualizar cerca del ángulo entre el cuerpo vertebral y el proceso transverso (ver Figura 16 y XNUMX) y el plexo lumbar dentro de la cara posterior del músculo psoas, típicamente unos 2 cm por delante del proceso transverso (ver Figuras 17 y 18). Desde esta posición, si el transductor se inclina suavemente caudalmente, la sombra acústica del proceso transverso L4 desaparece y el haz de ultrasonido ahora se insona a través del espacio intertransverso y al nivel del proceso articular de la vértebra L4, similar a lo que se ve con un PMTOS-AP (ver Figura 17 y XNUMX). Como resultado, además de los músculos psoas, erector de la columna y cuadrado lumbar, también se pueden visualizar el agujero intervertebral y el plexo lumbar (ver Figura 17 y XNUMX).

BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR GUIADO POR ULTRASONIDO

Aunque es posible definir la anatomía relevante para LPB con exploraciones tanto sagitales como transversales, no se sabe qué abordaje es mejor para USG LPB. Por lo tanto, no es posible hacer recomendaciones sobre una técnica óptima para usar con USG LPB. El autor cree que la escasez de datos sobre USG LPB refleja solo el mayor grado de habilidad requerida para realizar la ecografía, interpretar los sonogramas y realizar la intervención, que es en profundidad. Por lo tanto, USG LPB debe considerarse un bloque de nivel de habilidad avanzado y debe realizarse solo después de haber adquirido el nivel adecuado de capacitación y habilidad.
Además, dado que no siempre es posible delinear con precisión los nervios del plexo lumbar dentro del músculo psoas en las ecografías, es prudente utilizar estimulación nerviosa periférica junto con US (guía dual) para la localización de nervios durante un USG LPB.

Técnicas de bloqueo del plexo lumbar guiadas por ultrasonido

La siguiente sección describe brevemente las diversas técnicas utilizadas para USG LPB.

1. USG LPB utilizando la vista Trident
Como se describió anteriormente, se realiza una exploración sagital paramediana con el paciente en decúbito lateral, con el lado a bloquear hacia arriba (ver Figura 9 y XNUMX y 10). Una vez obtenida una vista óptima del tridente US lumbar (Figura 22 y XNUMX), se inserta una aguja de bloqueo nervioso aislada, conectada a un estimulador nervioso, en el plano desde el extremo caudal del transductor ecográfico (ver Figura 22 y XNUMX).

FIGURA 22. Ecografía sagital de la región paravertebral lumbar que muestra la vista en “tridente”. El músculo psoas se ve en la ventana acústica entre los procesos transversos y se reconoce por su típica apariencia estriada. Parte del plexo lumbar también se ve como una sombra hiperecoica en la cara posterior del músculo psoas entre las apófisis transversas de las vértebras L3 y L4. La fotografía insertada muestra la orientación del transductor de EE. UU. y la dirección en la que se introduce la aguja de bloqueo (en el plano) durante un USG LPB a través de la vista de tridente.

El objetivo es guiar la aguja de bloqueo a través de la ventana acústica del tridente US lumbar; es decir, a través del espacio entre la apófisis transversa de L3 y L4 hacia la cara posterior del músculo psoas mayor hasta que se visualice el contacto entre la aguja y el nervio o se produzca una contracción del músculo cuádriceps ipsolateral. Después de la aspiración negativa, se inyecta una dosis apropiada de anestésico local (20 a 25 ml de ropivacaína o levobupivacaína al 0.5 %) en alícuotas durante 2 a 3 minutos y se vigila de cerca al paciente.
La propagación del anestésico local dentro de la cara posterior del músculo psoas se puede visualizar en tiempo real, y los nervios del plexo lumbar se visualizan mejor después de la inyección del anestésico local (ver Figura 22 y XNUMX).

