indicaciones

• Evaluación preoperatoria:
  • Tamaño de la vía aérea y predicción del tamaño del tubo endotraqueal.
  • Identificación de variaciones anatómicas y obstrucciones de las vías respiratorias.
  • Predicción de laringoscopia difícil (no validada)

• Guía intraoperatoria:
  • Colocación correcta del tubo endotraqueal y profundidad adecuada en la tráquea.
    
  • Asistencia quirúrgica de la vía aérea: guía en tiempo real para cricotiroidotomía o traqueostomía.
    
  • Bloqueos sensitivos para intubación con el paciente despierto

• Seguimiento postoperatorio:
  
  • Evaluación de las cuerdas vocales: estridor o insuficiencia postextubación.
    
  • Predicción de estridor/fallo post-extubación ((no validado)

• Entorno de cuidados intensivos durante el destete de la ventilación mecánica:
  
  • Evaluación de las cuerdas vocales y la epiglotis

Información esencial

• La ecografía de las vías respiratorias es un método no invasivo, seguro, muy preciso, de fácil acceso y rápido de aprender en el quirófano o en la UCI.
• La ecografía de las vías respiratorias permite evaluar y controlar en tiempo real las afecciones relacionadas con las vías respiratorias, tanto en situaciones rutinarias como de emergencia.
• El manejo difícil de la vía aérea conlleva una alta morbilidad y mortalidad. El 64% de las muertes asociadas a la anestesia son consecuencia de complicaciones en el manejo de la vía aérea, tanto durante la inducción como durante el aseguramiento de la misma.
• Una vista transversal del cuello puede confirmar la colocación del tubo endotraqueal en la tráquea con una sensibilidad del 98 % y una especificidad del 98 %.

Anatomia funcional

Las vías respiratorias superiores constan de varias estructuras que conducen el aire desde la nariz y la boca hasta las vías respiratorias inferiores. Estas estructuras incluyen la cavidad nasal, la cavidad oral, la faringe, la laringe y la tráquea. En conjunto, garantizan la permeabilidad adecuada de las vías respiratorias, la filtración y la protección del tracto respiratorio inferior. Generalmente se clasifican en dos partes: suprahioideo (suelo bucal) y infrahioideo (cuello).

Anatomía funcional de las vías respiratorias.

Estructuras

• Cavidad nasal

Esta cavidad calienta, humidifica y filtra el aire a medida que pasa a través de ella. Está revestida de membranas mucosas y cornetes nasales.

• Cavidad oral

Vía alternativa para el paso del aire, especialmente al respirar por la boca. Incluye los labios, el revestimiento interior de las mejillas y los labios, los dos tercios delanteros de la lengua, las encías superiores e inferiores, la suelo de la boca debajo de la lengua, en el paladar óseo y en la pequeña zona que hay detrás de las muelas del juicio.

• piso de la boca

La zona situada debajo de la lengua, entre los lados de la mandíbula. Está formada por los músculos suprahioideos: el músculo milohioideo, el músculo geniohioideo, el músculo digástrico y el músculo estilohioideo.

• Hueso hioides

El hueso hioides no forma articulaciones con ningún otro hueso, y los músculos y ligamentos lo conectan con el resto del cuerpo. suelo de la boca, lengua, epiglotis, faringe, garganta, mandíbula, hueso temporal y apófisis estiloides. El ligamento o membrana tirohioidea une la superficie posterior del cuerpo del hueso hioides al borde superior del cartílago tiroides.

• Faringe

La faringe es una vía de paso común para el aire que entra en la laringe y los pulmones, y para los alimentos y líquidos que entran en el esófago. La faringe comienza detrás de la nariz y se abre en la laringe y el esófago. Se divide en tres partes: la nasofaringe (la parte superior de la faringe, detrás de la nariz), la orofaringe (la parte media de la faringe) y la hipofaringe (la parte inferior de la faringe). También desempeña un papel importante en el habla.

