indicaciones

• Administración de fármacos específicos, infusiones de medicamentos o terapia a largo plazo.
• Resucitacion fluida
• Hemodiálisis
• Monitorización de la presión venosa central

Consideraciones

• Coagulopatía
• Infección en el sitio de inserción
• Trombosis subyacente 

Tip

Revise la historia clínica del paciente, prestando especial atención a los resultados de laboratorio para detectar trastornos de la coagulación y a la radiografía de tórax para detectar posibles materiales insertados previamente antes del inicio del procedimiento (si está disponible).

Anatomia funcional

Anatomía externa relevante para la punción de la vena femoral.

Anatomía de la vena femoral.

Preparación

• Asegúrese de que haya una enfermera o un médico que le asista durante el procedimiento.
• Es recomendable utilizar una caja o un kit que contenga todos los materiales necesarios para la inserción de un catéter venoso central.
• La inserción de un catéter venoso central es un procedimiento complejo que requiere un enfoque gradual y sistemático. Esto se describirá en la sección «Técnica».
• Se debe aplicar una monitorización completa de la ASA, ya que la información clínica es importante y relevante (por ejemplo, desaturación, sangre roja pulsátil, estimulación del ventrículo derecho).

Posición del paciente

Posición supina con la pierna ipsilateral en ligera abducción y rotación externa.

Posición del paciente para la canulación de la vena femoral.

Nota:  

La posición de Trendelenburg invertida también puede considerarse para la distensión de la vena femoral.

Tecnologia  

Pasos generales para la colocación de una vía central

• Use una mascarilla y un gorro quirúrgico antes de comenzar el procedimiento.
• Frota 
• Use bata estéril y guantes estériles.
• Desinfecte la zona afectada (clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70%).
• Utilice paños estériles para cubrir las áreas no estériles.
• Prepare el conjunto de catéter central (lave todos los lúmenes con solución salina y cierre todos los lúmenes excepto el que introduce la guía).
• Utilice una funda para cubrir el transductor de ultrasonido. 
• Aplicar gel estéril sobre la piel del paciente.
• Identifique la veta de interés
• Congelar la piel bajo guía ecográfica con 5 ml de lidocaína al 2% si el paciente está despierto.
• Introduzca la aguja con guía ecográfica en la luz de la vena yugular interna, femoral o subclavia utilizando la técnica de avance lento. 
• Introduzca el alambre guía cuando la punta de la aguja esté en el centro de la luz de la vena.
• Sujete el alambre guía en todo momento y deslice la aguja hacia atrás sobre el alambre guía.
• Confirme la posición de la guía mediante ecografía.
• Realiza una pequeña incisión en la piel junto al alambre guía con un bisturí quirúrgico.
• Dilate la piel mientras sujeta el alambre guía.
• Introduzca el catéter sobre el alambre guía y sujételo en todo momento.
• Cuando el catéter esté en la posición correcta, retire la guía y compruebe que no haya aspiración de sangre en todos los lúmenes.
• Enjuague todos los lúmenes con solución salina.
• Sutura el catéter a la piel.
• Aplique un apósito estéril. 

Canulación de la vena femoral

Para la canulación de la vena femoral, se adopta una posición similar a la de la canulación de la arteria femoral. Coloque el transductor en el tercio medial de la línea que une el tubérculo púbico con la espina ilíaca anterosuperior o el ligamento inguinal. A continuación, realice una exploración de 1 a 2 cm distal para localizar el punto de punción.

Posición del transductor para la canulación de la vena femoral.

Sonoanatomía para la canulación de la vena femoral.

Se accede a la vena femoral justo distal al ligamento inguinal mediante una técnica fuera del plano. Siga siempre la punta de la aguja con la técnica de deslizamiento.

Canulación de la vena femoral fuera del plano.

Propinas

• El acceso venoso central guiado por ultrasonido reduce las tasas de complicaciones en comparación con la técnica a ciegas.
• La canulación de la vena femoral se asocia con un mayor riesgo de infecciones relacionadas con el catéter, mientras que la canulación de la vena subclavia conlleva el menor riesgo.
• En pacientes intubados, la maniobra de Valsalva o la PEEP pueden aumentar la distensión venosa y facilitar el procedimiento.

Actualizaciones clínicas

• Cosme y otros (Medicina de Cuidados Intensivos, 2024) analizaron 55,663 catéteres venosos centrales de 193 UCI francesas (2018-2022) y encontraron bajas tasas de CRBSI (<1 por 1000 días de catéter) sin diferencia significativa entre yugular interna (0.7), femoral (0.7) y subclavia (0.6 por 1000 días de catéter; IRR ajustado femoral vs IJ 1.04, SC vs IJ 0.82). Si bien el acceso subclavio se asoció con una colonización del catéter significativamente menor (IRR 0.54 vs IJ) y el acceso femoral con una colonización mayor (IRR 1.12), estas diferencias no se tradujeron en diferencias en las tasas de CRBSI, desafiando la jerarquía tradicional de sitios de inserción. La microbiología estuvo dominada por estafilococos coagulasa negativos (27.9%), Enterobacterales (27.5%), Candida spp. (16.9%) y S. aureus (16.9%), con más S. aureus en las líneas IJ y más Candida en las líneas subclavias.

Cosme V, Massart N, Reizine F, et al. Infección relacionada con catéter venoso central: ¿sigue siendo importante el sitio de inserción? Un estudio de cohorte multicéntrico francés. Intensive Care Med. 2024;50(11):1830-1840.