2. USG LPB usando una exploración transversal paramediana
Descrita originalmente por Kirchmair et al. en cadáveres, esta técnica consiste en realizar una exploración transversal de la región paravertebral lumbar para delinear el músculo psoas mayor (como se describió anteriormente) en el nivel L3-L4 o L4-L5. Puede ser difícil ubicar el músculo psoas en el nivel L4-L5 ya que la cresta ilíaca interfiere con la colocación del transductor, en particular los transductores de matriz curva con una huella grande (60 mm). Como se describió anteriormente, el autor prefiere realizar un PMTOS-AP con el paciente colocado en posición lateral (Figura 23 y XNUMX) ya que proporciona una mejor visualización de la anatomía relevante para LPB. Una vez que se obtiene una vista PMTOS-AP óptima (ver Figura 14 y XNUMX), se inserta una aguja de bloqueo aislada, conectada a un estimulador nervioso, medialmente al transductor de ecografía y en el plano del haz de ecografía (técnica en el plano) (Figura 23-24a).

FIGURA 23. Posición del paciente, anestesiólogo, sistema de ecografía y orientación del transductor de ecografía durante una exploración oblicua transversal paramediana a través del espacio intertransverso lumbar y al nivel del proceso articular.

FIGURA 24. Posición del transductor de EE. UU. y el plano del haz de EE. UU., que se ha superpuesto a una sección anatómica transversal (nivel vertebral L4), representada a partir del conjunto de datos masculinos Visible Human Project®, que ilustra la anatomía paravertebral lumbar relevante y cómo se coloca el haz de EE. UU. insonado durante (A) la exploración oblicua transversal paramediana a nivel del proceso articular (PMTOS-AP) y (B) el método del trébol. Tenga en cuenta la relación (en el plano) de la aguja de bloqueo nervioso con el haz de ecografía en ambos métodos.

El punto de inserción de la aguja corresponde a un punto 4 cm lateral a la línea media y en el mismo lugar donde se insertaría la aguja de bloqueo durante una LPB basada en puntos de referencia (ver Figura 23 y XNUMX). La aguja de bloqueo avanza lentamente bajo la guía de ecografía en tiempo real hasta la cara posterior del músculo psoas, y la posición correcta de la punta de la aguja se confirma observando el contacto entre la aguja y el nervio (Figura 25 y XNUMX) y/o una contracción del músculo cuádriceps ipsilateral (principalmente este último). También hay informes de que la aguja de bloqueo se inserta desde el borde lateral del transductor de ecografía y se avanza anteromedialmente en un plano hacia el músculo psoas desde una dirección lateral a medial.

FIGURA 25. Ecografías de la región paravertebral lumbar que muestran la relación entre la aguja y el plexo lumbar cuando se provoca una contracción del músculo cuádriceps ipsolateral durante una LPB de USG. (A) Imagen oblicua transversal paramediana a nivel del proceso articular (PMTS-AP). (B) Sonograma sagital en el mismo paciente, validando la precisión de la observación. Tenga en cuenta también la dirección de inserción de la aguja en el plano.

Como se describió anteriormente, el plexo lumbar no se visualiza ecográficamente en todos los pacientes pero, cuando se visualiza, se ve como una estructura hiperecogénica en la parte posterior del músculo psoas (ver Figura 25 y XNUMX). Dado que la aguja de bloqueo se inserta en el plano del haz de EE. UU., se puede visualizar y rastrear en tiempo real (ver Figura 25 y XNUMX). Después de la aspiración negativa, se inyecta una dosis adecuada de anestésico local (20 a 25 ml de ropivacaína o levobupivacaína al 0.5 %) en alícuotas durante 2 a 3 minutos y se vigila de cerca al paciente (Figura 26 y XNUMX). Ocasionalmente, el contacto entre la aguja y el nervio puede visualizarse en la ecografía durante la inserción de la aguja o después de la inyección del anestésico local (ver Figura 25 y XNUMX). Además, el plexo lumbar se visualiza mejor después de la inyección de anestésico local, ya que el anestésico local hipoecoico rodea los nervios del plexo lumbar (Figuras 26 y 27).

