indicaciones

• Administración de fármacos específicos, infusiones de medicamentos o terapia a largo plazo.
• Resucitacion fluida
• Hemodiálisis
• Cateterismo de la arteria pulmonar
• Monitorización de la presión venosa central

Consideraciones

• Coagulopatía
• Infección en el sitio de inserción
• Trombosis subyacente 

Tip

Revise la historia clínica del paciente, prestando especial atención a los resultados de laboratorio para detectar trastornos de la coagulación y a la radiografía de tórax para comprobar si hay materiales insertados previamente antes del inicio del procedimiento (si está disponible).

Anatomia funcional

Anatomía de la vena subclavia.

Preparación

• Asegúrese de que haya una enfermera o un médico que le asista durante el procedimiento.
• Es recomendable utilizar una caja o un kit que contenga todos los materiales necesarios para la inserción de un catéter venoso central.
• La inserción de un catéter venoso central es un procedimiento complejo que requiere un enfoque gradual y sistemático. Esto se describirá en la sección «Técnica».
• Se debe aplicar una monitorización completa de la ASA, ya que la información clínica es importante y relevante (por ejemplo, desaturación, sangre roja pulsátil, estimulación del ventrículo derecho).

Posición del paciente

Posición de Trendelenburg con el brazo ipsilateral en abducción de 90° y la cabeza hacia el lado contralateral.

Posición del paciente para la canulación de la vena subclavia.

Nota:

Al colocar el brazo en abducción de 90°, las estructuras vasculares quedan más superficiales.

Tecnologia  

Pasos generales para la colocación de una vía central

• Use una mascarilla y un gorro quirúrgico antes de comenzar el procedimiento.
• Frota 
• Use bata estéril y guantes estériles.
• Desinfecte la zona afectada (clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70%).
• Utilice paños estériles para cubrir las áreas no estériles.
• Prepare el conjunto de catéter central (lave todos los lúmenes con solución salina y cierre todos los lúmenes excepto el que introduce la guía).
• Utilice una funda para cubrir el transductor de ultrasonido. 
• Aplicar gel estéril sobre la piel del paciente.
• Identifique la veta de interés
• Congelar la piel bajo guía ecográfica con 5 ml de lidocaína al 2% si el paciente está despierto.
• Introduzca la aguja con guía ecográfica en la luz de la vena yugular interna, femoral o subclavia utilizando la técnica de avance lento. 
• Introduzca el alambre guía cuando la punta de la aguja esté en el centro de la luz de la vena.
• Sujete el alambre guía en todo momento y deslice la aguja hacia atrás sobre el alambre guía.
• Confirme la posición de la guía mediante ecografía.
• Realiza una pequeña incisión en la piel junto al alambre guía con un bisturí quirúrgico.
• Dilate la piel mientras sujeta el alambre guía.
• Introduzca el catéter sobre el alambre guía y sujételo en todo momento.
• Cuando el catéter esté en la posición correcta, retire la guía y compruebe que no haya aspiración de sangre en todos los lúmenes.
• Enjuague todos los lúmenes con solución salina.
• Sutura el catéter a la piel.
• Aplique un apósito estéril.

Canulación de la vena subclavia

Primero, coloque el transductor longitudinalmente a la clavícula, junto al surco deltopectoral. Identifique la arteria y la vena subclavia y sitúe la vena en el centro de la pantalla. Gire el transductor hasta que la vena quede alineada. Ahora, también debería ver la sombra ósea de la clavícula.

Posición del transductor para la canulación de la vena subclavia.

Sonoanatomía para la canulación de la vena subclavia.

La aguja se inserta en el plano craneal.

Inserción de la aguja en el plano de la vena subclavia.

Datos interesantes

• Una técnica en plano o en ángulo oblicuo permite visualizar la aguja durante todo su recorrido. Esto disminuye la probabilidad de punción pleural involuntaria durante la canulación de la vena subclavia.
• La abducción del brazo ayuda a crear un "espacio de trabajo" adicional al elevar la clavícula.

Propinas

• El acceso venoso central guiado por ultrasonido reduce las tasas de complicaciones en comparación con la técnica a ciegas.
• La canulación de la vena subclavia presenta el menor riesgo de infecciones relacionadas con el catéter, mientras que la canulación de la vena femoral presenta el mayor.
• En pacientes intubados, la maniobra de Valsalva o la PEEP pueden aumentar la distensión venosa y facilitar el procedimiento.

