indicaciones 

El objetivo de un Evaluación focalizada extendida con ecografía en trauma (eFAST) es aumentar la velocidad de diagnóstico en traumatismos contusos o penetrantes y detectar: 

• Neumotórax y líquido intratorácico
• Taponamiento cardíaco
• Líquido libre intraabdominal

Información esencial

• El examen FAST fue una de las primeras aplicaciones de la ecografía en el punto de atención (POCUS).
• La ecografía FAST extendida (eFAST) incluye la evaluación de los pulmones, mientras que la ecografía FAST estándar no la incluye.
• Los pacientes inestables con un resultado positivo en la prueba eFAST deben ser ingresados ​​directamente en el quirófano.
• Una contraindicación absoluta para una ecografía FAST es la necesidad de cirugía inmediata.
• Se debe realizar una ecografía FAST durante la evaluación de la circulación y la hemorragia (durante la fase “C” de “ABC”). 
• La ecografía FAST puede utilizarse para traumatismos contusos y penetrantes, pero su sensibilidad en los traumatismos penetrantes mejora con la repetición de la exploración.

Limitaciones de eFAST

• La ecografía no puede distinguir la sangre de otros fluidos corporales. Orígenes no traumáticos del líquido libre intraabdominal y, por lo tanto, resultados falsos positivos:
  • Fisiológico (periodo de periovulación en mujeres)
  • Inflamación o sepsis abdominal
  • La ascitis
• Una ecografía eFAST positiva requiere una cierta cantidad de sangre intraabdominal y, por lo tanto, se considera menos sensible que una tomografía computarizada. Son posibles los resultados falsos negativos. Sin embargo, se considera que la inestabilidad hemodinámica causada por una hemorragia intraabdominal se debe a una pérdida de sangre significativa.
• El enfisema subcutáneo o las lesiones en órganos huecos pueden limitar la obtención de imágenes por ultrasonido y, por lo tanto, su aplicabilidad.
• Un resultado negativo en la ecografía eFAST no descarta lesiones abdominales que no produzcan líquido libre u otras causas de pérdida de sangre que provoquen inestabilidad hemodinámica (por ejemplo, fracturas, etc.).

Anatomia funcional

Órganos abdominales huecos y sólidos.

El líquido intraperitoneal tiende a acumularse en la cavidad peritoneal mayor que rodea los órganos abdominales. Debido a la gravedad, los sitios anatómicos más probables de acumulación de líquido son el espacio entre el hígado y el riñón (La bolsa de Morrison), el espacio que rodea el bazo (espacio periesplénico), o la bolsa rectovesical/rectouterina. 

Sección transversal a través de la parte superior del abdomen.

Sección sagital a través de la pelvis.

Configuración de la máquina de ultrasonido

• transductor: curvilínea (o matriz de fase)
• Ajuste preestablecido de ultrasonido: abdominal o en ayunas
• Orientación: marca de índice hacia el lado derecho del paciente o craneal 
• Profundidad: 8 - 20 cm

Propinas

• Para la ecografía de pulmones y abdomen, una profundidad de 10 a 15 cm suele ser suficiente, pero se necesitan ajustes más profundos para la visualización cardíaca.
• El transductor de matriz de fase ocupa menos espacio y puede requerir menos cambios de transductor. Sin embargo, el campo de visión es menor a poca profundidad, lo que dificulta la detección del deslizamiento pulmonar y, por lo tanto, descartar un neumotórax.

Posición del paciente

Coloque al paciente en decúbito supino y plano, con los brazos en abducción. Si no está plano, el líquido se desplazará y se acumulará en la pelvis. 

Posición del paciente para una exploración eFAST.

Puntos de interés

• margen costero: Las costillas de la parte superior del abdomen protegen los órganos abdominales superiores, pero pueden limitar la ventana acústica hacia el hígado, el bazo y los riñones.
• Proceso xifoides: El borde superior del abdomen.
• Línea alba: Línea media del abdomen que separa los músculos rectos del abdomen y conecta el apéndice xifoides con el hueso púbico. 
• Ombligo: Separa virtualmente el abdomen en cuatro cuadrantes.
• Hueso púbico: Estructura ósea y margen inferior del abdomen. La pelvis comienza a la altura del hueso púbico.
• Espina ilíaca anterosuperior: Estructura ósea que forma el borde lateral de la pelvis.