FIGURA 26. Sonograma transversal de la región paravertebral lumbar durante una USG LPB y después de la inyección de anestésico local (LA). Obsérvese la extensión de la LA en relación con el plexo lumbar y la distensión del compartimento del psoas (flechas blancas cortas) por la LA.

FIGURA 27. Sonograma sagital de la región paravertebral lumbar durante una USG LPB utilizando la exploración oblicua transversa paramediana a nivel del proceso articular (PMTOS-AP) y después de la inyección de anestésico local. Obsérvese el nervio del plexo lumbar hiperecogénico en la cara posterior del músculo psoas y la distribución de LA en relación con el nervio (por delante, por detrás y en dirección craneocaudal) dentro del compartimento del psoas.

3. El método del trébol
Sauter y sus colegas describieron recientemente un enfoque alternativo para USG LPB, al que se refieren como el "método del trébol".Figura 24b).” Como se describió anteriormente, se realiza una exploración transversal en el flanco e inmediatamente por encima de la cresta ilíaca, con el paciente en posición lateral y con el lado a bloquear hacia arriba (ver Figuras 15a,b y 24b). Una vez obtenido el patrón ecográfico del “trébol” a nivel del proceso transverso L4 (ver Figura 16 y XNUMX), el transductor de EE. UU. se inclina ligeramente caudalmente hasta que ya no se visualiza la sombra acústica del proceso transverso (ver Figura 17 y XNUMX).

Esta vista representa la vista transversal de la anatomía relevante para LPB a través del espacio intertransverso L4-5. Luego se dibuja una línea en la espalda del paciente que se extiende desde el centro del extremo medial del transductor IS hasta la línea media (espalda). Se inserta una aguja de bloqueo nervioso a 4 cm de la línea media a lo largo de esta línea (Figura 28 y XNUMX) y avanzó gradualmente en dirección anterior bajo guía ecográfica en tiempo real (inserción de aguja en el plano; Figura 29a) hasta que la punta de la aguja esté cerca de la raíz nerviosa L3. Estimulación nerviosa debe utilizarse junto con ecografía para confirmar la colocación correcta de la aguja, después de lo cual se inyectan lentamente 20-30 ml de ropivacaína o levobupivacaína al 0.5 % mientras se visualiza la propagación perineural del fármaco en la cara posterior del músculo psoas (Figura 29b).

FIGURA 28. El método del trébol de US LPB. (A) Posición del paciente (decúbito lateral), anestesiólogo y transductor de ecografía y sitio y dirección de inserción de la aguja. (B) Trayectoria simulada de la aguja de bloqueo en relación con el plano del haz de ultrasonidos (en el plano) y la anatomía paravertebral.

FIGURA 29. Sonogramas transversales que muestran (A) la dirección de inserción de la aguja en relación con la anatomía paravertebral lumbar y (B) el anestésico local (LA) se propagó durante una LPB de USG utilizando el método del trébol.

El desafío técnico con este enfoque es que, aunque la aguja de bloqueo se inserta en el plano, visualizar la aguja inicialmente puede ser muy desafiante, ya que los sitios para la ecografía y la inserción de la aguja están separados por una distancia considerable (ver Figura 28 y XNUMX). Sin embargo, con experiencia, la visualización de la aguja se puede lograr fácilmente.

LAS PERLAS Y LOS ERRORES DEL BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR GUIADO POR ULTRASONIDO

La región paravertebral lumbar está muy vascularizada y contiene las venas lumbares ascendentes y las arterias lumbares, que se pueden visualizar utilizando Doppler color y potencia US (consulta: Figuras 7 y 19). También hay una rica red de vasos sanguíneos (arterias y venas) dentro de la sustancia del músculo psoas mayor, incluido el compartimento del psoas. La rama dorsal de la arteria lumbar también está estrechamente relacionada con las apófisis transversas y la cara posterior del músculo psoas (v. Figura 7b), donde el plexo lumbar se encuentra.

