Objetivo

La ecografía a pie de cama (POCUS) puede guiar la detección de un estado de volumen intravascular alto o bajo mediante ecografía de la vena cava inferior y de los pulmones. Esto puede utilizarse para estimar la respuesta a la administración de líquidos.

Etiología

Shock, hipotensión, hemorragia, casos postoperatorios con desplazamiento de fluidos intravasculares, insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar, etc.

Propinas

Las afecciones que aumentan la presión del ventrículo derecho limitan el uso de la ecografía de la vena cava inferior y pueden dar lugar a presiones venosas falsamente elevadas sin variación respiratoria:

• Taponamiento
• Insuficiencia de la válvula tricúspide
• Hipertensión pulmonar
• PEEP alto

Vistas

Vista de la vena cava inferior

Posición del transductor y sonoanatomía de la vena cava inferior.

Un escaneo de los cuatro puntos AZULES

Puntos azules en el tórax izquierdo y derecho.

Assessment

Vista de la vena cava inferior

Visualice la vena cava inferior mediante ecografía en modo M a 2 cm distal de su unión con la aurícula derecha o a 1 cm distal de la vena hepática. Esto permitirá observar la variación respiratoria del diámetro de la vena cava inferior. 

La variación respiratoria de la vena cava inferior es indicativa del estado de volumen del paciente y se correlaciona con la presión venosa central y, por lo tanto, con la presión de la aurícula derecha. Esto puede utilizarse para estimar la respuesta al volumen.

Correlación entre el diámetro de la vena cava inferior, su colapsabilidad y la presión venosa central.

Nota:

El tipo de ventilación (espontánea o asistida) afectará la presión intratorácica y, a su vez, el diámetro de la vena cava inferior.

Tip

No confunda la vena cava inferior con la aorta. La aorta está rodeada de tejido graso hiperecogénico, tiene un ángulo hacia el dorso del paciente y es pulsátil.

En pacientes con ventilación espontánea y sin intubación, la vena cava presenta un diámetro mínimo durante la inspiración y máximo durante la espiración. Es probable que los pacientes con un índice de colapsabilidad del 100 % y un diámetro de la vena cava inferior inferior a 1.5 cm respondan bien a la administración de líquidos.

Índice de colapsabilidad = (diámetro máximo (Dmax) – diámetro mínimo (Dmin)) / (diámetro máximo (Dmax))

Variación en el diámetro de la vena cava inferior.

In ventilación mecánica En estos pacientes, la vena cava inferior se dilata al máximo durante la inspiración y al mínimo durante la espiración. Es probable que los pacientes con un índice de distensibilidad del 18 % respondan bien a la administración de líquidos. 

Índice de distensibilidad = (diámetro máximo (Dmax) – diámetro mínimo (Dmin)) / (diámetro mínimo (Dmin))

Notas

• Los volúmenes corrientes deben ser de 8 ml/kg o más.
• Las presiones positivas al final de la espiración deben ser de 5 cm H2O o menos.

Pacientes que son intubado y respirando espontáneamente Presentará una fisiología mixta debido al esfuerzo del paciente y al trabajo del ventilador. En este caso, el diámetro de la vena cava inferior es impredecible.

Ultrasonido de pulmón 

A continuación, examine los 4 puntos AZULES. Las líneas B representan el agua pulmonar extravascular, y es probable que haya 3 o más líneas B en los 4 puntos AZULES (perfil B) que indiquen edema pulmonar.

Ecografía y ecografía inversa: Anatomía de las líneas B.

Resucitacion fluida

La ecografía de la vena cava inferior y los pulmones se utiliza con frecuencia para guiar la reanimación con líquidos. A continuación, se sugiere un protocolo que puede utilizarse:

Protocolo de reanimación con fluidos sugerido, adaptado de Lee et al.

Propinas

• Respete las limitaciones de la evaluación de la vena cava inferior.
• Siempre correlacione la imagen clínica del paciente con la terapia de reanimación con fluidos guiada por ultrasonido.

Actualizaciones clínicas

Kan, Arishenkoff y Wiskar (CHEST, 2025) proponen un marco POCUS multiorgánico para el estado de volumen que integra cinco dominios fisiológicos: PVC (VJI/VCI), función del corazón derecho, evaluación del corazón izquierdo (incluyendo LAP y gasto cardíaco mediante VTI del LVOT), volumen extravascular (líneas B pulmonares, derrames, ascitis, edema) y congestión venosa (Doppler hepático, portal e intrarrenal) para guiar la respuesta y la tolerancia a los fluidos. Enfatizan que los hallazgos de PVC y VCI reflejan la presión más que el volumen, que la LAP elevada o la disfunción del RV indican intolerancia al volumen, y que las formas de onda Doppler venosas anormales identifican congestión a nivel de órgano incluso cuando la PVC es normal. La revisión replantea la reanimación, pasando de centrarse únicamente en el flujo anterógrado (MAP/CO) a equilibrar la perfusión evitando la congestión venosa, particularmente en shock, hipoxia e IRA.

• Kan JY, Arishenkoff S, Wiskar K. Desmitificando el estado del volumen: un marco fisiológico guiado por ultrasonido. Chest. 2025;167(6):1667-1683.