Puntos de referencia externos del abdomen.

El ombligo también divide el abdomen en cuatro cuadrantes que delimitan superficialmente los órganos clave. 

• Cuadrante superior derecho (RUQ): Hígado, vesícula biliar, riñón 

• Cuadrante superior izquierdo (CUI): Estómago, bazo, riñón 

• Región pélvica/paracólica (cuadrantes inferiores) (CII y CRI): Colon, intestino delgado, recto, vejiga, órganos reproductores masculinos o femeninos

Los cuatro cuadrantes del abdomen.

Posición del transductor

La exploración eFAST se realiza en seis posiciones:

Posiciones de los transductores para un examen eFAST.

1. La vista subcostal o cardíaca (vista de cuatro cámaras): Coloque el transductor con un agarre por encima de la cabeza en la posición subcostal, con el transductor casi paralelo a la piel y el marcador de índice hacia la derecha del paciente.
2. El cuadrante superior derecho (CSD): Coloque el transductor entre la línea axilar media y la posterior, a la altura del apéndice xifoides, y comience a escanear en dirección caudal hasta que visualice el hígado y el riñón.
3. El cuadrante superior izquierdo (CSI): Coloque el transductor en la línea axilar posterior a la altura del apéndice xifoides y comience a escanear en dirección caudal hasta que visualice el bazo y el riñón.
4. La zona suprapúbica para la evaluación pélvica: Coloque el transductor sobre la línea alba, justo encima del hueso púbico. 
5. Pulmón derecho: Coloque el transductor en la pared torácica anterior derecha, justo debajo de la clavícula (entre el segundo y el tercer espacio intercostal) y sobre la línea medioclavicular. 
6. Pulmón izquierdo: Coloque el transductor en la pared torácica anterior derecha, justo debajo de la clavícula (entre el segundo y el tercer espacio intercostal) y sobre la línea medioclavicular. 

Nota:

El movimiento en abanico o la inclinación en ambas direcciones aumenta la sensibilidad para detectar líquido libre en las posiciones cardíaca y abdominal.. 

Propinas

• No existe un orden oficial para la secuencia de posiciones. Sin embargo, la mayoría de los profesionales descartan primero el taponamiento. Intente mantener la misma secuencia de exploración para un examen eFAST. 
• Durante la evaluación del cuadrante superior derecho (CSD) y del cuadrante superior izquierdo (CSI), se debe examinar el tórax o el espacio por encima del diafragma para detectar la presencia de líquido libre.
• Pequeñas rotaciones del transductor pueden mejorar la ventana acústica entre las costillas.
• El enfisema subcutáneo o la presencia de aire libre intraabdominal debido a una lesión en un órgano hueco pueden limitar la obtención de imágenes por ultrasonido.

Escaneado

Subcostal o cardíaca (vista de cuatro cámaras)

Esta vista permitirá al usuario descartar derrame pericárdico o taponamiento cardíaco. 

• Coloque el transductor con un agarre por encima de la cabeza en la posición subcostal, casi paralelo a la piel, con el marcador de índice apuntando hacia la derecha del paciente. El objetivo es identificar el líquido hipoecoico que rodea el miocardio. 
• Utilice un agarre por encima de la cabeza con el transductor casi paralelo a la piel y el marcador de orientación hacia la izquierda del paciente. Apunte hacia el hombro izquierdo.

Sonoanatomía normal:

Sonoanatomía del corazón en la vista subcostal de cuatro cámaras. Aurícula izquierda (AI), ventrículo izquierdo (VI), aurícula derecha (AD), ventrículo derecho (VD), tabique, válvula tricúspide, válvula mitral.

Anatomía del corazón mediante ecografía inversa en la vista subcostal de cuatro cámaras. Aurícula izquierda (AI), ventrículo izquierdo (VI), aurícula derecha (AD), ventrículo derecho (VD), tabique, válvula tricúspide y válvula mitral.