• Laringe

Contiene las cuerdas vocales y sirve como punto de entrada a las vías respiratorias inferiores. Desempeña un papel en la fonación., tragar y evitar la aspiración de alimentos al respirar. Se divide en tres partes: supraglotis, glotis (cuerdas vocales) y subglotis. El esqueleto laríngeo consta de nueve cartílagos: tres impares (tiroideo, cricoides y epiglotis) y tres pares (aritenoides, corniculado y cuneiforme). Estos cartílagos se mantienen unidos por articulaciones y ligamentos, entre los que se incluye el ligamento o membrana cricotiroidea, cuyo vértice se sitúa en el centro del cartílago tiroides y cuya base se encuentra en el borde superior del cartílago cricoides.

• Glándula tiroides

Glándula endocrina con forma de mariposa situada debajo de la laringe, compuesta por dos lóbulos a ambos lados de la tráquea, conectados por un istmo central.

• Tráquea

Conecta la laringe con los bronquios, y está revestida de epitelio ciliado y anillos cartilaginosos que le proporcionan soporte.

Inervación

• Cavidad nasal

Inervación sensitiva por ramas del nervio trigémino (V): las divisiones oftálmica (V1) y maxilar (V2).

• Faringe

La inervación sensitiva de la nasofaringe proviene de ramas de la división maxilar (V2) del nervio trigémino (V). La orofaringe y la laringofaringe reciben inervación sensitiva del nervio glosofaríngeo (IX) e inervación motora del nervio vago (X), específicamente de sus ramas faríngeas.

• Laringe

La inervación sensitiva de la región supraglótica corre a cargo de la rama interna del nervio laríngeo superior, y la de la región subglótica, del nervio laríngeo recurrente; ambas ramas del nervio vago. El nervio laríngeo recurrente también inerva los músculos intrínsecos de la laringe, mientras que la rama externa del nervio laríngeo superior inerva el músculo cricotiroideo.

• Tráquea:

Inervación sensitiva a través de ramas del nervio vago (X), principalmente el nervio laríngeo recurrente. El nervio vago también proporciona inervación motora al músculo liso traqueal.

Inervación de las vías respiratorias.

Suministro de sangre

Las ramas de la arteria carótida externa, la arteria facial y la arteria tiroidea inferior son las que principalmente irrigan de sangre las vías respiratorias superiores. 

• Cavidad nasal

La cavidad nasal recibe irrigación sanguínea de ramas tanto de la arteria carótida interna (arteria esfenopalatina y arteria etmoidal posterior) como de la arteria carótida externa (arteria labial superior, arteria nasal lateral y arteria palatina mayor). 

• Faringe

La irrigación sanguínea de la faringe proviene de ramas de la arteria carótida externa (arteria faríngea ascendente) y de ramas de la arteria facial (arteria palatina ascendente).

• Laringe

La irrigación sanguínea de la laringe proviene principalmente de ramas de la arteria carótida externa (arteria laríngea superior, rama de la arteria tiroidea superior) y de una rama de la arteria tiroidea inferior (arteria laríngea inferior).

• Tráquea

La irrigación sanguínea de la tráquea proviene principalmente de ramas de la arteria tiroidea inferior y de pequeñas ramas de las arterias bronquiales.

Irrigación sanguínea de las vías respiratorias.

Configuración de la máquina de ultrasonido

transductor: 

• Suprahioideo (suelo bucal): curvilíneo 
• Infrahioideo (cuello): frecuencia alta lineal 

Preajuste de ultrasonido: Vascular
Orientación: Marcar la línea de referencia hacia el lado derecho del paciente y en sentido transversal para la vista del eje corto. Hacia la cabeza del paciente para la vista sagital o del eje largo.

Profundidad: 

• Suprahioideo (suelo bucal): 5-10 cm 
• Infrahioideo (cuello): 3-4 cm

Posición del paciente

• Coloque al paciente en decúbito supino con ambos brazos pegados al cuerpo.
• Utilice siempre la posición de olfateo; esto es especialmente importante para la exploración suprahioidea.

Posición del paciente y del transductor para la evaluación de las vías respiratorias.

Tip

Las maniobras del paciente pueden ayudar a visualizar mejor las estructuras anatómicas:

• La deglución ayuda a visualizar el esófago.
• La fonación ayuda a identificar las cuerdas vocales.