Por lo tanto, este vaso sanguíneo puede estar en riesgo de lesión relacionada con la aguja durante la LPB porque está directamente en el camino de la aguja que avanza (ver Figura 7 y XNUMX). Teniendo en cuenta la vascularización de la región paravertebral lumbar, no sorprende que la inyección intravascular involuntaria de anestésico local y el psoas moretón se han descrito después de LPB. Es por la misma razón que se debe tener precaución al considerar una LPB en pacientes con leve a moderado coagulopatía o en pacientes que reciben tromboprofilaxis; según nuestro conocimiento actual, tales condiciones pueden considerarse una contraindicación relativa para LPB. Dicho esto, existen informes sobre el uso seguro de LPB (tanto la técnica de inyección única como la continua) antes del inicio de la tromboprofilaxis posoperatoria y la extracción de catéteres en pacientes que reciben tromboprofilaxis y/o aspirina con un índice internacional normalizado (INR) de igual o superior a 1.5. Sin embargo, se debe tener cuidado al interpretar tales resultados, porque el sitio en el que se realiza una LPB no se puede comprimir y existen informes previos de hematoma retroperitoneal que complica la LPB. Además, actualmente hay muy pocas indicaciones basadas en la evidencia para LPB.

La intensidad del eco (IE) de los músculos esqueléticos aumenta significativamente en los ancianos y existe una fuerte correlación entre la IE de los músculos y la edad. Por lo tanto, en las imágenes de ecografía, la región paravertebral lumbar en los ancianos aparece más blanca y brillante que en los pacientes más jóvenes, y también hay una pérdida de contraste entre el músculo y las estructuras adyacentes, lo que dificulta la delimitación del plexo lumbar. Por lo tanto, USG LPB en el anciano puede ser muy desafiante. Lo mismo ocurre con los obesos, ya que el exceso de grasa puede dificultar la ecografía de la anatomía paravertebral lumbar y la guía ecográfica durante la LPB. Gadsden y sus colegas también demostraron recientemente que la inyección de anestesia local bajo alta presión (> 20 psi) durante un bloqueo del plexo lumbar da como resultado un bloqueo motor sensitivo bilateral no deseado y una alta incidencia de bloqueo neuroaxial. Por lo tanto, se debe asegurar que la presión de inyección sea baja (< 15 psi) durante USG LPB. Ocasionalmente, también se puede encontrar que durante la USG LPB, la punta de la aguja está en la cara posterior del músculo psoas pero no se provoca una respuesta motora. Este puede no ser un fenómeno poco común, considerando que se ve comúnmente durante los bloqueos de las extremidades superiores. Sin embargo, uno debe asegurarse de que la aguja de bloqueo no se haya insertado inadvertidamente en la región lumbar superior porque los nervios lumbares superiores (L1 y L2) contribuyen predominantemente a los nervios sensoriales, y es posible que la estimulación de estos nervios no provoque una respuesta motora.

RESUMEN

Los avances recientes en la tecnología de EE. UU., las capacidades de procesamiento de imágenes de las máquinas de EE. UU. y el desarrollo de nuevos protocolos de exploración de EE. UU. para obtener imágenes de la región paravertebral lumbar han hecho posible obtener imágenes de la anatomía relevante para el bloqueo del plexo lumbar. Con la ecografía, se puede obtener una vista previa de la anatomía paravertebral, determinar la profundidad segura para la inserción de la aguja, guiar con precisión la aguja de bloqueo al objetivo en tiempo real y visualizar la distribución del anestésico local inyectado. Estas ventajas pueden traducirse en una mayor precisión, menos complicaciones relacionadas con la aguja y un mayor éxito. También es una excelente herramienta de enseñanza para demostrar la anatomía de la región paravertebral lumbar. Sin embargo, el uso de US para LPB aún está en sus inicios, y en opinión del autor, USG LPB es un bloqueo de nivel de habilidad avanzado que debe realizarse solo después de que uno haya adquirido las habilidades de imagen e intervención necesarias.
Los datos publicados sugieren que es posible obtener imágenes de la anatomía relevante para LPB, y se han descrito varias técnicas de LPB de USG. Se justifica la investigación futura para definir el papel de la ecografía para LPB y para establecer indicaciones basadas en evidencia para LPB.