Nota:

La visualización cardíaca puede resultar difícil en pacientes obesos o musculosos.

Taponamiento:

El líquido puede acumularse en el espacio pericárdico, disminuyendo el gasto cardíaco al interferir con el llenado del corazón.

Características del ultrasonido: Capa anecoica entre el corazón y el pericardio.

Taponamiento cardíaco (vista paraesternal de eje largo).

Taponamiento cardíaco (vista paraesternal de eje corto).

Propinas

• El tamaño del derrame pericárdico no siempre se correlaciona con la hemodinámica.
• Los resultados falsos negativos pueden deberse a derrames ecogénicos (trombos, pus) o derrames loculados (adherencias, malignidad). 
• La presencia de depósitos de grasa en el miocardio puede dar lugar a un diagnóstico falso positivo. Generalmente, estos depósitos se mueven con el miocardio y presentan una apariencia más heterogénea en la ecografía.
• Cuando resulta difícil diferenciar el derrame pleural del pericárdico, utilice la vista paraesternal de eje largo para localizar el líquido en relación con la aorta torácica descendente y el pericardio.
  • Anterior/superficial a la aorta descendente y al pericardio: Derrame pericárdico (signo de la cola de rata).

Posterior/profundo a la aorta descendente y al pericardio: Derrame pleural.

Sonoanatomía del corazón en la vista paraesternal de eje largo. Ventrículo izquierdo (VI), aurícula izquierda (AI), válvula mitral, válvula aórtica, ventrículo derecho (VD).

Anatomía del corazón mediante ecografía inversa en la vista paraesternal de eje corto. Ventrículo izquierdo (VI), aurícula izquierda (AI), válvula mitral, válvula aórtica, ventrículo derecho (VD).

Tip

La presentación clínica del taponamiento cardíaco permite hacerse una idea de su gravedad:

• Paro cardíaco o shock circulatorio profundo: Se necesita una pericardiocentesis urgente o una cirugía cardíaca.
• Hipotensión moderada, pulso paradójico: Administración de líquidos y consulta con cardiología.

Cuadrante superior derecho (CSD)

Detecta líquido libre en el lado derecho del tórax y el abdomen.

• Coloque el transductor entre las líneas axilares media y posterior, a la altura del apéndice xifoides, con el marcador de orientación apuntando hacia la cabeza del paciente. 
• Realice una exploración en dirección caudal hasta que visualice el hígado y el riñón; normalmente se acumula líquido entre el hígado y el riñón, es decir, en la bolsa de Morrison.
• Estructuras de interés: pulmón, diafragma, hígado, riñón, bolsa de Morrison (espacio virtual entre el hígado y el riñón) 

Sonoanatomía normal:

Anatomía ecográfica del cuadrante superior derecho y estructuras anatómicas relevantes.

Anatomía ecográfica inversa del cuadrante superior derecho y estructuras anatómicas relevantes.

Líquido intraperitoneal libre:

El líquido libre intraperitoneal derecho se acumula entre el hígado y el riñón (bolsa de Morrison). Si hay líquido libre intratorácico, se puede identificar por encima del diafragma.

Con frecuencia se encuentra líquido intraperitoneal libre entre el hígado y el riñón, es decir, en la bolsa de Morrison.

Nota:

Siempre evalúe la zona por encima del diafragma para detectar la presencia de líquido libre en el cuadrante superior derecho e izquierdo del abdomen.

Líquido libre o derrame pleural por encima del diafragma.

Propinas

• No confunda la vesícula biliar con líquido libre.
• El hígado puede servir como ventana acústica a otras estructuras.
• En los cuadrantes superiores, la inspiración y la espiración pueden dificultar la visualización ecográfica de los órganos abdominales. Sin embargo, esto indica un pulmón normal y también se conoce como signo de la cortina. 
• En pacientes de mayor tamaño, puede ser necesario realizar una exploración dinámica hacia arriba y hacia abajo para visualizar todas las estructuras de interés.

Cuadrante superior izquierdo (CSI)

Esta proyección permite evaluar la presencia de líquido libre en el tórax y el abdomen izquierdos.