Puntos de interés

Puntos de referencia externos para la evaluación de las vías respiratorias.

Posición del transductor

La ecografía permite visualizar estructuras como la lengua, el hueso hioides, la epiglotis, la membrana tirohioidea, el cartílago tiroides, la membrana cricotiroidea, el cartílago cricoides, la tráquea y el esófago. Según la zona anatómica de interés, se utilizan diferentes posiciones del transductor:

Área suprahioidea

Aquí el sagital La orientación es el estándar para el escaneo. La marca de índice siempre está orientada hacia la cabeza del paciente.

Posición 1: Vista sagital suprahioidea.

Área infrahioidea

Para la exploración infrahioidea se utilizan tanto el abordaje sagital (longitudinal) como el transversal (axial), colocando el transductor en la línea media del cuello. 

• Sagital posición: también llamado el 'Técnica del collar de perlasEsta exploración dinámica comienza caudalmente a la altura de la tráquea y requiere que deslice el transductor cranealmente. La marca del índice apunta hacia la cabeza del paciente.

Posición 2: Vista sagital infrahioidea.

• Para el transverso posiciónLa marca del índice apunta hacia el lado derecho del paciente, y se pueden escanear diferentes niveles desde craneal hasta caudal:

1. Hueso hioides
2. Membrana tirohioidea
3. Cartílago tiroideo
4. Membrana cricotiroidea
5. Cartílago cricoides
6. Tráquea

Posiciones 3-8: Vista transversal infrahioidea.

Escaneado

Área suprahioidea

Coloque el transductor longitudinalmente sobre la superficie de la piel, justo debajo de la mandíbula y encima del hueso hioides. El hueso hioides se observa a la derecha de la pantalla como una estructura estrecha y curva, que produce una sombra acústica junto con el mentón, situado a la izquierda. Debajo de los músculos milohioideo y geniohioideo, se aprecia la lengua, que tiene forma de abanico y presenta músculos intrínsecos que le confieren un aspecto estriado característico. La línea hiperecogénica en la profundidad de la imagen corresponde a la interfaz aire-tejido de la lengua. 

Esta vista se puede utilizar para la evaluación oral y las mediciones de las vías respiratorias para predecir procedimientos difíciles en las vías respiratorias.

Anatomía mediante ecografía y ecografía inversa: Área suprahioidea.

Nota:

Es importante comprender que el aire en las vías respiratorias genera artefactos de sombra acústica y reverberación, lo que limita la penetración de las ondas de ultrasonido en los tejidos más profundos. Por lo tanto, la línea hiperecogénica observada en todas las imágenes corresponde a las interfaces aire-tejido.

Área infrahioidea – Sagital

La exploración del eje largo de las vías respiratorias superiores se denomina a menudo Técnica de "collar de perlas" porque la apariencia ecográfica de los anillos traqueales se asemeja a un collar de perlas. 

Para esta técnica, sin embargo, se comienza la exploración con el transductor en posición transversal a la altura de la escotadura esternal para definir los anillos traqueales y la línea media. En la vista de eje corto, la tráquea aparece como una estructura en forma de herradura. Coloque el transductor de ultrasonido en el centro del anillo traqueal y gírelo 90 grados (con el indicador apuntando hacia la cabeza del paciente).

Los anillos traqueales son estructuras hipoecoicas oscuras con una apariencia de perla. Al desplazar el transductor de ultrasonido cranealmente, el cartílago cricoides es la primera estructura hipoecoica, alargada y de mayor tamaño. Más cranealmente, se observa el cartílago tiroides, que presenta una apariencia aún más alargada. La membrana cricotiroidea hiperecoica conecta el cartílago tiroides con el cartílago cricoides. Más cranealmente, se encuentra el hueso hioides, cuya membrana tirohioidea conecta el hueso hioides hiperecoico con el cartílago tiroides. En esta vista, la epiglotis también se observa como una estructura curvilínea longitudinal hipoecoica. 

Las siguientes posiciones se pueden obtener de caudal a craneal en la vista sagital infrahioidea:

• Posición de los anillos traqueales ('collar de perlas')

Anatomía mediante ultrasonido y ultrasonido inverso: Anillos traqueales.

