La cirugía abdominal mayor electiva (EMAS) es fundamental en la atención quirúrgica moderna, ofreciendo potencial curativo para cánceres y otras enfermedades complejas de los sistemas gastrointestinal, reproductivo y genitourinario. Sin embargo, estos procedimientos suelen implicar una pérdida sanguínea significativa, lo que lleva a los médicos a depender de los glóbulos rojos perioperatorios. transfusiones Para favorecer la estabilidad hemodinámica y la oxigenación tisular. Si bien salva vidas en algunos casos, un nuevo análisis exhaustivo plantea inquietudes urgentes sobre el uso generalizado y, a menudo, rutinario de esta intervención.

Una revisión sistemática y un metaanálisis publicados en Diario británico de anestesia (Morris et al., 2023) sintetizaron datos de más de 191,000 XNUMX pacientes y descubrieron que las transfusiones perioperatorias de glóbulos rojos no solo se asocian con un aumento de la mortalidad a corto y largo plazo, sino también con un mayor riesgo de complicaciones infecciosas, morbilidad posoperatoria y recurrencia del cáncer. Los hallazgos desafían las suposiciones tradicionales y subrayan la necesidad crucial de estrategias de transfusión estandarizadas y basadas en la evidencia, especialmente en entornos electivos.

Principales hallazgos de un vistazo

De los 39 estudios observacionales incluidos (37 en metanálisis), los resultados agrupados son reveladores:

• Mortalidad a corto plazo: 2.72 veces mayor riesgo (mortalidad a los 30 días o en el hospital)
• Mortalidad a largo plazo:1.35 veces mayor riesgo
• Morbilidad general:2.18 veces más probabilidades
• Complicaciones infecciosas:1.90 veces más probabilidades
• Resultados del cáncer:
  • Disminución de la supervivencia general
  • Aumento de la recurrencia del cáncer

Es importante destacar que estas asociaciones siguieron siendo significativas incluso cuando se tomaron en cuenta preoperatorio anemiaUn factor de confusión común. Un análisis de sensibilidad que excluyó los estudios que no controlaron la anemia mostró un aumento de 2.27 veces en la mortalidad a corto plazo.

¿Qué se estudió?

• Design: Revisión sistemática y metanálisis (no se encontraron ECA)
• Duración: Datos de 2000 a 2020
• Pacientes:Adultos (≥18 años) sometidos a cirugías abdominales mayores electivas, que incluyen:
  • Gastrointestinal (p. ej., colorrectal, gástrico, hepatobiliar)
  • Reproductiva (p. ej., oncología ginecológica)
  • Procedimientos genitourinarios

El amplio alcance de este análisis ofrece una visión sin precedentes de los riesgos potenciales vinculados a la transfusión perioperatoria en múltiples dominios quirúrgicos.

¿Cuáles son los riesgos?

Analicemos los resultados principales:

1. Mortalidad a corto plazo

• Los pacientes transfundidos tuvieron casi el triple de riesgo de morir en un plazo de 30 días o durante la hospitalización. Este hallazgo fue consistente en todos los estudios y se mantuvo significativo incluso después de ajustar por anemia y otras variables como comorbilidad, pérdida de sangre y complejidad quirúrgica.

2. Mortalidad a largo plazo

• Más allá de la hospitalización, los pacientes transfundidos presentaron un aumento modesto, pero estadísticamente significativo, en las tasas de mortalidad a largo plazo. Esto plantea interrogantes sobre las consecuencias fisiológicas a largo plazo de la transfusión y subraya la necesidad de un uso prudente.

3. Morbilidad postoperatoria

Los pacientes que recibieron glóbulos rojos tuvieron más del doble de probabilidades de experimentar complicaciones de cualquier tipo. Los problemas comunes incluyeron:

• Infecciones del sitio quirúrgico
• Neumonía
• Sepsis
• Eventos tromboembólicos

4. Complicaciones infecciosas

Las probabilidades de infección casi se duplicaron en los pacientes transfundidos. Esto probablemente se deba a cambios en el sistema inmunitario conocidos colectivamente como inmunomodulación relacionada con la transfusión (TRIM).

5. Resultados específicos del cáncer

Entre los pacientes sometidos a cirugías de cáncer, la transfusión de glóbulos rojos se asoció con:

• Supervivencia general reducida
• Tasas de recurrencia más altas

Los autores especulan que esto también puede estar relacionado con la supresión inmunitaria causada por la transfusión o con una recuperación sistémica tardía después de la operación.

¿Por qué se producen estos resultados?

