indicaciones

• Evaluación preoperatoria: En pacientes con riesgo de sufrir daño en el nervio frénico o que ya lo padecen. 
• Seguimiento postoperatorio: Después de una cirugía de alto riesgo, es decir, una cirugía abdominal alta o cardiotorácica, o un procedimiento intervencionista que pueda provocar paresia diafragmática unilateral (por ejemplo, bloqueos de los nervios interescalénicos). 
• Entorno de cuidados intensivos, durante el destete de la ventilación mecánica: Evaluación del trabajo respiratorio, diagnóstico de atrofia diafragmática y predicción de dificultades para la desconexión del ventilador. 
• Evaluación de los trastornos neuromusculares
• Evaluación de las enfermedades respiratorias

Información esencial

• La ecografía diafragmática es un método no invasivo, altamente preciso y repetible a pie de cama.
• Puede servir de guía para procedimientos invasivos como la electromiografía (EMG). 
• Proporciona información en tiempo real, lo que permite una evaluación dinámica del movimiento del diafragma durante el ciclo respiratorio.
• Las personas capacitadas tienen una sensibilidad del 93 % y una especificidad del 100 % para diagnosticar la disfunción diafragmática neuromuscular.
• Los coeficientes de correlación intraobservador alcanzan valores de entre el 87 % y el 99 %, mientras que la correlación interobservador puede oscilar entre el 56 % y el 98 %.

Nota:

La elección entre las distintas modalidades de imagen depende del contexto clínico específico y de la información necesaria para el diagnóstico y el tratamiento.

Anatomia funcional

El diafragma es una estructura musculotendinosa en forma de cúpula que separa las cavidades torácica y abdominal. Es el músculo principal implicado en el proceso de respiración y desempeña un papel crucial en el sistema respiratorio. 

Anatomía funcional del diafragma.

Estos son los aspectos clave de la anatomía funcional del diafragma:

Superficie abdominal del diafragma.

Estructura muscular

El diafragma es un músculo grande, delgado y laminar que se extiende a lo largo de la abertura torácica inferior. Consta de dos partes principales: el músculo periférico (porción muscular) y el tendón central (porción aponeurótica). Los músculos del diafragma están compuestos mayoritariamente (55%) por fibras de tipo I, que son fibras de contracción lenta con alta resistencia a la fatiga, lo que garantiza una respiración rítmica, continua e ininterrumpida.

Archivos adjuntos

El diafragma se inserta en las costillas inferiores, el esternón y las vértebras lumbares. Las inserciones periféricas incluyen el apéndice xifoides, los cartílagos costales de las seis costillas inferiores y las vértebras lumbares (específicamente, las vértebras L1 a L3). El área donde el músculo se inserta en la pared torácica lateral se llama zona de aposición (ZOA).

tendón central

El tendón central es una estructura aponeurótica gruesa en el centro del diafragma. Da origen a los músculos derecho e izquierdo. cúpulas del diafragmaCarece de fibras contráctiles y sirve como punto de inserción para las fibras musculares.

Aberturas

El diafragma contiene varias aberturas para el paso de estructuras entre las cavidades torácica y abdominal. La abertura más importante es el hiato esofágico, por donde pasan el esófago y el nervio vago. Otras aberturas incluyen el hiato aórtico (para la aorta, el conducto torácico y la vena ácigos) y la abertura de la vena cava (para la vena cava inferior).

Inervación

La inervación del diafragma corre a cargo de los nervios frénicos, que se originan en el plexo cervical (C3-5). Los nervios frénicos son esenciales para la función motora del diafragma y desempeñan un papel fundamental en el inicio y el control de la respiración. 

Inervación del diafragma.

Suministro de sangre

El diafragma recibe irrigación sanguínea de diversas arterias, entre ellas las arterias frénicas superior e inferior, ramas de la aorta torácica y abdominal, y la arteria musculofrénica, rama de las arterias torácicas internas. El diafragma facilita el drenaje sanguíneo hacia las venas braquiocefálicas, las venas ácigos, así como hacia las venas que convergen en la vena cava inferior y la vena suprarrenal izquierda.

