INTRODUCCIÓN

Los bloqueos nerviosos periféricos continuos se logran mediante infusión o bolos intermitentes de soluciones anestésicas locales. Hay una abrumadora plétora de opciones disponibles para casi todos los aspectos de la administración de infusión continua, desde la elección de la infusión hasta la elección de la tasa de infusión y el régimen de bolo, hasta la selección de la bomba de infusión. Una solución anestésica local perineural ideal proporcionaría analgesia y minimizaría los déficits sensoriales, motores y de propiocepción. Además, los atributos deseables incluyen un perfil de toxicidad favorable y rentabilidad. La estrategia de infusión óptima puede modificarse para la gran cantidad de escenarios clínicos que el anestesiólogo regional encontrará en la práctica diaria. Las consideraciones incluyen la indicación para la colocación del catéter perineural, el número y la ubicación de los catéteres, el peso del paciente y el estado ambulatorio versus hospitalario.

CONCENTRACIÓN DE INFUSOS Y ANESTÉSICOS LOCALES

Los anestésicos locales se describieron en infusiones perineurales continuas ya en 1946. Se han utilizado anestésicos locales de duración intermedia, como la mepivacaína, pero los anestésicos locales de acción prolongada, como la ropivacaína, la bupivacaína y la levobupivacaína, se describen con mayor frecuencia. Estos agentes de acción prolongada proporcionan un bloqueo sensitivo-motor diferencial favorable. Al finalizar una infusión, es deseable que el bloqueo sensorial y motor se resuelva de manera rápida y predecible. Los estudios han sugerido que el bloqueo sensorial y motor retrocede más rápido con ropivacaína que con bupivacaína. Actualmente no está claro si la concentración del anestésico local, o simplemente la dosis total administrada, influye en los efectos de bloqueo continuo. Si bien la evidencia sugiere que para las infusiones que involucran el nervio femoral, la concentración del anestésico local tiene una importancia mínima en comparación con la dosis total, faltan datos para el nervio ciático y la información del plexo braquial es contradictoria. Por lo tanto, en este momento se desconoce si existe una concentración “óptima” de anestésico local. Las concentraciones comúnmente descritas incluyen ropivacaína 0.1% a 0.4%, bupivacaína 0.125% a 0.15% y levobupivacaína 0.1% a 0.125%.

ESTRATEGIAS DE ADMINISTRACIÓN DE ANESTÉSICOS LOCALES

Las infusiones generalmente se administran mediante una bomba de infusión con una infusión basal, una dosis en bolo o una combinación de las dos modalidades. Los regímenes a menudo se informan como tasa basal (ml/hora)/volumen de bolo (ml)/tiempo de bloqueo del bolo (minutos). El régimen de administración debe minimizar el consumo total de anestésico local, los requisitos de opiáceos suplementarios y las alteraciones del funcionamiento diario/del sueño. Ningún régimen de administración único ha demostrado ser ideal para todas las ubicaciones anatómicas y situaciones clínicas. En muchos casos, proporcionar una infusión basal minimiza el dolor irruptivo y los requisitos de analgésicos complementarios. Agregar un bolo controlado por el paciente generalmente disminuye la tasa de infusión basal requerida, la incidencia de una extremidad insensible y el consumo de anestésico local, lo que permite una mayor duración de la infusión en el entorno ambulatorio. Por ejemplo, en la extremidad superior, se ha encontrado que una infusión interescalénica que incluye una infusión basal es superior a un régimen de bolo solamente. Con respecto a las tasas de infusión basales específicas, la evidencia es mixta, y muchos estudios informan pocas diferencias entre varias tasas. Un estudio que involucró catéteres interescalénicos sugirió que una tasa basal relativamente alta con dosis en bolo de volumen pequeño (8 ml/h basal, bolo de 2 ml, bloqueo de 60 minutos) proporciona analgesia y funcionamiento mejorados, pero con un mayor consumo general de anestésico local en comparación con una tasa basal más lenta y dosis de bolo más grandes. En la ubicación infraclavicular, también se ha encontrado que utilizar una infusión basal con bolo (en comparación con solo basal o solo en bolo) proporciona una mejor analgesia con una menor gravedad e incidencia de dolor irruptivo, trastornos del sueño, así como una mayor satisfacción del paciente. Los estudios de catéteres axilares son mixtos. En las extremidades inferiores, se han encontrado algunas diferencias en los efectos de la dosificación en ensayos controlados aleatorios (ECA) que examinaron las ubicaciones femoral versus poplítea del ciático. Los resultados de los ECA en la ubicación femoral o en la fascia ilíaca no han demostrado una preferencia abrumadora por un régimen específico. Los efectos sensoriales y motores son similares cuando se comparan dosis en bolo repetidas y programadas por hora con una infusión basal continua del mismo volumen y dosis por hora. Casi todos los estudios informaron que la dosis total de anestésico local se redujo con la dosificación en bolo solamente.