• Lesión por almacenamiento: Mientras los glóbulos rojos permanecen almacenados, sufren una degradación bioquímica, liberando citoquinas y agentes bioactivos que pueden alterar las respuestas inmunes y contribuir a la inflamación o infección sistémica.
• Inmunomodulación relacionada con la transfusión (TRIM): Los glóbulos rojos transfundidos, especialmente las unidades alogénicas, pueden alterar el sistema inmunológico del receptor, reduciendo la capacidad de combatir infecciones y posiblemente facilitando la progresión del cáncer.
• Sesgo de selección de pacientes: Es cierto: los pacientes transfundidos tienden a estar más enfermos. Suelen ser mayores, presentar más comorbilidades, perder más sangre y someterse a cirugías más largas. Pero incluso cuando los estudios ajustaron estos factores, la asociación negativa se mantuvo, lo que indica una probable efecto independiente de la transfusión.
  

¿Qué es la gestión de sangre del paciente (PBM)?

PBM es un enfoque proactivo basado en evidencia para minimizar la necesidad de transfusión mediante:

• Manejo de la anemia antes de la cirugía (por ejemplo, suplementos de hierro, eritropoyetina)
• Minimizar la pérdida de sangre intraoperatoria (p. ej., técnicas quirúrgicas, antifibrinolíticos)
• Mejorar la tolerancia a la anemia Con un manejo cuidadoso de líquidos y oxígeno

El modelo PBM de 3 pilares pone énfasis en mantener la sangre del propio paciente circulando durante más tiempo y de forma más saludable.

Sin embargo, en esta revisión, el PBM fue notablemente subutilizado:

• Sólo 6 Estudios Incluso mencionó PBM.
• Ningún estudio demostró protocolos PBM estandarizados.

Implicaciones clínicas

• Los umbrales de transfusión varían significativamente entre hospitales e incluso entre médicos, con desencadenantes de hemoglobina que oscilan entre 7.0 y 10.0 g/dL.
• Falta de protocolos de transfusión estandarizados Probablemente contribuye a las inconsistencias en los resultados.

¿Cuándo realizar una transfusión?

Paso 1: Evaluar la hemoglobina (Hb)

• Hb < 7 g/dL:
  → Transfundir si presenta síntomas.
• Hb 7–8 g/dL:
  → Transfundir sólo si el paciente es de alto riesgo.
• Hb > 8 g/dL:
  → Evitar la transfusión a menos que el paciente presente síntomas graves.

Paso 2: Evaluar el sangrado

• Sangrado masivo (> 30% pérdida de sangre):
  → Transfundir.
• Sangrado leve/moderado:
  → Considere estrategias de conservación de sangre.

Paso 3: Evaluar el estado del paciente

• Estable sin hipoxia:
  → Retrasar la transfusión y vigilar.
• Inestable con baja oxigenación:
  → Considere la transfusión.

Implementar estrategias de gestión de sangre del paciente (PBM)

Optimización preoperatoria

• Identificar y corregir precozmente la anemia (hierro, folato, vitamina B12, eritropoyetina).
• Detectar coagulopatías y tratarlas en consecuencia.
• Considere la donación de sangre autóloga preoperatoria, si es posible.

Conservación de sangre intraoperatoria

• Utilice recuperación celular y autotransfusión cuando sea aplicable.
• Administrar ácido tranexámico u otros antifibrinolíticos.
• Restrinja los líquidos intravenosos para prevenir la anemia dilucional.

Estrategias postoperatorias

• Minimizar las extracciones de sangre (por ejemplo, utilizar tubos pediátricos).
• Fomentar la movilización temprana del paciente.
• Vigile de cerca si aparece sangrado tardío o signos de coagulopatía.

Reflexiones finales

Los hallazgos de Morris et al. (2023) ofrecen una dura advertencia: Las transfusiones de glóbulos rojos durante la cirugía abdominal electiva pueden ser más dañinas de lo que se creía anteriormente. Esto no es sólo una observación estadística: es un llamado a la acción.

Los médicos, hospitales y sistemas de atención sanitaria deben:

• Reevaluar los factores desencadenantes de la transfusión.
• Implementar protocolos PBM.
• Invertir en la formación del personal y en el seguimiento de datos.
• Pasar de reactivo a proactivo cuidados perioperatorios.

A medida que aumenta la evidencia, hay un mensaje claro: menos transfusiones, realizadas de manera más considerada, podrían salvar vidas y mejorar la recuperación de miles de pacientes quirúrgicos cada año.

Para obtener más información, consulte el artículo completo en BJA.

Referencia: Morris FJD et al. Resultados tras la transfusión perioperatoria de glóbulos rojos en pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor electiva. Br J Anaesth. 2023, 131: 1002, 1013.

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