• Posición del cartílago cricoides

Anatomía mediante ecografía y ecografía inversa: Cartílago cricoides.

• Posición del hioides

Anatomía mediante ecografía y ecografía inversa: Hueso hioides.

Área infrahioidea – Transversal

La porción infrahioidea de la vía aérea superior se puede visualizar en el eje corto colocando el transductor transversalmente en diferentes niveles o posiciones anatómicas, comenzando desde craneal a caudal: 

• Hueso hioides
• Membrana tirohioidea
• Cartílago tiroideo
• Membrana cricotiroidea
• Cartílago cricoides
• Tráquea

Nota:

La exploración ecográfica suele comenzar justo por encima del hueso hioides hasta que se reconoce su forma característica. Posteriormente, esta forma sirve como punto de referencia para la evaluación de las estructuras anatómicas más caudales. 

• Hueso hioides

Para identificar el hueso hioides, coloque el transductor de ultrasonido en la parte media del mentón (suprahioideo) en orientación transversal y deslícelo caudalmente. El hueso hioides es la primera estructura ósea que encontrará. Se identifica como una estructura lineal hiperecogénica en forma de U invertida ancha, con dos astas mayores (cornuas) y un cuerpo.

El hueso hioides marca la distinción anatómica entre las proyecciones suprahioidea e infrahioidea. La proyección suprahioidea se puede utilizar para medir las vías respiratorias y predecir procedimientos difíciles, mientras que las proyecciones infrahioideas tienen otras utilidades para el manejo de las vías respiratorias.

Anatomía mediante ecografía y ecografía inversa: Hueso hioides.

• Membrana tirohioidea

La exploración se realiza en dirección caudal desde el hueso hioides hasta encontrar la membrana tirohioidea justo encima del cartílago tiroides. La membrana tirohioidea se identifica como una línea horizontal hiperecogénica. Más profundamente, se observan los músculos infrahioideos a ambos lados de la pantalla. Posteriormente, la epiglotis aparece como una estructura curvilínea hipoecogénica con un espacio preepiglótico hiperecogénico compuesto de tejido adiposo.

Si se sospecha epiglotitis, se puede utilizar la vista de la membrana tirohioidea. por la evaluación de la epiglotis.

Nota:

Los músculos infrahioideos, o músculos de la cinta, son un grupo de cuatro pares de músculos en la parte anterior del cuello: los músculos esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo y omohioideo.

Anatomía mediante ecografía y ecografía inversa: Membrana tirohioidea.

• Cartílago tiroideo

A continuación, y más caudalmente, a la altura de la prominencia tiroidea del cuello, se observa el cartílago tiroides como una estructura hipoecoica en forma de V invertida o triangular. El ángulo del triángulo se vuelve menos pronunciado en dirección caudal. Posterior al cartílago tiroides, las cuerdas vocales aparecen como un triángulo hipoecoico con una sombra central, delimitada por los ligamentos vocales hiperecoicos que se desplazan hacia la línea media cuando se le pide al paciente que fone. Las cuerdas vocales falsas, que son más hiperecogénicas, se sitúan paralelas y craneales a las cuerdas vocales verdaderas y no se mueven durante la fonación. Los cartílagos aritenoides se encuentran debajo de las cuerdas vocales y aparecen hiperecogénicos con sombra acústica. 

Esta vista de la tiroides se puede utilizar por la evaluación de la función de las cuerdas vocales.

Nota:

El ángulo del cartílago tiroides es más prominente en los hombres.

Anatomía mediante ecografía y ecografía inversa: Cartílago tiroides.

• Membrana cricotiroidea

Posteriormente, más caudalmente al cartílago tiroides hipoecoico de forma triangular invertida, se puede identificar la membrana cricotiroidea como una delgada línea horizontal hiperecoica con artefactos de reverberación brillantes debido a la interfaz aire-tejido. El cartílago tiroides y el cricoides se observan a ambos lados de la membrana cricotiroidea, debajo de los músculos infrahioideos.

Esta vista puede localizar el membrana cricotiroidea y cualquier posible estructura suprayacente para vías respiratorias de emergencia.

Anatomía mediante ecografía y ecografía inversa: Membrana cricotiroidea.