ADITIVOS Y COADYUVANTES PARA INFUSIÓN

Se han agregado productos farmacéuticos adyuvantes a la infusión de anestésico local en un intento de mejorar la calidad de la analgesia, evitar el consumo de anestésico local y minimizar el bloqueo motor. Se han descrito muchas sustancias con técnicas regionales de inyección única. Sin embargo, no se han demostrado beneficios análogos clínicamente relevantes para los bloqueos nerviosos periféricos continuos. Además, actualmente no hay medicamentos aditivos aprobados para la administración perineural continua, y algunos aditivos que se informaron en ensayos clínicos tienen efectos secundarios inaceptables.

BOMBAS DE INFUSIÓN

Si bien los bolos intermitentes administrados por un médico son teóricamente posibles, simplemente las consideraciones logísticas explican por qué la mayoría de los anestésicos locales se administran mediante una bomba de infusión. El dispositivo utilizado para administrar una infusión continua debe ser preciso, confiable, portátil y programable. Es deseable que la bomba sea silenciosa, económica y fácil de rellenar. En el entorno ambulatorio, el reservorio de anestésico local debe acomodar suficiente infusión para 2 a 3 días. Las bombas se pueden categorizar arbitrariamente como no electrónicas y electrónicas (Figura 1 y XNUMX). Los ejemplos de mecanismos no electrónicos incluyen dispositivos accionados por resorte y vacío, así como bombas elastoméricas.

FIGURA 1. Ejemplos de tres bombas de infusión diseñadas para la infusión de anestésicos locales perineurales. A: Un dispositivo elastomérico con velocidad de infusión basal ajustable y función de bolo controlado por el paciente de 5 ml (ON-Q* C-bloc con ONDEMAND* y Select-A-Flow*, I-Flow/Kimberly-Clark, Lake Forest, CA ). B: un dispositivo electrónico con velocidad de infusión basal programable, bolo controlado por el paciente, duración del bloqueo y volumen total máximo de infusión (ambIT Preset, Summit Medical Products, Sandy, UT). C: un dispositivo elastomérico con una tasa de infusión basal fija/determinada por el fabricante sin una función de bolo controlada por el paciente (LV5 Infusor, Baxter Healthcare International, Deerfield, IL). 

Debido a problemas con la precisión/consistencia y el volumen del reservorio, los modelos accionados por resorte y por vacío no se utilizan normalmente para fines de bloqueo continuo de nervios periféricos. Las bombas elastoméricas se han estudiado en profundidad para fines de anestesia regional continua. El silencio acústico de esta modalidad puede ser deseable para muchos pacientes para minimizar las alteraciones del sueño. Con respecto a la precisión, estos dispositivos infundirán del 110 % al 130 % de la tasa basal establecida en las primeras 3 a 8 horas y repetirán esta tasa alta en las últimas horas antes de vaciar la bomba. Algunos modelos permiten una tasa basal ajustable, así como una dosificación en bolo controlada por el paciente. La física del depósito interno de los dispositivos elastoméricos limita la capacidad de recargar la bomba, e incluso cuando es técnicamente posible, los fabricantes no lo recomiendan ni lo aprueban los organismos reguladores. Se informa que las bombas electrónicas son las más precisas y consistentes durante la duración de una infusión, generalmente dentro del 5% de la tasa basal programada. Hay múltiples modelos que son altamente programables, con varios bolos de analgesia regional controlada por el paciente (PCRA) basal y opciones de bloqueo. Estas bombas pueden emitir ruido durante la infusión basal regular y si/cuando se activa una alarma. Para los modelos con reservorio externo, es fácil reemplazar el reservorio de anestésico local para proporcionar infusiones prolongadas. Se han desarrollado pautas farmacológicas nacionales para la preparación de soluciones anestésicas locales para anestesia regional. Estas pautas requieren que el depósito de la bomba se llene en un entorno de "ISO (Organización Internacional de Normalización) clase 5". Esto implica la preparación magistral por parte de una farmacia que utiliza un banco de trabajo de flujo laminar de "sala limpia". Independientemente del tipo de equipo, es importante educar a los pacientes antes y después de la operación sobre el uso adecuado de las funciones de la bomba. El asesoramiento preoperatorio es deseable antes de administrar cualquier sedante, e idealmente debe estar presente un cuidador además del paciente. La educación debe incluir los detalles básicos y la duración de la infusión perineural. Se deben dar instrucciones sobre cuándo y cómo usar una función de bolo controlada por el paciente. Se muestra a los pacientes dónde se encuentra el botón de bolo y cómo desplegar el botón. Se les aconseja que usen el botón de bolo cuando tengan dolor irruptivo y que esperen un retraso entre el bolo y el efecto del anestésico local. Existe el riesgo de que los pacientes se confundan acerca de las funciones de las infusiones perineurales continuas y los opioides como parte de su plan analgésico multimodal. Se puede indicar a los pacientes que usen su botón de bolo y, si el dolor no alcanza un nivel aceptable después de 20 minutos, que agreguen un opioide oral (o aumenten la velocidad de infusión basal, según la capacidad de la bomba). Para los pacientes ambulatorios, se proporcionan instrucciones escritas con información de contacto de guardia, así como instrucciones para utilizar el botón de bolo en caso de dolor, pausar la infusión en caso de una extremidad insensible o aumentar/disminuir la tasa basal, si es necesario.