Irrigación arterial del diafragma.

Drenaje venoso del diafragma.

Mecanismo de acción

Durante la respiración superficial, la contracción diafragmática desciende la cúpula central del músculo, lo que provoca un aumento en la dimensión vertical de la cavidad torácica, resultando en una disminución de la presión pleural, permitiendo que el aire fluya hacia los pulmones. Simultáneamente, el descenso de la cúpula central aumenta la presión abdominal, haciendo que la pared abdominal anterior se mueva hacia afuera. La parte costal de las fibras musculares del diafragma eleva la parte inferior de la caja torácica, generando movimientos hacia adelante (como el asa de una bomba) y hacia afuera (como el asa de un cubo). Esta contracción hace que el diafragma se mueva caudalmente, expandiendo la dimensión craneocaudal de la cavidad torácica y creando una presión intratorácica negativa, lo que facilita la inflación pulmonar.

Músculos accesorios

El diafragma trabaja en coordinación con otros músculos respiratorios, como los músculos intercostales y los músculos accesorios del cuello y el abdomen, para facilitar la respiración, especialmente durante periodos de mayor demanda respiratoria.

Configuración de la máquina de ultrasonido

transductor:

• Un transductor curvilíneo (o matriz de fase) le permitirá visualizar estructuras más profundas, como el desplazamiento craneocaudal del cúpula del diafragma. La exploración de la cúpula del diafragma se realiza habitualmente en la zona subcostal (SCA). 
• Un transductor lineal le permitirá visualizar el grosor y el acortamiento del músculo del diafragma. Esto generalmente se realiza en el lado lateral del tórax y también se denomina zona de aposición (ZOA). 

Preajuste de ultrasonido: abdominal

Orientación: 

• Marca de índice transversal para la SCA y hacia la cabeza del paciente para la ZOA.

Profundidad: 

• 12-18 cm en la SCA; 1.5-3 cm en la ZOA
• En la SCA: utilice transductores de 12 a 18 cm (curvilíneos o de matriz de fase).
• En la ZOA: utilice un transductor lineal de 1.5 a 3 cm.

Propinas

• Utilice el modo M en la SCA para evaluar el desplazamiento craneocaudal.
• Utilice el modo B en el ZOA para medir el grosor del diafragma y obtener imágenes básicas.

Posición del paciente

• Coloque al paciente en decúbito supino con ambos brazos a los lados. Esto reduce la variabilidad y mejora la reproducibilidad.
• Las instrucciones de respiración en pacientes despiertos incluyen pedirles que respiren de forma normal, tranquila y superficial, que respiren profundamente durante la inspiración máxima y que realicen maniobras de olfateo.

Posición del paciente para la ecografía diafragmática.

Tip 

También es posible una ligera posición en decúbito lateral o una ligera posición erguida, lo que puede mejorar el acceso a regiones específicas del diafragma, aunque la reproducibilidad podría ser menor.

Puntos de interés

Puntos de referencia clave a identificar:

• Clavícula: línea medioclavicular
• Axila: línea axilar anterior
• margen costero
• Xifoides

Puntos de referencia externos para la evaluación del diafragma.

Los puntos de referencia en el tórax también pueden ayudar con las líneas virtuales para la colocación del transductor.

Líneas virtuales en el tórax.

Coloque las manos paralelas a la clavícula con el dedo meñique justo al lado de la clavícula. Los pulgares no cuentan, así que retírelos de la estimación. El “línea frénica“ es la línea transversal que sigue el dedo meñique de la mano inferior. Esta línea se correlaciona con el extremo del pulmón o el diafragma.

Coloque las manos paralelas a la clavícula, con el dedo meñique junto a ella, sin incluir los pulgares. La línea frénica sigue la línea del dedo meñique de la mano inferior, indicando el extremo del pulmón o diafragma.

