Objetivo

Diagnóstico por imagen de la enfermedad valvular grave de las válvulas tricúspide, mitral y aórtica. 

Es importante destacar que la ecografía a pie de cama (POCUS) nunca debe reemplazar la ecocardiografía transtorácica oficial, y se requiere una evaluación ecocardiográfica avanzada oficial para los hallazgos incidentales o anormales.

Causas más comunes de patología valvular:

• Endocarditis: Bacteriemia o fungemia 
• Estenosis valvular: Calcificación, trastorno congénito  

Regurgitación valvular: Isquemia, hipertensión crónica, trastorno congénito

Vistas

Vista paraesternal de eje largo (PLAX): válvulas mitral y aórtica

Posición del transductor y sonoanatomía de la vista paraesternal de eje largo.

Vista paraesternal de eje corto (PSAX): válvulas mitral y aórtica

Posición del transductor y sonoanatomía de la vista paraesternal de eje corto.

Vista apical de cuatro cámaras (A4C): válvulas tricúspide, mitral y aórtica.

Posición del transductor y sonoanatomía de la vista apical de cuatro cámaras.

Assessment

La evaluación valvular requiere ecografía 2D y Doppler color:

• Ecografía 2D de la válvula: permite evaluar la calcificación (hiperecogénica), la movilidad de las valvas, el engrosamiento, la presencia de masas o lesiones.
• Doppler color: evalúa el flujo o el área del chorro, la turbulencia (aliasing).
• Clasifique si el hallazgo es grave o no.

Características patológicas

• Endocarditis
  • Lesión móvil
  • Densidad hiperecoica
  • La endocarditis suele ir acompañada de regurgitación.

• Estenosis 
  • Valvas engrosadas
  • Movimientos rígidos o mínimos de los folletos
  • Abertura de válvula pequeña 
  • Un soplo cardíaco con una válvula aórtica normal en la ecografía descarta una estenosis aórtica grave.

• Regurgitación 
  • Doppler color: Cuando la velocidad de la sangre supera el límite de Nyquist, se produce el efecto aliasing. Este es un flujo turbulento que aparece como un flujo sanguíneo multicolor. El aliasing con grandes chorros es típico de la regurgitación.
  • La insuficiencia de la válvula mitral o tricúspide es grave si el chorro ocupa más del 50% de la aurícula o golpea la pared posterior de la misma.
  • La insuficiencia aórtica es grave si el chorro que pasa por encima de la válvula aórtica ocupa la mayor parte (65%) del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
  • Los chorros que no se ven en el centro de la válvula a menudo se subestiman y deben considerarse graves hasta que se demuestre lo contrario.

Propinas

• Siempre hay que tener en cuenta el impacto hemodinámico y el contexto clínico. 
• Reduzca la cantidad de artefactos durante la detección de endocarditis evaluando la lesión en múltiples planos. 
• La estenosis valvular puede ir acompañada de otros hallazgos, como hipertrofia miocárdica o dilatación auricular.
• La cuantificación de la estenosis grave requiere una evaluación de la válvula mediante Doppler espectral.
• La evaluación posterior a la cirugía valvular debe ser realizada por ecografistas certificados.

Consejos sobre el Doppler color

• Para la evaluación de las válvulas cardíacas, utilice un límite de Nyquist alto (50-70 cm/s) y una ganancia de color ligeramente inferior al moteado espontáneo. 
• Minimizar la profundidad de imagen
• Tamaño de sector de imagen estrecho
• Utilice el recuadro de color más pequeño que incluya la válvula y la cámara receptora de interés.
• Congelar la imagen Doppler en color y desplazarse por el vídeo puede mejorar la visibilidad del flujo.
• El recuadro de color debe ser lo suficientemente grande como para abarcar tanto la válvula como el área de interés, es decir, la aurícula/tracto de salida del ventrículo izquierdo (LVOT).
• Los ángulos subóptimos hacia el chorro pueden subestimar su tamaño.

Actualizaciones clínicas

Mizubuti et al. (Canadian Journal of Anesthesia, 2024) definieron siete competencias básicas de evaluación valvular para FoCUS perioperatorio básico utilizando un proceso Delphi nacional, haciendo hincapié en el reconocimiento de la enfermedad valvular grave (grave/crítica) en lugar de la clasificación cuantitativa. Las competencias incluyen la identificación de estenosis aórtica grave (valvas calcificadas/restringidas, HVI), insuficiencia aórtica grave (Doppler color diastólico turbulento), estenosis mitral (valvas engrosadas/restringidas ± Doppler CW para gradiente), regurgitación mitral (dilatación de la aurícula izquierda, chorro color sistólico), estenosis/regurgitación tricuspídea y movimiento anterior sistólico de la válvula mitral con obstrucción del LVOT, destacando la evaluación cualitativa 2D y Doppler color mientras se reservan las medidas cuantitativas avanzadas más allá de la formación básica en anestesiología.

• Mizubuti GB, Maxwell S, Shatenko S, et al. Competencias para la destreza en ecografía básica en el punto de atención en anestesiología: recomendaciones de expertos nacionales mediante la metodología Delphi. Can J Anaesth. 2024;71(7):967-977.