MANEJO POSTOPERATORIO Y ESTRATEGIAS DE INFUSIÓN

La estrategia de infusión de anestésico local puede modificarse para manejar problemas posoperatorios comunes, como dolor irruptivo o una extremidad insensible. Para adaptar la estrategia de infusión a un paciente específico, se deben abordar los objetivos analgésicos generales. Por ejemplo, un paciente que se somete a una cirugía ortopédica mayor puede requerir analgesia constante las 48 horas del día, mejor si se administra con una infusión basal continua además de las dosis en bolo controladas por el paciente. Por el contrario, un paciente después de una cirugía por quemaduras puede requerir principalmente los beneficios de una dosis en bolo más grande para los cambios diarios de vendaje junto a la cama y una infusión basal muy baja, si es que hay alguna. Debido a que los anestésicos locales son bacteriostáticos o tóxicos, una tasa de infusión basal continua es teóricamente beneficiosa para reducir el riesgo de infección. La duración de la infusión del anestésico local es una consideración posoperatoria importante. Si bien los ECA han demostrado numerosos beneficios de la infusión, una mayor duración de la infusión (más de 34 horas) se ha asociado con un mayor riesgo de infección. Sin embargo, se han descrito casos de infusiones prolongadas (85-XNUMX días) sin infección identificada.

RESUMEN

Una infusión de anestesia regional continua ideal y una estrategia de administración deberían proporcionar una analgesia confiable con efectos adversos mínimos. En este momento, se prefieren los anestésicos locales de acción prolongada debido al deseo de minimizar el bloqueo motor. Ningún aditivo o adyuvante farmacológico ha demostrado beneficios adicionales. Se han descrito numerosas estrategias de administración, la mayoría combinando una infusión basal con una opción de bolo controlada por el paciente. Tanto las bombas electrónicas como las no electrónicas son capaces de proporcionar estos regímenes. El uso óptimo por parte del paciente de la función de infusión y bolo de la bomba requiere asesoramiento y apoyo perioperatorios adecuados. Finalmente, la duración de la infusión debe equilibrar los beneficios analgésicos y funcionales con el riesgo de infección.

Actualizaciones clínicas

Johnstone y otros (Curr Opin Anaesthesiol, 2024En este artículo se resumen las estrategias recientes para optimizar la anestesia regional continua y de dosis única, haciendo hincapié en la nomenclatura estandarizada, la capacitación básica en bloqueos del "Plan A" y el consenso internacional sobre la anatomía ecográfica esencial para mejorar la seguridad y la reproducibilidad. Se informa que la dexametasona perineural prolonga la duración del bloqueo con un efecto de meseta a 4 mg (8 mg IV), se analiza el perfeccionamiento de los volúmenes mínimos efectivos de anestésico local y se destacan las tecnologías emergentes, como la ecografía asistida por inteligencia artificial (por ejemplo, ScanNav) y los sistemas de seguimiento de agujas, para mejorar la precisión del bloqueo y los resultados educativos.

Finneran y otros (Curr Opin Anaesthesiol, 2023Revisan los avances en los bloqueos nerviosos periféricos continuos ambulatorios (BNPc), destacando que reemplazar las infusiones continuas basales con bolos automatizados —en particular para catéteres poplíteo-ciáticos— reduce el consumo de anestésico local, a la vez que mejora inesperadamente la analgesia y disminuye el uso de opioides durante la infusión activa. También describen el uso de temporizadores de retardo de inicio después de la dosis inicial de anestésico local de acción prolongada para extender la duración efectiva de la infusión y describen alternativas emergentes, como la estimulación nerviosa periférica percutánea y la crioneurolisis, para una analgesia prolongada.