Posición del transductor

Repasemos las dos ventanas en las que se puede visualizar e investigar el diafragma: el área subcostal (ASC) y la zona de aposición (ZOA).

Área subcostal (ASC)

La SCA se refiere a la porción tendinosa central del diafragma que forma la cúpula del mismo.

Localización del área subcostal (ASC).

Coloque el transductor en posición transversal en la región subcostal, sobre la línea medioclavicular, orientado hacia el lado derecho del paciente. Tanto el hígado como el bazo pueden servir como ventanas acústicas para una mejor visualización del diafragma.

Posición del transductor para la evaluación del diafragma en la zona subcostal (SCA).

Zona de aposición (ZOA)

La ZOA se refiere al área en el tórax lateral donde las fibras musculares del diafragma discurren paralelas y se adhieren estrechamente a la superficie interna de la pared torácica.

Ubicación de la zona de oposición.

Coloque el transductor paralelo a las costillas, aproximadamente entre el octavo y el décimo espacio intercostal, a lo largo de la línea axilar anterior. Visualice la línea pleural cranealmente. 

Posición del transductor para la evaluación del diafragma en la zona de aposición.

Escaneado

Área subcostal (ASC)

La SCA nos permite evaluar el desplazamiento craneocaudal del diafragma. El diafragma aparecerá como una lámina delgada. hiperecoico capa que recubre el hígado o el bazo.

Anatomía del diafragma en la zona subcostal mediante ecografía y ecografía inversa.

Nota:

Como alternativa, se puede utilizar un enfoque longitudinal con la misma posición de ultrasonido.

Zona de aposición (ZOA)

La ZOA aparecerá como una estructura de tres capas inmediatamente caudal a la línea pleural. Estas tres capas consisten en dos capas externas hiperecogénicas (es decir, el peritoneo y la pleura) y una hipoecoico capa interna (músculo diafragma). En la ZOA se puede evaluar el engrosamiento y el acortamiento del diafragma.

Nota:  

En el hemitórax izquierdo, a veces puede resultar difícil obtener imágenes debido a la pequeña ventana acústica del bazo, especialmente durante la respiración profunda.

Anatomía del diafragma en la zona de aposición mediante ecografía y ecografía inversa.

Interpretación

Excursión del diafragma

El desplazamiento craneocaudal o las excursiones del diafragma pueden evaluarse en el SCA ventana durante el ciclo respiratorio. 

Nota:

• Utilice siempre un transductor curvilíneo y ajuste la profundidad a aproximadamente 12-18 cm. En pacientes obesos, puede ser necesario ajustarla a una profundidad aún mayor. 
• El diafragma se identifica inicialmente en modo B como una fina capa hiperecogénica que recubre el hígado o el bazo. Posteriormente, se utiliza el modo M para identificar su desplazamiento a lo largo del tiempo. 

Desplazamiento del diafragma en modo M: Se mide la distancia entre la posición del diafragma en inspiración (Din) y espiración (Dex).

El diafragma se evalúa generalmente en tres momentos diferentes: durante la respiración normal y tranquila, durante la inspiración profunda y durante una maniobra de olfateo. La excursión del diafragma se puede evaluar mediante:

• Visualización del diafragma en modo M. En pacientes sanos, durante la respiración, debería tener forma de sinusoide. Durante la inspiración, el diafragma se contrae, y durante la espiración se expande, lo que resulta en una menor o mayor distancia hacia el transductor de ultrasonido. Se espera una mayor excursión durante la inspiración forzada o la respiración profunda. 
• Medición de la excursión diafragmática. La siguiente tabla ilustra cómo debería ser una excursión diafragmática normal en adultos sanos durante diferentes tipos de respiración. Las excursiones diafragmáticas inferiores a estos valores sugieren disfunción diafragmática.

Sin embargo, la disfunción o paresia del diafragma provoca la ausencia de excursión diafragmática a lo largo del tiempo.