Evaluación posterior al procedimiento

El deslizamiento pulmonar, junto con el signo del remolino auricular rápido, puede descartar un neumotórax o confirmar la posición del catéter después de la inserción de un catéter en la vena yugular interna o subclavia.  

Deslizamiento pulmonar

Deslizamiento pulmonar = las dos capas pleurales se deslizan una sobre la otra, lo que produce un efecto de brillo o de cola de cometa.

Notas

• La ausencia de deslizamiento pulmonar es altamente sensible para el neumotórax..
• Se estima que la especificidad es superior al 80%. Otras causas de ausencia de deslizamiento pulmonar:
  • Atelectasia masiva
  • Intubación del tronco principal 
  • pleurodesis
  • Apnea
  • Neumonía

Propinas

• La presencia de deslizamiento pulmonar descarta un neumotórax (100%).

La presencia de la pulso pulmonar Tiene el mismo valor que el deslizamiento pulmonar y también descarta un neumotórax. El pulso pulmonar es el movimiento pleural causado por la contracción cardíaca. Está presente solo cuando las pleuras parietal y visceral se oponen.

El modo M de pulmones normales muestra una cartel de la costaEl modo M se puede utilizar en lugar del modo B, o para complementarlo, cuando el deslizamiento pulmonar es difícil de demostrar debido a imágenes subóptimas.

En pulmones sanos, la ecografía en modo M muestra el signo de la costa. Imagínese una playa de arena con el mar arriba. Un neumotórax produce líneas blancas horizontales paralelas, también conocido como signo de la estratosfera.

• El señal de estratosfera a veces se le denomina el “señal de código de barrasEsto último puede resultar confuso dada la tendencia actual hacia los códigos de barras complejos (véase, por ejemplo, los códigos QR).
• El punto pulmonar Es la transición del pulmón inflado al aire pleural en el neumotórax. Es 100% precisa para el diagnóstico de neumotórax y puede buscarse incluso en ausencia de deslizamiento pulmonar o presencia del signo de la estratosfera.  

Asimismo, al evaluar el deslizamiento pulmonar, preste atención a la morfología de la línea pleural. En la neumonía, puede observarse una línea pleural gruesa o irregular.

Signo de remolino auricular rápido (RASS)

Tras la inserción del catéter en la vena yugular interna o subclavia, se puede evaluar su correcta posición mediante el signo del remolino auricular rápido (RASS). La punta de la vía venosa central debe colocarse en una vena central entre la vena cava superior y la aurícula.

Para evaluar la posición del catéter venoso, es necesario valorar la vista subcostal de cuatro cámaras.

Vista subcostal de cuatro cámaras.

Se inyectan rápidamente 9 ml de una mezcla de solución salina con 1 ml de aire ('agitada') a través del puerto distal de la vía venosa central mientras se visualiza la aurícula derecha en la vista subcostal de cuatro cámaras.

• Burbujas de aire inmediatas: Si aparece una opacificación transitoria en la aurícula derecha inmediatamente (<2 s) después de la inyección de la mezcla, el catéter está en la posición correcta en una vena central grande.
• Burbujas de aire retardadas: Si la opacificación se retrasa y parece más lenta (>2 s), es probable que el catéter esté colocado en una posición atípica en la vena yugular interna, subclavia o braquiocefálica.
• Burbujas de aire ausentes: Si no aparece ninguna opacificación, es probable que el catéter esté mal colocado y pueda estar situado en una arteria o en el espacio extravascular.

Actualizaciones clínicas

• Subramony y otros (The Journal of Emergency MedicineEn 2022, se realizó un ensayo prospectivo aleatorizado (n=85) en un servicio de urgencias académico que comparó la cateterización de la vena subclavia guiada por ultrasonido versus la guiada por referencias anatómicas, y se encontró una tasa de éxito general significativamente mayor con ultrasonido (79.5% frente a 58.5%, p=0.036), incluyendo un rescate efectivo después de intentos fallidos con referencias anatómicas. Aunque la guía por ultrasonido resultó en un tiempo medio más prolongado para la canulación exitosa (85 s frente a 35 s, p=0.012), las tasas de complicaciones (punción arterial, neumotórax, hemotórax) no difirieron significativamente entre los grupos, y los resultados fueron similares para los médicos residentes y los médicos adjuntos, lo que respalda la adopción de la guía por ultrasonido en el servicio de urgencias a pesar de las modestas desventajas en el tiempo.

Subramony R, Spann R, Medak A, Campbell C. Cateterismo de la vena subclavia guiado por ultrasonido versus método de referencia anatómica en un servicio de urgencias académico. J Emerg Med. 2022;62(6):760-768.