Directrices europeas sobre profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV) perioperatoria: actualizaciones clave e implicaciones clínicas

La tromboembolia venosa (TEV) sigue siendo una preocupación crítica en el contexto perioperatorio y plantea riesgos significativos para los pacientes quirúrgicos. En respuesta a la evolución de las prácticas clínicas y a la nueva evidencia, la Sociedad Europea de Anestesiología y Cuidados Intensivos (ESAIC), junto con otras importantes sociedades europeas e internacionales, ha publicado directrices actualizadas sobre la profilaxis de la TEV perioperatoria. Estas directrices, publicadas en la revista European Journal of Anaesthesiology, representa la primera actualización importante desde las recomendaciones iniciales en 2018. 

Antecedentes e importancia

La TEV, que abarca tanto la trombosis venosa profunda (TVP) como la embolia pulmonar (EP), es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en pacientes quirúrgicos. El período perioperatorio es particularmente de alto riesgo debido a factores como la inmovilidad prolongada, el traumatismo quirúrgico y los factores de riesgo específicos del paciente, como la edad, la obesidad y los antecedentes de TEV. Por lo tanto, la profilaxis eficaz de la TEV es crucial para mitigar estos riesgos.

Actualizaciones clave en las directrices de 2024

1. Alcance ampliado y nuevos capítulos

• Nuevas especialidades cubiertas: Las pautas actualizadas ahora incluyen secciones específicas para cirugía plástica, urología, traumatología y cirugía ortopédica no ambulatoria. Estas incorporaciones abordan los riesgos únicos de TEV y los requisitos de profilaxis en estos campos quirúrgicos.
• Eliminación de las pautas específicas de COVID-19: inicialmente planificada como un nuevo capítulo, la sección sobre profilaxis perioperatoria en pacientes con COVID-19 finalmente se excluyó debido al impacto clínico decreciente del virus..

2. Centrar la atención en la profilaxis mecánica y farmacológica

• Cirugía ambulatoria y de urgencia: las guías enfatizan las medidas generales como la hidratación óptima y la movilización temprana por sobre la profilaxis mecánica o farmacológica para pacientes de bajo riesgo. Por el contrario, para procedimientos de alto riesgo, se recomienda una combinación de profilaxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) y deambulación temprana.

• Profilaxis mecánica: se sigue respaldando el uso de dispositivos de compresión neumática intermitente (CNI), especialmente en pacientes con contraindicaciones para la profilaxis farmacológica o aquellos con alto riesgo de TEV. Las pautas recomiendan integrar la profilaxis mecánica en los protocolos de toda la institución para garantizar la coherencia en las prácticas de prevención de TEV.

3. Recomendaciones específicas para poblaciones de alto riesgo

• Pacientes obesos: los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, en particular aquellos con un IMC superior a 40 kg/m², se consideran un grupo de alto riesgo. Las directrices recomiendan estrategias de profilaxis mejoradas, incluidas dosis más altas de HBPM y el uso combinado de métodos mecánicos como la CNI.
• Pacientes de edad avanzada y aquellos con coagulopatías: para los pacientes de edad avanzada y aquellos con coagulopatías preexistentes, las pautas sugieren un enfoque cauteloso, equilibrando el riesgo de sangrado con la necesidad de una prevención eficaz de la TEV.

  4. Recomendaciones actualizadas para neurocirugía y cirugía cardíaca

• Neurocirugía: Las guías actuales recomiendan el uso perioperatorio de CNI desde el comienzo de la cirugía para pacientes sometidos a procedimientos de columna de complejidad moderada a alta y craneotomía. Se sugiere el inicio de HBPM o heparina no fraccionada (HNF) en el posoperatorio, siempre que no haya un riesgo significativo de sangrado.
• Cirugía cardíaca: la profilaxis farmacológica debe iniciarse entre 6 y 24 horas después de la cirugía en pacientes cardíacos, siempre que no exista un riesgo significativo de sangrado. Este es un cambio notable que apunta a reducir la incidencia de TEV sin comprometer la seguridad del paciente.

5. Profilaxis en cirugía urológica

• Las guías proporcionan recomendaciones específicas para la profilaxis farmacológica en cirugías urológicas, como la cistectomía radical abierta y la prostatectomía radical. Se aconseja el uso de HBPM o anticoagulantes orales directos (ACOD) en función del perfil de riesgo del paciente.

6. Duración y momento de la profilaxis

• Profilaxis prolongada: las pautas recomiendan extender la duración de la profilaxis de la TEV más allá de la estadía en el hospital para pacientes de alto riesgo, en particular después de cirugías ortopédicas importantes como la artroplastia total de cadera (ATC) y la artroplastia total de rodilla (ATR). Se recomienda un mínimo de 7 días, y se puede considerar hasta 4 semanas en ciertas situaciones de alto riesgo. 
• Momento oportuno: se hace hincapié en el momento oportuno para administrar la primera dosis de HBPM, en particular en el contexto de la anestesia neuroaxial. Las directrices sugieren comenzar en el posoperatorio, especialmente en procedimientos de vía rápida, para minimizar el riesgo de hematoma espinal.

7. Educación del paciente y evaluación de riesgos

• Un tema recurrente en las directrices es la importancia de educar a los pacientes sobre los signos y síntomas de la TEV y garantizar una evaluación de riesgo personalizada. Se reitera el uso de la escala de Caprini para la evaluación del riesgo de TEV, aunque las directrices reconocen la necesidad de actualizaciones para reflejar los cambios en la atención perioperatoria.

Puntos clave

• La importancia de la evaluación individualizada del riesgo de TEV y el uso de herramientas validadas como la puntuación de Caprini.
• La necesidad de iniciar tempranamente y, en algunos casos, de prolongar la duración de la profilaxis farmacológica, particularmente en pacientes quirúrgicos de alto riesgo.
• El papel fundamental de la profilaxis mecánica, en particular la CNI, en la reducción del riesgo de TEV cuando las opciones farmacológicas son limitadas o contraindicadas.
• Las directrices incluyen nuevas especialidades quirúrgicas y poblaciones de pacientes, lo que garantiza una aplicabilidad más amplia en diferentes entornos clínicos.

Conclusión

La actualización de 2024 de las directrices europeas sobre profilaxis perioperatoria de la TEV ofrece un enfoque sólido e integral para la prevención de la TEV, que refleja La evidencia y las prácticas clínicas más recientes. Al adherirse a estas pautas, los médicos pueden mejorar la seguridad y el bienestar de sus pacientes quirúrgicos, reduciendo en última instancia la carga de TEV en el período perioperatorio.

Para obtener información más detallada, consulte el artículo completo en la Revista europea de anestesiología 

Romero, Carolina S.; Afshari, Arash; Südy, Roberta; Samama, Charles Marc. Guías europeas sobre profilaxis de la tromboembolia venosa perioperatoria: primera actualización.: Capítulo introductorio. European Journal of Anaesthesiology 41(8):p 549-560, agosto de 2024.

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