Agradecimientos

Gracias al Dr. Jui-An Lin, MD, Departamento de Anestesiología, Universidad Médica de Taipei, Taiwán, por compartir sonogramas de la "técnica Shamrock" de su archivo (Figura 29). Las secciones anatómicas del cadáver son cortesía de Visible Human Server en Ecole Polytechnique Fédérale de Lausanne, Visible Human Visualization Software (http://visiblehuman.epfl.ch) y Gold Standard Multimedia (www.gsm.org). Las figuras fueron reproducidas con el amable permiso de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb.

Seguir leyendo: Ecografía del Espacio Paravertebral Lumbar y Consideraciones para el Bloqueo del Plexo Lumbar Guiado por Ultrasonido

Referencias

• Parkinson SK, Mueller JB, Little WL, Bailey SL: Extensión del bloqueo con varios abordajes al plexo lumbar. Anesth Analg 1989;68: 243–248
• de Leeuw MA, Zuurmond WW, Perez RS: El bloque del compartimento del psoas para la cirugía de cadera: pasado, presente y futuro. Anesthesiol Res Pract 2011;2011:159541.
• Ilfeld BM, Mariano ER, Madison SJ, et al: bloqueos nerviosos continuos del plexo lumbar posterior versus femoral para la analgesia después de la artroplastia de cadera: un estudio aleatorizado y controlado. Anesth Analg 2011;113: 897–903.
• Stevens RD, Van GE, Flory N, Fournier R, Gamulin Z: El bloqueo del plexo lumbar reduce el dolor y la pérdida de sangre asociados con la artroplastia total de cadera. Anestesiología 2000;93:115–121.
• Ho AM, Karmakar MK: Bloqueo combinado del plexo lumbar paravertebral y del nervio ciático parasacro para la reducción de la fractura de cadera en un paciente con estenosis aórtica grave. Can J Anaesth 2002;49:946–950.
• Chayen D, Nathan H, Chayen M: El bloque del compartimiento del psoas. Anestesiología 1976;45:95–99.
• Kirchmair L, Entner T, Wissel J, Moriggl B, Kapral S, Mitterschiffthaler G: Un estudio de la anatomía paravertebral para el bloqueo del plexo lumbar posterior guiado por ecografía. Anesth Analg 2001;93:477–481.
• Farny J, Drolet P, Girard M: Anatomía del abordaje posterior al bloqueo del plexo lumbar. Can J Anaesth 1994;41:480–485.
• Karmakar MK, Li JW, Kwok WH, Soh E, Hadzic A: Sonoanatomía relevante para el bloqueo del plexo lumbar en voluntarios correlacionados con imágenes transversales anatómicas y de resonancia magnética. Reg Anesth Pain Med 2013;38:391–397.
• Karmakar MK, Li JW, Kwok WH, Hadzic A: bloqueo del plexo lumbar guiado por ecografía mediante un escaneo transversal a través del espacio intertransverso lumbar: una serie de casos prospectivos. Reg Anesth Pain Med 2015;40:75–81.
• Kirchmair L, Lirk P, Colvin J, Mitterschiffthaler G, Moriggl B: Plexo lumbar y músculo psoas mayor: no siempre como se esperaba. Reg Anesth Pain Med 2008;33:109–114.
• Capdevila X, Coimbra C, Choquet O: Abordajes del plexo lumbar: éxito, riesgos y resultado. Reg Anesth Pain Med 2005;30: 150–162.
• Kirchmair L, Entner T, Kapral S, Mitterschiffthaler G: Guía por ultrasonido para el bloqueo del compartimiento del psoas: un estudio de imágenes. Anesth Analg 2002;94:706–710.
• Aida S, Takahashi H, Shimoji K: Hematoma subcapsular renal después del bloqueo del plexo lumbar. Anestesiología 1996;84:452–455.
• Aveline C, Bonnet F: hematoma retroperitoneal tardío después de un bloqueo fallido del plexo lumbar. Hermano J Anaesth 2004;93:589–591.