• Coloque el transductor en la línea axilar posterior, en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, con el marcador de orientación apuntando hacia la cabeza del paciente.
• Comience a explorar en dirección caudal hasta que visualice el bazo y el riñón.
• El líquido suele acumularse entre el bazo y el diafragma, en una zona denominada espacio periesplénico. También puede acumularse líquido libre en otras localizaciones anatómicas, como el receso esplenorrenal.
• Estructuras de interéspulmón, diafragma, bazo, espacio periesplénico, riñón

Sonoanatomía normal:

Anatomía ecográfica del cuadrante superior izquierdo y estructuras anatómicas relevantes.

Ecografía inversa Anatomía ecográfica del cuadrante superior izquierdo y estructuras anatómicas relevantes

Propinas

• La posición del bazo es más craneal y posterior, lo que puede dificultar su visualización.
• Intenta dirigir el haz de ultrasonido más cranealmente para mejorar la imagen.

Líquido intraperitoneal libre:

El líquido intraperitoneal suele acumularse entre el bazo y el diafragma (espacio periesplénico). También puede acumularse en otras localizaciones, como el receso esplenorrenal. Si hay líquido libre intratorácico, se puede identificar por encima del diafragma.

Puede encontrarse líquido intraperitoneal libre en el espacio periesplénico.

Nota:

Siempre evalúe la zona por encima del diafragma para detectar la presencia de líquido libre en el cuadrante superior derecho e izquierdo del abdomen.

Líquido libre o derrame pleural por encima del diafragma.

Pelvis

Esta proyección evalúa la presencia de líquido libre en la pelvis. 

• Coloque el transductor justo encima del hueso púbico en la línea media. entre el ombligo y el hueso púbico.
• La vejiga puede utilizarse como punto de referencia anatómico interno para explorar el área detrás y lateral a la vejiga en busca de líquido libre (la bolsa rectovesical en los hombres y la bolsa rectouterina, o bolsa de Douglas, en las mujeres).

Sonoanatomía normal:

• Paso 1: Vista longitudinal (marcador de orientación hacia la cabeza)

Sonoanatomía de interés en hembras: 

Posición del transductor y anatomía ecográfica de la pelvis femenina.

Posición del transductor y anatomía ecográfica inversa de la pelvis femenina.

Sonoanatomía de interés en los hombres:

Posición del transductor y anatomía ecográfica de la pelvis masculina.

Posición del transductor y anatomía ecográfica inversa de la pelvis masculina.

• Paso 2: Vista transversal (marcador de orientación hacia la derecha del paciente)

Sonoanatomía de interés en hembras: 

Posición del transductor y anatomía ecográfica de la pelvis femenina.

Posición del transductor y anatomía ecográfica inversa de la pelvis femenina.

Estructuras de interés en los hombres:

Posición del transductor y anatomía ecográfica de la pelvis masculina.

Posición del transductor y anatomía ecográfica inversa de la pelvis masculina.

Líquido intraperitoneal libre:

El líquido libre pélvico se acumula detrás de la vejiga o en el área lateral a la vejiga (fondo de saco rectovesical en los hombres y fondo de saco rectouterino o fondo de saco de Douglas en las mujeres).

Sonoanatomía de interés en hembras: 

Vista longitudinal de la pelvis femenina con líquido libre en el fondo de saco rectouterino.

Vista transversal de la pelvis femenina con líquido libre en el fondo de saco rectouterino.

Sonoanatomía de interés en los hombres:

Vista longitudinal de la pelvis masculina con líquido libre en el fondo de saco rectovesical tras la inserción de un catéter de Foley.

Vista transversal de la pelvis masculina con líquido libre en el fondo de saco rectovesical tras la inserción de un catéter de Foley.

Propinas

• En los hombres, las vesículas seminales pueden confundirse con líquido libre. Sin embargo, en la vista transversal, las vesículas suelen tener una forma más triangular y estar espaciadas simétricamente con respecto a la línea media. 
• Ajuste la ganancia para compensar la mejora acústica de la vejiga, que dificulta la observación del líquido libre hipoecoico situado detrás de la vejiga.