Notas

• Una técnica de escaneo alternativa para identificar la membrana cricotiroidea para la vía aérea de emergenciaen caso de cuello corto o movilidad limitada del cuello son los Técnica TACA (Tiroideo-Línea Aérea-Cricoideo-Línea Aérea). El transductor se coloca en posición transversal a la altura donde se puede palpar el cartílago tiroides. Aquí, se observa una vista SA del cartílago tiroides como una estructura hipoecoica en forma de V a triangular. Al mover el transductor más caudalmente, se reconoce la membrana cricotiroidea como una línea blanca brillante hiperecoica. Más caudalmente, el cartílago cricoides se observa como una estructura hipoecoica en forma de C.
• Si no puede identificar la membrana cricotiroidea hiperecogénica, utilice los bordes de la tiroides hipoecoica y del cartílago cricoides como punto de referencia.
• El Doppler de potencia permite evaluar las estructuras vasculares cercanas a la membrana cricotiroidea.

• Cartílago cricoides

Al examinar la zona más abajo, el cartílago cricoides aparece como una estructura gruesa, hipoecoica y en forma de C, con artefactos de reverberación brillantes debido a la interfaz aire-tejido.

Anatomía mediante ecografía y ecografía inversa: Cartílago cricoides.

Nota:

Debido a la calcificación del cartílago cricoides relacionada con la edad, la sombra acústica puede obstruir casi por completo la interfaz aire-tejido.

• Tráquea

Por último, más distalmente, a la altura de la escotadura supraesternal, se observa la tráquea como anillos hipoecoicos invertidos en forma de U con artefactos de reverberación brillantes debido a la interfaz aire-tejido. Ligeramente más lateral a la tráquea, se visualiza el esófago como una estructura muscular redonda (colapsada) que se sitúa posteriormente y generalmente ligeramente a la izquierda de la tráquea. El esófago presenta una pared estratificada típica, con capas serosa y mucosa diferenciadas. Se puede observar el movimiento peristáltico durante la deglución. Anterior y lateral a la tráquea, se puede observar la glándula tiroides con el istmo y ambos lóbulos.

Esta vista se puede utilizar para localizar el ETT, guíe su colocación y profundidad, y medir el diámetro de las vías respiratorias.

Anatomía mediante ecografía y ecografía inversa: Tráquea.

Notas 

• Si el esófago se encuentra directamente detrás de la tráquea, no será visible en la ecografía. En estos casos, deslice el transductor hacia la izquierda de la tráquea, a la altura del primer anillo traqueal, y gírelo medialmente para explorar la zona posterior a la tráquea.
• En esta zona altamente vascularizada, se puede utilizar el Doppler color o el Doppler de potencia para evaluar las estructuras vasculares que rodean la tráquea.

Resumen 

Posiciones sagitales

Posiciones transversales

Actualizaciones clínicas

Khorsand y otros (Anestesia y analgesia( , 2023) presentan una revisión narrativa que describe un enfoque POCUS estructurado y basado en sistemas para la vía aérea fisiológicamente difícil, haciendo hincapié en la evaluación preintubación con RUSH (bomba-tanque-tuberías), ecografía pulmonar (protocolo BLUE) y ecografía gástrica para mitigar el colapso cardiovascular, la hipoxemia y la aspiración periintubación. Destacan que la inestabilidad periintubación ocurre hasta en el 42.6% de los pacientes críticos (datos INTUBE) y proponen integrar la ecocardiografía focalizada (incluida la evaluación EASy solo subxifoidea), la evaluación de la VCI para la respuesta a los fluidos, el reconocimiento de la tensión del ventrículo derecho y el área de sección transversal del antro gástrico (>3.6 cm² que indica un alto riesgo de aspiración) en un algoritmo de vía aérea para guiar la optimización hemodinámica y respiratoria personalizada antes de la intubación traqueal.

• Khorsand S, Chin J, Rice J, Bughrara N, Myatra SN, Karamchandani K. Papel de la ecografía en el punto de atención en el manejo de la vía aérea en emergencias fuera del quirófano. Anesth Analg. 2023;137(1):124-136.