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ANESTESIA ESPINAL O GENERAL POR FRACTURA DE CADERA

15 de julio de 2022

Invito a todos mis colegas anestesiólogos, particularmente a aquellos con experiencia en anestesia regional, a actuar ahora para expiar la conclusión de los estudios sobre anestesia espinal versus anestesia general para pacientes con fractura de cadera que es potencialmente dañina, tanto para nuestros pacientes como para nuestros profesión.

Me refiero a dos artículos publicados por el Dr. Neuman y colegas, en New England Journal of Medicine (NEJM) (2021)(1) y Annals of Internal Medicine (2022)(2), respectivamente, sobre los méritos relativos de la cirugía espinal. anestesia versus anestesia general realizada en pacientes con fractura de cadera.

Estudios previos(3,4), incluidos los del mismo autor (Dr. Neuman), en conjuntos de datos mucho más grandes, han documentado claramente que la anestesia espinal salva vidas y se ha demostrado que disminuye la tasa de mortalidad y las complicaciones pulmonares en un 30 %. (3).

Sin embargo, el estudio actual(1) realizado en 30 instituciones y en el que participaron 1,600 pacientes informó que no hay diferencia en el resultado y que la anestesia espinal produce más dolor posoperatorio y el uso de analgésicos recetados.

Desafortunadamente, estos hallazgos, que se elaboran de manera demasiado definitiva, son engañosos y tienen el potencial de inculcar una percepción negativa de la anestesia espinal en cirujanos, especialistas en medicina interna y pacientes por igual.

El primer estudio(1), en el NEJM, concluye que no hubo diferencia en el resultado entre pacientes medulares y generales con fractura de cadera. Sin embargo, el poder del estudio se basó en el resultado compuesto (muerte a los 60 días), asumiendo que el resultado sería del 34 %. Dado que la muerte a los 60 días en el estudio fue solo del 18%, está claro que la población en este estudio era mucho más saludable que la que se encuentra típicamente en la práctica clínica típica. Además, el 15% de los pacientes aleatorizados para la anestesia espinal tuvieron que pasar a la anestesia general debido a la incapacidad o falla de la anestesia espinal. Estos datos indican que los profesionales que realizaron la anestesia espinal en este estudio eran expertos en anestesia general y no en anestesia regional.

Los beneficios de la anestesia espinal en pacientes muy enfermos son obvios para cualquiera que practique la anestesiología clínica. La anestesia espinal requiere un monitoreo menos invasivo e intervenciones hemodinámicas. Si bien esto puede no reflejarse en la muerte compuesta como resultado a los 60 días, la anestesia espinal da como resultado un curso posoperatorio mucho más estable y una menor carga de atención. Dado que el estudio del Dr. Neuman basó sus hallazgos únicamente en la comparación de las tasas de mortalidad compuestas y la capacidad de caminar de forma independiente a los 60 días, estos resultados son simplemente demasiado crudos para distinguir la gran cantidad de diferencias obvias entre la anestesia espinal y la general que no son un cuestión de vida o muerte. Los estudios previos del Dr. Neuman en una población mucho más grande documentaron claramente las ventajas de la anestesia espinal sobre la general(3,4).

De manera similar, en este estudio actual en NEJM, hubo tendencias e indicaciones claras de que SPINAL era MÁS SEGURO que la anestesia general. Sin embargo, la población más saludable y la falta de habilidades con la anestesia espinal, lo que resultó en un 15% de cruce a general, resultó en una pérdida de poder, y estos resultados no alcanzaron la significación estadística. Lo peor de todo, el principal determinante de los resultados en el estudio de Neuman et al. estudio fue "muerte compuesta a los 60 días", que es demasiado crudo como un resultado medible de una técnica anestésica en pacientes con caderas rotas, y no equivale, por ejemplo, a estudiar la supervivencia en pacientes con cáncer maligno.

La segunda publicación(2), en Annals of Internal Medicine, concluye que la anestesia raquídea produce más dolor posoperatorio, aunque la diferencia real fue de solo 0.4 en una puntuación analógica visual de 0 a 10. Mientras que la diferencia en el dolor en un un solo punto de datos en 0.4 VAS fue estadísticamente significativo, es clínicamente irrelevante.

En este estudio, la anestesia general se realizó de acuerdo con el protocolo, mientras que la anestesia espinal se realizó sin ningún protocolo. A modo de ejemplo, desconocemos qué premedicación se utilizó para posicionar a los pacientes para la raquianestesia, el nivel de bloqueo neuroaxial alcanzado o qué dosis se administraron. Además, existe la posibilidad de que los pacientes simplemente fueran puestos a dormir para realizar la anestesia espinal. Asimismo, la sedación intraoperatoria fue obligatoria para los pacientes que recibieron anestesia espinal, lo que puede haber contribuido a la información sesgada sobre la incidencia de delirio posoperatorio.

Nuestra preocupación es que la difusión generalizada de estos datos, publicados en algunas de las revistas médicas más prestigiosas, tiene el potencial de engañar a nuestros colegas, internistas, cirujanos y, quizás, a los pacientes, en su inferencia de que la anestesia espinal no tiene efecto. diferencia. Las consecuencias pueden incluso privar a los pacientes muy enfermos de lo que a veces son técnicas de anestesia que salvan vidas. Algunos de los mismos coautores de estos artículos que han visto mi video rechazando el Artículo de NEJM en YouTube me han pedido otro video para expiar las conclusiones injustas de Neuman et al. Artículo de Annals of Internal Medicine (2022).

Con estas consideraciones, es imperativo llamar la atención sobre las deficiencias de las conclusiones de estos dos estudios publicados, basados ​​como estaban en una población sana, que no incluía pacientes muy enfermos. Es vital que no permitamos que tales conclusiones potencialmente dañinas, basadas en premisas defectuosas, impregnen nuestra profesión sin cuestionamientos. Por lo tanto, los invito a ustedes, colegas y colegas profesionales, a expresar su opinión y hablar sobre esto y educar a sus colegas cirujanos, internistas y pacientes que la anestesia espinal puede salvar vidas en pacientes gravemente enfermos y que la anestesia espinal no resulta en más dolor postoperatorio que la anestesia general.

Referencias

  1. Mark D. Neuman et al. Anestesia Espinal o Anestesia General para Cirugía de Cadera en Adultos Mayores. N Engl J Med 2021; 385:2025-2035.
  2. Mark D Neuman et al. Dolor, uso de analgésicos y satisfacción del paciente con anestesia espinal versus general para cirugía de fractura de cadera: un ensayo clínico aleatorizado. Ann Intern Med 2022.
  3. Mark D Neuman et al. Eficacia comparativa de la anestesia regional frente a la general para la cirugía de fractura de cadera en adultos. Anestesiología 2012; 117(1):72-92.
  4. Jiabin Liu et al. La anestesia neuroaxial disminuye el riesgo de infección sistémica posoperatoria en comparación con la anestesia general en la artroplastia de rodilla. Anesth Analg 2013; 117(4):1010-1016.

 

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