Propinas 

• Los valores de excursión inferiores a 1.1-1.4 cm al final de una prueba de respiración espontánea son específicos y sensibles para predecir el fracaso del destete.
• Un movimiento paradójico del diafragma, es decir, craneal durante la inspiración, también sugiere fuertemente una disfunción diafragmática.

Engrosamiento del diafragma

El grosor del diafragma se puede evaluar en el ZOA comparando el espesor durante la inhalación y la espiración.

Utilice el modo M para visualizar el diafragma a lo largo del tiempo. 

Visualización del engrosamiento del diafragma mediante el modo M. Din: grosor del diafragma al final de la inspiración; Dex: grosor del diafragma al final de la espiración.

La evaluación del engrosamiento se puede realizar mediante: 

• Observando a simple vista la diferencia de grosor del diafragma durante la inspiración y la espiración. 
• Comparación del grosor del diafragma durante la respiración superficial con el de una maniobra de contención de la respiración. 
  • El grosor normal del diafragma en individuos sanos en la ZOA es de 1.7 mm +/- 0.2 mm en respiración superficial, mientras que aumenta a 4.5 +/- 0.9 mm cuando se realiza una maniobra de contención de la respiración a capacidad pulmonar total (CPT).
• Cálculo de la fracción de espesamiento

Nota:

Esta medición es la menos fiable de todas las técnicas mencionadas. Dado que el diafragma tiene solo unos pocos milímetros de grosor, un pequeño margen de error puede dar lugar a resultados de medición muy diferentes, lo que genera una alta variabilidad entre observadores.

• La fracción de engrosamiento (TF), medida en la ZOA, se define como el espesor del diafragma al final de la inspiración (Din) menos el grosor del diafragma al final de la espiración (Dex) dividido por Dex.

TF = (Din – Dex)/Dex

Un engrosamiento inferior al 20% sugiere disfunción diafragmática. 

Tip

Un TF inferior al 30-36% al final de una prueba de respiración espontánea es sensible y específico para predecir el fracaso del destete.

La disfunción o paresia del diafragma no mostrará engrosamiento en el modo B ni en el modo M.

Notas

• La excursión del diafragma también puede evaluarse en la zona de apertura (ZOA). Identifique y marque el punto más alto de la piel donde la ZOA fue visible contra la caja torácica durante la inspiración y la espiración máximas. Evalúe la distancia entre las dos marcas en la piel. Aún no se dispone de valores normales, pero en presencia de parálisis diafragmática, no habrá excursión.
• Se ha demostrado que esta técnica tiene un éxito similar en el hemitórax derecho al de la técnica de exploración SCA (100 % frente a 98.7 %). Sin embargo, en el hemitórax izquierdo, esta técnica resultó más consistente que la técnica de exploración SCA (100 % frente a 34 %) debido a la ventana acústica generalmente pequeña del bazo.

Resumen

Actualizaciones clínicas

Sagmal y otros (Corazón y pulmón, 2026) realizó un estudio prospectivo en el servicio de urgencias con 77 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que requerían VNI y encontró que la excursión del diafragma derecho <1.4 cm (medida por POCUS en modo M inmediatamente antes de la VNI) predijo el fracaso de la VNI con un AUC de 0.86, sensibilidad del 85.7%, especificidad del 85.7%, VPN del 94% y precisión general del 84.4%. En el análisis multivariable, la excursión <1.4 cm fue el predictor independiente más fuerte del fracaso de la VNI (OR 42.12), junto con la edad avanzada y un exceso de bases más negativo, y se asoció con tasas de intubación marcadamente más altas (66.7% frente a 6.0%), lo que respalda la ecografía diafragmática temprana como una herramienta de estratificación de riesgo en el servicio de urgencias.

• Sagmal YE, Eksioglu M, Kaymak BA, Ozturk TC. Excursión diafragmática como predictor de fracaso de la ventilación no invasiva en el servicio de urgencias: un estudio prospectivo. Heart Lung. 2026;75:313-320.