• Weller RS, Gerancher JC, Crews JC, Wade KL: Extenso hematoma retroperitoneal sin déficit neurológico en dos pacientes que se sometieron a bloqueo del plexo lumbar y luego fueron anticoagulados. Anestesiología 2003; 98:581–585.
• Karmakar MK, Ho AM, Li X, Kwok WH, Tsang K, Kee WD: bloqueo del plexo lumbar guiado por ultrasonido a través de la ventana acústica del tridente de ultrasonido lumbar. Hermano J Anaesth 2008;100:533–537.
• Doi K, Sakura S, Hara K: Un abordaje posterior modificado para bloquear el plexo lumbar utilizando una imagen de ultrasonido transversal y un abordaje desde el borde lateral del transductor. Anaesth Cuidados Intensivos 2010;38: 213–214.
• Sauter AR, Ullensvang K, Bendtsen TF, Boerglum J: El “Método del trébol”: una técnica nueva y prometedora para bloqueos del plexo lumbar guiados por ecografía [carta]. Hno. J Anaesth 26 de febrero de 2013. http://bja.oxfordjournals.org/forum/topic/brjana_el%3B9814. Consultado el 6 de julio de 2015.
• Bendtsen TF, Pedersen EM, Haroutounian S, et al: El desplazamiento paralelo suprasacro frente al bloqueo del plexo lumbar con guía ecográfica en voluntarios sanos: un ensayo controlado aleatorizado. Anestesia 2014;69: 1227–1240.
• Morimoto M, Kim JT, Popovic J, Jain S, Bekker A: Bloqueo del plexo lumbar guiado por ultrasonido para reducción abierta y fijación interna de fractura de cadera. Pain Pract 2006;6:124–126.
• Madison SJ, Ilfeld BM, Loland VJ, Mariano ER: Inserción de catéter perineural en el plexo lumbar posterior solo con guía ecográfica. Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:1031–1032.
• Chin KJ, Karmakar MK, Peng P: Ultrasonografía de la columna torácica y lumbar de adultos para el bloqueo neuroaxial central. Anestesiología 2011;114:1459–1485.
• Karmakar MK, Li X, Ho AM, Kwok WH, Chui PT: Acceso epidural paramediano guiado por ultrasonido en tiempo real: evaluación de una nueva técnica en el plano. Hermano J Anaesth 2009;102:845–854.
• Karmakar MK, Li X, Kwok WH, Ho AM, Ngan Kee WD: Sonoanatomy relevante para bloqueos neuroaxiales centrales guiados por ecografía a través del abordaje paramediano en la región lumbar. Br J Radiol 2012;85:e262–e269.
• Klein SM, d'Ercole F, Greengrass RA, Warner DS: Enoxaparina asociada con hematoma del psoas y plexopatía lumbar después del bloqueo del plexo lumbar. Anestesiología 1997;87:1576–1579.
• Chelly JE, Schilling D: Tromboprofilaxis y bloqueos de nervios periféricos en pacientes sometidos a artroplastia articular. J Artroplastia 2008;23:350–354.
• Chelly JE, Szczodry DM, Neumann KJ: Relación normalizada internacional y valores de tiempo de protrombina antes de la extracción de un catéter del plexo lumbar en pacientes que reciben warfarina después de un reemplazo total de cadera. Hermano J Anaesth 2008;101:250–254.
• Li X, Karmakar MK, Lee A, Kwok WH, Critchley LA, Gin T: Evaluación cuantitativa de la intensidad del eco del nervio mediano y los músculos flexores del antebrazo en jóvenes y ancianos. Br J Radiol 2012;85:e140–e145.
• Gadsden JC, Lindenmuth DM, Hadzic A, Xu D, Somasundarum L, Flisinski KA: El bloqueo del plexo lumbar con inyección de alta presión conduce a la propagación contralateral y epidural. Anestesiología 2008;109: 683–688.