Pulmón izquierdo y derecho

Estas proyecciones permiten evaluar el pulmón derecho e izquierdo para detectar un posible neumotórax.

• Coloque el transductor en la pared torácica anterior izquierda y derecha, justo debajo de la clavícula (segundo o tercer espacio intercostal), y sobre la línea medioclavicular con el marcador de orientación hacia la cabeza del paciente.

Sonoanatomía normal frente a anormal:

Mientras el transductor se encuentra en estas posiciones, evalúe los pulmones para detectar los siguientes signos: 

1. Señal de murciélago = dos costillas adyacentes con pleura entre ellas.

El signo del murciélago indica la posición del transductor entre dos costillas y permite visualizar tanto la superficie pulmonar como las estructuras más profundas. Este debe ser siempre el primer paso para asegurar que se encuentra en la posición correcta para examinar la pleura y el pulmón subyacente. Se le llama «signo del murciélago» porque las costillas se asemejan a las alas y la pleura al cuerpo de este animal.

El signo del murciélago se indica en blanco: dos costillas adyacentes con pleura entre ellas.

1. Deslizamiento pulmonar = las dos capas pleurales se deslizan una sobre la otra, lo que da como resultado un efecto brillante o de cola de cometa.

Notas

• La ausencia de deslizamiento pulmonar es altamente sensible a neumotórax
• Se estima que la especificidad es superior al 80%. Otras causas de ausencia de deslizamiento pulmonar:
  • Atelectasia masiva
  • Intubación del tronco principal 
  • pleurodesis
  • Apnea
  • Neumonía

Propinas

• La presencia de deslizamiento pulmonar descarta un neumotórax (100%).

La presencia de la pulso pulmonar Tiene el mismo valor que el deslizamiento pulmonar y también descarta un neumotórax. El pulso pulmonar es el movimiento pleural causado por la contracción cardíaca. Está presente solo cuando las pleuras parietal y visceral se oponen.

• El modo M de pulmones normales muestra una cartel de la costaEl modo M se puede utilizar en lugar del modo B, o para complementarlo, cuando el deslizamiento pulmonar es difícil de demostrar debido a imágenes subóptimas.

En pulmones sanos, la ecografía en modo M muestra el signo de la costa. Imagínese una playa de arena con el mar arriba. Un neumotórax produce líneas blancas horizontales paralelas, también conocido como signo de la estratosfera.

• El señal de estratosfera a veces se le denomina el “señal de código de barrasEsto último puede resultar confuso dada la tendencia actual hacia los códigos de barras complejos (véase, por ejemplo, los códigos QR).
• La presencia de líneas B, un artefacto lineal vertical que recorre toda la longitud del haz de ultrasonido y que oblitera las líneas A horizontales, también descarta un neumotórax.

Líneas B.

Toma de decisiones

Diagrama de flujo para la toma de decisiones:

Actualizaciones clínicas

• Rocic et al. (BMC Medical Education, 2024) evaluaron un programa de estudios de EFAST de dos semanas basado en competencias para estudiantes de tercer año de medicina y encontraron que, un año después, el 82.4 % informó una mayor probabilidad de realizar EFAST/POCUS, y el 72.2 % había realizado EFAST al menos una vez durante las rotaciones clínicas. Los estudiantes calificaron positivamente la calidad del programa (puntuaciones medias de Likert de 4.41 a 4.76/5) e informaron un mayor conocimiento y confianza en la adquisición e interpretación de imágenes (medias de 4.24 a 4.59/5), y la mayoría de los accesos a ultrasonidos ocurrieron durante las rotaciones de Medicina de Urgencias. Las principales barreras para el uso clínico de EFAST incluyeron indicaciones limitadas de pacientes, limitaciones de tiempo, disponibilidad de equipos y comodidad del médico supervisor, lo que destaca los factores a nivel de sistema que influyen en la transferencia de la formación preclínica en ultrasonido a la práctica.
  • Rocic P, Garrison R, Stitle K, Reynolds A, Andrews-Dickert R. Percepciones de los estudiantes de tercer año de medicina sobre la confianza y la preparación para realizar EFAST después del entrenamiento. BMC Med Educ. 2024;24(1):1493.